Что такое глазное давление симптомы у взрослых
Капли от глазного давления
Глазное яблоко является своеобразной гидродинамической системой. В нем постоянно происходит продукция водянистой влаги, которая затем выводится через дренажную сеть.
Внутриглазное давление создает содержимое глаза (водянистая влага, стекловидное тело и др.), оно оказывает влияние на внешнюю оболочку глазного яблока.
Уровень внутриглазного давления выражается в миллиметрах ртутного столба. В норме показатель этот составляет 12-22 мм рт.ст. Если оно превышает 22 мм рт.ст., то говорят о внутриглазной гипертензии или глаукоме. При снижении уровня внутриглазного давления менее 8 мм рт.ст. речь идет уже о гипотонии глаза.
Причины колебания внутриглазного давления
В норме давление внутри глаза может немного изменяться в течение дня. При этом на величину его влияет количество дыхательных движений, пульс, потребление жидкости и выполнение физических упражнений.
Временное изменение уровня давления внутри глаза может быть связано с употреблением излишнего количества алкоголя, кофеин-содержащих напитков, рвотой, кашлем или напряжением при поднимании тяжелых предметов.
К стойкому повышению уровня внутриглазного давления могут приводить:
Тесты, помогающие выявить отклонение давления
Тонометрией называют измерение уровня давления внутри глаза. При этом исследование можно проводить контактным или бесконтактным методом. Если в ходе обследования выявлено изменение уровня давления, то потребуется проведение дополнительных методик, которые помогут установить причины этих отклонений.
Лечение при изменении давления внутри глаза
Если отклонение давления не приводит к снижению зрения, то специфическое лечение не требуется. Капли для глаз используют только при развитии глазной гипотонии или гипертензии. Местная терапия назначается в первую очередь, затем уже используют другие методики.
При тяжелом и стойком изменении уровня внутриглазного давления необходимо провести операцию. Это может быть микрохирургическое вмешательство или лазерная операция. При выборе конкретной методики нужно руководствоваться причиной, которая привела к изменению давления внутри глаза.
Капли при изменении глазного давления
Капли для глаз, применяемые при этих состояниях, можно условно разделить на несколько групп:
Все капли для глаз, принимаемые при изменении внутриглазного давления, потенциально опасны, поэтому назначать их должен только врач после тщательного обследования. В дальнейшем также важно контролировать эффективность проводимого лечения.
Справочник здоровья
Повышенное внутриглазное давление происходит, когда жидкость, которая вырабатывается и движется внутри глаза, начинает давить на глазную оболочку, повышенное давление сжимает сосуды, а также зрительные нервные волокна, в результате если во время не назначено лечение, происходит их атрофия.
СИМПТОМЫ
Симптомы повышенного внутриглазного давления можно определить самостоятельно.
Для этого нежно надавите пальцем через веко на глаз.
Если глазные яблоки твердые – повышенное давление, если мягкие – пониженное. Только не следует сразу хвататься за капли и таблетки при выявлении патологии. Вначале следует определить причины патологии.
Распирание внутри глаза может появляться на фоне следующих заболеваний:
Особую настороженность у врачей вызывает глаукома, при которой у человека быстро снижается зрение до слепоты.
Опасность патологии скрывается в том, что незначительное распирание пациент не ощущает, поэтому обращается к врачу только, когда объекты перед глазами начинают «раздваиваться» или появляются «слепые пятна».
Другие симптомы заболевания:
У офисных сотрудников формируется «компьютерный зрительный сидром», обусловленный не только переутомлением, но и повышением внутриглазного давления (ВГД).
Встречаются случаи, когда симптомы болезни возникают не остро, а совместно с другими заболеваниями.
К примеру, при эндокринных болезнях или артериальной гипертензии, очень часто разрушаются сосуды сетчатки и роговицы, что приводит к ощущению «распирания» внутри глаза.
Одновременно может прослеживаться нарушение зрения.
На фоне сахарного диабета нарушается структура мелких капилляров.
Они становятся ломкими и быстро разрушаются при малейшем внешнем воздействии. На этом фоне не следует удивляться повышенному ВГД, так как оно появляется у 90% пациентов с данным заболеванием.
При этом если у человека еще несколько дней назад была норма внутриглазного давления, то на фоне сахарного диабета завтра может появиться полная слепота.
Симптомы повышенного ВГД при артериальной гипертензии могут исчезать после прекращения криза или частично оставаться. Лечить в данном случае необходимо основное заболевание, вызвавшее внутриглазные симптомы. Такой недуг медицинским языком называется «офтальмогипертинзией» и требует наблюдения у офтальмолога.
ПРИЧИНЫ
В зависимости от продолжительности нарушений, различают три разновидности повышения артериального давления:
Наиболее частые причины транзитороного повышения внутриглазного давления – это артериальная гипертония и переутомление глаз, например, после длительной работы во время компьютера. При этом повышается давление в артериях, капиллярах и венах глазного яблока. Одновременно, чаще всего, происходит повышение внутричерепного давления.
У некоторых людей внутриглазное давление может повышаться во время стрессов, бурных эмоциональных реакций.
Внутриглазное давление регулируется нервной системой и некоторыми гормонами. При нарушениях данных механизмов регуляции оно может повышаться. Зачастую это состояние в дальнейшем переходит в глаукому. Но на начальных этапах нарушения носят преимущественно функциональный характер, какие-либо симптомы могут вообще отсутствовать.
При сердечной недостаточности и некоторых заболеваниях почек отмечается задержка жидкости в организме. Это тоже может служить причиной повышения внутриглазного давления.
Одна из причин повышенного офтальмотонуса – диффузный токсический зоб, или Базедова болезнь. Также к повышению давления внутри глаза могут приводить такие эндокринные патологии, как синдром Иценко-Кушинга (повышенное содержание в крови гормонов надпочечников), гипотиреоз. У некоторых женщин этот симптом может возникать во время бурно протекающей менопаузы.
Повышение внутриглазного давления отмечается при отравлениях некоторыми химическими соединениями и лекарственными препаратами.
Так называемое вторичное повышение внутриглазного давления является симптомом различных заболеваний глаз:
При всех перечисленных заболеваниях внутриглазное давление повышается периодически, на определенное время, что связано с особенностями течения основной патологии.
Главная причина стойкого повышения внутриглазного давления – глаукома.
Чаще всего глаукома развивается во второй половине жизни. Но она может носить и врожденный характер. В этом случае заболевание известно, как буфтальм или гидрофтальм (водянка глаза).
При глаукоме отмечается постоянное повышенное внутриглазное давление, которое приводит к нарушениям зрения, и другим симптомам. Заболевание может иметь кризовое течение. Во время криза происходит острое значительное повышение внутриглазного давления с одной стороны.
Признаки
Как же распознать первые признаки повышенного глазного давления?
Один из первых симптомов – это быстрая утомляемость глаз.
Из-за того, что многие люди сталкиваются с повышением внутриглазного давления уже после сорока, они начинают списывать такую утомляемость на возраст и старение. Но не стоит рисковать. Если чувствуете, что со зрением что-то не так, обращайтесь за консультацией к окулисту.
Еще один симптом – это снижение зрения.
А еще это могут быть головные боли.
Их легко списать на мигрень, но их причиной вполне может быть и повышенное давление внутри глаз.
Как правило, эти симптомы могут появляться и исчезать, но никогда не проходить совсем. Это должно встревожить человека, ведь первые признаки повышенного глазного давления помогут выявить заболевание на ранней стадии и предотвратить его тяжёлое течение.
Важно понимать, что лучше перестраховаться и проверить глаза при первых же подозрениях на повышение глазного давления. Чем впоследствии проходить длительный курс лечения или подвергнуться операции на органах зрения.
Измерение
Измерение внутриглазного давления проводят при помощи специальных приборов – тонометра Маклакова, пневмотонометра, электротонографии.
Наиболее часто врачи применяют метод Маклакова. Специальной подготовки перед проведением данной процедуры не требуется. Если больной носит линзы, необходимо будет их снять.
Перед началом процедуры врач проводит анестезию глаз. Для этого в глаза пациенту с интервалом в минуту дважды капают капли анестетика дикаина. Затем пациент ложится на кушетку, ему фиксируют голову и просят смотреть в одну точку. На глаз устанавливают небольшой окрашенный груз. Никаких болевых ощущений данная процедура не вызывает.
Под весом груза глаз немного деформируется. При этом степень деформации зависит от величины внутриглазного давления. Некоторая часть краски остается на глазу пациента и затем смывается слезной жидкостью.
Такую процедуру проделывают дважды с каждым глазом. Затем на листе бумаги делают отпечаток краски, которая осталась на грузе. По интенсивности окраски и определяют необходимые показатели. Норма внутриглазного давления при измерении тонометром Маклакова составляет меньше 24 мм рт. ст.
Измерения давления внутри глаз иногда проводят при помощи пневмотонометра. При такой диагностике норма внутриглазного давления составляет 15-16 мм рт. ст. Обычно границы нормы данной величины определяются прибором, который используют.
Существует еще один метод измерения внутриглазного давления – электротонография. При этом повышение давления определяют по повышенной выработке внутриглазной жидкости и ускоренному оттоку данной жидкости.
Как нормализовать глазное давление взрослому человеку?
Глаза — это важнейшие органы чувств, и если в их работе происходят сбои, это доставляет существенный дискомфорт. Именно поэтому необходимо раз в год посещать врача-офтальмолога, который обязательно проведет измерение внутриглазного давления. Для чего это нужно, каким оно может быть и к каким патологиям приводит его отклонение от нормы?
В этой статье
С таким понятием, как «глазное давление» или, как оно называется самими врачами — «офтальмотонус», нередко приходится сталкиваться современным специалистам. Что же скрывается за этим термином? Это усиление или, наоборот, снижение натиска жидкости, содержащейся в глазном яблоке, на склеральную или роговую оболочку роговицы глаза. Отклонением от нормы принято считать как высокое глазное давление, так и, наоборот, сниженное.
Как правило, его изменение может стать причиной офтальмологических патологий, самой серьезной среди которых, и приводящей к полной потере зрения, является глаукома. Так как глазное давление имеет определенную норму, это позволяет поддерживать нормальную форму глазного яблока и гарантировать яркое и контрастное зрение в любое время суток. Какое же давление считается повышенным, а какое — пониженным? От чего зависит его значение и какие причины повышенного глазного давления наиболее распространены? Ответы на эти и другие вопросы читайте в нашей статье.
Какова норма глазного давления?
Итак, давайте для начала определимся, что же представляет собой норма глазного давления у взрослых. По мнению специалистов, офтальмотонус человека, достигшего возраста 35-40 и более лет, не должен быть меньше, чем 10 мм и не должен превышать 23 мм ртутного столба. Такая норма глазного давления способствует сохранению необходимого уровня метаболических и микроциркуляционных процессов, происходящих в наших зрительных органах. Кроме того, это гарантирует поддержание нормального состояния оптических свойств сетчатой оболочки глаза. Что же касается понижения давления глазного, то такое явление встречается в современной офтальмологии довольно редко, в разы реже, чем его повышение. Как утверждают врачи-офтальмологи, если своевременно не начать лечение, то это неизбежно приведет к такому опасному и распространенному ныне заболеванию, как глаукома, одним из наиболее опасных последствий которого является полная утрата зрительных функций.
Очень важно учитывать и тот факт, что норма глазного давления у взрослых может изменяться в течение суток. В связи с этим, при подозрении патологий, связанных с повышенными значениями офтальмотонуса, врачи, как правило, рекомендуют вести своеобразный график данного показателя хотя бы на протяжении недели. Нередко бывает так, что по утрам у пациентов отмечается высокое давление, в то время, как ближе к обеду оно снижается. Бывает и так, что в течение суток оно может колебаться постоянно и такое положение является своеобразной нормой для того или иного человека. Главное учитывать тот факт, что разница в утренних и вечерних показателях не должна превышать 3 мм ртутного столба. Напоминаем Вам, какое давление будет считаться повышенным:
Если же Вы относитесь к категории людей с так называемым «скачущим» давлением внутри глаз, то обязательно обращайте внимание на то, на сколько завышенным оказалось его значение утром или вечером. Если Вы заметили, что в любое время суток его уровень не меняется, продолжая оставаться завышенным, то это повод срочно записаться на прием к врачу-офтальмологу.
Причины повышения глазного давления
Причиной повышения давления в глазах может быть множество факторов. Именно поэтому на приеме врач-офтальмолог так тщательно собирает данные о Вашем месте работы, виде занятости, перенесенных ранее заболеваниях, передающихся по наследству болезнях и даже об увлечениях и хобби. Специалистами в области оптометрии были выявлены следующие факторы, оказывающие особое воздействие на повышенное давление. К ним относят:
Приведенные нами выше причины, так или иначе, способствуют повышению давления глазного, лечение которого необходимо начинать своевременно, как только эту неприятную новость сообщит Вам лечащий врач. Помните, что непринятие мер с высокой вероятностью приведет к развитию глаукомы, которая может навсегда лишить зрения.
Виды повышенного внутриглазного давления
Врачи-офтальмологи выделяют три категории офтальмотонуса. Первая категория называется «лабильной». При ней давление повышается только периодически, после чего снова опускается до нормальных значений. Вторая категория — «транзиторная». Она характеризуется разовыми отклонениями от нормы, которые являются кратковременными. И последняя категория — «стабильная». При ней офтальмотонус внутри глазного яблока всегда выше допустимых норм, что является одним из наиболее очевидных признаков глаукомы.
Причины пониженного давления
Несмотря на то, что снижение офтальмотонуса встречается не так часто, оно не менее опасно, чем противоположное ему состояние. Гипотония в глазах чревата тем, что может приводить к деформации стекловидного тела, а она, в свою очередь провоцировать изменение правильной формы глазного яблока, нарушение преломления лучей света, деформацию внутренних структур зрительных органов, а также снижение фокусировки света на сетчатой оболочке глаза. Вот наиболее распространенные причины снижения глазного давления:
Важно понимать, что даже если давление пониженное, лечение все же необходимо начать, причем как можно скорее. Это обусловлено тем, что если оно сохраняется на одном уровне более месяца, это влечет за собой нарушение питания структур глазного яблока, в результате чего может наступить полная слепота.
Характерные симптомы повышения и понижения давления в глаза
Ранее мы уже перечислили основные причины развития, как повышенного, так и пониженного давления в глазах. Теперь пора перейти к характеристике симптомов, наиболее характерных для данных патологий. По мнению врачей-офтальмологов, регулярно работающих с пациентами, страдающими от повышения или снижения давления, наиболее характерными признаками офтальмотонуса могут выступать такие неприятные ощущения, как, например:
Итак, мы разобрали с Вам основные причины так называемой гипертонии глаз. Теперь давайте подробнее рассмотрим наиболее яркие и характерные признаки обратного состояния, то есть понижения внутриглазного давления. К ним специалисты относят следующие симптомы:
Однако, по мнению самих врачей, ориентироваться на данные признаки особенно не стоит. Так как снижение внутриглазного давления может проходить и вовсе бессимптомно, чем существенно замедляет ход и возможности лечения. Что делать в такой ситуации? Наверняка этим вопросом задалось немало людей, не понаслышке знающих о таком явлении, как глазная гипотония. В таком случае врачи рекомендуют лишь чаще обследоваться, чтобы иметь возможность узнать уровень офтальмотонуса с помощью специально предназначенных для этого устройств.
Можно ли измерить давление в домашних условиях?
Как правило, большинство современных людей не очень любят ходить по врачам, независимо от того где принимает тот или иной специалист — в муниципальной поликлинике или же платном центре. Однако это вовсе не значит, что им безразлично их здоровье. Многие из них предпочитают лечиться народными методами, другие — опираясь на советы и рекомендации своих друзей и приятелей, третьи — доверяют диагностику интернету. Так можно ли измерить глазное давление не выходя из дома, и если «да», то каким образом?
В первую очередь, стоит упомянуть о том, что данная методика не позволяет максимально точно оценить текущее состояние зрительных органов. Обычно результат получается весьма приблизительным и может изменяться после очередной проверки. Осуществляется проверка в домашних условиях следующим образом — пациент самостоятельно ощупывает через закрытые веки свое глазное яблоко одним из пальцев. После чего следует слегка надавить на сам глаз, что и поможет получить результат.
Если пальцем Вы чувствуете упругий шарик, который слегка продавливается под давлением Вашей силы, то значит с внутриглазным давлением у Вас нет никаких проблем — оно в норме. Если же Вы ощущаете, что глаз твердый и совершенно не склонен к деформации даже при более сильном надавливании, это говорит о том, что вероятность повышения офтальмотонуса весьма высока. Если же прощупать шарообразную форму Вам так и не удалось, то это является явным симптомом глазной гипотонии.
Как нормализовать глазное давление?
Как лечить глазное давление правильно? Этот вопрос задают своим лечащим врачам многие пациенты. Как правило, терапия данной патологии напрямую взаимосвязана с теми причинами, которые и повлекли ее за собой. Так, например, если офтальмотонус был спровоцирован тем или иным заболеванием, то лечение следует начинать с его полного устранения. Если же поводом для повышения давления стала та или иная офтальмологическая патология, то лечением будет заниматься непосредственно врач-окулист.
Пожалуй, самым распространенным способом лечения является использование глазных капель, о котором мы подробно расскажем немного позже. Несмотря на то, что данная методика применяется чаще всего, она считается сегодня наиболее консервативной. Однако именно она назначается врачами чаще всего тем пациентам с резко негативными результатами тонометрии. Таблетки от глазного давления, каким бы оно не было, повышенным или пониженным, не назначаются, так как они показали наименьшую эффективность действия по сравнению с каплями.
Еще одна консервативная методика — это назначение офтальмологом физиотерапевтических процедур. Их выполнение позволяет сохранить, пускай и на определенное время, зрительные функции. Что же представляют собой физиотерапевтические процедуры в данном случае:
Третий способ — более эффективный и современный, но одновременно с этим, и более болезненный. Это оперативное вмешательство, конкретное название которого — гониотомия. Оно может проводиться, как самостоятельно, так и в сочетании с гониопунктурой, при которой рассекается радужно-роговичный угол передней камеры глаза.
Еще один довольно радикальный способ лечения — это трабекулотомия, представляющая собой рассечение трабекулярной сетки глаза — ткани, которая соединяет собой ресничную кромку радужной оболочки и заднюю плоскость роговицы.
Другой метод — это лечение внутриглазного давления с помощью лазера. Суть данной процедуры заключается в открытии пути оттоков внутриглазной жидкости, что достигается при помощи коагуляции и лазерной деструкции тканей. Разница между данными методиками заключается в том, что при коагуляции не исключен ожог глазных тканей, которые, в дальнейшем, могут начинать рубцеваться. При лазерной деструкции снижается выработка количества внутриглазной жидкости, за счет чего снижается и внутриглазное давление.
Подробнее о глазных каплях
Какие же капли чаще всего назначают врачи-офтальмологи своим пациентам с диагнозом «офтальмотонус»?
Нормализация давления с помощью питания
Очень многое в нашем организме зависит оттого, насколько правильно мы питаемся. По мнению врачей-офтальмологов, если грамотно скорректировать диету, то повышения офтальмотонуса можно и избежать. Для этого необходимо полностью исключить из рациона соль, сахар, быстрые углеводы, а также животные жиры. Ежедневно необходимо потреблять следующие продукты:
Чтобы диета была максимально эффективной, стоит добавить к ней употребление витаминов, среди которых предпочтение следует отдать бета-каротину, а также аскорбиновой кислоте и витаминам группы Е. Они, обладая антиоксидантными свойствами, способствуют снижению прогрессирования данной патологии.
Распространенные причины отсутствия лечения
К сожалению, многие современные люди, не видят существенной проблемы в повышении или понижении внутриглазного давления и не предпринимают необходимых мер. Более того, некоторые из них даже отказываются от посещения врача-офтальмолога, обследование у которого хотя бы позволит иметь представлении о том, насколько быстро прогрессирует данная патология. К наиболее очевидным осложнениям несвоевременного лечения врачи относят такие состояния, как:
Перечисленные патологии весьма опасны для зрения, так как могут привести к полной и необратимой утрате зрения.
Профилактика глазного давления
Какие рекомендации чаще всего дают своим пациентам, страдающим офтальмотонусом, врачи-офтальмологи?
Таким образом, мы с Вами выяснили, что офтальмотонус следует поддерживать на необходимом уровне. В противном случае может развиться глаукома и привести к полной утрате зрения. Предупредить развитие опасных глазных заболеваний, в том числе и слепоты, можно лишь при своевременном посещении специалиста, а потому при появлении малейшего дискомфорта рекомендуем Вам записаться на прием к врачу.
Повышение внутриглазного давления (ВГД) — причины и лечение
Повышение ВГД или офтальмогипертензия – патологическое состояние, требующее обращения к специалисту. Внутриглазное давление может повышаться при возникновении блока угла передней камеры глаза либо блока зрачка. Офтальмогипертензия нередко свидетельствует об определенных болезнях глаз или становится их симптомом. Кроме того, высокое ВГД может являться проявлением эндокринных болезней, гипертонии и других системных заболеваний организма.
Состояние возникает приступообразно и может сопровождаться болевым синдромом, головокружением, ухудшением зрения, рвотой. В сложных случаях купирует приступ операция иридэктомия, когда вырезается кусочек радужной оболочки. Цель операции – возвращение нормального зрения, снижение ВГД, предотвращение новых приступов и перехода процесса в хроническое течение.
Причины возникновения
Как правило, причинами повышения внутриглазного давления являются определенные формы:
К предрасполагающим факторам относят: мелкую переднюю камеру, большой размер хрусталика, наличие дальнозоркости (гиперметропии), недостаточную ширину угла передней камеры, тонкий корень радужки, заднюю локацию шлеммова канала.
Механизм повышения внутриглазного давления выглядит следующим образом. При умеренно расширенном зрачке возникает зрачковый блок. Из-за этого выпячивается корень радужки, и возникает блок угла передней камеры.
Симптомы и проявления
Среди симптомов острого приступа повышения ВГД специалисты выделяют:
Продолжительный по времени приступ может сопровождаться появлением опалесценции во влаге передней камеры, возникновением отека радужки и стромы, выпячивание радужки кпереди, отсутствием зрачковой реакции на свет, брадикардией, сегментарной атрофией, резким повышением внутриглазного давления.
Подострый приступ повышения ВГД может сопровождаться:
Диагностика
Острый приступ повышения ВГД диагностируется на основании жалоб пациента, сопутствующей симптоматики, изменения ВГД, а также результатов биомикроскопии. Для определения внутриглазного давления можно применить метод пальпации либо бесконтактную тонометрию.
В диагностических мероприятиях важна дифференциация острого приступа повышения ВГД с иными состояниями:
Лечение
Острый приступ повышения внутриглазного давления требует немедленной медицинской помощи и обращения к врачу. Для его купирования, как правило назначаются инстилляции следующих препаратов:
Кроме местных препаратов, пациенту с острым приступом повышения ВГД необходима системная терапия, которая включает: внутривенные введения (Маннитола 1,5-2 гр/кг веса капельно не менее получаса; Мочевины 1-1,5 гр/кг веса капельно медленно); внутримышечные инъекции (Фуросемид, литическая смесь – Аминазин, Димедрол, Прометазин, Промедол).
Перорально назначается Ацетазоламид до трех раз в сутки по 0,25—0,5 грамм и Глицерол.
После введения литической смеси, пациенту рекомендуется оставаться в кровати не менее 3-4 часов во избежание возникновения ортостатического коллапса.
Для купирования приступа и предупреждения повторных, необходимо выполнение на двух глазах лазерной иридэктомии. При отсутствии эффекта применяемой терапии в течение суток, назначаются экстренные хирургические методы лечения.
Подострый приступ повышения внутриглазного давления (закрытоугольной глаукомы) требует назначения следующих местных препаратов:
В качестве системной терапии, при подостром приступе повышения ВГД, внутрь может быть назначен Диакарб по 0,25 г дважды в сутки. Для предупреждения повторения приступа, на обоих глазах проводят лазерную иридэктомию.
В качестве мер профилактики повышения внутриглазного давления и развития приступов закрытоугольной глаукомы, специалисты настоятельно рекомендуют:
Нестабильное внутриглазное давление является первым признаком закрытоуголной глаукомы – грозного заболевания, исходом которого становится полная, необратимая слепота. Во избежание печального исхода, лучше своевременно посещать офтальмолога и принимать превентивные меры, направленные на предотвращение возможного приступа при скачке ВГД.
Лечение глаукомой – одно из направлений деятельности нашей клиники. Нашими специалистами накоплен огромный опыт лечения повышенного ВГД и сохранения зрения пациентов при любых формах и стадиях заболевания. Однако наилучший прогноз имеют те, кто приходит с начальными формами глаукомы и неукоснительно следует всем предписаниям врача. Поэтому при любых подозрениях на повышенное ВГД обязательно обращайтесь к специалистам и никогда не пропускайте ежегодных профилактических осмотров.