Диабет 1 типа что это такое продолжительность жизни
Сахарный диабет 1 типа. Ответы на главные вопросы
Сахарный диабет 1 типа обычно возникает в детском или подростковом возрасте. Иногда начало заболевания приходится на возраст 30-50 лет, и в этом случае оно протекает мягче, потеря функции поджелудочной железы происходит медленнее. Такую форму называют «медленно прогрессирующий сахарный диабет 1 типа» или LADA (Late-onset Autoimmune Diabetes of Adults).
Лечение заболевания основано на постоянном введении инсулина. Поскольку инсулин разрушается при приеме внутрь, его необходимо вводить в виде инъекций. В начале XXI века несколькими американскими компаниями были разработаны препараты ингаляционного инсулина (для вдыхания). Однако их выпуск вскоре был прекращен из-за недостаточно высокого спроса. Видимо, сам по себе факт инъекции – не основная сложность в проведении терапии инсулином.
Обсудим вопросы, часто возникающие у пациентов, которым поставлен диагноз «Сахарный диабет 1 типа».
На сегодняшний день медицина не может обратить вспять аутоиммунные процессы, которые разрушили бета-клетки поджелудочной железы. К тому же, при появлении симптомов заболевания обычно остается не более 10% функционирующих бета-клеток. Активно разрабатываются новые методы, позволяющие избавить пациентов от необходимости постоянно вводить инсулин перед едой. На сегодняшний день в этом направлении достигнуты значительные успехи.
Источник изображения: shutterstock.com / Click and Photo
К сожалению, ни то, ни другое. Этот феномен называется «медовый месяц диабета». Дело в том, что симптомы сахарного диабета 1 типа появляются при гибели примерно 90% бета-клеток, но некоторое количество бета-клеток в этот момент еще живо. При нормализации сахара крови (инсулином) их функция на время улучшается, и выделяемого ими инсулина может хватать для удержания сахара крови в норме. Аутоиммунный процесс (который привел к развитию диабета) при этом не останавливается, практически все бета-клетки погибают в течение 1 года. После этого удерживать сахар в норме удается лишь с помощью вводимого извне инсулина. «Медовый месяц» имеет место не у 100% пациентов с поставленным диагнозом «сахарный диабет 1 типа», но это – частое явление. Если оно наблюдается, врач-эндокринолог должен на время снизить дозы вводимого инсулина.
В некоторых случаях пациент с поставленным диагнозом обращается за помощью к народным целителям и за другими альтернативными видами лечения. Если прием «народных средств» приходится на время развития «медового месяца», это создает у пациента (и у целителя, что также плохо) ощущение того, что эти средства помогают. Но, к сожалению, это не так.
До 50 и до 70 – несомненно! Американский Фонд Джослина довольно давно учредил медаль для людей проживших 50 лет (а затем – и 75 лет) после установления диагноза сахарного диабета 1 типа. По всему миру сотни людей получили эти медали, в том числе в России. Таких медалистов было бы больше, если бы не техническая проблема: далеко не у всех сохранились медицинские документы 50-летней давности, подтверждающие факт установления диагноза именно в то время.
Изначально средством измерения сахара крови был глюкометр – портативный прибор, который определяет уровень сахара в капле крови из пальца. В дальнейшем были разработаны специальные сенсоры, которые измеряют уровень сахара в межклеточной жидкости (в подкожной клетчатке). В последние несколько лет на рынок вышли такие устройства, позволяющие оперативно получать информацию о текущем уровне сахара. Примеры – приборы DexCom и FreeStyle Libre.
Cистема непрерывного мониторирования глюкозы крови
Источник изображения: shutterstock.com / Nata Photo
Но, несмотря на все современные технологии, чтобы освоить «ручное управление» уровнем сахара, необходимо обучение по специальной структурированной программе, которое называется «Школа диабета». Как правило обучение проводится в группе и занимает не менее 20 часов. Знания – это не единственное условие успешного управления. Очень многое зависит от воплощения этих знаний на практике: от частоты измерения сахара крови и введения верных доз инсулина. Поэтому очень важно, чтобы врач-эндокринолог регулярно оценивал состояние пациента и его колебания сахара крови (на основе «дневника самоконтроля», который ведет пациент), определял правильность расчета инсулина и своевременно корректировал лечение. К сожалению, в России очень многие пациенты встречаются с врачом лишь для того, чтобы получить бесплатный инсулин, а на все остальное у врача поликлиники просто не хватает времени… Каждому человеку с диабетом стоит найти эндокринолога, который правильно проведет обучение, и далее будет заниматься именно оперативным контролем состояния здоровья пациента и своевременной коррекцией лечения. Не всегда такой эндокринолог работает в системе обязательного медицинского страхования, и не обязательно это тот же врач, который выписывает бесплатный инсулин.
Как ни странно, при сахарном диабете 2 типа наследственная предрасположенность намного выше, чем при диабете типа 1. Хотя сахарный диабет 2 типа обычно возникает в старшем возрасте, генетическая предрасположенность к нему имеется с рождения. При сахарном диабете 1 типа наследственная предрасположенность невелика: при наличии диабета 1 типа у одного из родителей вероятность этого заболевания у ребенка составляет от 2 до 6% (при наличии СД 1 типа у отца ребенка вероятность наследования выше, чем при диабете у матери). Если в семье болеет диабетом 1 типа один ребенок, то вероятность заболевания у любого его брата или сестры составляет 10%.
Людям с диабетом вполне доступно счастливое материнство и отцовство. Но для безопасного протекания беременности у женщины с сахарным диабетом 1 типа очень важен стабильный уровень сахара до зачатия и наблюдение эндокринолога по специальной программе во время всей беременности.
Диабет – коварное заболевание, способное «скрытно вредить». Постоянное наблюдение высококвалифицированных врачей, регулярный лабораторный контроль, применение самых современных препаратов и средств лечения – все это позволяет удержать диабет под контролем и избежать его опасных последствий.
Есть хорошая фраза: «Сахарный диабет – не болезнь, а образ жизни». Если вы научитесь управлять своим диабетом, с ним можно прожить долгую и счастливую жизнь.
Не бойтесь жизни: о сахарном диабете 1-го типа у детей
Поделиться:
Сахарный диабет на сегодня катастрофически распространён как у детей, так и у взрослых.
Если раньше врачи выделяли диабет первого типа как диабет детей, а диабет второго типа как диабет взрослых, то сейчас эти рамки настолько стёрты, что в любом возрасте мы видим увеличение патологии и расширение возрастных рамок. Говоря о сахарном диабете первого типа мы всегда предполагаем инсулинозависимый тип.
При постановке такого диагноза детям, самое первое, с чем мы эндокринологи сталкиваемся, это психологическое состояние матерей и всех родственников. Да, в этой ситуации первым страдает совсем не ребёнок.
И первая помощь, которую приходится оказывать врачу – это психологическая помощь родителям.
Очень важно объяснить, разложить по полочкам все вопросы, возникающие у родителей. Иначе один-единственный неразъяснённый вопрос может создать неприятие данного диагноза, который повлечёт за собой фатальные последствия. Сахарный диабет первого типа – это довольно серьёзный диагноз, который, в принципе, учит жить по-новому. Иногда, когда люди получают серьёзные травмы опорно-двигательного аппарата, например, им приходится учиться ходить заново. Так и здесь: главное – найти в себе силы на себя и на своего ребёнка. Каждый раз, видя родителей в печали, всегда хочется зарядить их положительными эмоциями, и когда я вижу первую улыбку на лице родственников, родителей, то чувствую маленькую победу. Ведь именно хорошее психологическое состояние – это девяносто процентов успеха в ведении таких пациентов.
Причины возникновения
У каждого человека есть генетическая предрасположенность к данной патологии. Но вот что запустит механизм активации этой предрасположенности – здесь, конечно, возникает много вопросов.
До сих пор не установлено ни единой точной причины, известны лишь факторы риска: стрессовые ситуации, инфекции, переохлаждения. На мой взгляд, основные факторы, которые играют печальную роль во всё большем количестве заболевших – не только сахарным диабетом, но в том числе им, – это питание и экология.
К сожалению, мы не знаем наверняка, что мы покупаем на прилавках магазинов, где оно выращено, чем обработано, пока доехало до нас. Мы чаще всего не задумываемся о том, что мы едим.
Первый маячок для родителей : диагноз «сахарный диабет» ставится на основании одного показателя – глюкоза крови, которую можно измерить натощак, или во время дня обыкновенным глюкометром.
К сожалению, всемирная организация здравоохранения ещё не ввела такой скрининг как взятие глюкозы крови в обязательном порядке у детей любого возраста, к примеру, каждые шесть месяцев. Такие скрининги введены только для беременных. Но наших детей это пока обходит стороной. Поэтому сейчас мы слишком часто встречаемся с поздней диагностикой.
Но каждый родитель способен приобрести глюкометр чтобы периодически измерять глюкозу крови у ребёнка.
Как часто это делать? На мой взгляд, один раз в шесть месяцев вполне достаточно. Это отличный скрининг для того, чтобы выявить нарушения углеводного обмена.
Клиника этого заболевания не имеет специфических симптомов. К примеру, слабость и вялость мы часто принимаем за переутомление. Ощущение жажды больше нам говорит о жарком климате или температурном режиме в комнате, в квартире. Или, например, у ребёнка появилось частое мочеиспускание, которое мы связываем либо с инфекцией мочевыводящих половых путей, или с повышенным питьевым режимом и не обращаем на это внимания.
Единственный симптом, который заставляет родителей бежать к врачам и бить тревогу – похудание. Резкое снижение массы тела, при этом аппетит очень хороший, даже повышенный.
Второй маячок для родителей: слабость, вялость, апатия, частое мочеиспускание, жажда, повышенный аппетит и снижение массы тела.
Любой из этих симптомов должен навести на мысль измерить глюкозу крови.
Если глюкоза нашего малыша выше 5,5 ммоль/л (миллимоль на литр) на литр натощак, или она выше 7,8 ммоль/л натощак в любое другое время суток, стоит срочно обратиться к эндокринологу, потому что нарушение углеводного обмена есть.
А что именно происходит, в этом как раз врач-эндокринолог поможет разобраться. Если есть подобные нарушения, то чаще всего в диагноз они выставляются как преддиабет.
Что такое преддиабет? Это состояние, при котором сахар выше нормы, но ещё в том пределе, когда инсулинотерапия может быть отсрочена и поддерживать нормальное состояние здоровья нам помогает соблюдение диеты. Но мы прекрасно понимаем, что манифест начала заболевания – это вопрос времени.
Сахарный диабет первого типа предполагает обязательный подсчёт всех продуктов питания и перевод в систему под названием «хлебные единицы».
При постановке диагноза родители должны пройти школу обучения по диабету. В ней им объясняет все моменты, нюансы, касающиеся питания, самоконтроля, лечения, путешествий, спорта, смены климата.
Для диабета первого типа, по сути, не нужна какая-то жёсткая диета, как, например, при втором типе. Всё, что нужно помнить – это строгий подсчёт съеденной пищи, на которую нужно дать инсулин.
Из рациона ребёнка необходимо исключить всего три продукта: мёд, соки в пакетах и газировки, сахар. В минимальном количестве разрешена стевия в качестве подсластителя.
Я всегда стараюсь предупредить родителей, что не надо с самого раннего возраста приучать ребёнка к сокам. К сожалению, здесь мы расходимся с педиатрами.
Но я полагаю, что ребёнок соки всё равно попробует в своё время, когда станет чуть постарше. Поэтому не стоит приучать малышей и к блюдам с сахаром: чай с сахаром, каши с сахаром. Можно это заменить очень легко, например, фруктами.
Конечно, диабет предполагает в лечении постоянную, непрерывную инсулин-терапию. Это обязательно, без этого мы никак не можем.
Очень часто от родителей я слышу такую фразу: «мы вынуждены колоть инсулин». Я стараюсь объяснить, что мы не вынуждены. Это неправильная «установка».
Сегодня у нас есть уникальный шанс – возможность использовать такой волшебный препарат, волшебный гормон как инсулин. Раньше, без этого препарата наши дети просто погибали. Какое-то время они были на диете, а потом всё было очень плачевно.
Среди вопросов, которые волнуют родителей, один из самых первых и частых – это какая длительность жизни у детей, в будущем у взрослых с данным диагнозом. На что я могу с уверенностью ответить, как и любой доктор, что в случае компенсации данного заболевания длительность жизни ничем не отличается от других людей. В случае компенсации ваш ребёнок сможет иметь потом своих детей. И огромные шансы, что эти дети будут здоровыми. Компенсация предполагает, что нахождения сахаров в организме должно быть в рамках 6 – 8 ммоль/л. Да, для диабета эти рамки немного выше, чем для здоровых людей.
Печально встречать семьи, которые имеют уже установленный диагноз у ребенка, но родители задают элементарные вопросы, после которых понимаешь, что им не объяснили о заболевании всё так, как следует. Или когда родители вынуждены забрать своё чадо из любимого им спорта, в результате того, что они не знают что делать с высоким или низким уровнем сахара во время нагрузок.
Необходимо знать, что эндокринологи могут помочь с этими вопросами и ребёнок может жить в привычном ему режиме абсолютно нормально, занимаясь любым спортом или хобби.
Итак, что необходимо помнить в том момент, когда мы сталкиваемся с таким диагнозом, как сахарный диабет первого типа:
1. Жизнь продолжается. Нужно научиться жить по-новому и принять то, что случилось с вашими детьми и с вами. Дети очень чувствуют переживания родителей. Поэтому начните с себя и вы поможете перебороть все страхи вашему ребёнку. Нужны доверительные отношения между ребёнком и мамой с папой. Если родители начинают ругать за съеденную еду – вне диеты, то стопроцентно ребёнок начнёт есть «запрещённое» тайком, пока никто не увидел. Ни к чему хорошему это не приведёт.
2. Врач – это не враг. Он хочет помочь вашему ребёнку. Инсулин-терапия, которую ребёнок будет получать всю жизнь, всегда подбирается точно и ровно на то количество, которое требует наш организм, что навредить инсулином в этом случае невозможно.
3. Диабет – это не приговор. Ваш ребёнок, имеющий диагноз сахарный диабет, никак не хуже других. Он просто должен уметь самостоятельно помогать организму, потому что организм сам не справляется.
Врач эндокринолог всегда идёт рядом рука об руку с маленьким пациентом и его мамой и папой.
В заключение мне хотелось бы напомнить, что диабет первого и второго типа – это абсолютно два разных заболевания. И по генезу, и по тактике ведения, и по лечению они в корне различаются. Но диабет второго типа – это отдельная большая тема.
Наталья Белоусова
Записала Оксана Хрипун
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет 1 типа)
Что это такое
Сахарный диабет является чрезвычайно распространенным хроническим заболеванием, занимающим третье место среди основных причин смертности: после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Сахар (правильнее называть его «глюкоза») необходим нашему организму как источник энергии. Глюкоза поступает в организм с пищей и всасывается в кишечнике, а также производится печенью натощак. Инсулин – это важный гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, он отвечает за перенос глюкозы из крови в клетки. В свою очередь клетки перерабатывают глюкозу в энергию. Также инсулин регулирует выработку глюкозы печенью.
Заболевание разделяют на два типа. При сахарном диабете второго типа клетки организма менее чувствительны к инсулину, поэтому не принимают переносимую им глюкозу, и она остается в крови в излишнем количестве. Либо ввиду каких-то причин инсулин перестает эффективно регулировать производство глюкозы печенью, поэтому уровень сахара в крови увеличивается. При диабете первого типа собственный иммунитет уничтожает клетки поджелудочной железы, отвечающие за производство инсулина. Таким образом, инсулин не поступает в кровь и не переносит в клетки глюкозу, которая остается в крови. Такое состояние требует введения в организм инсулина посредством инъекций, поэтому первый тип еще называется инсулинозависимым сахарным диабетом.
Причины сахарного диабета 1 типа
Инсулинозависимый тип диабета относится к аутоиммунным заболеваниям, т.е. к тем, которые вызваны агрессивной реакцией иммунитета по отношению к собственным клеткам организма. К сожалению, причины такой реакции до сих пор неизвестны. Большинство ученых склоняются к генетической предрасположенности и передаче заболевания по наследству. Также есть предположение о вирусной составляющей: в зоне риска люди, переболевшие серьезными вирусными инфекциями на фоне генетической предрасположенности к диабету.
Чаще всего диабет первого типа проявляется уже в детском или подростковом возрасте, реже – в зрелом. Диабетическая кома является крайним проявлением не пролечиваемого заболевания, ведь около половины пациентов не знают о своем заболевании до появления серьезных осложнений.
Симптомы сахарного диабета 1 типа
Поздние диагнозы и осложнения являются следствием того, что на первичные симптомы часто обращают недостаточно внимания. Среди основных первичных симптомов можно перечислить:
Одно из частых осложнений диабета первого типа – кетоацитоз – является попыткой организма восполнить нехватку энергии (ведь глюкоза не усваивается) сжиганием жира, при котором выделяются кетоновые тела. Присутствие в крови большого количества кетоновых тел токсично и проявляется следующими симптомами:
Часто к врачу обращаются только после появления симптомов кетоацитоза, а ведь это осложнение несет угрозу жизни. Поэтому важно знать и отслеживать появление первичных симптомов диабета первого типа у себя или своих близких, особенно детей.
Диагностика
Таким образом, диагностика диабета не представляется сложной и проводится в сжатые сроки. Поэтому крайне важно внимательное отношение пациента к своему здоровью и отслеживание первых симптомов диабета, недопущение серьезных осложнений за счет своевременного обращения к специалисту.
Лечение сахарного диабета 1 типа
Несмотря на то, что диабет является хроническим заболеванием (полное излечение пациента невозможно), вполне реально перевести течение болезни в контролируемое русло.
При диагностированном диабете первого типа в абсолютном большинстве случаев назначается терапия инсулином – введение гормона посредством инъекций. Введенный гормон организм использует для обработки поступающей глюкозы.
Помимо инсулинотерапии в зависимости от состояния пациента могут быть назначены препараты, понижающие уровень сахара в крови. И обязательно будет предписана диета, ведь лечение диабета во многом зависит от следования рекомендациям по пищевым привычкам:
Вокруг сахарного диабета существует много мифов. Но даже с таким серьезным заболеванием при должном ответственном подходе люди восстанавливают качество своей жизни. Стоит отметить, что успешность лечения зависит также от опыта и квалификации лечащего врача. Пациенту важно научиться жить со своим заболеванием, а для этого врач должен подобрать максимально эффективную терапию, ответить на все вопросы пациента, помочь разобраться в плане лечения. Это касается диеты, допустимых физических нагрузок, корректных доз инсулина, способа его введения, а также приема дополнительных препаратов при необходимости.
В нашем центре ведение пациентов с сахарным диабетом построено на долгосрочной основе от ранней диагностики до стабильного течения заболевания. Наши врачи остаются на связи, готовы ответить на все возможные вопросы пациента о своем состоянии и о заболевании в целом. Мы не настаиваем на регулярных консультациях, мы выступаем за максимальное доверие между пациентом и лечащим врачом для оперативной коррекции схемы лечения, если это будет необходимо. Кроме того, специалистами нашего центра была разработана особая программа по ранней диагностике диабета – Диабет под контролем. Это программа рекомендована всем, кто заметил у себя неяркие симптомы диабета, либо у кого уже болеют близкие родственники. Программа включает в себя необходимые анализы и консультации со специалистами, которые дадут профессиональное заключение о риске развития диабета. Ведь, как и любое другое заболевание, диабет много эффективнее поддается контролю при обнаружении на ранних стадиях.
Благодаря многопрофильности центра наши эндокринологи с помощью коллег из других отделений успешно справляются и с осложнениями-последствиями диабета. Ранее мы коснулись кетоациноза, но помимо него часто встречаются сердечно-сосудистые осложнения, связанные с изменением плотности крови на фоне повышенного содержания в ней сахара: риск развития атеросклероза, проблемы со зрением (из-за недостаточного кровоснабжения органов зрения), проблемы с ногами (при недостаточном кровоснабжении страдают нервные окончания нижних конечностей, особенно стоп, вплоть до диабетической нейропатии), поражение почек, пародонтит.
Столь обширный разброс осложнений требует комплексного ведения пациента несколькими специалистами, а часто и несколькими отделениями. Но именно такой многофункциональный подход к лечению приносит свои плоды – нашим пациентам мы предлагаем квалифицированную медицинскую помощь в одном месте в удобное для них время.
Записаться на консультацию к специалисту вы можете через форму на сайте или по телефону.
Сахарный диабет 1 типа у взрослых
Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.
Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами сахарного диабета на сегодняшний день составляет свыше 160 млн чел. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6–10% по отношению к общему числу больных, таким образом, количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10–15 лет. СД 1 типа представляет собой наиболее тяжелую форму диабета, на его долю приходится не более 10% от всех случаев заболевания. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей в возрасте от 10 до 15 лет — 40,0 случаев на 100 тыс. чел.
Международным экспертным комитетом, основанным в 1995 г. при поддержке Американской диабетической ассоциации, была предложена новая классификация, которая принята в большинстве стран мира в качестве рекомендательного документа [10, 12]. Основная идея, лежащая в основе современной классификации СД, — это четкое выделение этиологического фактора развития СД [15].
Сахарный диабет 1 типа — метаболическое (обменное) заболевание, характеризующееся гипергликемией, в основе которого лежит деструкция β-клеток, приводящая к абсолютному дефициту инсулина. Эта форма диабета прежде обозначалась термином, «инсулинозависимый сахарный диабет» «или ювенильный сахарный диабет». Разрушение β-клеток в большинстве случаев среди европейской популяции имеет аутоиммунную природу (с участием клеточного и гуморального звена иммунной системы) и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам β-клеток [8].
К аутоиммунной деструкции β-клеток приводят множественные генетические предрасполагающие факторы. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA-системой, с генами DQ A1 и DQ В1, а также DR В1. Аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и защитными [4].
СД 1 типа часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, витилиго и перницитозная анемия. СД 1 типа может являться компонентом аутоиммунного синдром-комплекса (аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 или 2 типа, синдром «ригидного человека»).
Суммируя клинические и экспериментальные данные, полученные к настоящему времени, можно представить следующую концепцию патогенеза СД 1 типа. Несмотря на видимость острого начала, СД 1 типа развивается постепенно. Латентный период может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы появляются только после разрушения 80% β-клеток. При аутопсийном исследовании ткани поджелудочной железы больных СД 1 типа обнаруживаются явления инсулита — специфического воспаления, характеризующегося инфильтрацией островков лимфоцитами и моноцитами.
Самые ранние стадии доклинического периода СД 1 типа характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению β-клеток. В качестве предполагаемых первичных аутоантигенов, вызывающих при определенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, на сегодняшний день рассматриваются инсулин, глутаматдекарбоксилаза, heat-shock protein 60, фогрин.
В ответ на разрушение β-клеток плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным антигенам β-клеток, которые не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, но свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса. Данные аутоантитела относятся к классу иммуноглобулинов G и рассматриваются как иммунологические маркеры аутоиммунного повреждения β-клеток. Выделяют островково-клеточные аутоантитела (ICA — совокупность аутоантител к различным цитоплазматическим антигенам β-клетки), специфические только для β-клеток аутоантитела к инсулину, антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), к фосфотирозинфосфатазе (IA-2), фогрину. Аутоантитела к антигенам β-клеток являются важнейшими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток и появляются они при типичном СД 1 типа намного раньше, чем развивается клиническая картина СД [4, 6]. Аутоантитела к островковым клеткам появляются в сыворотке за 5–12 лет до первых клинических проявлений сахарного диабета, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического периода.
В развитии СД 1 выделяют 6 стадий, начиная с генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией β-клеток [1].
1-я стадия — генетической предрасположенности — характеризуется наличием или отсутствием генов ассоциированных с СД 1 типа. Первая стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2–5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ.
2-я стадия — начало аутоиммунного процесса. Внешними факторами, которые способны сыграть роль триггера в развитии аутоиммунного поражения β-клетки, могут являться: вирусы (вирус Коксаки В, краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), лекарственные препараты, стрессорные факторы, факторы питания (использование молочных смесей, содержащих животные белки; продукты, содержащие нитрозамины). Факт воздействия различных факторов внешней среды может быть установлен у 60% больных со впервые выявленным СД 1 типа.
3-я стадия — развитие иммунологических нарушений. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам β-клетки: аутоантитела к инсулину (IAA), ICA, GAD, IA2 и IA2b. В 3-й стадии отмечается нарушение функции β-клеток и, как результат уменьшения массы β-клеток, утрата первой фазы секреции инсулина, что может быть диагностировано при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста.
4-я стадия — выраженных иммунологических нарушений — характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но клинические признаки сахарного диабета отсутствуют. При проведении перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 ч после ОГТТ.
На 5-й стадии отмечается клиническая манифестация заболевания, поскольку к этому моменту основная масса β-клеток (более 80%) погибает. Остаточная невысокая секреция С-пептида сохраняется в дальнейшем на многие годы и является важнейшим фактором поддержания метаболического гомеостаза. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.
6-я стадия характеризуется полной потерей функциональной активности β-клеток и уменьшением их числа. Эта стадия диагностируется при наличии высокого уровня гликемии, низкого уровня С-пептида и в отсутствие ответа в ходе пробы с нагрузкой. Эта стадия называется «тотальным» диабетом. Из-за окончательной деструкции β-клеток в этой стадии иногда отмечается снижение титра антител к островковым клеткам или их полное исчезновение.
Выделяют также идиопатический сахарный диабет 1 типа, при котором наблюдается снижение функции β-клеток с развитием симптомов инсулинопении, в том числе кетоза и кетоацидоза, однако отсутствуют иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции β-клеток. Данный подтип сахарного диабета встречается в основном среди пациентов африканской или азиатской расы. Эта форма сахарного диабета имеет четкое наследование. Абсолютная потребность в заместительной терапии у таких больных может появляться и исчезать с течением времени.
Как показали популяционные исследования, СД 1 типа среди взрослого населения встречается гораздо чаще, чем было принято считать ранее. В 60 % случаев диабет 1 типа развивается после 20 лет. Дебют СД у взрослых может иметь различную клиническую картину. В литературе описано асимптоматическое развитие СД 1 типа [13] у родственников больных СД 1 типа первой и второй степени родства с положительным титром аутоантител к антигенам β-клеток, когда диагноз сахарного диабета был поставлен только по результатам перорального глюкозотолерантного теста.
Классический вариант течения СД 1 типа с развитием состояния кетоацидоза в дебюте заболевания также встречается у взрослых [6]. Описано развитие СД 1 типа во всех возрастных группах, вплоть до девятой декады жизни [12].
В типичных случаях дебют СД 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, отражающую дефицит инсулина в организме. Основными клиническими симптомами являются: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Довольно часто начало заболевания настолько острое, что пациенты могут точно указать месяц, а иногда и день, когда у них впервые появились вышеуказанные симптомы. Быстрое, иногда до 10–15 кг в мес, без видимых причин снижение массы тела также является одним из основных симптомов СД 1 типа. В некоторых случаях началу заболевания предшествуют тяжелая вирусная инфекция (грипп, эпидемический паротит и др.) или перенесенный стресс. Больные жалуются на сильную слабость, усталость. Аутоиммунный сахарный диабет обычно начинается у детей и подростков, но может развиться в любом возрасте.
При наличии симптомов сахарного диабета лабораторные исследования необходимы для подтверждения клинического диагноза. Основными биохимическими признаками СД 1 типа являются: гипергликемия (как правило, определяется высокий процент содержания сахара в крови), глюкозурия, кетонурия (наличие ацетона в моче). В тяжелых случаях декомпенсация углеводного обмена приводит к развитию диабетической кетоацидотической комы.
Диагностические критерии сахарного диабета:
Определение уровня С-пептида в сыворотке позволяет оценить функциональное состояние β-клеток и в сомнительных случаях отличить СД 1 типа от СД 2 типа. Измерение уровня С-пептида более информативно, по сравнению с уровнем инсулина. У некоторых больных в дебюте СД 1 типа может наблюдаться нормальный базальный уровень С-пептида, однако отсутствует его прирост в ходе стимуляционных проб, что является подтверждением недостаточной секреторной способности β-клеток. Основными маркерами, подтверждающими аутоиммунную деструкцию β-клеток, являются аутоантитела к антигенам β-клеток: аутоантитела к GAD, ICA, инсулину. Аутоантитела к островковым клеткам присутствуют в сыворотке у 80–95 % больных со впервые выявленным СД 1 типа и у 60–87% лиц в доклиническом периоде заболевания.
Прогрессирование деструкции β-клеток при аутоиммунном сахарном диабете (СД 1 типа) может варьировать [7].
В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро и уже к концу первого года заболевания остаточная функция угасает. У детей и подростков клиническая манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. Однако у взрослых наблюдается и медленно прогрессирующая форма сахарного диабета 1 типа, описываемая в литературе как медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых — Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).
Медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (LADA)
Это особый вариант развития сахарного диабета 1 типа, наблюдаемый у взрослых. Клиническая картина СД 2 типа и LADA в дебюте заболевания похожи: компенсация углеводного обмена достигается благодаря диете и/или применению пероральных сахароснижающих препаратов, однако затем в период, который может длиться от 6 мес до 6 лет, наблюдается декомпенсация углеводного обмена и развивается инсулинопотребность [18, 19]. При комплексном обследовании у таких больных выявляются генетические и иммунологические маркеры, характерные для сахарного диабета 1 типа.
Для LADA характерны следующие признаки:
Как правило, у больных LADA отсутствует яркая клиническая картина дебюта СД I типа, которая характерна для детей и подростков. В дебюте LADA «маскируется» и изначально классифицируется как СД 2 типа, потому что процесс аутоиммунной деструкции β-клеток у взрослых может протекать медленнее, чем у детей. Симптомы заболевания стерты, отсутствуют выраженная полидипсия, полиурия, снижение массы тела и кетоацидоз. Избыточная масса тела также не исключает возможности развития LADA. Функция β-клеток угасает медленно, иногда в течение нескольких лет, что предотвращает развитие кетоацидоза и объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. В подобных случаях ошибочно ставится диагноз СД 2 типа. Постепенный характер развития заболевания приводит к тому, что больные слишком поздно обращаются за медицинской помощью, успевая адаптироваться к развивающейся декомпенсации углеводного обмена. В некоторых случаях пациенты приходят к врачу спустя 1–1,5 года с момента манифестации заболевания. При этом выявляются все признаки резкого дефицита инсулина: низкая масса тела, высокие показатели гликемии, отсутствие эффекта от ПССП. P. Z. Zimmet (1999) дал следующее определение данному подтипу СД 1 типа: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2 типа, и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинозависимости» [23]. При этом наличие у больных основных иммунологических маркеров СД 1 типа — аутоантител к антигенам β-клеток, наряду с низким базальным и стимулированным уровнем С-пептида, позволяет поставить диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых [21].
Основные диагностические критерии LADA:
Наличие аутоантител к антигенам β-клеток у больных с клинической картиной СД II типа в дебюте заболевания имеет высокое прогностическое значение в отношении развития инсулинопотребности [20, 22]. Результаты UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в ходе которого было обследовано 3672 больных с первоначальным диагнозом СД 2 типа, показали, что наибольшее прогностическое значение антитела к ICA и GAD имеют у молодых пациентов (табл. 1).
По мнению P. Zimmet, распространенность LADA составляет около 10–15% среди всех больных сахарным диабетом и около 50 % случаев приходится на СД 2 типа без ожирения.
Результаты проведенного нами исследования показали [3], что больные в возрасте от 30 до 64 лет, имеющие в дебюте заболевания клиническую картину СД 2 типа без ожирения, значительное снижение массы тела (15,5±9,1 кг) и сопутствующие аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ или АИТ), представляют группу повышенного риска развития LADA. Определение аутоантител к GAD, ICA и к инсулину у данной категории больных необходимо для своевременной диагностики LADA. Наиболее часто при LADA выявляются антитела к GAD (по нашим данным, у 65,1% больных LADA), по сравнению с антителами к ICA (у 23,3% LADA) и к инсулину (у 4,6% больных). Наличие комбинации антител не характерно. Титр антител к GAD у больных LADA ниже, чем у больных СД 1 типа с той же длительностью заболевания.
Сохранение собственной остаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа очень важно, поскольку отмечено, что в этих случаях заболевание протекает более стабильно, а хронические осложнения развиваются медленнее и позднее. Обсуждается вопрос о значении С-пептида в развитии поздних осложнений сахарного диабета [6]. Установлено, что в эксперименте С-пептид улучшает функцию почек и утилизацию глюкозы. Выявлено, что инфузия малых доз биосинтетического С-пептида может влиять на микроциркуляцию в мышечной ткани человека и на почечную функцию.
Для определения LADA показано более широкое проведение иммунологических исследований среди пациентов с СД 1 типа, особенно при отсутствии ожирения, ранней неэффективности ПССП. Основным диагностическим методом является определение аутоантител к GAD и к ICA.
Особую группу пациентов, которые также требуют пристального внимания и где существует необходимость определения аутоантител к GAD и ICA, составляют женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Установлено, что у 2% женщин с гестационным сахарным диабетом в течение 15 лет развивается СД 1 типа. Этиопатогенетические механизмы развития ГСД весьма гетерогенны, и для врача всегда существует дилемма: является ГСД начальным проявлением СД 1 или 2 типа. McEvoy et al. опубликовали данные о высокой частоте встречаемости аутоантитела к ICA среди коренных и афро-американских женщин Америки. По другим данным, распространенность аутоантител к ICA и GAD составила 2,9 и 5% соответственно среди женщин Финляндии, имеющих в анамнезе ГСД. Таким образом, у пациентов с ГСД может наблюдаться медленное развитие инсулинозависимого сахарного диабета, как и при LADA-диабете. Скрининг больных с ГСД для определения аутоантител к GAD и ICA дает возможность выделить пациентов, которым требуется назначение инсулина, что даст возможность добиться оптимальной компенсации углеводного обмена.
Учитывая этиопатогенетические механизмы развития LADA, становится очевидной необходимость инсулинотерапии у данных больных [14, 17], при этом ранняя инсулинотерапия имеет целью не только компенсацию углеводного обмена, но позволяет сохранить базальную секрецию инсулина на удовлетворительном уровне в течение длительного периода. Использование препаратов производных сульфонилмочевины у LADA-пациентов влечет за собой усиленную нагрузку на β-клетки и более быстрое их истощение, в то время как лечение должно быть направлено на сохранение остаточной секреции инсулина, на ослабление аутоиммунной деструкции β-клеток. В связи с этим применение секретогенов у больных LADA патогенетически неоправданно.
После клинической манифестации у большинства больных с типичной клинической картиной СД 1 типа в сроки от 1 до 6 мес отмечается преходящее снижение потребности в инсулине, связанное с улучшением функции оставшихся β-клеток. Это период клинической ремиссии заболевания, или «медовый месяц». Потребность в экзогенном инсулине значительно снижается (менее 0,4 ЕД/кг массы тела), в редких случаях возможна даже полная отмена инсулина. Развитие ремиссии является отличительной особенностью дебюта СД 1 типа и встречается в 18–62% случаев впервые выявленного СД 1 типа. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких месяцев до 3–4 лет.
По мере прогрессирования заболевания потребность в экзогенно вводимом инсулине увеличивается и составляет в среднем 0,7–0,8 ЕД/кг массы тела. В период пубертата потребность в инсулине может значительно увеличиваться — до 1,0–2,0 ЕД/кг массы тела. С увеличением длительности заболевания вследствие хронической гипергликемии происходит развитие микро- (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии) и макрососудистых осложнений сахарного диабета (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов). Основной причиной летального исхода является почечная недостаточность и осложнения атеросклероза.
Лечение сахарного диабета 1 типа
Целью терапии СД 1 типа является достижение целевых значений гликемии, артериального давления и уровня липидов крови (табл. 2), что позволяет значительно снизить риск развития микро- и маркососудистых осложнений и повысить качество жизни больных.
Результаты многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) убедительно показали, что хороший контроль гликемии снижает частоту развития осложнений СД. Так, снижение гликогемоглобина (HbA1c) с 9 до 7% привело к снижению риска развития диабетической ретинопатии на 76%, нейропатии — на 60%, микроальбуминурии — на 54%.
Лечение сахарного диабета 1 типа включает в себя три основных компонента:
Диетотерапия и физические нагрузки
При лечении СД 1 типа из повседневного рациона следует исключить продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, сладкие напитки, варенье). Необходимо контролировать потребление (подсчитывать хлебные единицы) следующих продуктов: зерновых, картофеля, кукурузы, жидких молочных продуктов, фруктов. Суточная калорийность должна покрываться на 55–60% за счет углеводов, на 15–20% — за счет белков и на 20–25% — за счет жиров, при этом доля насыщенных жирных кислот должна составлять не более 10%.
Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным. Следует помнить, что физические упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень гликемии и могут приводить к развитию гипогликемии. Риск развития гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12–40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. При легких и умеренных физических упражнениях продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием легкоусвояемых углеводов до и после занятий спортом. При умеренных продолжительных (более 1 ч) и интенсивных физических нагрузках необходима коррекция доз инсулина. Необходимо измерять уровень глюкозы в крови до, во время и после физической нагрузки.
Пожизненная заместительная терапия инсулином является основным условием выживания больных СД 1 типа и играет решающую роль в повседневном лечении этого заболевания. При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять традиционную и интенсифицированную схемы инсулинотерапии.
Главной особенностью традиционной схемы инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к уровню гликемии. При этом обычно отсутствует самоконтроль глюкозы крови.
Результаты многоцентрового DCCT убедительно доказали преимущество интенсифицированной инсулинотерапии в компенсации углеводного обмена при СД 1 типа. Интенсифицированная инсулинотерапия включает в себя следующие моменты:
Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.
Проведение инсулинотерапии на данном этапе предусматривает использование инсулинов с разной продолжительностью действия [2]. Для создания базисного уровня инсулина используются инсулины средней продолжительности или продленного действия (примерно 1 ЕД в час, что в сутки составляет 24–26 ЕД в среднем). С целью регулирования уровня гликемии после еды применяют инсулины короткого или ультракороткого действия в дозе 1–2 ЕД на 1 хлебную единицу (табл. 3).
Инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), а также длительного действия (лантус) представляют собой аналоги инсулина. Аналоги инсулина — это специально синтезированные полипептиды, имеющие биологическую активность инсулина и обладающие рядом заданных свойств. Это наиболее перспективные в плане проведения интенсифицированной инсулинотерапии препараты инсулина. Аналоги инсулина хумалог (лизпро, фирмы Лилли), а также новорапид (аспарт, фирмы Ново Нордиск) являются высокоэффективными для регуляции постпрандиальной гликемии. При их применении также снижается риск развития гипогликемии между приемами пищи. Лантус (инсулин гларгин, фирмы Авентис) производится по рекомбинантной ДНК-технологии, использующей непатогенный лабораторный штамм Escherichia coli (K12) в качестве продуцирующего организма и отличается от человеческого инсулина тем, что аминокислота аспарагин из позиции А21 замещена глицином и добавлены 2 молекулы аргинина в С-конец В-цепи. Эти изменения позволили получить беспиковый, с постоянной концентрацией профиль действия инсулина на протяжении 24 ч/сут.
Созданы готовые смеси человеческих инсулинов различного действия, такие как микстард (30/70), инсуман комб (25/75, 30/70) и др., представляющие собой стабильные смеси инсулина короткого и продленного действия в заданных пропорциях.
Для введения инсулина используются одноразовые инсулиновые шприцы (U-100 для введения инсулина концентрацией 100 ЕД/мл и U-40 для инсулинов, концентрацией 40 ЕД/мл), шприц-ручки (Новопен, Хумапен, Оптипен, Bd-пен, Пливапен) и инсулиновые помпы. Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены шприц-ручками.
Достижение целевых значений гликемии невозможно без проведения регулярного самоконтроля и коррекции доз инсулина. Больным СД 1 типа необходимо проводить самостоятельный контроль гликемии ежедневно, несколько раз в день, для чего могут быть использованы не только глюкометры, но и тест-полоски для визуального определения сахара крови (Глюкохром Д, Бетачек, Суприма плюс).
Для уменьшения частоты развития микро- и макрососудистых осложнений СД немаловажным является достижение и сохранение нормальных показателей липидного обмена и артериального давления [9].
Целевым уровнем артериального давления при СД 1 типа в отсутствие протеинурии является АД 4,0 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, триглицериды
И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва