Что такое гипертензия при беременности
Артериальная гипертензия у беременных
Общая информация
Краткое описание
Название: Артериальная гипертензия у беременных
Код протокола: 010
Дата разработки протокола – 2013 год
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.
Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:
| Факторы риска | Поражение органов-мишеней | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сахарный диабет | Ассоциированные клинические состояния | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эклампсия Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной. Преэклампсия на фоне хронической АГ Примеры формулировки диагноза АГ у беременной Клиническая картинаCимптомы, течениеДиагностические критерии: Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ. Диагностика— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Инструментальные исследования: Дифференциальный диагноз
ЛечениеПри тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше):
Препараты третьей линии Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности 4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час. Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: Родоразрешение протекает достаточно длительно. Тактика антигипертензивной терапии после родов 4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию [16]. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме. Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации Артериальная гипертензия у беременныхОбщая информацияКраткое описаниеОдобрен Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2]. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.) Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики. Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы. Шкала уровня доказательности:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Мне интересно! Свяжитесь со мной КлассификацияКлиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC): ДиагностикаМЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии [1,2,7]: Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно. | ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Консультации специалистов | · кардиолога; · терапевта; · другие специалисты по показаниям. | · кардиолога; · терапевта; · другие специалисты по показаниям. | · терапевт (кардиолог); · невролог; · офтальмолог. | · терапевт; · (кардиолог); · невролог; · офтальмолог. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
· хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
· стеноз почечной артерии;
· системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
· эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга, Гиперальдостеронизм);
· коарктация аорты.
NB!
· Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
· Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
· Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
· Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
· Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
· Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.
Диагностический алгоритм:
Схема-1
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Лабеталол (Labetalol) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Метилдопа (Methyldopa) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Пиндолол (Pindolol) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.
Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (
| Форма АГ | Критерии начала терапии |
| Хроническая АГ без ПОМ, АКС | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Хроническая АГ с ПОМ, АКС | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Гестационная АГ | ≥150/100 мм рт.ст. |
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]
NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.
*применение после регистрации в РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5-8]
раствор для инъекций 0,25%
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны
с большим риском гипотензии и
последующей гипоперфузии плода
Нитроглицерин
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких
· Эналаприл малеат 5 мг.
Противопоказаны при беременности!
| Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст. | II-2 В |
| Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении | II-1 В |
| MgSO4 не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства | II-2 D |
| Ингибиторы АПФи ангиотензин рецепторов – не применяются во время беременности. Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании | IС |
IIIВ
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Сроки родоразрешения:
· для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
· проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
· кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].
Индикаторы эффективности:
· достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
· рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
· пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
· для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
· для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
· все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии)
| Форма АГ | Критерии начала терапии |
| ПЭ | ≥160/110 мм рт.ст. |
| При ПЭ на фоне АГ | ≥140/90 мм рт.ст. |
*применение после регистрации в РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)[1,5-8]
раствор для инъекций 0,25%
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны с большим риском гипотензии и последующей гипоперфузии плода
Нитроглицерин
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких
· Эналаприл малеат 5 мг.
Противопоказаны при беременности!
При необходимости комбинации препаратов см. Амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство:
Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП Кесарево сечение)
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо:
· измерять АД ежедневно;
· поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст;
· продолжать гипотензивное лечение;
· пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
· если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности;
· у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии;
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие симптомов преэклампсии;
· уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него;
· стабильные или улучшенные результаты анализов крови.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
· нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар).
Показания для экстренной госпитализации:
· клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
· тяжелая форма АГ.