Что такое dsm в психологии

Аннотация

В статье рассматриваются изменения, внесенные в очередную версию Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), подготовленную и опубликованную в мае 2013 года Американской психиатрической ассоциацией. Масштабная работа над DSM-5 велась на протяжении 12 лет с привлечением широкого круга специалистов в области психического здоровья и прошла несколько этапов. Вопреки ожиданиям, которые профессиональное сообщество связывало с появлением DSM-5, уже на стадии своей подготовки эта версия вызвала у многих специалистов недовольство, глубокое разочарование и подверглась беспрецедентной критике, в том числе, со стороны психологов.

Рассматриваются причины пересмотра предыдущей версии Руководства. Приводятся примеры структурных и диагностических изменений в DSM-5, в том числе, устранение пятиуровневой многоосевой системы; замена Шкалы всесторонней оценки функционирования на Шкалу оценки ограничений жизнедеятельности Всемирной организации здравоохранения; внимание к вопросам, касаюшимся гендерных и культурных различий; включение полуструктурированного интервью по проблемам, связанным с культурными особенностями; включение в Руководство новых диагностических категорий и отмена или укрупнение некоторых из ранее действовавших. Особое внимание уделяется рассмотрению тех нововведений, которые вызвали неоднозначную реакцию и дискуссии в профессиональном сообществе и среди других заинтересованных групп общества. Анализируются и обобщаются критические замечания в адрес внесенных изменений, поднимается вопрос о необходимости разработки базирующегося на иных методологических принципах подхода к психическому здоровью.

Принята к публикации: 19.11.2014

Разделы журнала: Психология и медицина

Ключевые слова: DSM-5; классификация психических расстройств; психическое здоровье; методология; постнеклассическая модель научной рациональности

Вышедший на экраны почти сорок лет назад фильм Милоша Фор­мана «Полет над гнездом кукушки» по роману американского писате­ля Кена Кизи, поразил современников, показав, насколько тонкой может быть грань между психически здоровым че­ловеком и пациентом психиатрической клиники, «нуждающимся» в обязатель­ном лечении. Несмотря на изменив­шийся с тех пор подход к диагностике и лечению психических заболеваний (лоботомия и электрошок как основные методы лечения пациентов психиатри­ческих клиник, к счастью, ушли в прош­лое), наличие психиатрического диаг­ноза и сегодня представляет собой одну из самых распространенных в общест­ве стигм. Неоднозначность понимания нормы и патологии в отношении психи­ческого здоровья способствует тому, что интерес к этой проблеме не спадает не только среди профессионалов, но и сре­ди широких слоев населения.

В мае 2013 года вышла в свет очеред­ная пересмотренная версия Руководст­ва по диагностике и статистике психи­ческих расстройств (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Аме­риканской психиатрической ассоциации DSM-5 (APA, 2013). Уже задолго до ее пу­бликации предполагаемые нововведе­ния вызвали бурные дискуссии и шквал критики, которые до сих пор не утиха­ют (Grush, 2013). Кульминацией стало распространение в декабре 2012 года «Открытое письмо к DSM-5», проект ко­торого разработали члены Общества гу­манистической психологии, одного из подразделений Американской психо­логической ассоциации. Письмо, под­держанное 50-ю организациями в обла­сти психического здоровья и собравшее более 15000 подписей, предостерега­ло Американскую психиатрическую ор­ганизацию от последствий, к которым могут привести предложенные измене­ния, и призывало ее к пересмотру DSM-5 и привлечению независимых экспертов к оценке Руководства. Что же вызвало столь бурную реакцию психологов и за­ставило их обратиться не только к севе­роамериканским специалистам, но и при­влечь внимание мирового сообщества?

Не ставя своей целью детально опи­сать изменения, внесенные в DSM-5, остановимся на их причинах, предста­вим ряд примеров, демонстрирующих структурные и диагностические нововведения, знание которых может ока­заться полезным психологам в практи­ческой деятельности, а затем обратимся к рассмотрению критики в отношении последней версии DSM.

Несмотря на то, что согласно отече­ственным традициям в задачи россий­ских психологов не входит диагности­ка психических заболеваний, каждый практикующий психолог должен пони­мать, насколько психически здоров его пациент или клиент. Это позволяет по­добрать адекватные методы психологи­ческой помощи или предоставить со­ответствующие рекомендации, а также найти при необходимости взаимопони­мание в совместной деятельности с пси­хиатрами. При этом российским про­фессионалам в области психического здоровья, руководствующимся, как и их коллеги в большинстве стран мира, Ме­ждународной классификацией болезней (в отличие от стран Северной Америки), важно иметь представление о DSM при анализе научной литературы и обсужде­нии профессиональных проблем.

Начиная с 1952 года, когда была опу­бликована первая версия DSM-I, данное Руководство используется психиатрами, психологами, социальными работника­ми и другими специалистами, преиму­щественно в Северной Америке, для оп­ределения наличия и типа психического расстройства у клиентов и пациентов. Впоследствии руководство обновлялось примерно один раз в десятилетие[1].

Работа над DSM-5 велась на протяже­нии 12 лет с привлечением нескольких сотен специалистов в области психиче­ского здоровья, причем не только из Се­верной Америки, но и из других стран. В отличие от ряда предыдущих пересмо­тров Руководства в DSM-5 в классифи­кацию психических расстройств были внесены очень существенные измене­ния. В то же время, несмотря на длительный кропотливый труд, заверше­ния которого с нетерпением ожидали профессионалы в области психического здоровья, последняя версия DSM в еще большей степени, чем все предыдущие, стала предметом бурных дебатов и рез­кой критики, как со стороны специали­стов, так и со стороны других заинтере­сованных групп.

Причины изменений в DSM

Причин, приведших к существенно­му пересмотру предыдущей версии DSM, было несколько. В качестве основной причины указывалось появление новых данных в области исследований психических расстройств, ставших резуль­татом распространения метода томог­рафии головного мозга, а также новых знаний в области эпидемиологии, гене­тики и нейробиологии. Кроме того, тре­бовалось разрешить множество проблем в области диагностики психических расстройств, обнаружившихся в DSM-IV, и повысить надежность диагностики заболеваний для того, чтобы на основе Руководства разные специалисты с большой долей вероятности диагности­ровали бы у конкретного пациента одно и то же расстройство. Важными задача­ми были корректировка ряда узких ди­агностических категорий и уменьшение количества «неспецифических» диагно­стических категорий, «не подлежащих дальнейшему уточнению». Еще одной причиной внесения изменений ста­ли призывы к приведению диагности­ческих категорий DSM в соответствие с категориями Международной классификации болезней МКБ (International Classification of Diseases, ISD). И наконец, необходимо было усовершенство­вать классификацию психических рас­стройств таким образом, чтобы она обеспечила специалистам возможность принятия адекватного решения о назна­чении лечения (Clark, 2014).

Итак, речь шла о пересмотре структуры Руководства, внесении изменений в диагностический инструментарий и пересмо­тре ряда диагностических категорий.

Примеры структурных и организационных изменений

В предыдущей версии Руководст­ва каждый диагностический класс рас­стройств содержал так называемые «неуточненные иным образом категории» для тех пациентов, у которых не обнаруживалось достаточно симптомов для достоверной постановки диагноза. Такая формулировка применялась, например, в тех случаях, когда количество сим­птомов не достигало необходимого для постановки диагноза порога, либо сим­птомы причиняли серьезные страдания, но не отвечали какому-либо конкрет­ному диагнозу, или была вероятность того, что причиной симптомов явля­ется прием медикаментов (APA, 2000). «Неуточненные иным образом катего­рии» были настолько расплывчатыми и использовались так часто и избыточ­но, что их наличие потеряло всякий смысл. В DSM-5 на смену понятия «не- уточненные иным образом категории» пришли две другие возможные форму­лировки: «другие уточненные расстрой­ства» и «неуточненные расстройства». Первая из них используется в том случае, если состояние пациента не соответствует необходимым критериям для постановки точного диагноза. Напри­мер, у человека могут быть симптомы тревожного расстройства, причиняю­щие ему страдания или мешающие по­вседневному функционированию, но от­сутствует полный набор критериев для постановки диагноза какого-либо из ка­тегории тревожных расстройств. В этом случае, согласно DSM-5, ставится диаг­ноз «другое уточненное тревожное рас­стройство». Вторая формулировка («неуточненные расстройства») применяется в случае, если клиницист по каким-либо причинам, например, отсутствие доста­точной информации или наличие противоречивой симптоматики, не жела­ет уточнять, почему именно состояние пациента не отвечает конкретному ди­агнозу, хотя имеющиеся у него симпто­мы причиняют страдания и затрудняют жизнедеятельность. При наличии сим­птомов тревожного расстройства в этом случае ставится диагноз «неуточненное тревожное расстройство» (Clark, 2014). Насколько информативными являются новые формулировки, решит ли замена одной формулировки двумя и потребу­ется ли дальнейший пересмотр неуточненных расстройств, покажет их ис­пользование на практике и время.

Целый ряд изменений связан с ре­организацией и перегруппировкой диагностических категорий, так как использование категорий, лежащих в ос­нове предыдущих версий DSM, приводило к тому, что каждый пациент в сред­нем получал одновременно три-четыре диагноза. При этом остался откры­тым вопрос о том, объясняется ли такая коморбидность недостаточной разрабо­танностью диагностических категорий или является отражением природы пси­хических расстройств.

Среди важных структурных измене­ний можно назвать объединение психи­ческих расстройств в группы независи­мо от возраста. Если раньше психические расстройства взрослых были отделены от расстройств детского и подросткового возраста, то в DSM-5 они сгруппированы на основе сходных клинических проявле­ний, без учета возраста пациента.

Значительным изменением стало также устранение пятиуровневой мно­гоосевой системы, на которой основы­валась диагностика, начиная с версии DSM-III. Хотя причины отказа от многоосевой системы постановки диагно­за, которая в свое время рассматрива­лась как важное достижение, не вполне ясны, в DSM-5 констатируется, что в ре­альности она никогда не способствовала правильной постановке диагноза (APA, 2013). Одним из объяснений отказа от нее стало стремление сблизить DSM-5 с МКБ, где подобные оси отсутствуют.

Наконец, специальное внимание было уделено вопросам влияния культуры на психику и на диагностику психических расстройств. Многие годы Американская психиатрическая ассоциация обвинялась в этноцентризме и подвергалась критике за то, что в DSM не уделялось должного внимания вопросам, связанным с куль­турными особенностями, тогда как уже достаточно давно выявлено и подтвер­ждено наличие культурно-специфиче­ских и культурно-зависимых расстройств и состояний. Теоретики и практики на протяжении десятилетий призывали к тому, чтобы при рассмотрении пси­хических расстройств принималась во внимание культурная принадлежность индивида и влияние социокультурных факторов на их возникновение и проте­кание (Thakker et al., 1999).

Впервые влияние культурных фак­торов на расстройства психики было официально признано в DSM-IV, где был предложен краткий обзор по во­просам культуры, сопровождающийся глоссарием с описанием 25 культурно­зависимых синдромов (APA, 1994). Та­кой подход к рассмотрению культурной обусловленности психики был признан поверхностным и неэффективным, что и привело к дальнейшим попыткам рас­ширить и углубить в DSM-5 рассмотре­ние связанных с культурой аспектов.

В результате пересмотра представле­ний о взаимосвязи культуры и психики в DSM-5, во-первых, понятие «культурно зависимого синдрома» было заменено на три различных концепта: культурный синдром, культурный способ выражения дистресса и культурное толкование или воспринимаемая причина психическо­го заболевания. Во-вторых, при описа­нии конкретных диагнозов существенно расширена информация, имеющая отно­шение к культуре. Если предполагается, что культурные ценности могут повли­ять на риск возникновения или симпто­мы расстройства, предоставляется специальная информация о том, какие именно культурно обусловленные варианты могут быть представлены. И наконец, глос­сарий понятий, имеющих отношение к культуре, в DSM-5 был сокращен с 25 до 9 синдромов, описанных более подроб­но, чем в предыдущей версии.

Также по проблемам, связанным с культурой, была разработана схема полуструктурированного интервью (CFI, Cultural Formulation Interview). Интервью включает 16 вопросов, охватывающих четыре сферы: культурно обусловлен­ное понимание проблемы; культурно обусловленное восприятие причины, контекста и поддержки; культурные фак­торы, влияющие на копинг-стратегии и на предшествующие попытки обраще­ния за помощью; культурные факторы, определяющие текущие попытки обра­щения за помощью (APA, 2013).

Вопросам, связанным с культурной об­условленностью психики, уделяется все больше внимания в связи с ростом куль­турного разнообразия общества в ре­зультате усилившихся в последние десятилетия потоков миграции, в том числе и в североамериканский регион. Допол­нением к DSM-5 служит подготовленное недавно коллективом авторов второе, достаточно объемное, издание Клини­ческого руководства по культурной пси­хиатрии. Руководство совместимо с принципами, изложенными в DSM-V, где, в том числе, предлагается подробная инструкция по применению интервью по проблемам, связанным с культурой при постановке диагноза (Clinical Manual of Cultural Psychiatry, 2015).

Примеры диагностических изменений в DSM-5

Рассмотрим ряд изменений диагно­стических категорий в DSM-5, вызвав­ших неоднозначное отношение специа­листов, в том числе психологов, а также других заинтересованных групп.

Особого внимания заслуживает вклю­чение в Руководство нового расстрой­ства, связанного с накопительством (Hoarding Disorder), упоминавшегося в предыдущей версии только в качест­ве одного из возможных симптомов обсессивно-компульсивного расстройст­ва личности. Углубленные исследования, однако, наглядно показали неоднознач­ную связь накопительства с обсессив- но-компульсивным синдромом, что дало основания рассматривать его скорее как самостоятельное расстройство (Mataix-Cols et al., 2010), основное проявление которого заключается в постоянных сложностях с избавлением от вещей, не­зависимо от их объективной нужности или ценности (APA, 2013). Индивид, стра­дающий данным расстройством, испы­тывает страх или страдания при мысли о расставании с вещами в расчете на то, что они понадобятся ему в будущем, чув­ствует эмоциональную привязанность к вещам и боится совершить ошибку, принимая решение о том, от чего следу­ет избавиться, а что нужно оставить. Речь часто может идти о старых бумагах, упаковке, газетах, не представляющих собой семейной или иной ценности (Steketee & Frost, 2007). Что касается сложностей выявления расстройства, связанного с «накопительством», у специалистов вы­зывает беспокойство тот факт, что за него можно принять чрезвычайно рас­пространенное в современном общест­ве коллекционирование. Считается, что около 30% населения увлекается коллек­ционированием каких-либо объектов на протяжении достаточно длительно­го периода времени, и по многим кри­териям коллекционирование подпадает под критерии «накопительства», поэто­му при выявлении расстройства важно понимать, в частности, причины сбора объектов, отношение к собираемым объ­ектам и сопутствующий уровень стресса (Nordsletten & Mataix-Cols, 2012).

Критическое отношение к DSM-5

Долгожданные изменения, внесенные в DSM, вызвали шквал критики. В осо­бенности нововведениями обеспокоено психологическое сообщество и научные организации в области психического здо­ровья. Целый ряд известных специалистов и организаций выразили свои сомнения в правомерности нововведений. Так, за две недели до публикации DSM-5 Национальный институт психического здоро­вья, крупнейший центр по исследованиям психического здоровья, сделал заявление о прекращении предоставления своей поддержки Руководству. Директор Инсти­тута Томас Р. Инсел в резкой форме зая­вил, что Институт отныне не будет вести свои исследования, основываясь на кри­териях DSM, как это было ранее, в связи с низкой валидностью Руководства (Lane, 2013). Несмотря на обращения к разра­ботчикам DSM, Руководство было опубли­ковано без учета критических замечаний и привлечения независимых экспертов. Дискуссии, споры и недовольство не утих­ли и после публикации Руководства. Так, в частности, летом 2013 года было распро­странено «Заявление, ставящее под сом­нение научную надежность, валидность и безопасность DSM-5 ».

В заявлении была выражена обеспоко­енность теми обстоятельствами, что DSM-5:

включает целый ряд диагностических категорий, не обладающих достаточ­ной надежностью;

не прошло необходимую независи­мую экспертизу;

может подвергнуть пациента опасно­сти в связи со снижением диагно­стического порога и неоправданной постановкой диагноза на основе вве­дения новых диагностических категорий, реальное существование которых не нашло достаточного подтвержде­ния в эмпирических исследованиях;

создает впечатление, что оно стало результатом процесса, поставившего институциональные интересы выше интересов, связанных с благополучи­ем населения.

Авторы заявления обратились не толь­ко к представителям профессиональных сообществ Северной Америки, но и по­пытались привлечь внимание заинте­ресованных лиц и организаций во всем мире, в том числе обратившись в Пре­зидиум Российского психологического общества с просьбой донести его содер­жание до членов общества (Statement of Concern about the Reliability, Validity, and Safety of DSM-5, 2013).

Подытожим основные направления, по которым DSM-5 критиковалось на стадии его подготовки и после его опу­бликования.

Отнесение состояний, которые яв­ляются «нормальными» для человека в некоторых ситуациях, к психопато­логическим категориям (патологизация нормы). Например, ставится под сомне­ние определение тяжело протекающего предменструального синдрома, связан­ного по своей природе с репродуктив­ными функциями женщины, как психи­ческого расстройства

Низкая конструктная валидность в определении ряда новых категорий и расстройств. Например, введение ка­тегории «Расстройство разрушающей дисрегуляции настроения» у детей, це­лью которого было желание избежать чрезмерного диагностирования «Би­полярного расстройства», до сих пор

не имеет достаточного обоснования результатами эмпирических исследо­ваний.

Неадекватная или необоснованная категоризация ряда расстройств. На­пример, «предменструальное дисфори- ческое расстройство» отнесено к клас­су депрессивных расстройств, хотя с тем же правом его можно поместить в класс «тревожные расстройства», так как пе­ремены настроения для него характер­ны даже в большей степени, чем депрес­сивные состояния. Также, расстройство «накопительство» (Hoarding Disorder) отнесено к классу обсессивно-компуль- сивных расстройств, хотя существуют данные за то, чтобы выделить его в отдельную категорию: большинство стра­дающих им людей не обнаруживают симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и большинство людей, страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами не имеют сим­птомов расстройства «накопительство»; к тому же, препараты, предназначенные для лечения ОКР, не приводят к успеху в случае «накопительства».

Снижение диагностических порогов, неминуемо повышающее вероятность гипердиагностирования и злоупотребле­ния назначением препаратов в состоянии обычного дистресса. Примером может служить введение диагностической кате­гории «Расстройства соматической сим­птоматики», так как на основе новых кри­териев для этой категории психически больным может считаться каждый ше­стой пациент, болеющий раком, каждый четвертый, страдающий синдромом раз­драженного кишечника и фибромиал­гией, и каждый четырнадцатый практи­чески здоровый человек (Френсис, 2013).

Выраженность культурных и ген­дерных предубеждений. Бурное обсу­ждение вызвало, например, введение в Руководство категории «Предмен­струальное дисфорическое расстрой­ство» (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMMD), предназначенной для определения тяжелой формы предменстру­ального синдрома. Наличие категории психического расстройства, имеющей отношение только к одному полу, выз­вало жаркие споры, в том числе, обви­нения в сексизме подавляющего «муж­ского большинства» психиатрической отрасли. Подобную же реакцию вызвало и введение категории «Гендерная Дисфория» (Gender Dysphoria), кото­рая определяется как выраженное несо­ответствие между полом по рождению и демонстрируемым полом.

Усилившаяся ориентация на меди­ко-физиологическую теорию, в которой любые расстройства психики рассма­триваются как имеющие биологическую природу, закономерно вызывает обеспокоенность психологического сообщест­ва. С точки зрения психологии нововве­дения в DSM ведут к дальнейшему росту стигматизации и медикализации психо­логических проблем, зачастую связанных с патологизацией нормального поведения человека в критических жизненных ситуациях или в процессе переживания горя. В особенности понятной и оправданной выглядит эта озабоченность в странах Северной Америки, где и без того лекар­ственная терапия на протяжении многих лет постепенно вытесняла немедикамен­тозные методы психотерапевтической и психологической помощи.

Обеспокоены не только специалисты, в том числе психологи, в связи с возмож­ным сужением поля их деятельности, но и другие заинтересованные группы, в частности, родители детей с особенностями психического развитиями, сомневающиеся в том, что их детям невозможно справиться с проблемами без применения медикаментов, или те пациенты, которым принимаемые пре­параты могут принести больше вреда в результате побочного действия, чем пользы. Еще раз подчеркнем, что на­ибольшую тревогу вызывает тот факт, что те, кому лечение необходимо, в со­ответствии с нововведениями DSM-5 его не получат или лишатся, а те, кому можно оказать помощь нелекарствен­ными методами, окажутся в зависимо­сти от медикаментозной терапии.

Пока еще трудно с уверенностью ска­зать, сделало ли DSM, благодаря внесен­ным изменениям, шаг вперед или два на­зад. Но уже сейчас следует отметить, что несмотря на то, что основным предназ­начением новой версии DSM было пре­одоление проблем, присутствовавших в предыдущих изданиях, разработчики остались в плену прежних убеждений и традиций психиатрического сообщества, не приняв во внимание мнения, предло­жения и обеспокоенность всего профес­сионального сообщества в сфере психического здоровья.

Для преодоления подобных убежде­ний требуется новый взгляд на психиче­ское здоровье, основой которого может стать целый ряд традиций отечественной гуманитарной науки и медицины, базирующихся на гуманистических принци­пах, внимании к личности пациента, идее функционального диагноза, положениях культурно-исторической теорииЛ.С. Вы­готского, акцентировании на сильных сторонах личности в реабилитационном и восстановительном процессе в теории деятельности (А.Н. Леонтьев). Попытки создания такого подхода в рамках постнеклассической модели научной раци­ональности уже предпринимаются и тре­буют дальнейшей разработки (Mezzich, Zinchenko et al., 2013).

Примечания

1.Всего до публикации DSM-5 вышло 6 версий Руководства: DSM-I (1952), DSM-II (1968), Седьмое издание DSM-II (1974), DSM-III (1980), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000).

Литература

Для цитирования статьи:

Zinchenko Yu.P., Shaygerova L.A. (2014). On methodological problems of DSM-5. National Psychological Journal, 3(15), 52-58

Все права защищены. Использование графической и текстовой информации разрешается только с письменного согласия руководства МГУ имени М.В. Ломоносова.

Источник

Обзор расстройств личности (Overview of Personality Disorders)

, MD, University of Arizona College of Medicine

Личностная особенность– это комплекс достаточно стабильных стереотипов мышления, восприятия, реакции и межличностных отношений.

О расстройстве личности можно говорить тогда, когда эти особенности становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что нарушают образ жизни человека, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения. Снижение социальной адаптивности причиняет значительные неудобства лицам с расстройством личности и окружающим их людям. У лиц с расстройством личности (в отличие от всех других, кто обращается за психологической помощью) именно стресс, вызванный последствиями социально-дезадаптивного поведения, как правило, является основной причиной, по которой они обращаются за медицинской помощь, а не из-за дискомфорта по поводу их мыслей и чувств. Таким образом, задача клинициста состоит в том, чтобы дать понять пациенту, что именно черты личности являются корнем проблем.

Расстройства личности, как правило, становятся более явными в позднем подростковом или юношеском возрасте, хотя иногда признаки проявляются и раньше (в детстве). Признаки и симптомы значительно варьируются по длительности проявления; многие проходят со временем.

Расстройства личности наблюдаются примерно у 10% населения в целом и у почти 50% госпитализированных пациентов психиатрического профиля. До сих пор не установлена какая-либо взаимосвязь с полом, социальным положением и расовой принадлежностью. Тем не менее, при социопатии соотношение мужчин и женщин составляет 6:1. При пограничной психопатии наоборот: на 3 женщины приходится 1 мужчина (но только для клинических случаев, а не в общей популяции).

Для большинства видов расстройств личности частота наследования составляет около 50%, что чуть выше, чем для других основных психических нарушений. Эта степень наследуемости опровергает общепринятое мнение о том, что расстройства личности проявляются в результате недостатков характера человека, которые формируются под действием неблагоприятных внешних условий.

Виды личностных расстройств

В DSM-5 существует 10 типов расстройств личности, разделенных на основе подобных характеристик на 3 кластера (А, В и С). Однако клиническая полезность этих кластеров не была установлена.

Кластер А характеризуется странным или эксцентричным поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Кластер Bхарактеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Кластер C характеризуется наличием беспокойства или страха. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Симптомы и признаки личностных расстройств

Согласно DSM-5, личностные расстройства в основном проявляются проблемами в сферах:

Нарушение самоидентификации может проявляться нестабильным самовосприятием (человек не может решить для себя «добрый» он или «злой») или неустойчивыми жизненными ценностями, целями в жизни и своими внешними проявлениями (человек ведет себя как глубоко религиозный в стенах церкви, но за ее приделами высказывает богохульства).

Проблемы межличностные общения обычно проявляются в виде невозможности создавать и поддерживать близкие отношения, и/или как чувство безразличия к другим (человек не в состоянии сопереживать ближнему).

Люди с расстройствами личности часто кажутся противоречивыми, странными и неприятными для окружающих (в т. ч. для врачей). Эти люди могут испытывать трудности при определении границ общения с другими людьми. Их самооценка может быть чрезмерно высокой или неоправданно низкой. Они отличаются противоречивостью, индивидуализмом, гиперэмоциональностью, оскорбительным или безответственным поведением, что приводит к физическим и психическим проблемам в семье или с детьми.

Люди с личностными расстройствами могут не осознавать о наличии у них проблем.

Диагностика личностных расстройств

Клинические критерии (DSM-5)

При подозрении на наличие расстройств личности клиницисты оценивают когнитивные, аффективные, межличностные и поведенческие тенденции, используя специальные диагностические критерии. Высококвалифицированным специалистам и научным клиницистам доступны более сложные, эмпирически обоснованные диагностические инструменты.

Для постановки диагноза расстройства личности требуется соблюдение следующих критериев:

Недостаточность адаптации имеет стойкий, жесткий и устойчивый характер при наличии ≥ 2 признаков из числа следующих: восприятие (способ интерпретации себя, других и окружения), эмоциональность, межличностное функционирование и контроль побуждений

Выраженное расстройство или нарушение функционирования в результате неадаптивного поведения

Относительная стабильность и раннее начало (по крайней мере, в подростковом или раннем юношеском возрасте) этой модели поведения

Диагноз расстройства личности можно поставить пациенту не младше 18 лет, нарушение должно присутствовать как минимум 1 год, за исключением антисоциального расстройства личности, которое не может быть установлено у пациента моложе 18 лет.

Многие пациенты с расстройством личности не критичны к своему состоянию, поэтому доктору может понадобиться история предыдущего лечения, заключения других специалистов, мнение членов семьи, друзей или других лиц, которые находились в контакте с пациентом.

Лечение расстройств личности

Психотерапия является золотым стандартом лечения расстройств личности. Если пациент нуждается в лечении и мотивирован к изменениям, индивидуальная психотерапия так же, как и групповая, являются эффективными при многих расстройствах.

Как правило, личностные расстройства мало поддаются медикаментозному лечению, хотя некоторые препараты могут эффективно воздействовать на определенные симптомы (депрессивные, тревожные).

Общие принципы лечения

Главным образом лечение расстройств личности направлено на следующее:

Снизить субъективный стресс

Дать пациентам понять, что их проблемы носят исключительно внутренний характер

Исправить тяжелое дезадаптивное и антисоциальное поведение

Изменить проблематичные личностные особенности человека

Основная цель лечения – снижение степени выраженности стрессогенных проявлений (тревожность, депрессия и т. д.). Эти симптомы могут разрешаться при увеличении психосоциальной помощи, которая, среди прочего, выводит пациента из стрессовых ситуаций или взаимоотношений. Медикаментозное лечение также может помочь снять стресс. Снижение уровня стресса улучшает лечение основного расстройства личности.

На раннем этапе необходимо приложить усилия, чтобы пациент осознал, что его проблемы являются внутренними. Пациенты должны понять, что проблемы, связанные с работой или взаимоотношениями, обусловлены их проблематичным способом отношения к миру (например, постановка задач, управление или установление близких отношений). Достижение такого уровня понимания требует значительного количества времени, терпения и усердия со стороны врача. Доктор также должен понимать степень эмоциональной чувствительности пациента и знать эффективные способы ее коррекции. Члены семьи и друзья могут помочь выявить те проблемы, которые ускользнули от внимания доктора и самого пациента.

Неадекватное и нежелательное поведение (безрассудство, социальная изоляция, отсутствие уверенности в себе, вспыльчивый характер) подлежат скорейшей коррекции, чтобы минимизировать вред в рабочих ситуациях и личных отношениях. Коррекция поведения – наиболее важный фактор в лечении пациентов после расстройств личности

Как правило, поведение успешно корректируется в течение нескольких месяцев групповой поведенческой терапии. Необходимо разработать методы ограничения поведения и постоянно применять их на практике. Иногда пациенты проходят лечение амбулаторно или в социальных учреждениях. Группы самопомощи или семейная терапия также могут эффективно скорректировать социально нежелательное поведение больного. Поскольку члены семьи и друзья могут оказывать как благотворное, так и негативное влияние на проблемное поведение или мысли пациента, их участие полезно; пройдя коучинг, они могут стать союзниками в лечении.

Изменение проблематичных черт личности (например, зависимости, подозрительности, высокомерия, манипулятивности) занимает много времени, как правило, более 1 года. Фундаментом изменений личности является

Во время лечения врач должен выявить межличностные проблемы, проследить динамику их развития в течение жизни пациента. После этого необходимо помочь ему понять, как эти проблемы связаны с особенностями их личности, и научить пациента новым, более эффективным способам коррекции. Как правило, доктор должен всегда указывать на нежелательное поведение и его последствия, прежде чем пациент сам это осознает. Эта стратегия может помочь пациентам скорректировать свое неадекватное поведение и избавиться от ошибочных убеждений. Хотя врач должен действовать осторожно, следует понимать, что доброе отношение к больному и разумные советы сами по себе не смогут исправить расстройство личности.

Ключевые моменты расстройства личности

О расстройстве личности можно говорить тогда, когда особенности поведения человека становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что приводят к значительному дистрессу, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения.

Лечение эффективно только после того, как пациент осознает, что корень проблемы в нем самом, а не только во внешнем мире.

Основной метод лечения – психосоциальная терапия.

Медикаментозная терапия может быть полезна для контроля специфических симптомов только в некоторых случаях, например, при выраженной тревожности, вспышках гнева и депрессии.

Личностные расстройства зачастую устойчивы к изменениям, но многие постепенно становятся менее выраженными со временем.

Дополнительная информация о расстройствах личности

Skodol AE, Bender DS, Oldham JM: Personality pathology and personality disorders. In American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 7th Edition, edited by LW Roberts, Washington, DC, 2019, pp. 711-748.

Источник