Что такое вбп в медицине
Недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне
Одной из частых причин возникновения головокружения является недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ), которая может протекать в виде хронической ишемии, преходящих нарушений мозгового кровообращения или в виде инсультов.
Патогенез
Основными причинами ишемических изменений при данной патологии являются факторы, ограничивающие приток крови в вертебрально-базилярную систему или же способствующие избыточному оттоку из нее в другие сосудистые бассейны. Патогенез недостаточности мозгового кровообращения в ВББ может охватывать крайне широкий спектр изменений. Наряду с патологией сосудов вертебрально-базиллярной системы (стенозы и окклюзии) вследствие атеросклероза, большое значение имеют экстравазальные факторы. Например, возможен тромбоз позвоночной артерии, обусловленный диссекцией артерии при хлыстовой или иной травме шеи, неадекватных мануальных манипуляциях на шейном отделе позвоночника.
 |
| Аномалия Киммерли |
К числу других причин относятся также патологические извитости, врожденные нарушения развития в виде гипо- и аплазии позвоночной артерии, аномалия Киммерли. При наличии последней при повороте головы происходят перегиб и компрессия позвоночной артерии с ее возможной травматизацией.
Также значимое влияние на кровоток в вертебрально-базилярном бассейне могут оказывать такие патологические состояния, как аномалия Клиппеля-Фейля-Шпренгеля, незаращение задней дужки атланта, седловидная гиперплазия боковых масс атланта, недоразвитие суставных отростков шейных позвонков, шейные ребра, “steal”-синдром (подключично-позвоночное обкрадывание) и ряд других. Кроме того, часто возникает закупорка сосудов тромбом, сформировавшимся и мигрировавшим в бассейн позвоночной или базилярной артерии из полости сердца.
Необходимо, однако, отметить, что большинство из перечисленных факторов значимы именно для острой сосудистой катастрофы, манифестирующей головокружением, – преходящих нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Системного головокружения (т.е., когда у человека возникает ощущение падения, перемещения в пространстве, что сопровождается тошнотой и рвотой) при хронической недостаточности мозгового кровообращения не бывает никогда, а под несистемным чаще всего маскируется тревога, депрессия, ортостатическая гипотензия, метаболические расстройства (гипо-, гипергликемия), лекарственное головокружение, нарушения внимания, зрения и пр., которые требуют адекватной диагностики и лечения.
Клинические проявления
Ядром клинической картины при преходящих нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне являются эпизоды головокружения, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, неустойчивостью при ходьбе и стоянии, шумом, ощущением заложенности в ушах, вегетативными расстройствами в виде профузного пота, тахикардии, побледнения или же наоборот покраснения кожи лица, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Также могут наблюдаться нарушения слуха (преимущественно снижение) и зрения («мушки» перед глазами, «затуманивание зрения», “нечеткость картины”). Крайне драматичными для больных являются внезапные падения без потери сознания («дроп-атаки», синдром Унтерхарншайдта), представляющие собой острое нарушение кровообращения в ретикулярной формации ствола мозга и возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы.
Инсульты в вертебрально-базилярном бассейне характеризуются быстрым началом (от появления первых симптомов до их максимального развития проходит не более 5 мин, обычно менее 2 мин), а также следующей неврологической симптоматикой:
Особой формой острого нарушения мозгового кровообращения в ВББ является инсульт “лучника” (bowhunter’s stroke), связанный с механической компрессией позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника при крайнем повороте головы в сторону.
Механическая компрессия позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника,
лежащая в основе развития инсульта “лучника”.
Механизм развития такого инсульта объясняется натяжением артерии при повороте головы, сопровождающимся надрывом интимы сосуда (диссекцией) особенно у больных с патологическими изменениями артерий.
Диагностика
При диагностике недостаточности мозгового кровообращения в ВББ необходимо учитывать, что симптомы заболевания зачастую неспецифичны и могут быть следствием другой неврологической или иной патологии, что требует тщательного сбора жалоб пациента, изучения анамнеза заболевания, физикального и инструментального обследований для выявления главной причины его развития. Ведущую роль в диагностике клинически значимых изменений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне в настоящее время играют нейровизуализационные методы исследования головного мозга (МРТ и КТ), а также ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование с ЦДК, позволяющие неинвазивно и сравнительно дешево оценить структуру и проходимость сосудистого русла.
Важно отметить, что дифференциальная диагностика между головокружением, вызванным поражением мозжечка и/или ствола головного мозга (центрального) и возникающим при нарушении функции вестибулярного аппарата или вестибулярного нерва (периферического), не всегда проста. С одной стороны очень часто за инсульт принимаются такие состояния как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, в то же самое время иногда пациенты с острой сосудистой недостаточностью в ВББ ошибочно проходят лечение по поводу “шейного остеохондроза c вестибулопатическим синдромом” у мануальных терапевтов и остеопатов с развитием соответствующих осложнений.
Лечение
В случае остро возникшего неврологического дефицита (альтернирующих синдромов, мозжечковой недостаточности, «негативных» скотом и т. д.) пациент должен быть в экстренном порядке госпитализирован в региональный сосудистый центр или неврологическое отделение для исключения инсульта в ВББ. При его подтверждении лечение производится согласно актуальным в настоящее время руководствам и рекомендациям.
При головокружении на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ основное внимание уделяется препаратам, улучшающим кровообращение головного мозга за счет вазодилатирующего и реопозитивного действия (винпоцетин, циннаризин, бетагистин и др.). Большое значение имеет адекватная коррекция артериального давления, профилактика тромбообразования при различных нарушениях сердечного ритма.
Внебольничная пневмония: рекомендации к лечению
Пневмония, несмотря на расширение терапевтических возможностей, оптимизацию подходов респираторной поддержки данного заболевания, по–прежнему остается довольно серьезной проблемой, нередко приобретая осложненное и фатальное течение.
Синопальников Александр Игоревич
Зав. кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии постдипломного образования, проф., заслуженный врач РФ, д.м.н.
Среди широкого круга пневмоний внебольничного происхождения абсолютное большинство (до 80%) имеет легкое течение болезни характеризуемое минимально возможным риском кумулятивного, летального исхода, не превышающего 1–3%. Для этой категории больных предусмотрена возможность амбулаторно–поликлинического лечения.
Госпитализируются, по различным оценкам, от 20 до 60% пациентов от общего числа заболевших. Каждый десятый из госпитализируемых больных — это пациент с тяжелым течением заболевания, которому неотложно требуется помещение в палаты интенсивной терапии или реанимации. Для этой категории пациентов прогнозируемый риск летального исхода оценивается очень высокой цифрой (до 30–40%), несмотря на все усилия врачей.
Из причин, обуславливающих неблагоприятный исход течения болезни, стоит выделить острую дыхательную недостаточность, септический шок и полиорганную недостаточность, а также реже встречающиеся — сердечную недостаточность, различного рода тахиаритмии, септический кетоацидоз. Определенное значение в рубрике поздней летальности (спустя 48 час. после госпитализации) отведено инфекционным осложнениям. Если наибольшие показатели летальности характеризуют пневмонию больных, пребывающих в палате интенсивной терапии и реанимации, то возникает вопрос: кого следует помещать в данные подразделения, и каким программам лечения при этом отдавать предпочтение? Это диктуется принятыми в конкретной стране стандартами оказания медицинской помощи, определяется качеством оснащенности больничных учреждений, равно как и предусмотрительностью врачей в отношении данной категории больных. Особое значение приобретает время помещения пациента в отделение интенсивной терапии. Кумулятивная выживаемость больных возрастает, если они были помещены в специальные условия в течение первых 24–48 час. с момента заболевания. Прогноз пациента зависит от появления у него такого тревожного синдрома, как острая дыхательная недостаточность, в основе которой лежит бактериальное воспаление. Только ли от нарушения системной гемодинамики зависит судьба пациента? Оказывается, нет. Существенное влияние играет возраст, наихудшие перспективы у лиц пожилого и старческого возраста, сопутствующие заболевания обуславливают вероятность неблагоприятного исхода. Перспектива выживания пациентов анализируется в зависимости от развития бактеримии (обнаружение в крови больного бактерий), от наличия и отсутствия признаков рентгеновского прогрессирования пневмонической инфильтрации.
Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых (ВБП), вышедшим из–под пера экспертов Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (приняты в октябре 2014 г.), основным возбудителем ВБП признан Streptococcus pneumoniae.
Табл. Возбудители ВБП, часто встречающиеся у различных групп населения
Клинико-эпидемиологические
ситуации и факторы риска
Наиболее вероятные возбудители
Дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет
Пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, моракселла, респираторно-вирусные микоплазмы
Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, респираторно-вирусные микоплазмы, хламидии
Пневмококк, микоплазмы, хламидии
Возраст старше 60 лет
Пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии
Вспышка заболевания ВБП во время эпидемии гриппа
Пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка, вирусно-бактериальные ассоциации
Антибактериальная терапия в течение 3 мес., предшествующих ВБП
Пенициллинрезистентные штаммы пневмококков, синегнойная палочка
Бронхоэктазы и муковисцидоз
Синегнойная палочка, золотистый стафилококк
Курение, наличие ХОБЛ
Пневмококк, гемофильная палочка, легионеллы
Пневмококк, клебсиеллы, золотистый стафилококк, анаэробы
Внутривенное употребление наркотиков
Пневмококк, микобактерии туберкулеза, золотистый стафилококк, анаэробы
Существуют объективные оценки прогноза течения внебольничной пневмонии (ВБП), первым таким шагом являлась шкала PORT (индекс тяжести), созданная в конце XX в., — шкала, трудная в нелегкой работе врача (она не прижилась ни в России, ни в Европе). Врачом оценивается, помимо паспортного возраста, наличие определенного круга заболеваний, пребывание больного в усугубляющем процесс состоянии (расстройство сознания, выраженность тахикардии, наличие гипотензии и нарушение термогенеза). Это касается определенного круга лабораторных параметров, включая показатель pH, электролиты сыворотки, глюкозы и т.д. Сложность одномоментного получения всей этой информации обусловило постепенный отказ от нее. В Европе, а затем и в России получила распространение более лаконичная шкала CURB–65, в которой задействованы 4–5 параметров (нарушение сознания, показатель азота мочевины крови, уровень диастолического или систолического давления, показатель частоты дыхательных движений, фактический возраст пациента до или более 65 лет). Ценность этих двух шкал невелика — от 10 до 29%, в большинстве случаев пациенты, нуждающиеся по объективным показателям в неотложной госпитализации, не добирают необходимого числа баллов по указанным шкалам и остаются без помощи.
Все последующие разрабатываемые шкалы оценки состояния больных ВБП заимствовали подход, который был впервые продемонстрирован на страницах издания североамериканского общества инфекционных болезней. Но и здесь не обошлось без дополнений, критерии шкалы не вполне удовлетворяли запросам реальной практики, возникла необходимость оптимизировать ее характеристики, в частности, важным показателем, который используется сейчас повсеместно, это — оценка уровня лактат–ацидоза, гипопротеинемии (патологически низкое содержание белка в сыворотке крови), гипоальбунемии (падение уровня альбуминов крови) и, конечно же, возраст пациента. В настоящее время существует множество шкал для оценки состояния больного ВБП, при их разработке специалисты пытаются избежать утяжеления шкалы ради того, чтобы она была востребована практикующими врачами. Как альтернатива североамериканской шкале, появляется еще одна шкала, которая содержит меньше критериев для оценки: число дыхательных движений, респираторный индекс при искусственной вентиляции легких, наличие мультилабарной инфильтрации, расстройство сознания, азотемия, уровень бактериального давления. Именно упрощенные критерии в сочетании с лактат–ацидозом на сегодняшний день признаются наиболее точным инструментом в оценке прогнозов внебольничных пневмоний, и, естественно, выделение той категории больных, которая нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Но и этот подход в определении тяжести заболевания признан не самым оптимальным. Сегодня привлекаются индикаторы состояния здоровья — биомаркеры, такие как С–реактивный белок плазмы крови, концентрация которого повышается при воспалении, в меньшей степени это касается прокальцитонина, концентрация которого возрастает лишь при активации острой фазы заболевания.
Как бы мы ни оптимизировали существующий инструмент оценки прогноза внебольничной пневмонии, но в полной степени заменить ими правильно принимаемое врачебное решение никогда не удастся. Эффективность пребывания пациента с ВБП в отделении интенсивной терапии и реанимации напрямую зависит от того, соответствует ли назначаемая антимикробная терапия стандартизированным рекомендациям, и тогда риски неэффективности снижаются на 39%, в противном случае вероятность ухудшения состояния пациента повышается в 2,5 раза.
До недавнего времени существующие подходы к эмпирической антимикробной терапии ВБП, если и не были идентичны, то перекликались друг с другом. Антимикробная терапия включает в себя комбинацию либо облигатную, либо факультативную антипневмококкового бета–лактама с современными макролидными антибиотиками, комбинация респираторных фторхинолонов, в частности, моксифлоксацина с антипневмококковыми цефалоспоринами. Европейские эксперты допускают возможность монотерапевтического подхода с применением моксифлоксацина в лечении тяжелой ВБП. В настоящее время в России не существует ни одного штамма пневмококка, устойчивого к указанному виду терапии.
Прогнозировать этиологию пневмонии тяжелого течения помогает знание некоторых деталей анамнеза. Врач в выборе лекарственных средств должен учитывать антимикробную активность того или антибиотика в отношении конкретно выявленного возбудителя ВБП. У больных без факторов риска, инфицированных синегнойной палочкой, фигурируют препараты с репутацией высокой антипневмококковой и стрептококковой активности (цефалоспорины III поколения и макролиды). В случае комбинации бета-лактама и современного макролидного антибиотика риск летального исхода при ВБП снижается на 33%. У пациентов из отделения интенсивной терапии и реанимации в зависимости от того, назначена ли им комбинированная терапия с макролидами, снижается риск летального исхода на 17%.
На вопрос «Почему назначение макролидов дает преимущества при лечении ВБП?» до настоящего времени нет однозначного ответа. Макролиды характеризуются высоким противовоспалительным эффектом (положительное влияние на концентрацию цитокинов — особых полипептидных молекул, стимулирующих активность клеток организма), который выгодно отличает их от других антимикробных средств, кроме того, они способны стабилизировать проницаемость эпителиального барьера, макролиды вызывают воздействие на бактерии путем снижения синтеза ими белков, факторов вирулентности и т.д.
Отдельная категория пациентов, которые являются носителями факторов риска, инфицированные синегнойной палочкой (пациенты с деструктивными заболеваниями легких, диффузными бронхоэктазами), с декомпенсированным сахарным диабетом, пациенты, в течение полугода получающие системные глюкокортикостероиды, — все эти показатели повышают риск инфицирования. Учитывая эту особенность, следует дополнительно назначить два антисинегнойных препарата (защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, в частности левофлоксацин в комбинации с аминогликозидами). В реальной практике встречается предполагаемая или доказанная аспирация, которая довольно часто обуславливает инфицирование не только грамотрицательной и анаэробной микрофлорой, и за этим обстоятельством стоит высокая вероятность развития деструктивных поражений легких. В данном случае очевидно назначение антианаэробных препаратов, оно должно рассматриваться в качестве приоритетного направления эмпирической терапии (предусмотрено применение защищенных аминопенициллинов, антипневмококкового цефалоспорина в комбинации с современным макролидным антибиотиком).
Что следует учитывать при попытке оптимизировать исход ВБП? Выбор антимикробной терапии, проведение курса оксиметрии (измерение концентрации кислорода в крови) — 3 час., время до определения сатурации (насыщения) гемоглобина кислородом. Проведение курса оксиметрии позволяет выявить у пациента наличие острой дыхательной недостаточности, что служит поводом для перевода пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации. Образцы крови для диагностики требуется взять до проведения антибиотикотерапии. Нельзя забывать, что никакие аргументы не могут служить основанием для отсрочки введения первой дозы антибиотиков. Важно вовремя начать антибиотикотерапию (в первые 4–8 час.).
Однако лучше любого, даже самого качественного лечения, является только вакцинопрофилактика.
По материалам ХIV научно–практической конференции «Фармакотерапия заболеваний верхних и нижних дыхательных путей»
Вертебро-базилярная недостаточность
Общее описание
Вертебробазилярная недостаточность — это состояние, при котором возникает уменьшение кровоснабжения в системе артерий: базилярной и позвоночных. В результате этого состояния нарушается питание и функции головного мозга, в итоге возникают необратимые морфологические изменения мозгового вещества.
По данным статистической литературы люди с вертебробазилярной недостаточностью чаще всего подвержены к возникновению инсультов около 25-30% и транзиторных нарушений мозгового кровообращения в 65-70%.
Причины возникновения вертебро-базилярной недостаточности
Имеются несколько причин возникновения вертебро-базилярной недостаточности:
Симптомы
Диагностика
Лечение вертебро-базилярной недостаточности
Важное значение в лечении вертебро-базилярной недостаточности играют специалисты различных областей, а так же приверженность к лечению и обследованию самого пациента.
Основные принципы самоконтроля пациента:
При отсутствии положительного результата от немедикаментозной терапии в течение 2-3 месяцев, необходимо назначения лекарственных препаратов. Применяются различные группы препаратов: с целью гипотензивной терапии назначаются ингибиторы АПФ (эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (фелодипин), бета-блокаторы (бисопролол, небивалол). При отсутствии лечебного эффекта назначается терапии в комбинации: ингибиторы АПФ+диуретики, бета-блокатор+диуретик.
У пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением клапанов сердца и периферических артерий назначается антитромбатическая терапия: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель.
Для улучшения мозгового кровообращения применяют пирацетам, циннаризин или комбиниция этих двух препаратов – Фезам.
Сравнительный анализ использования высокопоточной и традиционной оксигенотерапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией
1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
2 ФГКУ «442 Военно-клинический госпиталь» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
Для корреспонденции: Грачев Иван Николаевич — преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург; е-mail: GrachewIN@mail.ru
Для цитирования: И.Н. Грачев, В.И. Шаталов, А.Г. Климов, И.В. Блинда, И.А. Кочкин, К.А. Цыганков, А.В. Щеголев. Сравнительный анализ использования высокопоточной и традиционной оксигенотерапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;3:95–103. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-95-103
Реферат
Актуальность. Для пациентов с сохраненным спонтанным дыханием и дыхательной недостаточностью разработаны различные способы доставки газовой смеси в дыхательные пути. Открытым остается вопрос о выборе оптимальной методики при гипоксии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Применение высокопоточной оксигенотерапии является альтернативой ингаляции кислорода через стандартные канюли.
Цели исследования. Экспериментальное изучение механизмов воздействия высокопоточной оксигенотерапии и оценка ее клинической эффективности в сравнении с традиционной оксигенотерапией у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.
Материалы и методы. При проведении экспериментального этапа исследования определен уровень среднего давления в дыхательных путях в зависимости от потока газовой смеси с использованием модели легких с параметрами биомеханики дыхания, характеризующими «здоровые легкие», «легкие со сниженной растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей».
При проведении клинического этапа осуществлен сравнительный анализ эффективности респираторной поддержки в группах пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией с использованием высокопоточной и традиционной оксигенотерапии.
Результаты. При проведении экспериментального исследования определен поток газовой смеси 30 л/мин, при котором значимо увеличивается среднее давление в дыхательных путях, регистрируемое на моделях «здоровых» легких и легких с измененной биомеханикой дыхания.
В ходе проведения клинического этапа исследования установлено значимое снижение частоты инициации искусственной (инвазивной и неинвазивной) вентиляции легких, увеличение показателей оксигенации (насыщение гемоглобина кислородом, парциальное давление кислорода в артериальной крови) и парциального давления углекислого газа в артериальной крови с одновременным снижением частоты дыхания.
Выводы. Величина потока газовой смеси более 30 л/мин значимо увеличивает среднее давление в дыхательных путях в эксперименте при моделировании «здоровых легких», «легких со сниженной растяжимостью» и «легких с высоким сопротивлением дыхательных путей». Однако клиническое значение данного показателя несущественно.
Использование высокопоточной оксигенотерапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в сравнении со стандартной методикой уменьшает частоту применения искусственной (инвазивной и неинвазивной) вентиляции легких при увеличении показателей оксигенации. При этом уменьшается гипервентиляция, что подтверждается увеличением парциального давления углекислого газа в артериальной крови и снижением частоты дыхания.
Ключевые слова: высокопоточная оксигенотерапия, терапия ингаляцией кислорода, пневмония
Поступила: 30.02.2020
Введение
Внебольничная пневмония (ВБП) — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, представляющее актуальную проблему в интенсивной терапии и связанное с высокой летальностью как среди взрослых, так и среди детей [1–3]. Заболеваемость в Европе составляет от 1,6 до 10,6 % [4, 5]. При этом в Российской Федерации за январь — апрель 2018 г., по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано около 300 000 случаев ВБП (2,01 %) [6].
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) часто осложняет ВБП и является основным фактором, определяющим госпитализацию пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Внутрилегочное шунтирование и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких — основные патофизиологические механизмы развития гипоксемии при пневмонии [7]. Оксигенотерапия оказывает незначительное воздействие на шунтирование, однако при этом значительно ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения вследствие гипоксической легочной вазоконстрикции. У пациентов с тяжелой ВБП данный факт может стать причиной увеличения физиологического мертвого пространства [8]. В настоящее время активно развиваются методики респираторной терапии, уменьшающие потребление кислорода организмом вследствие создания положительного давления в дыхательных путях, приводящего к уменьшению работы дыхания пациента.
В то же время одной из причин того, что от 37 до 60 % пациентов с ВБП, поступивших в ОРИТ, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), является неэффективное использование стандартных методик оксигенотерапии [9, 10]. При угрожающей жизни ОДН, а также в случаях несостоятельности функций нескольких органов и систем ИВЛ остается основным методом интенсивной терапии. Однако его применение может стать причиной как легочных, так и внелегочных осложнений [11].
Экспериментальное и клиническое обоснование использования неинвазивных методик оксигенотерапии (например, высокопоточной оксигенотерапии (ВПО)), минимально влияющих на структуру и функцию легких, обеспечивая при этом оптимальную оксигенацию и вентиляцию, является перспективным направлением исследований в области респираторной медицины. Основой для данной методики служит применение скорости потока до 60 л/мин с возможностью установки температуры, влажности, фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) [12].
В отечественных рекомендациях скорость потока 30 л/мин определяется как стартовая величина при гипоксемической ОДН. Однако физиологического обоснования наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО у больных с ОДН различного генеза нет [1].
Исходя из вышесказанного, целью исследования явились экспериментальное изучение механизмов воздействия ВПО и оценка ее клинической эффективности в сравнении с традиционной оксигенотерапией у пациентов с тяжелой ВБП.
Материалы и методы
Исследование одобрено независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Протокол № 207 от 22 мая 2018 г.). Экспериментальный этап исследования проводили на базе симуляционного центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2017 по 2018 г. Клинический этап исследования проводили в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2018 по 2019 г.
Для оценки изучаемых показателей применяли аппарат ИВЛ Hamilton G5 (Hamilton Medical, Швейцария) с наличием режима HighFlow, позволяющего проводить ВПО через контур доставки газа с устройством соединения с трахеостомической канюлей OPT870 (Fisher & Paykel, Healthcare Ltd).
В качестве модели легких использовали высокореалистичный симулятор TestChest® Respiratory Flight Simulator (Organis-GmbH, Швейцария), состоящий из точной модели легких со сложной системой математического моделирования для обеспечения воспроизведения легочной механики, газообмена и гемодинамических реакций взрослого человека в норме и при различных патологических состояниях как при сохранении самостоятельного дыхания, так и при проведении ИВЛ.
В данном исследовании использовали три модели биомеханики дыхания: «здоровые легкие», «легкие со сниженной растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей». Все измерения проводили при комнатной температуре и влажности.
Основные характеристики моделей представлены в табл. 1.
Таблица 1. Параметры моделей легких TestChest® Respiratory Flight Simulator
Table 1. TestChest® Respiratory Flight Simulator parameters
Изменяемый параметр биомеханики дыхания модели
Варианты моделей эксперимента
Здоровые легкие
Легкие со сниженной растяжимостью
Легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей
Растяжимость ниже нижней точки перегиба, мл/см вод. ст.
Растяжимость выше верхней точки перегиба, мл/см вод. ст.
Общая растяжимость, мл/см вод. ст.
Сопротивление дыхательных путей, условные единицы
Нижняя точка перегиба, см вод. ст.
Верхняя точка перегиба, см вод. ст.
Регистрацию показателей проводили на семи этапах исследования. На каждом этапе устанавливали величину потока и концентрацию кислорода 50 % на фоне моделирования параметров системы дыхания человека с частотой 14 уд. в мин. Для базового измерения показателей системы дыхания применяли поток 0 л/мин, для моделирования стандартной оксигенотерапии — от 5 до 15 л/мин с шагом 5 л/мин, для моделирования ВПО — от 30 до 50 л/мин с шагом 10 л/мин. При этом величина потока 30 л/мин определена в соответствии с отечественными рекомендациями по проведению неинвазивной вентиляции легких, как рекомендуемая при гипоксемической ОДН [1].
Для оценки результатов были выбраны параметры состояния дыхательной системы пациента.
В дальнейшем проводился клинический этап исследования, заключающийся в сравнительном анализе эффективности респираторной поддержки с использованием ВПО и традиционной оксигенотерапии (группы 1 и 2) у пациентов с ВБП и признаками ОДН. Количество пациентов в каждой группе составило 32 человека.
Критериями включения определены:
Критериями исключения определены:
Для объективной оценки тяжести ВБП применяли шкалу SMRT-CO (systolic blood pressure, multilobar chest radiography involvement, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation), учитывающую клинические, лабораторные и инструментальные признаки [2]. ВБП оценивали как тяжелую при сумме баллов 4 и более. Общая характеристика групп пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Антропометрические показатели, сопутствующая патология и тяжесть основного заболевания пациентов 1-й и 2-й групп
Table 2. Anthropometric indicators, concomitant pathology and the severity of the underlying disease in patients of groups 1 and 2
Показатель
Группа 1
Группа 2
(n = 32)
Значение p