Дистоция шейки матки что это
Аномалии родовой деятельности
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
При нормальном течении беременности ближе к ее окончанию отмечаются предродовые сокращения матки, которые чаще всего безболезненны, в основном возникают ночью и приводят к укорачиванию и размягчению шейки матки, и приоткрытию шеечного канала.
К основным видам аномалий родовой деятельности относят патологический прелиминарный период, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, дискоординацию родовой деятельности и тетанус матки.
Патологический прелиминарный период
В отличие от нормальных предродовых скоращений матки патологический прелиминарный период характеризуется спастическими, болезненными и беспорядочными сокращениями матки и отсутствием структурных изменений со стороны шейки матки, что является признаком дородового нарушения ее сократительной функции. Патологический прелиминарный период может продолжаться до нескольких суток. Частым осложнением патологического прелиминарного периода является несвоевременное излитие околоплодных вод. Основными причинами, которые приводят к развитию данного осложнения являются: нервный стресс; эндокринные и обменные нарушения; воспалительные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет и младше 17 лет.
Лечение патологического прелиминарного периода должно быть направлено на ускорение «созревания» шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых, успокаивающие препараты (настойка пустырника, сбор успокоительных трав, корень валерианы); спазмолитики; обезболивающие препараты; β-миметики (гинипрал, партусистен). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют препараты на основе простагландина Е2, которые вводят в цервикальный канал или задний свод влагалища. Длительность лечения патологического прелиминарного периода не должна превышать 3-5 дней. При «зрелой» шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации возможно раннее вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении «незрелости» шейки матки, целесообразно выполнение кесарева сечения.
Слабая родовая деятельность
Слабость родовой деятельности характеризуется недостаточной силой и продолжительностью сокращений матки, увеличением промежутков между схватками, нарушением их ритмичности, замедлением раскрытия шейки матки, задержкой продвижения плода. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Вторичная слабость возникает на фоне нормально начавшейся родовой деятельности. Слабость родовой деятельности приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, утомлению роженицы, удлинению безводного промежутка, инфицированию родовых путей, развитию воспалительных осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периодах. Причины слабости родовых весьма многочисленные. Основными среди них являются нарушения механизмов регулирующих родовой процесс, к которым относятся: изменения функции нервной системы в результате стресса, расстройства эндокринных функций, нарушения менструального цикла, заболевания обменного характера. В целом ряде случаев слабость родовых сил обусловлена такими патологическими изменениями матки, как пороки развития, воспалительные явления, перерастяжение. Недостаточность сократительной деятельности во время родов возможна также при наличии крупного плода, при многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением. Среди причин вторичной слабости родовой деятельности, кроме уже перечисленных следует отметить утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, препятствие рождающемуся плоду из-за несоответствия размеров головки и таза, при неправильном положении плода, при наличие опухоли в малом тазу.
Бурная родовая деятельность
При коррекции бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для регуляции и снятия чрезмерной родовой деятельности применяют внутривенное введение сернокислой магнезии, токолитических препаратов (партусистен, гинипрал и др.), добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин.
Тетанус матки
Тетания матки встречается редко. При этом матка совершенно не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения, что обусловлено одновременным возникновением нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Отсутствует суммарный эффект действия от сокращения матки, что приводит к замедлению и остановке родов. Из-за существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения развивается выраженная гипоксия плода, что проявляется в нарушении его сердечной деятельности. Степень раскрытия маточного зева уменьшается по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования. У роженицы может повышаться температура тела и развиться хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное, ошибочное назначение родостимулирующих препаратов.
При лечении тетания матки используют наркоз. Часто после наркоза родовая деятельность нормализуется, и роды заканчиваются самопроизвольно. При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, механическом препятствии прохождению плода выполняют кесарево сечение. Если имеет место полное открытие шейки матки, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании).
Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация родовой деятельности характеризуется беспорядочными сокращениями различных отделов матки вследствие смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом не соблюдается синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Несинхронно могут сокращаться левая и правая половины матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее отделе. Схватки становятся болезненными, спастическими, неравномерными, очень частыми (6-7 за 10 мин) и длительными. Между схватками матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания. Несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. При этом плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сокращения матки, а также вследствие неполного расслабления матки между схватками нередко развивается выраженная гипоксия плода, возможно также и вознркновение внутричерепной травмы плода. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению. Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст первородящей старше 30 лет, несвоевременное излитие околоплодных вод, грубые манипуляции в процессе родов, аномалии развития и опухоли матки.
При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты. Наиболее оптимальным способом обезболивания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при постоянном врачебном контроле и мониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.
Профилактика аномалий родовой деятельности
С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.
Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Дистоция шейки матки что это
Текущий раздел: Обзоры
Яннаева Н.Е. ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Росздрава», г. Саратов
Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/ yann _v10. htm
Статья опубликована 12 апреля 2010 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421000015\0020
Яннаева Наталья Евгеньевна.
Рабочий телефон: (8452) 533-025
Приведены современные представления о строении шейки матки, ультразвуковые методики исследования шейки матки и работы по изучению состояния шейки матки при беременности.
Ключевые слова: шейка матки, родовая деятельность, дистоция, ультразвуковые методики
The role of sonography in predicting cervical dystocia during labor.
State Educational Establishment “Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskiy” of the Health Ministry.
The work is devoted to the modern knowledge about physiology of labor, about etiology and pathogenesis of labor anomalies. The modern classifications of disturbances of uterine contractions are presented. The following terms are analyzed: “dystocia”, which literally means “hard labor”, and “cervical dystocia” (dystocia of cervix uteri), which means difficult labor due to spasm of the cervix. The modern knowledge about the structure of the uterine cervix is presented, including the data of sonography and the changes of cervix during pregnancy.
Key words: cervix uteri, labor activity, dystocia, sonographic methods
В свете современной демографической ситуации одной из актуальных проблем акушерской науки является обеспечение благоприятного исхода родов как для матери, так и для плода [118]. В настоящее время процент нормальных родов в РФ составляет 34,9%, а по отдельным территориям данный показатель колеблется от 15,6 до 61,9% [108]. Частота оперативного родоразрешения путём кесарева сечения в стране за последние 5 лет выросла на 20,2% [106].
Известно, что исход родов во многом зависит от характера, качества и эффективности родовой деятельности. В структуре экстренного абдоминального родоразрешения аномалии родовой деятельности стабильно занимают 2-3-и места, достигая, по данным литературы, от 12,0 до 26,8% [4, 8, 118] и 37% [84, 65].
Отсутствие заметных сдвигов в лечении аномалий сократительной деятельности матки обусловлено не только разнообразием причин, но и тем, что нет единого взгляда на патогенез этого тяжелого осложнения родового акта [25, 72, 73, 92].
Попытки разработать классификацию, основанную на клинической картине и учитывающую патофизиологические особенности аномальной сократительной деятельности, в течение последних пятидесяти лет осуществлялись неоднократно, однако, по мнению А.Д. Подтетенева и соавт. (2004), они не принесли ожидаемых результатов.
В зарубежной литературе вообще отсутствует чёткая градация аномалий родовой деятельности. Они рассматриваются в рамках широкого термина «dystocia» (буквально – «трудное рождение»), под которым подразумеваются любые трудности, замедляющие или останавливающие прогрессирование родового акта при родах per vias naturals [73].
Наиболее распространённые классификации аномалий сократительной деятельности матки следующие. Это, в первую очередь, теория «тройного нисходящего градиента» Alvarez H., Cardeyro-Barcia R. (1954):
1. Количественные аномалии, при которых имеется нормальная координация всех отделов матки с «тройным нисходящим градиентом», но нарушаются интенсивность и частота сокращений: а) гиперактивность матки; б) гипоактивность матки.
2. Качественные аномалии: а) инверсия градиентов – общая, захватывающая все три признака нормального сокращения (интенсивность, продолжительность, расслабление), и частичная, поражающая одно из трёх составных частей «тройного нисходящего градиента»; б) маточная некоординированность, при которой волна сокращения распространяется не по всей матке, а остаётся локализованной; в) гипертония маточных сокращений.
3. Шеечная дистоция.
В основу большинства современных западных классификаций положена классификация H. Yung (1974), которая объединяет все формы аномалий родовой деятельности одним понятием – дистоция, которая включает следующие расстройства: 1) слабость сокращений; 2) гиперактивная родовая деятельность; 3) гипертоническая родовая деятельность, возникающая за счёт пассивного растяжения матки, эссенциального гипертонуса, тахисистолии.
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра Всемирной организации здравоохранения (1995) нарушения родовой деятельности отнесены в рубрику (060-075) «осложнения родов и родоразрешения» и имеют следующие подрубрики: первичная слабость родовой деятельности; вторичная слабость родовой деятельности; другие виды слабости родовой деятельности (атония матки, беспорядочные схватки, гипотоническая дисфункция матки); стремительные роды; гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки (контракционное кольцо, дистоция, дикоординированная родовая деятельность, сокращения матки в виде песочных часов, гипертоническая дисфункция матки, тетанические нарушения, дистоция матки).
Н.В. Оноприенко, И.С. Сидорова (1987) выделяют следующие формы аномалий родовой деятельности: патологический прелиминарный период; дискоординация родовой деятельности; стремительные роды; контракционное кольцо (сегментарная дистоция); тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности); тотальная дистоция матки.
В России в настоящее время наиболее широкое распространение получила классификация Л.С. Персианинова и Е.А. Чернухи (1979):
1. Слабость родовой деятельности: а) первичная, б) вторичная, в) слабость потуг.
2. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
3. Дискоординированная родовая деятельность: а) дискоординация, б) гипертонус нижнего сегмента, в) судорожные схватки (тетания матки), г) дистоция матки.
По мнению Г.А. Савицкого (1999) и Л.С.Воскресенского (1991), дистоция шейки матки является результатом нарушения силового депонирования крови в сосудистые резервуары тела и шейки матки.
Е.А.Чернуха (1990) утверждает, что дистоцию шейки матки следует относить к аномалиям мягких родовых путей, а не к аномалиям родовой деятельности, но в то же время указывает на то, что наличие дистоции шейки матки обычно ведёт к развитию аномалий родовой деятельности.
Впервые термин « шеечная дистоция» ввёл N. Sackett в 1941, наблюдая трудные роды вследствие спастического состояния шейки матки и описал их как «cervical dystocia» или « шеечная дистоция».
На основании клинически определяемых изменений в шейке матке, H.Arthur (1949) предложил классификацию шеечных дистоций: твёрдую, напряжённую и свисающую.
H.Alvarez, R.Cardeyro-Barcia (1954) выделяли следующие виды шеечных дистоций: а) пассивная форма, обусловленная выраженной органической патологией; б) активная форма с инверсией градиентов схватки чаще в области внутреннего зева.
Т.А. Старостина и О.В. Голощапова (1988) уточняют, что дистоция шейки матки представляет собой такую патологию сократительной деятельности матки, при которой наружный зев является препятствием для рождения плода. Пассивная дистоция наблюдается при наличии рубцовых изменений шейки матки или её атрезии, причинами которых могут быть электрокоагуляция шейки матки по поводу эрозии, операции и разрывы шейки матки при предшествующих родах или после гинекологических вмешательств. Активная дистоция характеризуется тем, что при отсутствии анатомических изменений шейки матки после её сглаживания не наступает её открытие в результате спазма маточного зева.
Н.В. Оноприенко (1968) и И.С.Сидорова (2000) рассматривают дистоцию шейки матки как характерный симптом дискоординированных маточных сокращений в родах, а различные степени дистоций шейки матки соответствуют различным стадиям дискоординации сократительной деятельности матки в родах.
Сложившаяся ситуация, вероятно, обусловлена сложностью и малоизученностью этиопатогенеза аномалий родовой деятельности [73]. По мнению Г.А. Савицкого (2003), эффективно управлять родовым процессом можно только тогда, когда известны все детали его биомеханики, на которые можно влиять, моделируя весь процесс в целом и его детали в частности.
В течение последних четырех десятилетий сокращение тела матки и раскрытие шейки матки во время родов рассматривали преимущественно с позиций: контракции-ретракции-дистракции [1, 3, 129]; «гидравлического клина» [33]; «тройного нисходящего градиента» [122].
Раскрытие шейки матки, по мнению R. Caldeyro-Barcia (1952), обусловлено давлением, оказываемым на шейку предлежащими водами либо головкой плода, повышением внутриматочного давления в схватку, усилением продольной тракции, осуществляемой верхним сегментом матки во время расслабления нижнего сегмента.
Близки к данному воззрению и представления С.Л. Воскресенского (1991, 1995), сравнивающего шейку матки во время родов с пещеристым телом (дискретно-волновая теория). Автор считает, что при физиологическом течении родов биомеханика раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу есть интегральное производное взаимодействия двух механизмов – миометрального и гемодинамического. При этом сокращающееся тело матки выполняет роль гидравлического насоса, накачивающего кровь в шейку матки. Поступающая туда кровь растягивает её и тем самым вызывает раскрытие подобно распрямлению скрученной манжетки тонометра при нагнетании в неё воздуха.
Другого взгляда на биомеханизм родовой деятельности придерживается А.Д. Подтетенев (2004). По мнению автора, суть современной концепции контрактильности матки заключается в адекватной функции и структуре гладкомышечной клетки, её возбуждении и передаче последнего другим клеткам миометрия.
Большое практическое значение имеет определение степени готовности организма к родам, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил [113]. Особенно важное значение придают состоянию шейки матки, отражающей синхронную готовность организма матери и плода [73, 92, 93, 98, 130, 143, 156, 176].
По данным Г.Г. Хечинашвили и соавт. (1974), у всех женщин, имеющих ко времени спонтанного начала родов плохо или недостаточно выраженную «зрелость» шейки матки, роды приобретают патологическое течение.
По мнению А.Д. Подтетенева (2004), в случае развития дискоординации родовой деятельности, «зрелость» шейки матки имеет решающее прогностическое значение по сравнению с другими факторами риска (патологический прелиминарный период, крупный плод, анемия, дородовое излитие вод, многоводие), так как шансы развития дискоординированной родовой деятельности при «незрелой» шейке матке в 36 раз выше, чем при «зрелой» и «созревающей». Более чем в 90% случаев дискоординированная родовая деятельность формируется на фоне «незрелой» шейки матки
Изменения в шейке матки, связанные с наступлением и прогрессированием беременности, выражены значительно меньше, чем в её теле и перешейке. Между тем, начиная со второй половины ХІΧ века, такие известные акушеры, как Penard (1879), И. П. Лазаревич (1892), Schroeder (1895), указывали на закономерные изменения в шейке матки, выявляемые пальпаторно во время беременности и, особенно, в конце последней недели (нарастающие размягчение и укорочение шейки матки, увеличение зияния цервикального канала и др.) [113].
Е.Е. Роземблюм (1925), Н. М. Полиновский (1930), А. А. Лебедев, А. Г. Степанов (1948) использовали пальпаторную оценку состояния шейки матки для уточнения срока беременности при оформлении дородового отпуска.
По данным Г.Г. Хечинашвили (1974), при неосложненном течении беременности клинически (пальпаторно) изменения в состоянии шейки матки наиболее отчётливо обнаруживаются, начиная с 34-35 недель беременности. Однако первые признаки начинающего «созревания» (в виде размягчения её по периферии) у части женщин можно уловить уже с 15-16 недель беременности.
Известно, что трансформация матки из органа–плодовместилища в орган плодоизгнания начинается практически с самого начала беременности. При этом изменяется и функциональное назначение шейки матки: если на протяжении всей беременности шейка матки представляет своего рода затвор, удерживающий плодное яйцо в плодовместилище, то перед родами она должна быть соответствующим образом подготовлена для максимального растяжения и изгнания содержимого из полости матки [86, 113, 160].
Процесс «созревания» шейки матки представляет собой сложный каскад с включением разрушающих ферментов и изменений в синтезе экстраклеточных матричных протеинов и гликопротеинов [98, 182]. К началу родов существенно меняется содержание в тканях шейки именно тех веществ, которые влияют на величину модуля растяжения. Ткань шейки матки, состоящая на 82-85% из коллагеновых и эластиновых волокон, между которыми располагается межуточная рыхлая соединительная ткань, в процессе «созревания» подвергается гидратации, разрыхлению, нарушению связей в коллагеновых волокнах, происходит деградация коллагена и её механические свойства определяются эластиковым каркасом. В результате темп раскрытия шейки матки в родах тем больше, чем меньше в ней коллагена, который определяет величину жесткости тканей (86, 92, 168, 174].
В отношении содержания гладкомышечных волокон в нижнем сегменте и в шейке матки имеются разноречивые мнения. Л.С. Персианинов, Б. И. Железнов (1975), И.С. Сидорова (2000), J. Daels (1974) считают, что внутренний циркулярный слой мышечных волокон миометрия хорошо выражен в области перешейка и в шейке матки, а продольные волокна наружного и срединного слоев миометрия в нижнем сегменте значительно тоньше, чем в дне и теле матки, и практически сходят на «нет» в шейке матки.
Л.И. Кох (1983, 2003) утверждает, что на перешейке и в шейке матки мышечный слой слабо развит сзади и отсутствует спереди.
J. Ludmir, H.M. Sehdev (2000) считают, что гладкомышечная ткань в шейке матки представлена в основном в виде редко разбросанных отдельных гладкомышечных клеток либо находится только в составе стенок сосудов.
В среднем слое соединительнотканной части шейки матки имеются зачатки мощного венозного депо, которое вне беременности не функционирует [34, 42, 43, 86, 87, 92, 172, 173]. По мнению и С. Л. Воскресенского (1991) и Г.А. Савицкого (1983, 2003), активация кровотока во время маточного сокращения в сосудистом контуре шейки матки является одним из важнейших элементов процесса её «созревания». При подготовке шейки матки к родам, начинает развёртываться мощное венозное депо, имеющее прямые артериально – венозные шунты. При повышении давления в полостях матки, возникает затруднённый венозный отток при практически сохранённом артериальном притоке, что способствует переобводнению тканей шейки матки и косвенно стимулирует процесс деградации коллагена, поскольку увеличивает время контакта соединительнотканных структур остова шейки с биохимическими активаторами этого процесса, растворёнными в крови и межуточной ткани [87].
В такой интерпретации, по мнению С. Л. Воскресенского (1991), физиологическая сущность латентного периода родов заключается в перестройке кровотока в шейке матке, направленной на возможность накопления в ней дополнительного объёма крови, обеспечивающего во время сокращения миометрия избыточное внутритканевое давление, то есть происходит «созревание» сосудистого депо шейки матки и увеличение его функциональной ёмкости. С момента создания условий начинается раскрытие, протекающее в ускоренном темпе, поскольку с каждой схваткой возрастают объём и площадь приложения действия гидравлических сил.
Наиболее значимым критерием эффективности родовой деятельности является скорость раскрытия шейки матки. В свою очередь, динамика структурных изменений шейки матки зависит от степени податливости её тканей, то есть от степени «зрелости» шейки матки [87].
De Snoo (1942) и W. Wolf (1946) впервые ввели понятие о «зрелости» шейки матки, основываясь на консистенции шейки матки, проходимости и длине цервикального канала. Впоследствии определения «зрелая» и «незрелая» шейка матки прочно заняли своё место в терминологии клиницистов [114].
Различные исследователи использовали неодинаковые критерии для определения степени «зрелости» шейки матки. Так, Gibson (1952) ведущее значение придавал определению степени укорочения шейки матки, выражаемой им в процентах. Mikulich-Radecki (1947) основным признаком, указывающим на степень «зрелости» шейки, считал зияние (открытие) шеечного канала, а с точки зрения Calkins (1942), первостепенное значение должно быть придано консистенции шейки матки [113].
В дальнейшем были предложены различные классификации состояния шейки матки перед родами, в основу которых легли изменения длины, плотности шейки матки, отклонение её от проводной оси таза, степень проходимости цервикального канала.
Ряд авторов придают большое диагностическое значение расположению шейки матки в малом тазу. При «незрелом» состоянии шейка матки находится в элевации и отклонена в сторону от проводной оси таза. При «зрелом» состоянии шейка матки как бы «опускается» в полость малого таза, располагается наружным зевом на уровне седалищных остей [160] и по направлению проводной оси таза [143].
В нашей стране наиболее распространены классификации Г.Г. Хечинашвили (1974) и Bishop (1964). Г.Г. Хечинашвили положил в основу своей классификации определение консистенции шейки матки, степени её укорочения, степени проходимости шеечного канала, особенности расположения шеечного канала в полости малого таза и состояние нижнего сегмента матки по данным пальпации через влагалищные своды. Исходя из этого, автор выделяет четыре степени «зрелости» шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая», «зрелая».
В практике в настоящее время часто используется балльная оценка степени зрелости шейки матки Bishop (1964) в модификации Е.А. Чернухи (1991), которая учитывает основные характеристики шейки матки, а также расположение головки плода по отношению к спинальной плоскости.
В настоящее время в клинических условиях единственным доступным способом оценки состояния готовности шейки матки у беременных женщин является метод пальпаторного её исследования. Недостатками данного метода являются: громоздкая многофакторная система определения степени «зрелости» шейки матки; субъективность оценки всех параметров, и как следствие, недостаточная точность в определении степени готовности организма женщины к родам и сроков наступления родов; необходимость многократного вагинального исследования, что повышает риск инфицирования половых путей беременной.
Современный уровень развития науки, наличие более совершенных методов исследования открывают широкие возможности для изучения процессов созревания шейки матки. В то же время в современной литературе имеются лишь единичные работы, посвящённые ультразвуковому изучению шейки матки во время беременности и родов.
До недавнего времени при изучении шейки матки в основном анализировали показатели длины и толщины шейки матки и диаметр внутреннего зева [123, 124, 138, 139, 155, 165, 169, 176, 188, 128]. Эти исследования посвящены прогнозированию риска развития преждевременных родов на основании укорочения длины шейки матки [123, 124, 126, 181, 184], а также вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности при увеличении диаметра внутреннего зева [137; 147; 160].
Ультразвуковая цервикометрия позволила уточнить некоторые аспекты течения родового акта. Так, С.Л. Воскресенским (1991) при помощи промежностной эхографии после наложения эхоконтрастных маркеров на края влагалищной части шейки матки осуществлялся контроль за раскрытием шейки матки в родах. В результате было наглядно подтверждено существование латентного и активного периода родов. Автор описывает три типа раскрытия шейки матки: восходящий, ступенчатый и волнообразный. При восходящем типе происходит постоянно поступательное раскрытие шейки матки на протяжении всего родового акта. Ступенчатый тип характеризуется наличием остановки динамики родов, т. е. прекращением прогрессирования раскрытия и поступательного движения плода на 2-3 часа. На партограмме отображается это как плато. До и после остановки дилятации увеличение диаметра зева происходит так же, как и при восходящем типе. Волнообразный тип проявляется наличием нескольких остановок в динамике раскрытия шейки матки и клинически расценивается как слабость родовой деятельности и плохо поддается коррекции.
Также проводились исследования, направленные на сопоставление результатов эхографии и данных вагинального исследования [123, 164, 178], которые показали, что они мало чем отличаются друг от друга, при этом коэффициент корреляции между ними составляет 0,87 [156, 176, 177], что подталкивает к более углублённому изучению шейки матки при помощи современных возможностей ультразвуковой диагностической аппаратуры.
В современной литературе достаточно работ, в которых доказана взаимосвязь характера маточного кровотока и мышечного сокращения миометрия. Значительное число исследователей [20, 22, 34, 35, 54, 55, 56, 86, 87, 88, 94, 99, 100, 104, 136, 146, 171, 182] представляют важные доказательства о ведущей роли сосудистого фактора в активации возбудимости миометрия. Согласно исследованиям В.Н. Серова и В.И.Орлова (1983), матка отнесена к органам, при адекватной стимуляции которых в первую очередь меняется их кровоснабжение, а затем уже моторная функция, т.е. интенсивность и координированностъ мышечного сокращения зависят от степени обеспечивающего кровотока. По данным авторов, изменения кровотока начинаются за 8-14 секунд до начала регистрируемого подъема внутриматочного давления, то есть сосудистые изменения являются первичными по отношению к схватке.
Г.А. Савицкий (2003) и Л.В. Воскресенский (1995) также придерживаются мнения, что изначально происходят изменения маточной гемодинамики, которые приводят к возникновению маточного сокращения и свидетельствуют о том, что действенность схваток начинается лишь тогда, когда в цепь схватка-раскрытие шейки включается гемоциркуляторная система матки. Л.В. Воскресенский (1995), изучая допплерометрические характеристики маточного кровотока на высоте схватки, утверждает, что до тех пор, пока гемоциркуляторная система матки остаётся интактной, сокращения миометрия оказываются просто напряжением стенок мышечного органа, но при включении кровообращения матки в родовой процесс её сокращения становятся схватками, приводящими к раскрытию шейки матки.
Л.П.Бакулева и Н.В.Пилипенко (1981) доказали роль нарушений гемодинамики в возникновении различных осложнений беременности и родов. Полученные ими данные о взаимосвязи между частотой осложнений беременности и родов и выраженностью изменений периферической гемодинамики позволили авторам рекомендовать реографическое исследование для прогнозирования течения беременности, родов и состояния плода.
Исследования М.Г. Газязян (1986) свидетельствуют о том, что аномалии сократительной деятельности матки развиваются на фоне изменённой маточной гемодинамики, причём тяжёлым формам дискоординации матки предшествуют более выраженные нарушения маточного кровотока, выражающиеся в снижении пульсового кровенаполнения сосудов, интенсивности кровообращения в органе, нарастании симптомов нарушений венозного оттока.
В литературе имеются единичные работы, посвящённые изучению шейки матки во время беременности. По мнению М.Н. Буланова (2005), до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании шейки матки, которая остаётся как бы «недооцененным» органом со стороны врачей ультразвуковой диагностики. Автор считает, что это связано с представлением о нецелесообразности скрупулёзного ультразвукового исследования органа, доступного визуальному осмотру. Между тем «видимая» влагалищная часть шейки является не более чем «верхушкой айсберга», тогда как особенности структуры и васкуляризации шейки могут быть изучены при трансвагинальной эхографии и допплерометрии.
Выраженность васкуляризации шейки матки (качественный анализ гемодинамики шейки матки) автор оценивал при направленной энергетической допплерографии по количеству цветовых локусов: отсутствуют, скудная васкуляризация (1-5 сосудов на см 2 ), средняя (6-10 сосудов на см 2 ), выраженная (>10 сосудов на см 2 ). Количественный анализ гемодинамики шейки матки осуществлялся путем импульсной допплерометрии, где измерялись MAC (максимальная артериальная скорость), ИР (минимальный индекс резистентности), МВС (максимальная венозная скорость) в нисходящих ветвях маточных артерий и в сосудах стромы шейки матки.
Изучению гемодинамики шейки матки у беременных посвящены единичные работы [100, 156, 176, 177]. При этом авторы, затрагивая эту проблему, как правило, ограничиваются данными о допплерографических показателях в нисходящих ветвях маточных артерий, не изучая кровоток в сосудах стромы шейки матки.
В современной научной литературе отсутствуют работы, в которых была бы прослежена взаимосвязь между степенью выраженности регионарного кровотока матки и шейки матки по данным эхографии и степенью зрелости родовых путей, между характером изменений шеечной гемодинамики в последние недели гестации и особенностями течения родового акта. Между тем, резюмируя данные литературы о процессах «созревания» шейки матки и механизмах развития аномалий родовой деятельности, можно сказать, что имеются научные предпосылки для того, чтобы считать, что формирование дистоции шейки матки в родах является следствием нарушений регионарной гемодинамики матки и шеечной перфузии.
Стойкое увеличение количества аномалий родовой деятельности ставит перед врачами задачу дородового прогнозирования развития данной патологии. Не вызывает сомнения, что для разработки наиболее эффективных методов профилактики и терапии аномалий родовой деятельности требуются фундаментальные знания о механизмах, приводящих к структурным изменениям в шейке матки [61, 72, 73, 91].
Ультразвуковая оценка не только анатомического строения, но и гемодинамических параметров матки и шейки матки, позволит выделить группу риска среди беременных по развитию дистоции шейки матки в родах. Это даст возможность провести своевременную профилактику и лечение беременных на доклиническом этапе с целью предупреждения развития аномалий родовой деятельности, будет способствовать снижению родового травматизма матери и плода, предотвращению перинатальных потерь.
4. Абрамченко, В.В. Пути снижения абдоминального родоразрешения / В.В. Абрамченко // Журнал акушерства и женских болезней. – 2000. ‑ №2. ‑ С.69-74.
5. Абрамченко, В.В. Концепция энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности / В.В. Абрамченко // Проблемы репродукции. – 2001. ‑ № 4. ‑ С.39-43.
12. Бета-адреномиметический эффект сыворотки крови человека и животных / В.И. Циркин, С.А.Дворянский, С.Л. Джергения и др. // Физиология человека. – 1997.- Т.23.- №3.- С.88-96.
16. Вдовин, С.В. Лечение дискоординированной родовой деятельности / С.В.Вдовин // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии: Сборник научных трудов. – Саратов, 1999. – С.47.
17. Воскресенский, С.Л. Динамика поступательного движения предлежащей части плода во время родов и её графическая интерпретация / С.Л. Воскресенский // Акушерство и гинекология. – 1991. ‑ № 5. – С.34-37.
18. Воскресенский, С.Л. Особенности раскрытия шейки матки в родах / С.Л. Воскресенский // Акушерство и гинекология. – 1991. ‑ № 1. – С.24-28.
19. Воскресенский, С.Л. Сократительная деятельность матки при вариантах раскрытия её шейки и поступательного движения плода во время родов / С.Л. Воскресенский, С.Т. Завтрак // Акушерство и гинекология. – 1991. ‑ № 4. – С.29-32.
20. Воскресенский, С.Л. Особенности маточной гемодинамики при схватках/ С.Л. Воскресенский // Акушерство и гинекология. – 1995. ‑ № 2. – С.44-45.
22. Газазян, М.Г. Взаимосвязь центральной и органной гемодинамики у беременных накануне физиологических родов и родов, осложнённых дискоординацией сократительной деятельности матки / М.Г.Газазян // Акушерство и гинекология. – 1986. ‑ №1. – С.31-34.
23. Газазян, М.Г. Центральная и маточная гемодинамика накануне родов физиологических и осложнённых слабостью деятельности / М.Г.Газазян, Н.А. Пономарёва // Акушерство и гинекология. – 1986. ‑ №12. – С.11-13.
25. Газазян, М.Г. О некоторых патогенетических механизмах развития аномалий сократительной деятельности матки / М.Г.Газазян // Акушерство и гинекология. – 1989. ‑ №6. – С.67-68.
27. Глаголева, Е.А. Сравнительная эффективность современных сре дств дл я подготовки шейки матки к родам / Е.А. Глаголева, А.П. Никонов // Акушерство и гинекология. – 2000. – № 2. – С.26-29.
31. Жаркин, Н. А. Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения // Журнал практического врача акушера-гинеколога. ‑2002. ‑ № 4. ‑ С.31–38.
32. Жаркин, Н.А. Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности / Н.А. Жаркин, Н.Д. Подобед, А.Е. Мирошников. ‑ М.: Медпресс, 2000. – С.77-79.
41. Ким, А.Р. Влияние некоторых медико-социальных факторов на течение родов / А.Р. Ким // Здоровье и образование в ΧΧІ веке: Материалы ІІІ международной научно-практической конференции. – М.: МИК, 2002. ‑ С.216.
42. Кох, Л.И. Анатомо-гистологические особенности строения миометрия женщин / Л.И. Кох, Ф.Ф. Сакс // Акушерство и гинекология. – 1983. ‑ № 2. – С.49-52.
43. Кох, Л.И. Клиническая анатомия миометрия / Л.И. Кох // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2003. ‑ Т.3. ‑ №6. ‑ С.44-48.
46. Кулаков, В.И. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнева. ‑ М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 320 с.
49. Курышова, К.Л. Диагностика и терапия нарушений сократительной деятельности матки в прелиминарном периоде / К.Л. Курышова, Ю.В. Раскуратов // Акушерство и гинекология. – 1986. ‑ №1. – С.24-26.
51. Лебедев, Н.П. Об архитектуре миометрия женщины / Н.П. Лебедев // Акушерство и гинекология. –1952. ‑ №5. – С.64-67.
52. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. ‑ М.: Реальное время, 1999. ‑ С.99–113.
65. Новые пути фармакологической коррекции слабости родовой деятельности / В.И. Краснопольский, П.В. Сергеев, Н.Д. Гаспарян и др. // Акушерство и гинекология. –2002. ‑ №4. – С.19-24.
67. Оноприенко, Н.В. Особенности строения мышечного аппарата и иннервации родовых путей и их значение для практики / Н.В. Оноприенко // Макро – и микроморфология: Сб. науч. тр. ‑ Саратов, 1983. ‑ С.136–139.
69. Особенности поведенческих реакций плода при физиологических и осложнённых родах / А.Б. Эдокова, И.С. Сидорова, И.О.Макаров, и др. // Акушерство и гинекология. –2001. ‑ №2. – С.23-28.
70. Оценка функционального состояния изолированного миометрия небеременных и беременных женщин и рожениц / В.И. Циркин, С.Л. Сашенков, Б.И.Медведев и др. // Акушерство и гинекология. – 1981. ‑ №12. – С.33-36.
76. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения / В.Е.Радзинский, И.Н. Костин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. ‑ Т.4. №2. ‑ С.95-98.
82. Роль экспрессии и фосфорилирования регуляторного белка кальдесмона в патогенезе аномалий родовой деятельности / А.Д. Подтетенев, А.А. Филатова, Т.В. Братчикова и др. // Российский медицинский журнал. – 2005. ‑ №5. ‑ С.28-31.
84. Савельева, Г.М. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Г.М.Савельева, М.А. Кунцер, Р.И. Шалина // Акушерство и гинекология. – 2000. ‑ №2. ‑ С.3-8.
85. Савицкий, Г.А.Изменение объёма матки во время схватки / Г.А.Савицкий // Вопросы охраны материнства и детства. – 1983. ‑ №14. – С.49-51.
88. Серов, В.Н. О патогенезе невынашивания беременности / В.Н. Серов, В.И. Орлов, Э.А. Ковалёва // Вопросы охраны материнства и детства. – 1983. ‑ №5. – С.54-58.
89. Серов, В. Н., Эффективные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве. Обзор / В.Н. Серов // Акушерство и гинекология. – 1997. ‑ №5. ‑ C.64-67.
90. Сивочалова, О.В. Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда (концепция) / О.В.Сивочалова // Журнал акушерства и женских болезней. ‑ 2003. ‑ С.63-67.
92. Сидорова, И.С. Физиология и патология родовой деятельности / И.С. Сидорова. ‑ М.: МЕДпресс, 2000. ‑ 320 с.
93. Сидорова, И.С. Эффективность родовозбуждения с помощью вагинального геля «Простин Е 2 » / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, А.Б. Эдокова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. –2000. ‑ № 2. – С.33-34.
94. Сладкявичус, П. П., Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод методом допплерометрии / П.П. Сладкявичус // Здравоохранение Белоруссии. ‑ 1989 ‑ №3. ‑ С.6-12.
95. Современные представления о венозной циркуляции в фетоплацентарной системе / Э.К. Айламазян, Н.Н. Константинова, А.А. Полянин и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. ‑ №3. ‑ С.10-14.
96. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Т.З. Овешникова, А.Б. Эдокова // Акушерство и гинекология. –2000. ‑ №5. – С.22-26.
97. Содержание рецепторов половых стероидов в миометрии при физиологическом течении родов / В.И. Краснопольский, П.В. Сергеев, Н.Д. Гаспарян и др. // Акушерство и гинекология. –2000. ‑ №4. – С.20-21.
98. Сократительная деятельность матки при беременности. Биохимические механизмы / Е.Н. Карева, Н.Д. Гаспарян, Н.В. Кирпичникова и др. // Вестник РАМН. – 2002. ‑ №4. ‑ С.31-37.
99. Старостина, Т.А. Аномалии родовой деятель ности / Т.А. Старостина, О.В. Голощапова // Акушерство и гинекология. ‑ 1988. ‑ N 2. ‑ С.73-76.
100. Старостина, Т.А. Диагностическое значение показателей кровотока в маточных артериях и мелких артериях шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности / Т.А.Старостина, А.Д. Липман, А.Ю.Черемных // Акушерство и гинекология. – 1998. ‑ № 2. – С.15-17.
101. Старостина, Т.А. Патогенез, клиника и терапия первичной слабости родовых сил / Т.А. Старостина, В.М. Ельцова-Стрелкова, О.В. Голощапова // Акушерство и гинекология. – 1983. ‑ № 8. – С.6-9.
102. Стрижаков, А. Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. ‑ Ростов н/Д :Ф еникс, 2000. ‑ 512 с.
106. Суханова, Л.П. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы / Л.П. Суханова // Информационно-аналитический вестник – 2007.‑ №4. ‑ http://vestnik.mednet.ru/content/view/32/30/.
108. Суханова, Л.П. Статистика родовспоможения как фактор обеспечения качества акушерской и перинатальной помощи в России / Л.П. Суханова // Информационно-аналитический вестник. – 2008. ‑№3. ‑ http://vestnik.mednet.ru/content/view/32/30/.
111. Физиология человека // П од ред. Шмидта Р., Тевса Г.М. Т. 2. ‑ М.:Мир, 1996. ‑ С. 490–500.
118. Чернуха, Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. –2005. ‑ №5. – С.8-12.
121. Adrenergic innervacion of the human uterus / J. Thorbert, P. Alen, A. Bjorklund, C. Owman // Amer. J. Obstet. Gynec. ‑ 1979. ‑ Vol. 135. ‑ N2. ‑ P.223-227.
124. Andersen, H.F. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy / H.F. Andersen // J Clin. Ultrasound. – 1991. – P.77.
125. Arthur, H.R. Cervical dystocin / H.R. Arthur // J. Obstet. Ginecol. Brit. Emp. ‑ 1949. ‑ Vol.56. ‑ N5. ‑ P.983-999.
126. Ayers, J., DeGrood R., Compton A., Barclay M. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of preterm cervical effacement in patient at risk for preterm delivery / J.Ayers, R. DeGrood, A.Compton, M. Barclay // Obstet. Gynecol. ‑ 1988. – Vol.71. – P.939-944.
127. Baker, C.E. Physicians′Desk Reference / C.E. Baker // Oradell, 1975. – P.72-81.
130. Bygdeman, M. Effects of the prostaglandins on the uterus / M.Bygdeman // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1979. – Vol. 87. – P.101-104.
133. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America / J. Villar, G.Carroli, A.Velazco et al // The WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group // The Lancet. – 2006. ‑ Vol.367. ‑ P.1819-1829.
134. Caldeyro-Barcia, R. Abnormal uterine active in Labor / R. Caldeyro-Barcia, H. Alvarez / J. Obstet. Ginecol. Brit. Emp. ‑ 1952. ‑ Vol. 59. ‑ N 5. ‑ P.646-656.
135. Calkins, L.A. On predicting the length ofl labor / L.A. Calkins // Amer. J. Obstet. Gynec. ‑ 1942. ‑ Vol.42. – N5. ‑ P.802-811.
138. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography / A. Zorzoli et al. // J.Obstet. Gynecol. ‑ 1994. – Vol.84( 6). – P.960-964.
139. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance / J.D. Iams et al. // Am J Obstet Gynecol. – 1995. – P.172-197.
143. Cocks, D.P. Significance of internal condition of cervics uteri to subsequent course of labour / D.P. Cocks // Brit. Med. J. – 1955. – Vol.4909. – P.327-328.
144. Daels, J. Uterine contractility pattern of the outer and inner zones of the myometrium / J. Daels // Amer. J. Obstet. Gynec. ‑ 1974. ‑ Vol. 44. ‑ N3. ‑ P.315-326.
146. Doppler examinations of the umbilical and uterine arteries during pregnancy / H. Schulman, D. Winter, G. Farmakides et al. // Clin. Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol.32. ‑ N4. – P.738-745.
147. Earth, W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clin Obstet Gynecol. ‑ 1994. – Vol.37. ‑ P.831-834.
148. Fetus and Mother // Second Edittions. ‑ Philadelfia, 1999. ‑ P. 1581–1616.
152. Gibson, C. B. Surgical induction of labor // C.B.Gibson // J. Obstet. Gynec.Brit. Emp. – 1952. – Vol.59. – Vol.6. – P.814-820.
153. Grannum, P.A. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity / P.A. Grannum, R.L. Brekowitz, J.C. Hobbins // Am. J. Obstet. Gynecol. ‑ 1979. ‑ Vol. 133. ‑ N 8. ‑ P.915–922.
154. Guzman, E.R. Sonography and transfundal pressure in the evaluation of the cervix during pregnancy / E.R. Guzman, C. Houlihan, A.Vintzileos // Obstet. Gynecol. Surv. ‑ 1995. ‑ Vol.50. ‑ N 5. ‑ P.395-403.
155. Hertzberg, B.S., Kliewer M.A., FaiTel T.A., DeLong D.M. Spontaneously changing gravid cervix: clinical implication and prognostic features / B.S. Hertzberg, M.A. Kliewer, T.A. FaiTel., D.M. DeLong // Radiology. ‑ 1995. ‑ Vol.l96. ‑ N 3. ‑ P.721-724.
156. Intraobserver and interobserver reproducibility of three-dimensional gray-scale and power Doppler ultrasound examinations of the cervix in pregnant women / L. Rovas, P. Sladkevicius, E. Strobel et all. // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2005. ‑ Vol.26. ‑ N2. ‑ P. 132-137.
157. Kelly, A.J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2) for induction of labor at term / A.J. Kelly, J. Kavanagh, J. Thomas // Cochrane Database Syst. Rev. – 2001. ‑ Vol.2. ‑ P.33–40.
158. Laakso, L. Changes in the cervical blood flow during Labor / L.Laakso, V. Pitkanen, M. Hannelin // Acta. Obstet. Gynec. Scand. ‑ 1976. ‑ Vol. 55. ‑ N 1. ‑ P.137-139.
159. Langreder, W. Zur problemetik der mutterminds erëffnung / W. Langreder // Portschr. Geburt.Gunäk. – 1958. – Vol.7. – P.114-125.
160. Ludmir, J. Sonographic detection of cervical incompetence / J. Ludmir // Clin Obst Gynecol. ‑ 1998. ‑ 31(1). ‑ 101-109.
161. Ludmir, J. Anatomy and physiology of the uterine cervix / J. Ludmir, H.M. Sehdev // Clin Obstet Gynecol. ‑ 2000. – Vol.43. ‑№3. ‑ P.433-439.
162. Mozurkewich, E.L. Premature rupture of the membranes at term: A meta-analisis of three management schemes / E.L. Mozurkewich, F.M. Wolf // Obst Gynec. – 1997. ‑ Vol.89. – P.1035-1043.
166. Ripening of the human cervix related to changes in collagen, glycosaminoglycans end collagenolitic activity / N.Uldberg, G.Ekman, A. Malmstroni et al // Amer. J. Obstet. Gynec. ‑ 1983. ‑ Vol.147. ‑ N 6. ‑ P.662-666.
168. Role of the cervix uteri at labour onset from ultrasound stadies / E. Reinold, W. Eppel, E. Asseryanis et al. // Z. Geburtshilfe Perinatol. ‑ 1994. ‑ Vol.198. – Vol.5-6. ‑ P.196-200.
169. Romero, R. Premature Rupture of the Membrane in Medicine of the Fetus and Mother / R. Romero, N. Athaude // Second Edittions. ‑ Philadelfia, 1999. P.1581–1616.
170. Sackett, N. B. Cervical dystocin / N.B. Sackett // Amer. J. Obstet. Gynec. ‑ 1941. ‑ Vol.42. – N2. ‑ P.248-255.
173. Seitchik, J. The management of functional dystocia in the first stage of labor / J. Seitchik // Clin. Obstet. Gynecol. – 1987. –Vol. 30. – P. 42-45.
174. Tan, B.P., Hannah M.E. Prostaglandins versus oxytocin for prelabor rupture of membranes at or near term / B.P. Tan, M.E. Hannah // Cochrane Database Syst Rew. ‑ 2001. ‑ Vol. 2. ‑ P.98–106
175. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network / J.D. Iams et al. // Engl J. Med. ‑ 1996. – P.334-567.
176. Three-Dimensional Power Doppler Ultrasound Assessment of the Cervix for the Prediction of Successful Induction of Labor With Prostaglandin in Prolonged Pregnancy / L. Rovas, P. Sladkevicius, E. Strobel et all. // J Ultrasound Med. – 2005. – Vol.24. – P.933-939.
177. Three-dimensional ultrasound assessment of the cervix for predicting time to spontaneous onset of labor and time to delivery in prolonged pregnancy / L. Rovas, P. Sladkevicius, E. Strobel et all. // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2005. ‑ Vol.28. ‑ P.306-311.
178. Timor-Tritsch, I. Cervical dilation: accuracy of visual and digital examinations / I. Timor-Tritsch // Obstetrics & Gynecology. ‑ 1993. ‑ Vol.81. ‑ N6. ‑ P.1056-1057.
179. Transvaginal Sonographic Cervical Length Changes During Normal Pregnancy / G. Dandolo et al. // J. Ultrasound Med. – 2002. ‑ Vol. 2 4. – P. 227-232.
180. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy C.V. Smith, J. C. Anderson, A. Montamoros, W.F. Rayburn // J Ultrasound Med. ‑ 1992. – Vol. 2. – P.465-467.
181. Uldberg, N. the ripening of the human cervix in terms of connective tissue biochcmestry / N.Uldberg, U.Ulmsten, G.Ekman // Clin. J. Obstet. Gynecol. ‑1983. ‑ Vol.26. ‑ N 1. ‑ P.14-26.
183. Vaginal ultrasonographic assessment of cervical length during normal pregnancy / O. Kushnir et al. // Am. J. Obstet Gynaecol. ‑ 1990. – Vol.162. – P.991-993.