Диспареуния что такое у женщин

Диспареуния

Диспареуния – ощущения дискомфорта или болезненности в области наружных гениталий и малого таза, возникающие в связи с половым сношением. У женщин может иметь как психологическую, так и органическую основу. Диспареуния приводит к сексуальной неудовлетворенности, снижению полового влечения, избеганию половых контактов, нарушению взаимоотношений с партнером, депрессии. Причины диспареунии устанавливаются в процессе гинекологического осмотра, УЗИ, лабораторных исследований, консультации психотерапевта или сексолога. Лечение может включать терапию основного гинекологического заболевания, психотерапию, выработку оптимальной сексуальной техники.

МКБ-10

Общие сведения

Диспареуния – неприятные либо болезненные ощущения, возникающие в половых органах до, в течение или сразу после окончания коитуса. Может возникать у лиц обоего пола, однако наиболее часто такое расстройство сексуальной функции регистрируется среди женщин. Точные данные относительно распространенности диспареунии в женской популяции неизвестны, поскольку многие пациентки, стесняясь своей проблемы, не обращаются с ней к специалистам. По различным источникам, эпизоды диспареунии периодически испытывают от 15% до 60% женщин (в послеродовом периоде – 45%), однако специализированная гинекологическая помощь требуется значительно меньшему числу пациенток.

Причины диспареунии

Кроме органической патологии, причинами болей во время полового акта может становиться неправильно подобранный по размеру презерватив или аллергическая реакция на него (латекс, смазку, красители или ароматические вещества). Диспареунические жалобы также могут быть связаны с использованием других видов контрацепции: ВМС, спермицидных средств, колпачков, диафрагмы, влагалищного кольца. На возникновение и выраженность симптомов влияет сексуальная техника (сексуальная позиция, темп и ритм фрикций, глубина проникновения), поведение полового партнера (недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение, агрессивность и пр.), отсутствие любви и взаимного доверия в паре. Определенную роль могут играть боязнь заражения венерическими заболеваниями или наступления нежелательной беременности.

Психологические предпосылке диспареунии обычно лежат в области негативного предыдущего сексуального опыта женщины либо неудовлетворенности настоящими партнерскими отношениями. Эти обстоятельства самым непосредственным образом влияют на качество половой жизни. Болевые ощущения, возникшие при первом половом акте или в связи с изнасилованием, воспалительными заболеваниями и т. д., могут прочно фиксироваться в памяти, вследствие чего последующие попытки близости также сопровождаются болью. Иногда диспареуния удерживается по принципу вторичной выгоды, позволяя женщине избегать или существенно ограничивать половую близость с партнером, который ей неприятен.

Классификация

В зависимости от факторов, обусловливающих диспареунию, выделяют симптоматическую, психогенную и смешанную формы.

При возникновении диспареунии с самого начала половой жизни говорят о ее первичной форме, если же патологические симптомы появляются после периода нормальных сексуальных реакций и ощущений, то данное нарушение рассматривается как вторичное. По локализации болезненных ощущений различают поверхностную (в области наружных половых органов и входа во влагалище) и глубокую диспареунию (в области малого таза).

Симптомы диспареунии

Диспареунические боли могут возникать в момент сексуального возбуждения, во время введения пениса во влагалище, при движениях полового члена или после завершения полового акта. Характер болезненных ощущений женщины описывают по-разному: одни как ноющую, другие – жгучую с зудом, третьи – колющую боль. Степень болезненных ощущений также варьируется – от дискомфорта до сильной, нестерпимой боли. Обычно пациентки точно указывают локализацию боли (поверхностная, глубокая или их сочетание), зависимость своих ощущений от ситуации и сексуальной позы. Из-за ожидания повторения боли со временем формируется боязнь полового акта, женщина под всяческими предлогами стремится избежать близости с половым партнером. В отличие от вагинизма, при диспареунии спазма мышц входа во влагалище не происходит.

Диспареуния может иметь место как при половой связи с разными партнерами, так и возникать только во время близости с конкретным мужчиной. У части пациенток диспареуния сочетается с другими сексуальными нарушениями: снижением либидо, нарушением сексуального возбуждения, аноргазмией. Длительно сохраняющаяся диспареуния создает условия для развития невротических реакций, депрессии, расставания с половым партнером, утраты интереса к сексуальной стороне жизни.

Диагностика

Для диагностики диспареунии требуется проведение гинекологического, психологического и сексологического обследования. Иногда консультация психолога и сексолога необходима и постоянному партнеру пациентки.

При беседе с женщиной выясняют различные аспекты, которые могут пролить свет на этиологию возникшей проблемы (время начала болей, их локализация, характер и интенсивность, обстоятельства появления, предшествующие методы лечения). Тщательным образом собирают акушерско-гинекологический анамнез, особое внимание обращают на наличие вагинальных симптомов (патологических белей, жжения, зуда), перенесенные половые инфекции и другие заболевания, родовые травмы, операции на брюшной полости, способы контрацепции.

При обследовании пациентки на кресле гинеколог внимательно осматривает область вульвы, визуально определяя признаки воспаления, атрофии, поражения кожи промежности. Бимануальное исследование позволяет обнаружить болезненность в области преддверия влагалища, матки, придатков. С целью исключения или подтверждения органических причин диспареунии производится забор мазков на флору, половые инфекции, онкоцитологию; выполняется УЗИ органов малого таза. При отсутствии данных за органическую диспареунию женщину направляют к психотерапевту или сексологу для проведения специализированной диагностики.

Лечение диспареунии

При наличии подтвержденных органических причин диспареунии лечение проводится специалистами соответствующего профиля (гинекологами, урологами, венерологами). С учетом выявленных этиологических факторов назначается лекарственная терапия (противовоспалительные, седативные средства, ЗГТ, местные анестетики), гинекологический массаж, физиотерапия. По показаниям производится хирургическое вмешательство (коррекция анатомических дефектов, вагинопластика, рассечение фиброзированной девственной плевы, удаление кондилом, удаления кисты бартолиниевой железы и пр.). При необходимости подбирается подходящий метод контрацепции. При пролапсе гениталий рекомендуется использование маточного кольца.

Источник

Что такое диспареуния? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьевой Т. С., гинеколога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Диспареуния — это болевые ощущения в области половых органов и таза, возникающие во время полового акта. Их интенсивность различна: от лёгкого дискомфорта до резких болей, при которых половой акт невозможен. Различают поверхностную боль вокруг половых органов и глубокую — в полости таза.

Расстройству способствуют особенности личности и телосложения, состояние репродуктивного здоровья, наследственность и предыдущий половой опыт.

Органические причины поверхностной диспареунии:

Причины глубокой диспареунии:

Кроме органических причин, к диспареунии может приводить аллергия на вещества в составе латекса и смазки, спермицидных препаратов, влагалищных колпачков и колец.

У диспареунии могут быть и психологические причины:

На выраженность симптомов могут влиять сексуальная техника (темп, ритм фрикций, глубина проникновения, позиция) и поведение полового партнёра (агрессивность, недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение).

Симптомы диспареунии

Боль может возникать при возбуждении, во время и после завершения полового акта. Она бывает слабовыраженной, острой или ноющей. Дискомфорт мешает расслабиться, в результате появляется раздражительность, снижается либидо, возникают аноргазмия, головные боли, депрессия.

Патогенез диспареунии

К болевым ощущениям приводят различные расстройства. Каждое из них имеет свой механизм формирования и определяет патогенез диспареунии:

Классификация и стадии развития диспареунии

Все виды диспареунии можно разделить на две группы [3] :

По локализации различают:

В зависимости от причин заболевания выделяют:

1. Органическая диспареуния, как проявление болезней половой или мочевыводящей систем.

Осложнения диспареунии

Если диспареуния возникла на фоне органических нарушений (воспаления, нехватки смазки) игнорирование боли и продолжение половых актов может привести к травмам слизистой оболочки, ранам и их вторичному инфицированию. При вагинизме, пороках развития, стенозе влагалища, утолщённой девственной плеве попытки проникновения вызывают боль, а затем приводят к повреждению тканей, разрывам и кровотечениям.

Диагностика диспареунии

При диспареунии рекомендовано полное гинекологическое обследование, которое включает:

После своевременной записи к гинекологу, важно правильно подготовиться к приёму:

1. Обратить внимание на любые сексуальные проблемы, вспомнить, когда и как часто они возникают.

2. Составить список перенесённых заболеваний, травм и операций, принимаемых лекарств, витаминов или добавок.

3. Подготовить вопросы для врача:

4. Обдумать ответы на вопросы врача:

При расспросе гинеколог обращает особое внимание на вагинальные проявления (патологические выделения, покраснения), перенесённые половые инфекции, методы контрацепции, гинекологические и соматические заболевания, родовые травмы, операции. Врач выясняет время начала болей, обстоятельства их появления, локализацию, характер и выраженность, а также методы лечения, применяемые ранее.

Во время осмотра гинеколог внимательно обследует область вульвы, выявляет признаки поражения кожи промежности, воспаления, атрофии. Пальпация половых органов позволяет обнаружить очаги боли во влагалище и его преддверии, в матке и придатках.

Лечение диспареунии

Заболеваниями мочеполовой сферы занимаются врачи соответствующего профиля: гинеколог, венеролог или уролог. После диагностики специалист может назначить лекарства — противовоспалительные препараты, местные анестетики, седативные средства, заместительную гормональную терапию. Кроме того, для лечения диспареунии используют методы физиотерапии.

По показаниям может потребоваться хирургическое вмешательство, например коррекция анатомических дефектов, удаление кондилом, миоматозных узлов, вагинопластика.

При необходимости врач подбирает метод контрацепции, рекомендует искусственную смазку и упражнения для расслабления мышц влагалища. Иногда требуется беседа для повышения сексуальной грамотности: рассказ о физиологии полового акта, о наступлении беременности, о защите от половых инфекций.

Если диспареуния вызвана приёмом лекарственного препарата, то его необходимо заменить на аналог без данного побочного эффекта.

Для коррекции психогенной диспареунии применяют парную или индивидуальную психотерапию, телесно-ориентированные практики, аутотренинг.

Психотерапия поможет при невротических расстройствах, повысит уверенность в себе, улучшит взаимопонимание в паре и избавит от ожидания боли во время полового акта.

Прогноз. Профилактика

При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный. Для профилактики органической формы диспареунии необходимо своевременное лечение гинекологической патологии.

Сохранению сексуальной функции способствует:

Источник

Диспареуния. Причины и виды боли при половом акте у женщин

1. Что такое диспареуния?

Боль во время полового акта у ​женщин имеет медицинское определение – диспареуния. Это явление само по себе крайне негативно сказывается на взаимоотношениях с партнёром, поскольку нарушает хрупкий механизм развития полового возбуждения и еще более уязвимые и «чувствительные» оргастические процессы. Женщине трудно сосредоточиться на положительных ощущениях, ожидание полового контакта сопряжено с тревожным ожиданием боли (которое, разумеется, очень плохо сочетается с эротическим возбуждением); почувствовав этот дискомфорт, партнер может воспринять его как неискренность или начать искать причину в собственных действиях во время секса.

Ещё сложнее ситуация, когда в силу физиологических особенностей девушки её первые половые контакты оказываются болезненными, а затем это ожидание психологически закрепляется. Это может составить тяжёлую психотравму, на всю жизнь (или на долгие годы) лишив женщину оргастической способности – что, в свою очередь, формирует стойкое неприятие естественной половой жизни и зачастую вынуждает искать сексуальную разрядку в заместительных (мастурбация) или перверзных формах.

Считается, что дефлорация чаще всего приносит боль, которую «надо перетерпеть», и этот живучий предрассудок сам по себе может многократно усилить неприятные ощущения – если они вообще возникают. Однако, достаточно часты случаи, когда первый половой контакт у девушки протекает совершенно безболезненно. Зачастую девственная плева настолько тонка и эластична, что нарушение её целостности не причиняет существенного дискомфорта, да и сам процесс не вызывает негативных последствий, поскольку девушка готова к некоторым сложностям первого секса (особенно если он окрашен теплыми романтическими отношениями с партнером).

Гораздо опаснее интенсивные боли, повторяющиеся при последующих половых контактах, потому что женщина чаще всего не понимает причин, не видит путей предотвращения и не знает, как избежать закономерно возникающей обоюдной неловкости. В результате избегание половой близости как таковой (или минимизация ее частоты) кажется единственно возможным выходом.

Диспареуния подразделяется на поверхностную и глубокую.

2. Причины поверхностных болей при половых контактах

Острая боль с последующими кровянистыми выделениями может свидетельствовать о кондиломах на половых органах и их травмировании.

Болезненность с последующими сукровичными выделениями нередко наблюдается при заболеваниях шейки матки.

3. Причины глубоких болей при половом акте

При глубокой диспареунии боль затрагивает обширную область малого таза. Причинами глубоких болей при половом акте могут быть:

Глубокая боль во время полового акта также может быть вызвана рядом заболеваний, затрагивающих органы брюшной полости (запоры, геморрой, колит, цистит, воспаление придатков и маточных труб, поликистоз яичников, невралгия тазовых нервов с острой, отдающую в ногу болью, и пр.).

4. О чем стоит знать?

Следует помнить, что любые внезапно появившиеся острые боли во время полового акта могут свидетельствовать о серьезных или опасных для жизни нарушениях (таких, например, как разрыв и перфорация внутренних органов). Если же боль терпимая, но повторяется при каждом эпизоде, её тоже нельзя оставлять без внимания. Тщательное обследование поможет выявить причину болей, – которая, возможно, давно нуждается в лечении. Учитывая деликатность и уязвимость психосексуальной сферы, одним из наиболее существенных положительных факторов в таких случаях становится поддержка близкого полового партнера, который любые проблемы женщины воспринимает как общие (что особенно важно, когда причины боли во время секса носят психологический характер).

Источник

Клинико-психопатологические особенности и терапия диспареунии у женщин

Диспареуния у женщин, являясь одной из распространенных сексуальных расстройств, представляет научно-практический интерес как для врачей-гинекологов, так и сексологов и семейных психотерапевтов. В данной работе рассмотрены клинические особенности психоген

Dyspareunia in women is one of the most common sexual disorders, which represents scientific and practical interests, as for gynecologists and sexologists and family therapists. This article discusses the clinical features of psychogenic dyspareunia, its relationship with non-psychotic mental disorders, as well as therapy and prognosis.

Диспареуния — сексуальное расстройство, проявляющееся болевыми ощущениями в гениталиях при половом акте. Жалобы на боли при коитусе предъявляют 35% пациенток гинекологов и 10–15% пациенток сексологов, что подтверждается как нашими данными, так и данными других специалистов [1–3].

Известные американские сексологи Мастерс и Джонсон [3] считают, что до 15% взрослых женщин несколько раз в году испытывают коитальный дискомфорт и у 1–2% «боль при сношении не была случайной».

В последние годы о диспареунии, связанной с атрофическим процессом и вагинитами у женщин в пре- и менопаузе, стали упоминать все чаще, что, по-видимому, связано с внедрением в систему здравоохранения программ по заместительной гормональной коррекции. Однако недостаточно изученными остаются психические особенности пациенток с психогенными диспареуниями, а также взаимное влияние сексуального расстройства и психической патологии в контексте парной сексуальной дезадаптации.

По мнению А. М. Свядоща [4] психогенные гениталгии часто носят истерический характер, этот синдром имеет механизм условной приятности или желательности или является выражением патологической (истерической) адаптации личности к ситуации. Причиной возникновения истерических симптомов в сексуальной сфере является обычно конфликт с мужем и нежелание жить с ним половой жизнью.

В основе истерической гениталгии лежит механизм «бегства в болезнь» и «желательности болезненного симптома». Боль в этих случаях носит самовнушенный характер и призвана избавить пациентку от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что не возникает полового удовлетворения (состояние фрустрации), либо вследствие нежелания испытывать половые ощущения от человека, ставшего неприятным. А. М. Свядощ [5], А. Т. Терешин [2] считают, что моносимптоматическая гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. д.). С их точки зрения, в основе такой гениталгии лежат механизмы невротической фиксации.

Мастерс и Джонсон [3] пишут: «Диспареуния уменьшает сексуальное удовольствие и может помешать сексуальному возбуждению и/или наступлению оргазма… во многих случаях женщины начинают избегать коитуса и воздерживаться от любых форм сексуального контакта».

В МКБ-10 диспареуния описывается как «боль во влагалище или тазовой области при сношении». В. И. Аронов и З. В. Романовская [6] считают, что под термином «диспареуния» следует понимать невротически обусловленное неприятие имиссии полового члена из-за болезненности и страха перед ней. По мнению большинства авторов [1, 6–8], среди психологических факторов, способных повлиять на развитие диспареунии, следует выделить: «плохие отношения между родителями и детьми, отрицательное отношение в семье к сексу, сексуальное экспериментирование в детстве и юности и конфликты в опознании пола, первый коитус, оставивший травмирующее впечатление (физически или психологически), различные страхи — беременности, венерических заболеваний, страх пред мужчиной, отвращение к партнеру», а также супружеские конфликты, неправильные представления женщин о сексуальных отношениях, вследствие идеализации последних, дефекты воспитания, гомосексуальные тенденции и т. д. В психическом статусе многих из этих женщин отмечаются «элементы инфантилизма, эмоциональной незрелости, черты детскости». Они также указывают, что и при диспареуниях органического генеза постоянно присутствует страх боли, и в большинстве этих случаев ликвидация основной причины не устраняет симптоматики. А. Т. Терешин [2] отмечает, что «моносимпатическая гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. п.)». В основе такого расстройства, с точки зрения автора, лежит механизм невротической фиксации, чаще всего истерического ряда. В ряде клинических примеров автор также демонстрирует наличие у пациенток с диспареунией астеноневротической симптоматики.

Важным аспектом проблемы диспареунии у женщин является ее тесная взаимосвязь со снижением сексуального влечения и оргастичности вплоть до полного отсутствия оргазма. Большинство авторов диспареунию описывают как состояния, объединяющиеся общим признаком — «болевыми ощущениями в половых органах женщины при половом общении». Г. Г. Гентер в 1914 году ввел понятие «impotentia mulieris dolorosa». Из самого названия ясно, что автором и рядом его последователей подразумевается «неспособность достичь оргазма при технически правильном течении полового акта с актуальным партнером из-за болевых ощущений в половых органах». Некоторые исследователи трактуют диспареунию как сексуальную аверсию у женщин. M. Voita [9] предложил термин «algoparenia» для подобных расстройств. Большинство современных авторов выделяет именно болевые расстройства как патогномоничный признак диспареунии, отмечая, что при ней может встречаться сниженное половое влечение и отсутствие оргазма. Вследствие чего уменьшается частота интимных отношений в паре и качество их жизни.

Целью нашего исследования было не только выяснение возможных механизмов формирования диспареунии у женщин, но и разработка мероприятий по реадаптации пары с нормализацией либидо и повышением сексуальной удовлетворенности.

Материалы и методы исследования

В отделе сексопатологии МНИИП МЗ РФ проводилось обследование и лечение 58 женщин, страдающих диспареунией. Возраст пациенток колебался от 22 до 40 лет. Средняя продолжительность расстройства — 3,2 ± 4,5 года. По уровню образования пациентки распределялись следующим образом: 62,5% имели высшее образование, 25% — незаконченное высшее (студентки ВУЗов), 12,5% — среднее специальное. Таким образом, предположение многих авторов о том, что этим видом сексуальных расстройств страдают преимущественно образованные женщины, подтверждается и нашим исследованием.

По семейному положению 57% исследованных женщин состояли в первом браке, 19% имели постоянных партнеров, остальные 24% не имели партнеров.

В исследовании применялись следующие методы:

При сборе анамнестических данных особое внимание уделялось особенностям воспитания в семье, уровню сексуальной осведомленности, наличию негативного сексуального опыта. По возможности в процесс сбора анамнеза, обследования и терапии привлекались постоянные партнеры/мужья, родственники пациенток.

Выявлялись возможные случаи сексуальной агрессии (грубой дефлорации, изнасилования), эксплуатирования, причинения неумышленной боли в области гениталий (например, травмирование в детстве или грубо проведенный гинекологический осмотр, гинекологическая процедура — медицинский аборт, послеродовое восстановление родовых путей без адекватной анестезии), а также наличие в детстве и подростковом возрасте наказаний за сексуальные игры или мастурбацию.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза обращало на себя внимание часто встречающееся у пациенток раннее «отлучение от матери» — воспитание в яслях с 7–8 месяцев или раннее отделение от родителей, с воспитанием и проживанием у бабушки и других родственников. В отношениях с матерями, со слов пациенток, никогда не было нежности, ласки и одобрения. В целом отношение к родителям, особенно к матерям, можно назвать амбивалентным (высокий уровень привязанности и зависимости от матери при отсутствии чувства любви и благодарности), часто женщины высказывали обиду на близких, обвиняли их в своих психологических и сексуальных проблемах.

Из возможных психотравмирующих факторов в анамнезе у пациенток удалось выявить в 12,5% случаев попытку или реализованное изнасилование и перенесенные заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) у 25%.

По результатам теста MMPI у исследованных больных были установлены высокие показатели по следующим шкалам: шкале «психопатия» — среднее значение 76,5 ± 1,8 балла (при норме ниже 70) и по шкале «шизофрения» — среднее значение 80 ± 2,1 балла (при норме ниже 72).

По данным «секс-теста» в сексуальном сценарии прослеживается тенденция к садизму у 17%, мазохизму у 33% и склонность к искусственным приемам в сексе у 100%.

Анализ карт «эрогенных зон» Здравомыслова показал, что у исследуемых пациенток наблюдается отрицательное отношение к воздействию не только на влагалищные зоны (интроитус, задний свод влагалища, шейка матки), но и на стимуляцию большинства экстрагенитальных зон (поцелуи, ласки в области груди, сосков, клитора). В целом на фоне выявляемой у них гипо- и алибедемии наблюдается значительное снижение сексуальной реактивности.

В зависимости от выявленных в процессе обследования психических нарушений все пациентки были распределены на три группы:

Возраст пациенток 1-й группы колебался от 22 до 27 лет (средний возраст 24,5 ± 2,5 года). Длительность расстройства — от трех месяцев до 7 лет (средняя длительность 5 ± 2,0 года). Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладали психостенические (32%), сензитивные (17%) и тревожные (38%) черты.

Психические нарушения в данной группе возникали на фоне имеющегося сексуального расстройства. Помимо гениталгий, наблюдалось снижение сексуального влечения у 25% пациенток, аноргазмия — у 40%. Болевые ощущения изначально возникали вследствие воспалительных урологических заболеваний или акушерско-гинекологических вмешательств. Хотя на момент обследования признаков воспалительного процесса не было выявлено, пациентки продолжали испытывать болевые ощущения во время полового акта. Сексуальная дезадаптаия и нарушение межличностных отношений в паре усугубляли состояние пациенток. На начальном этапе больные предпринимали многочисленные попытки выяснить причину и избавиться от гениталгий при помощи врачей узких специальностей (в основном гинекологов и урологов). В психическом состоянии пациенток обращало внимание наличие депрессивной симптоматики в виде потери интереса, ангедонии и тягостных переживаний по поводу собственной неполноценности. У 30% пациенток в клинической картине наблюдались выраженные истерические проявления в виде настойчивых попыток привлечь внимание врача, добиться его эмпатии, доказать исключительность своего заболевания и семейной ситуации, капризное поведение с отказом от выполнения назначений и попыток обвинить родителей и партнера в возникновении и развитии заболевания.

Во 2-й группе (пациентки со специ­фическими расстройствами личности) возраст больных колебался от 18 до 30 лет (средний возраст 24 ± 6,0 лет). Длительность расстройства от трех месяцев до 8 лет (в среднем 5,4 ± 3,5 года). Расстройства личности были представлены шизоидным и истерическим вариантами (по 50%). Негативный сексуальный опыт в виде болезненной или насильственной дефлорации, заражения ЗППП, с развитием воспалительного процесса в области придатков матки и болевого синдрома вызывал декомпенсацию состояния пациентки.

У больных, страдающих шизоидным расстройством личности, наблюдалась аноргазмия (65%) и оргастическая ангедония (25%). Декомпенсация психического состояния выражалась в усугублении замкнутости и отгороженности пациенток, снижении социальной активности, апатии и астенических проявлениях. Возникали также устойчивые ипохондрические переживания и сверхценные образования, касающиеся причин расстройства. Для больных с подросткового возраста была характерна дисморфофобия (устойчивые представления о собственном несовершенстве, уродстве тех или иных частей лица и диспропорции сложения, якобы очевидных для окружающих и служивших поводом для явных или скрытых насмешек и дискриминации среди ровесников), которая при возникновении сексуальной дисфункции трансформировалась — ее тематикой становилась половая сфера (идеи аномальности строения или уродливости половых органов). Женщины этой подгруппы легко переносили расставание с партнером, длительное пребывание в одиночестве, что объясняется низкой значимостью для них партнерских отношений. Боли у пациенток носили характер сенестоалгий (были вычурными, причудливыми, изменчивыми, в некоторых случаях «отсроченными», не связанными напрямую с коитусом).

Пациенткам с истерическим расстройством личности присуща «избирательная гениталгия»: при попытке полового контакта с не устраивающим их партнером они испытывали резкую боль, тогда как коитус с другим мужчиной протекал безболезненно. Во время гинекологического осмотра обращало на себя внимание демонстративное поведение пациенток, при отвлечении внимания процедура переносилась спокойно и безболезненно. Боли у этих больных относятся к истералгиям: характер ощущений по-разному описывается женщинами даже одному врачу, часто с преувеличениями глубины страданий и выраженной эмоциональной реакцией на осмотр. Пациентки зачастую обращались к множеству специалистов, стараясь привлечь внимание родственников и партнера к собственным переживаниям, их исключительному характеру, а также использовать сложившуюся ситуацию в своих интересах, стремясь манипулировать окружающими.

В 3-ю группу вошли 23 больных с шизотипическим расстройством, в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст 29,5 ± 8,5 лет), длительность расстройства колебалась от 6 месяцев до 10 лет (в среднем 5,25 ± 4,71 года). Для пациенток 3-й группы характерна задержка психосексуального развития на стадии платонического или эротического либидо. Им были присущи причудливые представления об анатомии и физиологии собственного тела. Жалобы их также специфичны, носят вычурный характер: например, практически моментальное возникновение «воспаления мочеполовой системы» сразу после сексуального контакта или попытки пенетрации, обильные воспалительные или «необычные» выделения тотчас после коитуса и пр. Помимо дисморфофобических проявлений («половые органы неправильного, уродливого строения» или «резко изменились после перенесенных венерических заболеваний», «истончились слизистые, из-за чего контакты стали болезненными, неприятными» и пр.), в 45% случаев высказывалось аналогичное мнение о партнере и мужчинах в целом: «уродливое, отталкивающее строение мужских половых органов», «особый, неприятный запах, исходящий от гениталий и тела мужчин, особенно возбужденных». У пациенток 3-й группы в 75% случаев наблюдается сочетание диспареунии со снижением либидо и аноргазмией (68%). Болевые ощущения у 30% пациенток 3-й группы были диагностированы как парестезии и у 34% как сенестоалгии. У 36% больных с сенесто-ипохондрическим синдромом ощущения дискомфорта во время и/или после близости сопровождались стойким тревожно-депрессивными реакциями, постоянными безрезультативными обращениями к различным специалистам (гинекологам, урологам) для установления «серьезного», по их мнению, заболевания, которым они якобы страдают.

Терапия

Основными принципами терапии диспареунии у женщин являются комплексный подход, с учетом парности сексуальной функции и, следовательно, ориентированность на обоих партнеров. Необходимо также в первую очередь исходить из имевшейся у пациентки в преморбиде и/или развившейся на фоне сексуальной неудачи психопатологии. Учитывая вышесказанное, на первом этапе терапевтической программы основной целью является коррекция психопатологических проявлений.

В 1-й группе (пациентки с соматоформными расстройствами) при наличии тревожной и депрессивной симптоматики применялись транквилизаторы (Алпразолам 0,25–0,5 мг 2–3 раза в день, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,5–1 мг в сутки, тофизопам 150 мг в сутки) и антидепрессанты (Эсциталопрам 10 мг 1 раз в день, тразодон 50–100 мг в сутки). Учитывая специфические побочные действия препаратов этих групп, связанных с их антихолинергическим действием (сухость слизистых, в том числе половых органов), применялись специальные кремы — любриканты. По мере редукции тревожной и депрессивной симптоматики в схему лечения добавлялись адаптогены (спиртовая настойка женьшеня 1 ч. л. 3–4 раза в день, спиртовая настойка элеутерококка 1 ч. л. в 3–4 раза в день), витамины различных групп (Е, С, А, В) для коррекции астенических явлений, повышения общего тонуса, сексуального влечения и реактивности. Психотерапевтические мероприятия, проводимые индивидуально с пациентками и парно, с самого начала лечения были направлены на уменьшение масштаба переживаний, разъяснение реалий и норм сексуальной жизни, активизацию пациенток и их партнеров.

На втором этапе терапии рекомендовались десенсибилизирующие методики сексуальной терапии. При этом акцент делался на самостоятельном изучении пациентками анатомии и физиологии половой системы, обучении управлять мускулатурой малого таза и влагалища, овладении методов релаксации при помощи дыхательных упражнений в сочетании с упражнениями по тренировке мышц тазовой диафрагмы. При достижении успехов в десенсибилизации применялась дилатация влагалища при помощи пальцев и/или специальных расширителей. После прохождения этого этапа привлекается партнер к применению техники «чувственного фокусирования» (по Х. Каплан), а затем и техники «необязательного полового акта», где женщине отводится роль определяющего момент имиссии и наиболее удобную позицию коитуса. При этом половой акт может быть прерван в любой момент по желанию женщины, однако достижение обоими партнерами разрядки является желательным. По достижении желаемых результатов рекомендуются регулярные интимные отношения с расширением и оптимизацией «сексуальных сценариев».

В 3-й группе при выраженных апатико-абулических проявлениях, сужении круга интересов и социальной активности, алибидемии применялись антидепрессанты со стимулирующим эффектом (сертралин 50 мг в сутки, Пароксетин 20 мг в сутки), а также ноотропы (никотиноил гамма-аминомасляная кислота 250 мг в сутки, гопантеновая кислота 250 мг в сутки). При наличии сверхценных образований и фиксированных идей, дисморфофобий, сенестопатической, сенестоалгической симптоматики назначались нейролептики (Тиоридазин 25 мг 2–3 раза в сутки, Кветиапин 25–100 мг в сутки, Сульпирид 50–100 мг в сутки). Психотерапия в этой группе возможна после психотропной терапии. Главный акцент в психотерапии этих больных делался на сохранении партнерских отношений и при повышении либидо на установление определенного ритма сексуальных отправлений (соотносимых с условно-физиологическим ритмом, 2–3 контакта в неделю), что при отсутствии болезненных ощущений в половых органах воспринималось пациентками как значительное достижение, помогающее им повысить самооценку и приблизиться к социальной норме, что для них было крайне важным мотивом для обращения за помощью и лечения.

Из приведенной табл. видно, что наиболее эффективной терапия оказалась у пациенток 1-й группы, менее эффективной во 2-й и 3-й группах, что объясняется особенностью психической патологии у больных и наличием у них расстройства либидо и нарушения психосексуального развития.

Выводы

Литература

Федеральный центр медицинских исследований психиатрии и наркологии МЗ РФ, Москва

Источник