Что такое геронтология в медицине определение
Геронтология и гериатрия
Последствия биологических процессов старения оказывают несомненное влияние на здоровье, активность, трудоспособность, приспособляемость, изменяя социальный статус и психологическое состояние людей.
Изучением закономерностей этих изменений и их взаимосвязанности и занимается геронтология.
На сегодняшний день отчетливо выделяются несколько направлений геронтологии, связанных друг с другом напрямую или опосредовано:
Собранные за последние полтора века сведения и результаты направленных исследований привели к развитию особого сегмента медицинской науки на стыке с геронтологией – гериатрии.
Этот раздел медицины занимается не только изучением «старческих» заболеваний и патологий, но и способами их лечения и профилактики, особенностями гигиены пожилых.
Почти во всех значимых направлениях медицины можно выделить особенности, присущие пожилому возрасту: в онкологии и хирургии, в неврологии и психиатрии, в кардиологии, ревматологии, офтальмологии, даже в стоматологии и дерматологии.
Более того, разрабатывается еще и направление гериатрической фармакотерапии, изучающее особенности влияния лекарств и биоактивных веществ на пожилых людей.
Современный подход к проблемам старости заключается в том, что состояние старости можно не только облегчить, вполне реально отдалить ее наступление, продлить жизнь человека вообще и в особенности активную, полноценную жизнь.
Общие положения о стареющем организме
Интересным является факт, что лишь для млекопитающих ученые открыли неотвратимую причину старения, заложенную в физиологии, точнее даже в нейрофизиологии, связывая способность высокого развития интеллекта с обязательным старением. После окончания развития мозга на клеточном уровне происходит определенное изменение, препятствующее перемещению зародышевых нервных клеток от места их размножения. Такая возможность все же частично сохраняется, но в очень ограниченных участках мозга, а значит, и восстановление нервных клеток возможно лишь в этих местах.
Так как условия жизни живых существ не могут быть идеальны, каждое заболевание, каждый стресс, каждое поступление в организм токсинов (алкоголя в том числе) приводит к гибели определенной части нервной массы. А восстановлению подлежит лишь малая доля утраченного.
У других видов живых существ такого механизма, «запрещающего» восстановление нервной массы не обнаружено, то есть их старение идет несколько по иному пути и куда меньше зависит от состояния нервной системы.
Что касается людей, то у них процессы старения запускаются фактически после прекращения развития. При проведении точных исследований первые признаки можно обнаружить уже к тридцати годам, хотя насколько это будет заметно внешне, зависит от каждого конкретного случая.
Стоит отметить еще, что приблизительно до 45-50 лет представители обеих полов стареют почти с одинаковой скоростью, но затем мужчины «вырываются вперед», причем скорость старения возрастает в несколько раз. Для женщин этот момент наступает примерно на 5-7 лет позже, и в итоге большинство женщин старше 50 лет биологически моложе своих ровесников-мужчин.
Отношение к старости: психосоциальные вопросы
Отношение к старости можно рассматривать с разных сторон: со стороны отношения общества к старости и пожилым и со стороны самих пожилых людей.
Первый аспект характеризуется тем, что вся жизнь социума ориентирована на активность, развитие и приспособляемость в обществе, а, соответственно, на молодость. Это автоматически усиливает негативное отношение к старости, как к состоянию и отодвигает людей пожилого возраста если не на более низкую ступень в плане социальной значимости, то хотя бы в сторону от основного потока жизни общества.
Это не могут не замечать и сами пожилые. Сужение спектра возможностей в сочетании с ухудшением физического состояния и понижением адаптационных способностей может действовать угнетающе.
Решение этих проблем лежит в первую очередь на обществе. Требуется одновременно улучшать качество жизни пожилых, причем начиная с заботы о здоровье людей еще до наступления старости, а также создавать дополнительные возможности для пожилых людей жить комфортабельно и вести активную, возможно даже общественно полезную деятельность.
Геронтология
Значительный вклад в становление и развитие этой науки внесли И. И. Мечников, Н. М. Амосов. Также в понимание возрастных процессов развития и причин старения внёс вклад В. М. Дильман. Академик В. В. Фролькис выдвинул адаптационно-регуляторную теорию возрастного развития (с генно-регуляторной гипотезой старения). Согласно ему, первичные механизмы старения связаны с изменением регуляции активности генов, регуляции их экспрессии и репрессии. Также выдвинул теорию витаукта — в ходе эволюции, наряду с процессами старения, возникают механизмы активного противодействия им — процессы витаукта (антистарения). В. В. Фролькис предложил также несколько гипотез и концепций: концепцию этагенеза для описания жизненного цикла организма в целом (от зиготы до смерти); гипотезу про инверторы (внутриклеточные регуляторы плазматических мембран) — предположение о существовании внутриклеточных регуляторов состояния плазматических мембран, которые синтезируются в ядре, синтез инверторов с возрастом уменьшается, что обусловливает изменения в возбудимости клеток, чувствительности их к действию гормонов; концепцию о стресс-возраст-синдроме, постулированную на основе сходства многочисленных физиологических, биохимических и структурных проявлений старения и стресса.
Содержание
Социальная геронтология
Это общественная дисциплина, раздел геронтологии, призванный решать демографические, социально-экономические проблемы старения. Термин «социальная геронтология» ввёл Э. Стиглиц (1940 гг). Официально закрепился в 1960 году.
Существует три направления социальной геронтологии как науки:
ГЕРОНТОЛОГИЯ
ГЕРОНТОЛОГИЯ (греч, geron, geront[os] старец + logos учение) — раздел биологии и медицины, изучающий закономерности старения живых существ, в т. ч. человека. Советские ученые, как и большинство европейских, считают, что в состав Г. входит биология старения (см. Старость, старение), гериатрия (см.), герогигиена (см.) и геронтопсихология (см.).
Задача биологии старения — выяснение первичных механизмов старения, установление их взаимосвязи в процессе жизнедеятельности организма, определение возрастных особенностей адаптации организма к окружающей среде. В основе изучения биологии старения лежат экспериментальные исследования на животных с различной видовой продолжительностью жизни и клин.-физиол. исследования людей в разные периоды жизни. С вопросами биологии старения тесно связано изучение общего и специфического в старении организмов разных видов, определение закономерностей и механизмов старения в эволюции. Изучение биологии старения имеет большое значение для правильного понимания генеза заболеваний, характерных для лиц пожилого и «старческого возраста, правильной их терапии и разработки мер рациональной профилактики. Напр., установлено, что возрастные изменения стареющего организма часто могут способствовать развитию многих патол, процессов (атеросклероза, артериальной гипертонии, онкол, заболеваний, позднего сахарного диабета, хронических заболеваний легких).
Современная Г. тесно связана с многими разделами биологии и медицины. Почти в каждой отрасли клин, медицины и в социальной медицине появились геронтол. проблемы.
Развитие Г. связано не только с успехами науки, с внедрением новых совершенных методов исследования, но и неуклонно диктуется глубокими демографическими сдвигами, резким и быстро прогрессирующим постарением населения экономически развитых стран. Последнее обстоятельство требует значительных изменений в организации медпомощи населению.
Одним из первых обратился к изучению вопроса долголетия с позиций конкретных фактов врач и государственный деятель России 18 в. И. Б. Фишер, написавший книгу «О старости, ее степенях и болезнях» (1754). Несколько изданий выдержала книга П. Енгалычева «О продлении человеческой жизни. Как достигнуть здоровой веселой и глубокой старости» (первое издание в 1801 г.). Определенное значение имели публикации ряда ученых 19 в.— И. П. Каменского (1812), Л. О. Ванноти (1818) и др.
Особое место в истории Г. занимает массовое обследование престарелых (2240 чел.), проведенное под руководством С. П. Боткина в Петербурге в 1889 г. Результаты этого уникального в тот период исследования были изложены в работе ученика Боткина А. А. Кадьяна (1890); они оказали значительное влияние на развитие Г. вообще и биологии старения человека в частности. Высказанный Боткиным взгляд на старение как на естественный физиол, процесс, не связанный обязательно с наличием заболеваний, разделение старения на физиологическое и патологическое давали возможность говорить о перспективах в борьбе за активное долголетие человека.
Подлинным родоначальником современной научной Г. явился И. И. Мечников. Ему принадлежит заслуга в экспериментальном изучении старения. Опыты на животных по выяснению влияния на организм токсических веществ, образующихся при определенных условиях в организме животных и человека, были первой попыткой получить экспериментальную модель старости. И. И. Мечников рассматривал старческую атрофию с позиций учения о фагоцитозе, искал пути вмешательства в этот процесс для сохранения паренхиматозных тканей. Идея И. И. Мечникова о роли аутоинтоксикационных процессов в механизмах старения хотя и подверглась критике (А. В. Нагорный, 1945, и др.), однако получила дальнейшее развитие в работах его ученика Коренчевского (V. Korenchevsky, 1961) и оказалась весьма плодотворной, определив одно из направлений современной Г.
Большой вклад в развитие советской геронтологии внес А. А. Богомолец. Оценивая возрастные изменения на клеточном и системном уровнях, он придавал ведущее значение в механизмах старения соединительной ткани. Исходя из своих представлений о роли соединительнотканных элементов в метаболизме паренхиматозных клеток и реактивности организма, А. А. Богомолец считал, что нарастающие с возрастом изменения соединительной ткани неминуемо отражаются на состоянии организма. Для профилактики преждевременного старения А. А. Богомолец рекомендовал действовать на ткани малыми дозами антиретикулярной цитотоксической сыворотки (АЦС). Еще в 30-х годах А. А. Богомолец писал о том, что старение протоплазмы клеток является следствием созревания клеточных коллоидов, образующих биохимически инертные комплексы — флоккуляты, неспособные к редиспергированию и нарушающие жизнедеятельность клетки. В этих работах были отчасти предугаданы современные воззрения на роль изменений белковой молекулы в генезе старения. Широкое развитие в современной Г. нашли взгляды А. А. Богомольца на адаптационные возможности стареющего организма и их влияние на продолжительность жизни.
Большое значение в раскрытии механизмов молекулярных изменений при старении имеют работы харьковской школы онтофизиологов (А. В. Нагорный, И. Н. Буланкин, В. Н. Никитин). А. В. Нагорным (1940) была выдвинута гипотеза о нарушении с возрастом самообновления белков, ведущем к снижению функций организма, к его старению; белковые соединения с низким уровнем метаболизма, которые при этом появляются, снижают образование энергии.
Важную роль в развитии геронтол. исследований играли работы школы И. П. Павлова, которые заложили основы современных представлений о в. н. д., раскрыли формы регуляции приспособления организма к среде и установили принципы взаимоотношений между головным мозгом и железами внутренней секреции. Развивая учение И. П. Павлова об экспериментальных неврозах, М. К. Петрова в многолетнем эксперименте показала роль функциональных нарушений в. н. д. в развитии патол, процессов и преждевременного старения. Исследованиям роли патол, процессов в развитии преждевременного старения посвящен ряд работ И. В. Давыдовского.
Развитие Г. в нашей стране имело следующие особенности: биол, направленность поисков механизмов старения, при которых основное внимание уделялось теоретическим вопросам и экспериментально-биол. исследованиям; онтогенетический подход к проблеме, стремление выявить закономерности и факторы, характерные для всего периода индивидуального развития, заключительным этапом к-рого является старость; изучение механизмов нейрогуморальной регуляции обмена и функций стареющего организма, его психической деятельности, анализ возрастных изменений с позиций саморегуляции.
Для советской Г. характерен глубокий анализ социальных аспектов проблемы старения, исследование возрастных изменений на молекулярном, клеточном, системном уровнях, а также поиск взаимосвязи между этими изменениями и выяснение единого механизма старения целостного организма.
Крупными вехами в развитии мировой Г. явились: организация под руководством А. А. Богомольца и Н. Д. Стражеско в 1938 г. в СССР (Киев) научной конференции, посвященной проблемам старения, профилактике преждевременной старости, анализу состояния здоровья долгожителей Абхазии по данным экспедиции 1937 г.; публикация в 1939 г. в США книги Каудри (E. Cowdry) «Проблемы старения», впервые обобщившей литературу по всем аспектам старения; издание в Лейпциге с 1938 г. первого журнала по Г. «Zeitschrift fur Alternforschung» под ред. М. Бюргера— основоположника школы нем. геронтологов, автора книги «Altern und Krankheit» (1947). Конец 30-х и 40-е годы явились периодом расцвета Г. во многих странах Европы и в США.
Развитие Г. определяется успехами общей биологии и прежде всего развитием представлений о механизмах передачи генетической информации, биосинтеза белка, о закономерностях регулирования обмена и функций организма.
Советские геронтологи большое внимание уделяют молекулярно-генетическим изменениям в процессе старения. Установлено, что при старении изменяется интенсивность обновления РНК, связь ДНК с гистонами, изменяется состояние хроматина, снижается скорость обновления отдельных белков.
Серьезные изменения выявлены в структуре отдельных клеток и тканей. Обменные и структурные изменения приводят к существенным изменениям функции клеток, ограничивающим их приспособительные возможности.
Важнейшим направлением отечественной Г. стало изучение возрастных изменений в нейрогуморальной регуляции, отражающихся на старении органов и тканей. В. В. Фролькис (1970) разработал адаптационнорегуляторную теорию, связывающую старение с первичными сдвигами в регуляторных генах и последующими изменениями в системе нейрогуморальной регуляции обмена и функций организма. При старении реакция тканей на нервные влияния понижается, на гуморальные — повышается; изменяются внутрицентральные соотношения и гипоталамо-гипофизарные влияния, нарушается обмен гормонов. В. Г. Баранов (1966), Б. А. Вартапетов (1965),
В. М. Дильман (1968), А. Ф. Макарченко (1963), Н. В. Свечникова (1964) считают, что сдвиги нейрогуморальной регуляции играют важную роль в климактерическом периоде.
Большой комплекс исследований теоретиков и клиницистов посвящен возрастным изменениям сердечнососудистой системы (Н. И. Аринчин, 1972, H. Н. Горев, 1972, H. Н. Кип-шидзе, 1963, С. В. Коркушко, 1968, A. В. Токарь, 1972, и др.). Выяснение обусловленных возрастом сдвигов в системе кровообращения углубляет представления об этиологии и патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте. При изучении возрастных изменений различных систем организма Д. Ф. Чеботарев (1967), Н. В. Лауер (1963), И. Б. Маньковский (1972), Е. П. Подрушняк (1972) и другие проследили гетерохронность старения.
Широкие исследования по Г. развернулись в научных центрах многих стран. В работах Ф. Верцара (1963), Катлера, Силарда, Хана, Штрелера (R. Cutler, 1960, L. Szilard, 1959, H. P. Hahn, 1972, B. Strehler, 1964) и других ученых большое внимание уделяется анализу запрограммированных и мутационных изменений в генетическом аппарате. Существенное значение в механизме старения придается сдвигам на клеточном и молекулярном уровнях. Хейфлик (L. Heyflick, 1972) предполагает связь между старением организма и митотическим потенциалом делящихся клеток.
Внедрение электронномикроскопических методов позволило Эндрю, Сато, Франксу (W. Andrew, 1952, Т. Sato, 1955, L. М. Franks, 1954) и другим выявить изменения в ультраструктурах клетки. Биррен (J. Birren, 1955), Ф. Бурлиер (1960), Брюшке (G. Bruschke, 1971), H. Шок (1955), Эммерих (R. Emmerich, 1963) изучают особенности функциональных систем стареющего организма человека.
Из первоочередных задач Г. можно назвать следующие: изучение молекулярно-генетических механизмов старения, выяснение физ.-хим. и структурных преобразований в нуклеиновых к-тах, установление возрастных изменений регулирования генетического аппарата, выявление связи между возрастными изменениями биосинтеза белка и функцией клеток; изучение механизмов нейрогуморальной регуляции обмена и функций организма, выяснение приспособительных возможностей организма в процессе старения; комплексное изучение особенностей старения человека и на его основе разработка мер, направленных на увеличение работоспособности и продолжительности трудовой деятельности пожилых людей; поиск воздействий, замедляющих темп старения и увеличивающих продолжительность жизни.
В СССР научным центром по проблемам старения является Ин-т геронтологии АМН СССР, организованный в Киеве в 1958 г. Он имеет отдел экспериментальной Г., где изучается биология старения на разных уровнях — молекулярном, клеточном и т. д., а также клин, отделения, где изучаются динамика физиол. старения и особенности течения болезней у пожилых и старых людей. Ин-т является головным в СССР по проблеме «Геронтология и гериатрия» и руководящим в комитете по координации исследований проблем Г. в социалистических странах. На базе Ин-та работает кафедра геронтологии и гериатрии Киевского ин-та усовершенствования врачей.
Крупными центрами, разрабатывающими проблемы Г. в различных аспектах, являются Ин-т биологии при Харьковском ун-те, где разрабатываются проблемы возрастной биологии в широком онтогенетическом плане, сектор Г. при Белорусской АН в Минске, в основном осуществляющий исследования в области экспериментальной Г. (сравнительная и эволюционная Г.).
В 60-е годы во многих странах мира были организованы ин-ты Г. (гериатрии), кафедры Г. (гериатрии) при мед. ф-тах ун-тов, геронтол. центры. Широкую известность приобрели исследования румынского ученого акад. К. Пархона и его школы (А. Аслан и др.).
Организация Международной ассоциации по геронтологии (МАГ) в 1950 г. оказала большое влияние на развитие Г. в странах Европы и Америки. Первый конгресс МАГ состоялся в г. Льеже (Бельгия) в 1950 г. с участием представителей из 14 стран. В последующие годы (1951—1969) проводилось еще 7 конгрессов. IX Международный конгресс геронтологов проходил в Советском Союзе (Киев) в 1972 г. В его работе приняли участие представители 45 стран мира (ок. 3000 участников). В период между конгрессами МАГ проводятся международные конгрессы, организуемые его биол., клин, и социальными исследовательскими комитетами Европы и Америки. К 1973 г. членами МАГ были национальные об-ва геронтологов 34 стран мира.
В ряде стран (США, СССР, ГДР, ФРГ, Швеция и др.) проводятся ежегодно национальные конгрессы и конференции по Г.
В Советском Союзе в 1963 г. было организовано Всесоюзное научное об-во геронтологов и гериатров; с 1967 г. оно является членом МАГ. Организовано более 20 республиканских и городских научных об-в геронтологов и гериатров.
В 12 странах издается 28 журналов по Г. и гериатрии. В 1951 г. в США была издана «Систематизированная библиография по геронтологии и гериатрии» с дополнениями в 1957 и 1963 гг. и поквартальными приложениями в «Journal of Gerontology» в последующие годы. Литература по Г., издаваемая в СССР, систематизирована в библиографическом указателе под ред. В. Н. Никитина в 1958 г. и отражается в ежегодниках, издаваемых Ин-том геронтологии АМН СССР.
Руководства и справочные издания — Александрова М. Д. Проблемы социальной и психологической геронтологии, Л., 1974; Ведущие проблемы советской геронтологии, под ред. Д. Ф. Чеботарева и др., с. 3, Киев, 1972, библиогр.; Возрастная физиология, под ред. В. Н. Никитина, Л., 1975; Геронтология и гериатрия, Ежегодник, под ред. Д. Ф. Чеботаева и др., Киев, 1968—1974, библиогр.; Грмек М. Д. Геронтология — учение о старости и долголетии, пер. с хорватск., М., 1964, библиогр.; Давыдовский И. В. Геронтология, М., 1966, библиогр.; Дубинина Т. Л. и Разумов и ч А. Н. Введение в экспериментальную геронтологию, Минск, 1975, библиогр.; Комфорт А. Биология старения, пер. с англ., М., 1967; Мечников И. И. Этюды оптимизма, М., 1913; Нагорный А. В., НикитинВ. Н. иБуланкин И. Н. Проблема старения и долголетия, М., 1963; НикитинВ. Н. Отечественные работы по возрастной физиологии, биохимии и морфологии (Исторический очерк и библиография), Харьков, 1958; Основы геронтологии, под ред. Л. Бине и Ф. Бурльера, пер. с франц., М., 1960; Основы геронтологии, под ред. Д. Ф. Чеботарева и др., М., 1969, библиогр.; П а р х о н К. И. Возрастная биология, пер. с румын., Бухарест, 1959, библиогр.; Стрелер Б. Время, клетки и старение, пер. с англ., М., 1964, библиогр.; Фролькис В. В. Старение и биологические возможности организма, М., 1975; Bourlidre F. Progrfcs en g6ron-tologie, P., 1969; Brtischke G. Moderne Alternsforschung, B., 1971, Bibliogr.; K o-renchevsky V. Physiological and pathological ageing, N. Y., 1961; Shock N. W. A classified bibliography of gerontology and geriatrics, suppl. 1—2, Stanford, 1951, 1957—1963.
Периодические издания — Acta gerontologica, Milano, с 1950; Acta gerontologica Belgica, St. Idesbald-aan-zee, с 1963; Acta gerontologica Japonica, Tokyo, с 1961; Ageing and Human Development, Detroit, с 1970; Excerpta medica, Section XX—Gerontology and Geriatrics, Amsterdam, с 1958; Experimental Gerontology, N. Y., с 1964; Gerontologia, Basel, с 1957; Gerontologia clinica, Basel, с 1959; Giomale di Gerontologia, Firenze, с 1952; Journal of Gerontology, St Louis, с 1946; Проблемы на герон-тологията и гериатрията, София, с 1965; Zeitschrift fur Alternsforschung, Dresden, c 1938.
Геронтология – это не только лечение стариков
О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям
А.С.Грачева,
зам. начальника отдела организации контроля качества медицинской помощи населению Росздравнадзора
Журнал «Российские аптеки»
Опубликовано на сайте «Ремедиум»
Статья посвящена актуальной проблеме организации медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста, содержит примеры позитивного зарубежного и отечественного опыта в данной сфере за последние 20 лет. Кратко изложены особенности течения заболеваний у этой категории пациентов и принципы гериатрической фармакологии.
Достаточно резкие изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные процессом старения населения, вызывают закономерный интерес к социальным и медицинским проблемам пожилых людей.
В Принципах ООН в отношении пожилых людей «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста» определены роль и место престарелых людей в обществе, включающие обеспечение независимости, ухода, участия в социальном развитии, возможности в реализации своего внутреннего потенциала (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН 40/91).
Демографическое старение населения – увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения, которое еще два десятилетия тому назад рассматривалось как феномен, относящийся исключительно к развитым странам, в настоящее время охватывает практически весь мир. По литературным данным, в 2000 г. численность этой части населения достигла 590 млн. человек, а к 2025 г. количество пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. человек [3,4].
В связи с тем, что в России ускорились темпы старения, возникла необходимость в углубленном изучении различных факторов, связанных с этим явлением, тем более что старение населения страны сопровождается драматическими изменениями в состоянии здоровья граждан. Поиск новых путей межведомственного взаимодействия и рациональных форм организации медицинской помощи пожилым людям отвечает принципам реструктуризации системы здравоохранения [1].
В Российской Федерации практически пятую часть (18%) всего населения страны, около 30 млн. человек, составляют люди пенсионного возраста, в их числе около 11% (3,2 млн.) составляют люди старше 80 лет.
Ожидается, что к 2015 г. каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (Северо-Западный, Центральный, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный районы).
Такая тенденция потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. Геронтология и гериатрия – область медицинской и биологической науки, включающая в себя изучение процессов старения, причин возникновения, механизмов развития и особенностей течения болезней в старших возрастных группах.
Учитывая необходимость оказания помощи пожилым людям, как отечественные, так и зарубежные авторы и организации начали уделять значительное внимание этой проблеме. За рубежом вскоре после Второй мировой войны были созданы национальные ассоциации геронтологов и гериатров, образовавшие в 1950 г. Международную ассоциацию геронтологов (МАГ).
На всемирных ассамблеях ООН по старению (1982, 2002) были одобрены комплексы мероприятий по социальной защите и помощи пожилым. Геронтологическая помощь стала рассматриваться как медико-социальная проблема. Были созданы крупные геронтологические центры в ряде городов Европы и Северной Америки [9].
В нашей стране первое городское общество геронтологов было создано в 1957 г. в Ленинграде. В дальнейшем был организован головной НИИ геронтологии АМН в Киеве и учреждено Всесоюзное общество геронтологов и гериатров. Началась работа по созданию кафедр гериатрии с целью подготовки врачей-гериатров, однако стройную систему гериатрической помощи в то время создать не удалось.
В Российской Федерации гериатрическая служба начала планомерно создаваться лишь с конца 80-х – начала 90-х гг. Интенсификации этой работы способствовало объединение отечественных геронтологов и гериатров в Геронтологическое общество РАН (1994), которое впоследствии было принято в состав МАГ.
Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста
Развитие гериатрии (клинической геронтологии) направлено на изучение особенностей диагностики, лечения и профилактики заболеваний в пожилом старческом возрасте. Старение населения делает актуальной проблему оказания медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, около 80% которых страдают множественной хронической патологией [2,6,8,10].
Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одно заболевание – значительно чаще обнаруживается сочетание трех, четырех, а иногда и более заболеваний, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз в отношении выздоровления.
Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых больных скрыто, без четких клинических симптомов, одновременно сопровождаясь склонностью к развитию серьезных осложнений.
Так, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых больных нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловлено сниженной реактивностью организма. Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, значение которой зачастую недооценивается, не диагностируется своевременно и, как следствие, не лечится. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний, что приводит к запоздалому началу лечения. Эти трудности порой связаны еще и с тем, что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами. Сочетание у одного и того же пожилого человека нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, делает нередко невозможным проведение полноценного обследования.
Принципы гериатрической фармакологии
Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание врачом этих особенностей может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.
Особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста также создают сложности в лечении этих пациентов. Врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов. Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. Одним из правил гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста. Способ приема лекарства должен быть как можно проще и понятнее для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и тремора рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче. В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.
У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию трудно прогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций. В результате структурных возрастных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание лекарственных препаратов, что снижает лечебный эффект. Кроме того, возрастные изменения печени и почек способствуют тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма медленно выводятся из организма. Это способствует кумуляции препарата и развитию различных побочных эффектов. В связи с этим необходимо сначала назначать небольшие дозы препарата, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости [8].
Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70–79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80-90 лет.
Следует подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.
В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в пожилом возрасте, необходимостью специфичного подхода к ведению пациентов старших возрастных групп еще в начале прошлого столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину. Однако специальность врача-гериатра была введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, в связи с чем его функциональные обязанности не реализуются в полной мере.
Возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии также ограничены. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого требуются общеклиническая подготовка, умение решать смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного обращается за помощью к врачам узких специальностей. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.
Нередко больным пожилого и старческого возраста назначаются малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту случаев несвоевременной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли.
Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа).
Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и «мягкими» деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются.
Роль среднего медицинского персонала в профилактике старения весьма ограничена, а в стационаре она вообще не прослеживается. Более четко реализуют знания профилактики старения семейные медицинские сестры, но, к сожалению, их явно недостаточно для того, чтобы можно было приступать к решению этой проблемы силами сестринского персонала. С точки зрения эффективности организации постороннего ухода за пожилыми пациентами организационный и клинический потенциал сестринского персонала используется не достаточно рационально.
Организация медицинской и социальной помощи пожилым
Здравоохранение для пожилых – это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.
Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки [5].
Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.
Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.
Выделяют принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым [1]:
– обеспечение преемственности различных служб (стационарных, амбулаторных, помощи на дому);
– развитие профилактических и поддерживающих услуг;
– развитие интегративных услуг на местном уровне;
– привлечение государственных и частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилым;
– стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включая профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома.
Анализ доступной литературы, посвященной проблемам геронтологической ПД, позволяет выделить три основных типа предоставляемых услуг: медицинские, социальные и медико-социальные
Долговременная помощь определяется как одна или более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня его физического, психического и социального благополучия. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении [12].
Одна из целей ДП – усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности – приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.
За рубежом выделяют три ступени ДП: институциональную, по месту жительства и на дому. Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.
Проблемы, сдерживающие рост ДП во многих странах, по мнению экспертов, включают, в частности, недостаточное финансирование, что влечет за собой снижение доступности данного вида помощи. В России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами – реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей [13,15].
Важнейший вид долговременной помощи для пожилых – предоставление услуг на дом или помощь на дому (далее – ПД), которая является составной частью системы услуг для пожилых по месту жительства, включающей центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы и др.
Эти формы геронтологического ухода широко распространены, например, в США. В 1945 г. на базе больницы Montefiore (штат Нью-Йорк) было создано отделение помощи на дому. В основу его работы положена концепция команды, которая предусматривала сотрудничество медиков и социальных работников. В 1950-60-е гг. возрастало количество программ ПД для пациентов с функциональными нарушениями и психических больных. В 1958 г. на специальной конференции были представлены стандарты ПД. С 1961 г. предоставлялись гранты проектам развития служб, альтернативных стационарной помощи, 15% таких проектов предусматривали ПД. Благодаря движению по созданию центров психического здоровья по месту жительства была сформулирована концепция социальной работы вне стационаров. В 1964-65 гг. новые программы финансирования здравоохранения Medicaid и Medicarе сформировали понятия долговременной помощи для пожилых и людей с ограниченными функциональными способностями. В 1970-е гг. ПД обеспечивается финансированием этих программ.
Основные цели ПД:
– улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
– улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
– обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.
Помощь на дому как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия – важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации.
Организация медицинской ПД – наиболее эффективный и рациональный путь использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения. К преимуществам данного вида помощи перед другими видами и формами геронтологического ухода можно отнести:
– выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
– домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
– госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат;
– экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах;
– стоимость ПД ниже других видов лечения.
Позитивное влияние семейного окружения на здоровье пожилых хорошо иллюстрируют следующие данные: заболеваемость у таких пожилых почти в 2 раза меньше, чем у одиноких, смертность более чем в 3 раза ниже, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих в одиночестве.
Пациентом службы ПД является пожилой, имеющий заболевание или функциональное нарушение, ограничивающее его способности покидать жилище, кроме случаев использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта. По мнению экспертов, пожилые не должны направляться в пансионаты ухода, пока сохраняются способности оставаться дома. В группу потенциальных пациентов можно отнести больных с развивающимися нарушениями функций, пожилых после госпитализации, недееспособных и хронически больных, пациентов с психическими нарушениями, терминальных больных, лиц, злоупотребляющих алкоголем или психотропными препаратами.
Разнообразные нарушения функционального статуса пожилых и старых людей – причина необходимости предоставления комплексной помощи на дом. В зависимости от индивидуальных потребностей пожилых все услуги, предоставляемые службами ПД, можно разделить на две большие группы услуг:
1. Поддержка повседневной жизнедеятельности.
2. Профессиональные услуги.
Специалисты выделяют также специализированные программы ПД, например хосписные.
Для управления заболеванием в условиях ПД можно выделить три основных направления:
1. определение результатов предоставляемой помощи, включая пациента и его удовлетворенность оплатой услуг;
2. поддержание качества жизни как ощущения пациента и его семьи;
3. определение объема финансовых затрат.
Результаты программ управления заболеванием включают:
– уменьшение числа обострений заболеваний;
– уменьшение использованных ресурсов здравоохранения;
– удовлетворенность пациентов получаемой помощью.
Критерии качества жизни включают в себя:
– способность совершать работу;
– способность поддерживать взаимоотношения;
– способность осуществлять повседневную деятельность;
– способность реализации различных социальных ролей.
Ряд авторов, говоря о различных индикаторах, отражающих результаты помощи, разделяют те из них, которые влияют на функционирование пациента и степень его автономии. К ним относят: физиологические (болевой синдром), функциональные, когнитивные, аффективные, социальные взаимоотношения, социальное участие, степень удовлетворенности помощью и удовлетворенность окружающей обстановкой.
Выделяют также критерии качества помощи:
– возможность оценки предоставляемой помощи;
– продолжительность (длительность) предоставляемых услуг с точки зрения существования организации;
– длительность предоставления услуг с точки зрения потребностей пациентов в случаях, когда они в такой помощи нуждаются;
– эффективность помощи;
– безопасность для окружающей среды.
До настоящего времени развитие гериатрических центров, отделений стационарного и дневного пребывания в многопрофильных больницах не нашло должного развития. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.
К целям геронтологической помощи можно отнести:
1. Обеспечение пожилым людям при наличии соответствующих показаний доступности всех форм медицинской помощи, в том числе амбулаторной, стационарной и скорой медицинской, при условии постоянного контроля ее объема и качества, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Создание в Российской Федерации разветвленной системы геронтологической помощи населению, состоящей из специализированных кабинетов и учреждений и располагающей соответствующим кадровым потенциалом.
2. Формирование системы паллиативной помощи, включая специальные учреждения – хосписы, отделения паллиативной помощи в больницах, кабинеты паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
3. Совершенствование системы геронтопсихиатрической помощи через развитие сети геронтопсихиатрических кабинетов в структуре амбулаторных учреждений общего профиля, подразделений в психоневрологических диспансерах, геронтологических отделений в психиатрических стационарах, психосоматических геронтологических отделений в стационарах общего профиля, а также структур социально– психологической помощи пожилым людям.
4. Улучшение адресной реабилитационной и физкультурно-оздоровительной работы с пожилыми людьми, направленной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.
5. Обеспечение доступности для пожилых людей слуховых аппаратов, протезов, очков, индивидуальных средств передвижения и реабилитации, тренажеров для занятий лечебной физкультурой.
Однако, несмотря на определенный прогресс в развитии внегоспитальной помощи пожилому населению в стране, приоритетность амбулаторно-поликлинической службы остается низкой. Развитию системы амбулаторной помощи пожилому населению способствовал приказ Минздрава России от 28.07.1999 №297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», основанный на национальном и международном опыте оказания гериатрической помощи. Приложением к приказу является положение об организации деятельности гериатрического центра. С середины 90-х гг. прошлого столетия также стала развиваться и совершенствоваться система подготовки кадров, началась разработка образовательных стандартов по гериатрии. Решению актуальных задач амбулаторной помощи пожилому населению может способствовать использование как международного, так и отечественного опыта.
Первая крупная территориальная система обслуживания пожилых в нашей стране была создана в 1989 г. в Нижнем Новгороде, где был основан областной геронтологический центр. В 1994 г. в С.-Петербурге был создан Городской гериатрический центр. В дальнейшем подобные крупные центры были созданы в Самаре, Ульяновске, Ярославле и ряде других городов страны. Важнейшим звеном в работе этих центров явилась амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого и старческого возраста.
По мнению специалистов, в организационном плане медико-социальное обслуживание пожилых на дому является одной из самых трудных проблем.
Одна из причин трудностей, возможно, связана с тем, что предоставление медико-социальной помощи пожилым людям возложено на разные ведомства – органы здравоохранения и органы социальной защиты населения без должного взаимоотношения этих ведомств, что отражается на качестве услуг в медико-социальном обслуживании на дому [5].
Для оценки возможностей и эффективности медико-социальной реабилитации был разработан интегральный показатель – индекс медико-социальной адаптации (далее – МСА) пожилых и старых людей. Определение индекса позволило выявить снижение МСА с возрастом, наличие различных степеней дезадаптации у инвалидов гериатрического профиля.
Примером модели комплексного ухода за пожилыми людьми на дому может послужить модель, разработанная в Управлении социальной защиты населения г. Дубна и представленная в «Методическом материале для работников медико-социальной службы по уходу на дому за престарелыми и инвалидами» (г. Дубна, 1996 г.).
В основе модели – работа междисциплинарной бригады, которая включает в себя следующих специалистов: врача-геронтолога, медицинскую сестру, психолога, массажиста, социального работника, патронажного работника, парикмахера, священника. В 1996 г. модель предоставила услуги 369 пожилым клиентам, в возрастной структуре преобладали лица 70-80 лет. Анализ материального статуса обслуживаемых клиентов показал, что почти треть из них имела доход ниже прожиточного минимума.
В Управлении социальной защиты населения города был создан отдел по уходу на дому за престарелыми и инвалидами. Отдел состоял из трех отделений медико-социальной помощи на дому, специализированного отделения и хосписа на дому. Каждое из отделений медико-социальной помощи на дому включало в себя руководителя, социальных работников, медицинских сестер, санитарных работников, парикмахера.
Специализированное отделение состояло из руководителя, медицинской сестры, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев, водителя автотранспорта. Хоспис на дому включал в себя медицинского директора, медицинских сестер, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев. Медицинское руководство всеми тремя программами осуществлял врач-геронтолог, который координировал свою работу с психологом и массажистом, а также с персоналом социальной палаты городской больницы. Общее руководство осуществлял начальник отдела.
Программа хосписа на дому предоставляла медико-социальные услуги пожилым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 6 месяцев. Всего было обслужено 87 человек, большинство из них проживало в семьях (63 человека), 24 пациента были одиноки. Анализ причин смертности показал, что преобладали заболевания кровообращения, новообразования, а также травмы и отравления. Команда хосписа взаимодействовала с поликлиникой и больницей. При первичном визите на дом социальный работник заполнял анкету оценки потребностей хосписного пациента и его семьи, включавшую 15 вопросов, которые отражали различные параметры статуса пациента, в том числе шкалу видов необходимой помощи. В работе команды использовались также анкеты, цель которых заключалась в выявлении оценки работы медицинской сестры, оценки пациентом болевого синдрома и т.д.
Анализируя собственный опыт работы модели комплексного ухода на дому для пожилых людей, специалисты г. Дубна сделали следующие выводы: модель ухода на дому удовлетворяла потребности в медицинской и социальной помощи почти 400 пожилых жителей города; сравнительный анализ модели ухода на уровне поликлиники и данной модели позволяет говорить о лучшем качестве ухода и большем спектре услуг, которые предоставляла новая модель; практический опыт хосписной программы на дому позволил открыть в городе школу хосписа как учебно-методического центра для подготовки медицинских и социальных работников, а также обучения членов семей больных навыкам ухода.
В настоящее время в целом по России около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной помощи лицам пожилого и старческого возраста на дому. Во многих странах мира служба помощи на дому для пожилых и старых людей стала феноменально растущей индустрией. Так, в США с 1989 по 2004 г. рынок услуг системы помощи на дому вырос с 9,4 млрд. до 30,3 млрд. долл., т.е. более чем в 3 раза. Мировой опыт показывает, что усилий только государственных медико-социальных структур недостаточно. В решении этой актуальной задачи необходимо объединение совместных усилий государственных структур и заинтересованных общественных организаций.