Что такое гемостаз при операции

Современные гемостатические материалы в хирургии

Стенограмма лекции

Общая продолжительность: 20:01

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы приступаем к новой секции – секции хирургической. Лекция в этой секции будет единственной: «Современные гемостатические материалы в хирургии». Шрайнер Игорь Владимирович. Пожалуйста.

Игорь Владимирович Шрайнер:

— Необходимость достижения адекватного гемостаза во время операции – это необходимость, с которой сталкивается хирург с момента начала операции до самого конца. В принципе, и в первые сутки раннего послеоперационного периода.

В современной хирургии растет количество оперативных вмешательств на органах, которые могут вызвать активное кровотечение (операции на сердце, сосудах, паренхиматозных органах, печени, поджелудочной, почках). Применение традиционных методов гемостаза (механический, термический гемостаз) могут приводить не только к недостижению гемостаза, но и к развитию серьезных осложнений.

На смену им приходят новые приемы местного гемостаза: химический и биологический гемостаз.

Какие же нужно выработать требования к новым гемостатическим средствам местного действия? Это аппликационные средства.

Можно выделить несколько механизмов химического гемостаза.

Гигроскопический. Механизм довольно понятный: за счет активного впитывания гемостатическим материалом воды и низкомолекулярных веществ в области дефекта сосудов возникает повышенная концентрация факторов свертывания, форменных элементов, что способствует достижению гемостаза.

Адгезивный эффект – это повышенная способность фиксировать на себе форменные элементы крови, а также белки-прокоагулянты на своей поверхности.

Вазоконстрикторный механизм понятен сам по себе.

Участие факторов коагуляции – то есть достижение биологического гемостаза.

Многие средства гемостаза имеют чаще всего смешанный характер.

Современные гемостатики – довольно широкий спектр препаратов. Современными их можно назвать условно, потому что это чаще всего препараты, которые начали использовать для этого в последние годы, хотя известны они сами по себе давно. Это факторы свертывания: тромбин, фибрин и синтетические клея.

К традиционным гемостатическим средствам можно отнести материалы на основе желатина, целлюлозы и коллагена. Существуют несколько дополнительных видов гемостатиков. Это альгинаты и воск.

Как мы видим, гемостатики имеют широкий спектр воздействия на каскад свертывания и могут воздействовать на все его этапы. Это позволяет достигать адекватного гемостаза почти в любых ситуациях при комбинированном использовании этих средств.

Наиболее известным и давно используемым традиционным гемостатическим средством является коллаген. Являясь структурным белком организма, он первым встает при кровотечении на пути крови и форменных элементов. Контактирует с ними в субэндотелиальном слое, вызывая их адгезию, дегрануляцию тромбоцитов. Действует прокоагулянтно.

Данный механизм был перенесен и на применение коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании губки данный материал может вызывать и гемостаз за счет гигроскопического эффекта.

Данные гемостатические материалы производятся из дермы крупного рогатого скота.

Существуют различные формы выпуска коллагена, которые позволяют активно использовать его в различных ситуациях: от растворов и порошков до губок и паст. Часто имеются комбинации коллагена с различными веществами. Это могут быть как антибактериальные вещества, так и гемостатические (позволяющие усилить эффективность коллагеновых препаратов в 4-5 раз). Это тромбин, фибрин, о чем я скажу позже.

Коллаген эффективен при капиллярном кровотечении из мягких тканей. Использовать его без каких-либо дополнительных комбинаций на паренхиматозном, венозном кровотечении неэффективно. Именно в этой группе кровотечений он эффективен по сравнению с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза). Позволяет достичь остановки кровотечения в 1,5-2, иногда 3 раза быстрее.

Оксана Драпкина: Игорь Владимирович, в какой форме должен быть коллаген? Это губка? Что она из себя представляет? Или есть разные формы?

Игорь Шрайнер: Как я уже говорил, существуют различные формы препаратов. Наиболее распространенная – это все-таки губка за счет дополнительного гигроскопического эффекта.

Оксана Драпкина: Губка, наверное, не очень удобна? Она же не рассасывается?

Игорь Шрайнер: Во-первых, сам по себе коллаген плохо поддается рассасыванию и способствует в дальнейшем формированию плотных рубцовых изменений в области его наложения.

Во-вторых, сама по себе губка не всегда помогает остановить кровотечение, потому что форма раны, глубина раны бывает разной. Это трудно сделать с губкой. Более эффективным в этой ситуации является или использование каких-то жидких форм других препаратов (с коллагеном это невозможно)…

Оксана Драпкина: Или порошок.

Игорь Шрайнер: Да, или порошковые материалы.

Оксана Драпкина: В хирургии это, в принципе, большая проблема? Проблема остановки кровотечения – это вообще проблема в хирургической практике?

Игорь Шрайнер: Это проблема при больших и серьезных операциях, чаще всего сопровождающихся кровотечением. Онкологические операции, операции на печени. Не всегда достичь просто какой-то коагуляции. Прошиванием, перевязыванием сосудов достичь гемостаз невозможно. Конечно же, эти материалы активно используются.

Оксана Драпкина: Извините, что прервала.

Игорь Шрайнер: Я думаю, сейчас любая крупная онкологическая операция требует дополнительного использования…

Оксана Драпкина: Гемостатических препаратов.

Игорь Шрайнер: Да. Это значительно снижает риск проблем послеоперационного периода (кровотечений) и, соответственно, риск осложнения.

Следующим традиционным гемостатическим средством можно назвать желатин. Механизм его действия не до конца ясен. Скорее всего, из возможных механизмов выделяют чаще всего повреждение самих тромбоцитов при контакте с желатином и высвобождение факторов свертывания. Также при использовании формы «губка» возможен гигроскопический эффект.

Основным положительным моментом в использовании желатина является возможность его полной деградации в течение 4-6 недель.

Он также эффективен при капиллярном кровотечении в мягких тканях. Часто по своей эффективности или сопоставим, а в некоторых случаях и превосходит производные коллагена. Эффективность использования желатина усиливается в комбинации с другими гемостатическими средствами.

Как гемостатическое средство активно используется окисленная регенерированная целлюлоза. Механизм действия ее достаточно разнообразен. Она как адсорбирует и фиксирует на себе факторы свертывания и тромбоциты, так и за счет низкого РН целлюлозы вызывает вазоконстрикцию в зоне ее наложения.

Чаще всего она используется в виде тканевых пластинок. Это удобная форма, потому что она более мягкая в отличие от губки и позволяет поместить ее на ране любой конфигурации.

Полностью распадается через 1-3 недели. Однако в связи с риском возникновения гранулем в этой области во многих рекомендациях говорится о необходимости ее удаления после достижения гемостаза.

Это достаточно эффективное гемостатическое средство. Оно превосходит эффективность коллагена и желатина. Помогает достигать гемостаз не только при капиллярном и паренхиматозном кровотечении, но и при венозном и артериальном. Используется на операциях, сопровождающихся выраженным кровотечением (матки, костей, после резекции печени, почек).

Также длительно используемым средством является комбинация альбумина и глутаральдегида. Механизм его действия связан с образованием связей между альбумином и раневой поверхностью (механическое закрытие дефекта сосудов). Именно это механическое воздействие позволяет достигать гемостаза в независимости от коагуляционного статуса пациента.

Часто применяется в сердечно-сосудистой хирургии при кровотечениях из сосудистых анастомозов в месте пункций, когда у пациентов возможно использование препаратов ацетилсалициловой кислоты, гепарина, и где нужно именно механическое закрытие дефектов.

Также к гемостатическим средствам, используемым интраоперационно, можно отнести тромбин. Используется как тромбин бычий, так и рекомбинантный тромбин человека. Оба показывают высокий гемостатический эффект, хотя тромбин бычий вызывает высокий иммунный ответ и выработку антител. Это ограничивает его повторное использование.

Хочется заметить, что наиболее большое количество случаев описанных осложнений при использовании местных гемостатиков связано с местным использованием тромбина. Его попадание в кровоток вызывает серьезные коагулопатии.

Как комбинация: тромбин и желатин. Это эффективная и широко используемая комбинация, где матрица желатина и тромбиновое покрытие. Эффективно снижает кровопотерю после резекций печени. Активно используется в сосудистых операциях. Эффективность именно этой комбинации доказана в рандомизированных, контролируемых исследованиях, где она доказанно снижала объем кровопотери и объем гемотрансфузии.

Наиболее сейчас обсуждаемый, используемый материал – это фибриновый клей. Механизм понятен. Это непосредственно образование фибринового сгустка в месте нанесения препарата. Для достижения гемостаза и его продления комбинируется с антифибринолитическими препаратами: транексамовая кислота, апротинин. Для фибринового клея возможна контролированная регуляция скорости образования фибринового сгустка за счет разных концентраций тромбина в этой смеси.

Другим комбинированным препаратом является комбинация коллагена и фибриногена. Это чаще всего коллагеновая губка с покрытием из фибриногена. Превосходит по эффективности большинство вышеназванных препаратов.

При резекциях печени это можно назвать эталонным препаратом гемостаза. Его изучали во многих рандомизированных исследованиях после резекции печени, где была доказана его эффективность. Все остальное, что используется в этой области, именно сравнивается с эффективностью этих препаратов.

Синтетические клея – понятно: механическая герметизация сосудов (дефектов в них). Это как цианоакрилатные клея, так и полимеры полиэтиленгликоля.

Немножко хочется сказать о местном применении системных препаратов. Это часто используется в нашей практике.

Остановить кровотечение данные препараты не могут, однако исследования показали, что при рутинном плановом использовании этих препаратов в таких сопровождающихся большой кровопотерей операциях, как эндопротезирование суставов, сердечно-сосудистая хирургия, применение транексамовой кислоты, апротинина значимо позволяет снизить кровопотерю и объем дальнейшей гемотрансфузии.

Из современных препаратов, которые выходят на арену местных гемостатических терапий, хочется отметить появляющееся большое количество сообщений и исследований с новыми препаратами полисахаридами по своей структуре. Это хитин и его производное – хитозан.

Вызывая активный адгезивный эффект за счет ионного взаимодействия между положительным зарядом полимера и отрицательным зарядом клеточной мембраны эритроцита, они обеспечивают формирование сгустка в области дефекта сосуда.

Как положительный момент также выявляется, что их действие в связи с механизмом не связано с классическими путями свертывания. Это помогает хирургам использовать их у пациентов с нарушениями свертываемости и дисфункцией тромбоцитов.

Эти препараты более эффективны, чем окисленная целлюлоза. Соответственно, более эффективны, чем такие традиционные препараты, как желатин, коллаген. Имеют сопоставимую эффективность с препаратом «Тахокомб» (препаратом коллагена и фибриногена). Даже выше его эффективность в компрометированных группах – то есть, в экспериментальных, у гепаризинированных животных.

Возможно создание микрокристаллической сыпучей формы препаратов, позволяющих останавливать кровотечение в сложных местах пункций сосудов.

Не только сами препараты модернизируются, но и их формы и механизмы. Кроме непосредственно адгезивного эффекта, создаются препараты, которые за счет своей физической структуры (это препараты микропористой полисахаридной гемосферы) адсорбируют воду, низкомолекулярные вещества, концентрируя на своей поверхности белковые факторы свертываемости, тромбоциты, другие форменные элементы крови, тем самым усиливая механизм свертывания.

Именно порошковая форма выпуска позволяет покрывать эти препаратом глубокие и сложные поверхности.

Появляются единичные сообщения о новых возможностях гемостатической терапии. Это дозированное высвобождение гемостатических препаратов: создание гемостатического материала с внедренными в него микросферами, в которых находится либо тромбин, либо окисленная регенерированная целлюлоза. Они не сразу проявляют свой гемостатический эффект, а по мере разрушения материала.

Достаточно зарекомендовавший себя подход: создание комбинированных препаратов, действующих на различные этапы гемостатического каскада. Одним из таких препаратов, производимых у нас в стране, является препарат «Альгигемостат». Это гемостатическое средство местного действия, выпускаемое в виде порошка.

В его состав входят альгинаты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, экстракт коры дуба, хлоргексидин.

Альгинат кальция – это хорошо зарекомендовавший себя как раноочищающее, ранозаживляющее средство препарат. Именно во время использования его как ранозаживляющего средства отмечен его выраженный гемостатический эффект.

Кроме того, кальциевая соль альгината позволяет поддерживать высокую концентрацию кальция в зоне кровотечения. Этот препарат эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей.

Дополнительные компоненты «Альгигемостата» позволяют усилить эффект альгината кальция. Это эпсилон-аминокапроновая кислота, которая, являясь ингибитором фибринолиза, препятствует разрушению образовавшегося фибринового сгустка. Экстракт коры дуба вызывает частичную коагуляцию белков плазмы, тем самым также стимулируя гемостатический каскад. Добавление хлоргексидина – антибактериального препарата – препятствует дальнейшему инфицированию области наложения гемостатического средства. Это немаловажно при остановке кровотечения из глубоких ран, где невозможно адекватное удаление элементов инфицирования.

Можно назвать такие показания к применению «Альгигемостата».

Преимуществом «Альгигемостата» по сравнению с другими гемостатическими средствами можно назвать комбинированное воздействие на различные этапы гемостатического каскада.

Кроме того, форма его выпуска, как я уже указывал раньше для других препаратов – порошковая. Это позволяет увеличить адгезивные свойства гемостатика, препятствовать его смыванию кровью или экссудатом в дальнейшем в течение раневого процесса, позволяет наносить препарат на раневые поверхности любой конфигурации.

Также в отличие от препаратов в виде губки или пластинки позволяет дополнительно наносить препарат при неэффективности той дозы, которую мы уже применили. Все это позволяет эффективно останавливать кровотечения и достигать необходимого гемостаза.

В заключение хотел бы сказать, что, несмотря на такой большой спектр препаратов, все равно их использование является дополнительным к другим механическим методам гемостаза и не является панацеей от кровотечений. Сначала надо попытаться достичь механический гемостаз, а уже потом применять гемостатические средства.

Источник

Что нужно знать о нарушении системы гемостаза

Зачем нужен анализ гемостаза? Анализ крови на гемостаз необходим:

Своевременная диагностика поможет вам выявить малейшие отклонения в свертываемости крови, которые продолжительное время могут бессимптомно протекать у человека, даже ведущего здоровый образ жизни.

Определить объем исследований необходимых именно Вам и правильно интерпретировать результат может только врач-гемостазиолог.

Гемостазиолог – врач узкой специальности, который занимается проблемами диагностики, профилактики и лечения причин кровотечений и тромбозов — основных проявлений нарушений в системе гемостаза.

Где сдать анализ крови на гемостаз?

Центр крови КБ № 101 ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России в г. Лермонтове специализируется на диагностике нарушений гемостаза.

Чтобы диагноз был максимально точным, проводится исследование генов, которые «программируют» ответ свертывающей системы крови на различные провоцирующие факторы (воспаление, беременность и т.д.).

Исследование гемостаза в Центре Крови включает большое количество показателей Собственная лаборатория позволяет нам самостоятельно исследовать гемостаз в короткие сроки.

Преимущество исследований в КБ №101 состоит в том, что здесь можно не только сдать анализ на гемостаз, но и получить консультацию врача-трансфузтолога, с последующим проведением комплексного лечения, включающее и все экстракорпоральные методы изменения свойств крови.

Иногда для постановки правильного диагноза кроме анализа на гемостаз, необходимы дополнительные исследования (например, биохимические и клинические анализы крови), перечень которых может индивидуальноопределить только врач.

В трансфузиологическом кабинете КБ № 101 в рабочие дни с 8-00 до 13-30 прием ведет врач трансфузиолог.

Сдать кровь на гемостаз можно с 8:30 до 11:00 с понедельника по пятницу в Центре Крови по адресу: г. Лермонтов, ул. Горная 5

Источник

Что такое гемостаз при операции

В последние десятилетия в связи с появлением новых хирургических технологий резко возросло количество выполняемых вертебрологических операций и операций по эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей. Подобные хирургические вмешательства относятся к числу наиболее травматичных ортопедических операций, которые сопряжены с высоким риском развития тромбогеморрагических осложнений. В качестве основных причин развития осложнений рассматриваются специфические особенности выполняемых операций, связанные с обширной травмой мягких тканей и костных структур в зоне вмешательства. Однако до настоящего времени остаются не до конца изученными вопросы, связанные с выявлением предикторов как тромботических, так и геморрагических осложнений и диагностикой возникающих нарушений гемостаза. В представленном обзоре отечественных и зарубежных литературных источников обобщены основные факторы, влияющие на частоту осложнений при выполнении высоко травматичных ортопедических операций и технологические приемы, способствующие их снижению.

Представление о системе гемостаза

Термины «система гемостаза», «гемостаз» до настоящего времени являются наиболее употребимыми в практической деятельности врачей различных специальностей. На самом деле под каждым из них скрываются сложнейшие биологические и биохимические каскадные процессы разнонаправленного действия, которые обеспечивают поддержание текучего состояния крови, остановку кровотечения путем образования тромбов и лизис тромбов. Поэтому на современном этапе знаний под термином «система гемостаза» следует понимать сложную систему регуляции агрегатного состояния крови – систему РАСК, которая играет ключевую роль в сохранении гомеостаза организма [1, 2, 3]. Так же в эту систему входят система комплемента, калликреин-кининовая система и система иммунитета. Все эти системы объединены общими процессами активации и ингибирования. Они могут активизироваться в любом месте сосудистого русла, воздействовать на гемодинамику, проницаемость сосудистой стенки, принимать участие в заживлении ран, воспалительном ответе, иммунологических реакциях [4].

Представления о системе гемостаза начали развиваться с 1666 года, когда итальянским биологом М. Malpighi в кровяных сгустках был обнаружен фибрин. Способность же тромбоцитов к агрегации в месте повреждения сосудистой стенки была открыта лишь в начале прошлого века. В этот же временной период было установлено наличие четырех основных факторов свертывания крови: протромбина, тромбопластина, фибриногена и кальция. Однако большинство знаний о механизмах свертывания крови были накоплены за последние шесть десятилетий, когда для понимания механизмов гемостаза была раскрыта функция тромбоцитов, определена роль интимы кровеносных сосудов и открыты плазменные факторы свертывания крови. Так в 1964 году впервые была предложена «каскадная» модель свертывания крови, которая выделила первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный) и вторичный гемостаз (коагуляционный) и определила пути активации тромбина (внешний, внутренний, общий) [2, 4, 5].

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз получил название первичного в связи с тем обстоятельством, что при нарушении целостности стенки сосуда в первую очередь реагируют тромбоциты и сами кровеносные сосуды. Повреждение стенки сосуда сопряжено с обнажением субэндотелиального слоя, что является пусковым механизмом для запуска процесса адгезии тромбоцитов к зоне повреждения сосуда. Процесс адгезии приводит к разрушению части тромбоцитов. При этом высвобождаются биологически активные субстанции, вызывающие спазм сосуда и активацию агрегации тромбоцитов. Формируется первичный тромб, который кроме тромбоцитов содержит и другие клетки крови. В современном понимании этот процесс, происходящий на уровне мелких сосудов, диаметр которых не превышает 200 мкм, носит название «клеточно-эндотелиальный гемостаз» [1–5].

Функцией плазминовой (фибринолитической) системы является расщепление фибринового сгустка крови. Активация плазминогена плазмы крови приводит к превращению его в плазмин, а активный плазмин расщепляет фибриноген и фибрин с образованием продуктов деградации фибрина. Однако описанная модель свертывания крови не смогла объяснить механизмы остановки кровотечения in vivo. Возникла потребность в ее пересмотре, тем более, что появились новые сведения о роли различных клеточных структур в процессе формирования фибринового сгустка. Так появилась клеточная модель свертывания крови, которая представляет этот процесс в форме трех фаз: инициации, усиления и распространения [2, 3, 5]. Это очень сложный цепной процесс последовательной активации плазменных факторов свертывания крови на поверхности клеток, несущих тканевой фактор и тромбоцитах. Подробное описание этого процесса в рамках обзорной статьи не целесообразно, тем более, что новые данные не отрицают старых схем свертывания крови, а лишь дополняют их с учетом протекания биологических процессов во времени.

Таким образом, современный уровень знаний рассматривает процесс свертывания крови, как целостный процесс, проистекающий на тромбоцитах, которые выступают его регуляторами. Сбалансированное функционирование всех звеньев системы РАСК свидетельствует о ее полноценности. В тоже время различные клинические ситуации (травма, хирургическое вмешательство, инфекционные заболевания, тромбофилия и другие патологические состояния) могут нарушить этот баланс, следствием чего является развитие тромбогеморрагических осложнений [6].

Методы изучения системы гемостаза

Проблема изучения нарушений свертывающей системы крови, мониторинга и коррекции выявленных нарушений не теряет своей актуальности. Особую остроту приобретает задача своевременной диагностики нарушений в системе гемостаза при выполнении обширных хирургических вмешательств на позвоночнике и реконструктивных операциях на крупных суставах, которые почти всегда сопровождаются развитием гемостазиологических нарушений. При этом известно, что именно нарушениям в системе РАСК отводится главная роль в развитии большинства послеоперационных осложнений [6, 8].

Общемировой опыт диагностических исследований системы гемостаза заставляет по-новому взглянуть на роль инструментальных методов исследования для получения своевременной и адекватной информации о функционировании всех ее звеньев на всех фазах гемокоагуляции – инициации, усиления и распространения. Уже многими клиницистами признается, что на современном этапе получить объективную и полноценную информацию о функциональном состоянии системы РАСК в конкретной клинической ситуации возможно только используя инструментальные методы диагностики, так называемые «глобальные» гемостазиологические тесты, которые являются новым перспективным направлением и находят все большее внедрение в практику [7, 8, 10].

Одним из таких «глобальных» методов диагностики, позволяющих получить в режиме реального времени полноценную информации о состоянии системы РАСК в конкретной клинической ситуации является тромбоэластография (ТЭГ). Основой метода является измерение вязкоупругих характеристик образующегося кровяного сгустка в динамике: его зарождение, завершение образования тромба, состояние стабильности сгустка [10–12]. К «глобальным» методам исследования системы гемостаза относится и низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ). Разработанный авторами метода аппаратно-программный комплекс АРП-01М «Меднорд» позволяет регистрировать изменения сопротивления цельной крови человека резонансным колебаниям иглы-резонатора (г. Томск). Метод НПТЭГ дает возможность получить как временные значения (зарождение, стабилизация и лизис сгустка), так и качественные показатели (плотность сгустка) [8, 13].

Факторы, влияющие на систему гемостаза при выполнении высокотравматичных вмешательств на позвоночнике и реконструктивных операциях на крупных суставах конечностей

Ортопедические хирургические вмешательства имеют ряд особенностей, определяющих риск развития ближайших и отсроченных осложнений, что диктует повышенные требования к обеспечению безопасности периоперационного периода. К этим особенностям можно отнести значительную периоперационную кровопотерю, выраженный болевой синдром, гемокоагуляционные нарушения с высоким риском развития тромботических осложнений [14–19].

Кровопотеря

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и применение кровесберегающих технологий, объем кровопотери при операциях на позвоночнике и крупных суставах конечностей в периоперационном периоде зачастую остается значительным [16, 17, 20–24]. Точный объем кровопотери определить довольно сложно. Для определения кровопотери во время самой операции обычно используют метод взвешивания операционного материала и мерный метод определения объема крови, аспирированной из раны в специальные емкости. В раннем послеоперационном периоде оцениваются дренажные потери и состояние повязок в зоне вмешательства. Однако следует помнить, что существует понятие «скрытой» кровопотери (количество крови, скапливающейся в зоне операции после ушивания раны, геморрагическое пропитывание тканей, потери крови вследствие гемолиза). Необходимо учитывать и тот факт, что объем крови, поступившей по дренажным системам в послеоперационном периоде, может даже превышать интраоперационные потери крови, что обусловлено специфическим характером костного кровотечения [15, 17].

По сведениям разных литературных источников, объем интраоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования находился в широком диапазоне и составлял: при первичном эндопротезировании тазобедренного от 300 до 1500 мл [17, 22], коленного сустава 150–250 мл. Послеоперационная кровопотеря при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава составляла от 450 до 2500 мл крови, коленного сустава достигала 1500 мл [15, 22]. Ревизионные вмешательства на крупных суставах в большинстве случаев сопровождались массивной кровопотерей, достигающей 3000 мл и более [15, 17].

При выполнении крупных вмешательств на позвоночнике объемы зарегистрированной интраоперационной кровопотери по разным данным также значительно варьировали и составляли от 600 до 1800 мл. В раннем послеоперационном периоде дренажные потери достигали 400–1200 мл крови. Таким образом, суммарная кровопотеря при выполнении вертебрологических операций может доходить до 100 % ОЦК и более [16, 20].

Острая кровопотеря – это полиэтиологический патологический процесс, следствием которого являются гиповолемия и анемия, приводящие к гипоксии смешанного типа и тяжелым нарушениям клеточного метаболизма и гомеостаза организма в целом [1, 25, 26]. При острой кровопотере происходит активация свертывающей системы крови с развитием гиперкоагуляции, сопровождающейся увеличением потребления протромбина, повышением концентрация тромбина и VIII фактора свертывания. При этом уменьшается содержание антигемофильного глобулина, с межтканевой жидкостью в кровоток поступает тканевой тромбопластин, из разрушенных эритроцитов – антигепариновый фактор. Эту совокупность процессов можно рассматривать как комплекс специальных универсальных защитных реакций организма [26]. Возникающие на высоте кровопотери нарушения гемостаза и реологии крови приводят к декомпенсации кровообращения, прежде всего на уровне микроциркуляции. Коагулопатия, возникающая при острой массивной кровопотере, проявляется последовательно сменяющими друг друга гиперкоагуляционным синдромом, гипер- и гипокоагуляционными фазами острого ДВС-синдрома [25, 27].

Под гиперкоагуляционным синдромом понимается состояние повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Он может быть исходным фоновым состоянием организма [13, 28] и в еще большей степени усиливаться при повреждении сосудистой стенки, активации факторов свертывания и попадании в кровоток тканевого тромбопластина. Однако вследствие одновременной активации противосвертывающей и фибринолитической систем, процесс тромбообразования ограничивается только поврежденным участком сосуда. Выраженная артериальная гипотензия, замедление кровотока в микрососудах и продолжающееся кровотечение способствуют развитию гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, которая характеризуется образованием множественных микротромбов, прежде всего в капиллярах и венулах, а также признаками потребления плазменных факторов свертывания крови, тромбоцитов, компонентов системы фибринолиза. При отсутствии адекватного лечения эта фаза ДВС-синдрома в значительной степени способствует развитию полиорганной недостаточности и быстро сменяется следующей, гипокоагуляционной фазой, проявляющейся лабораторными признаками гипокоагуляции, потребления факторов свертывания, повышением содержания продуктов деградации фибрина и диффузной кровоточивостью [23, 27].

Анестезиологическое обеспечение

Большинство современных хирургических технологий, применяемых в ортопедии и травматологии, относятся к понятию высокотравматичных. Мощное ноцицептивное воздействие, связанное с обширной травмой в рефлексогенных зонах при неадекватной анестезиологической защите может привести к развитию хирургического стресса и ответной стресс-реакции организма [20, 29, 30]. Наблюдается выраженная активация симпатоадреналовой системы, в плазме крови повышается уровень гормонов стресса, катехоламинов, развиваются воспалительные реакции, выраженные метаболические нарушения, усиливается катаболизм, что в итоге приводит к нарушению функции жизнеобеспечивающих органов и гомеостаза в целом [18, 31]. Под воздействием катехоламинов происходит повышение системного сосудистого сопротивления, развивается централизация кровообращения, нарушаются реологические свойства крови. Нарушение процессов микроциркуляции сопровождается сладж-синдромом с образованием микротромбов [30, 31]. Параллельно в очаге повреждения тканей повышается проницаемость сосудистой стенки, активируются фагоциты, выделяющие медиаторы местного воспаления, развитие которого также способствует микротромбообразованию [25].

Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что основной задачей анестезиологического обеспечения операций высокого риска является применение адекватных методов антиноцицептивной защиты оперируемого пациента. Известно, что общая анестезия не обеспечивает полную блокаду прохождению ноцицептивной импульсации даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне [32]. Поэтому добиться обеспечения эффективной антиноцицептивной защиты становится возможным, только если следовать концепции мультимодальной анестезии и послеоперационной анальгезии, обеспечивающей блокаду прохождения болевой импульсации на разных уровнях нервной системы [14, 30].

Проводя анализ зарубежной и отечественной литературы, можно сделать выводы, что на сегодняшний день максимально ограничивающим эффектом на выраженность хирургического стресс-ответа являются нейроаксиальные (регионарные) методики анестезии. К ним относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Современными местными анестетиками, наиболее широко применяемыми в клинике, являются бупивакаин, левобупивакаин и ропивакаин [14, 33, 34].

Вероятнее всего, механизм защитного эффекта регионарных методов анестезии от стресс-индуцированной гиперкоагуляции заключается, как в системном действии используемых местных анестетиков, так и в ограничении выброса гормонов стресса, которые являются активаторами коагуляции. Так, по данным Любашевского П.А. с соавторами, местные анестетики обладают антикоагулянтным эффектом in vitro [29]. При этом механизмы антикоагулянтного действия местных анестетиков до конца не ясны. Однако есть убедительные данные, говорящие о том, что нейроаксиальные методы анестезии позволяют снизить объем операционной кровопотери, уменьшить частоту развития венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии [20, 30]. В последние годы появились работы, посвященные использованию эпидуральной анестезии при проведении операций на позвоночнике [33]. Однако к применению этого метода анестезии при вертебрологических операциях отношение явно неоднозначное. Это обусловлено возникающими техническими сложностями, связанными с нарушенной осью позвоночника. Некоторые авторы рассматривают заболевания позвоночника даже как противопоказание к применению нейроаксиальных блокад, хотя другие показывают возможность использования эпидуральной анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике и грудной клетке [20].

Периоперационная инфузионно-трансфузионная терапия

Периоперационная инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, восполнение утраченных эритроцитов, компенсацию факторов свертывающей системы. Кроме того, задачами периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии могут являться: коррекция сердечного выброса, регуляция сосудистого тонуса, предотвращение и лечение нарушений системы гемостаза, лечение коагулопатий, компенсация расстройств гомеостаза [21].

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии могут использоваться инфузионные среды, которые, в свою очередь, могут оказывать разнонаправленное влияние на систему гемостаза. Наиболее часто используемыми инфузионными средами являются водные растворы низкомолекулярных ионов и сахаров – кристаллоиды. При этом изотонические растворы предназначены для компенсации потерь жидкости в интерстициальном пространстве, гипотонические для коррекции гипертонической дегидратации, гипертонические для быстрой коррекции объема циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики, а также коррекции электролитных нарушений [21]. Учитывая то обстоятельство, что через 30 минут после введения в сосудистом русле остается не более 30% кристаллоидного раствора, для эффективного восполнения объема циркулирующей крови необходимы большие объемы инфузии, что может спровоцировать развитие дилюционной коагулопатии [6, 27].

Коллоидные растворы представляют собой растворенные в кристаллоидной основе высокомолекулярные полимеры. К коллоидным растворам относятся альбумин, декстраны, гидроксиэтилкрахмал, модифицированный раствор желатины. Известно, что в связи с высоким весом молекулы коллоиды плохо проникают через эндотелий сосудистой стенки, поэтому около 70% раствора после введения продолжает циркулировать в сосудистом русле. В связи с этим коллоиды широко используют при необходимости поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Влияние коллоидов на гемостаз является однонаправленным по сути, но существенно различается в зависимости от конкретного субстрата. Так называемый эффект «силиконизации» – образование обволакивающей пленки на поверхности тромбоцитов, нарушающей их функцию, у современных коллоидных растворов на основе крахмала и желатины выражен в значительно меньшей степени, чем у декстранов [35]. А взаимодействие молекул коллоидов с факторами свертывания крови вызывает разнонаправленные изменения звеньев коагуляции [27, 35].

С увеличением объема кровопотери особое значение приобретает задача подержания кислородного баланса крови. С целью компенсации утраченных переносчиков кислорода используются переливания компонентов крови, содержащих эритроциты. Известно, что эритроциты принимают участие в гемостазе, влияют на функциональную активность тромбоцитов и поддерживают выработку тромбина. Эластаза на поверхности эритроцитов способна активировать IX фактор системы свертывания [6].

Успешная интенсивная терапия массивной кровопотери предполагает быструю компенсацию факторами коагуляции, с этой целью используется свежезамороженная плазма, которая содержит до 70% всех факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови [21].

Одним из направлений снижения объема кровопотери, профилактики и коррекции коагулопатий при кровотечениях является коррекция гиперфибринолиза, связанного с дисбалансом системы коагуляции [5, 13]. С этой целью применяются антифибринолитики. Среди них наиболее часто используемыми являются апротинины (апротинин, гордокс, ингитрил), аминокапроновая и транексамовая кислоты [22, 36].

Апротинины до недавнего времени находили широкое использование при различных хирургических вмешательствах в связи со значимым снижением кровопотери, вследствие ингибирования фактора Хагемана и тромбина, прокоагулянтного действия и антифибринолитической активности. Однако было отмечено, что использование препаратов этой группы сопряжено с увеличением частоты осложнений со стороны сердечно сосудистой системы, развитием острой почечной недостаточности и даже увеличением летальности. Поэтому с 2008 года препарат не используется в большинстве стран [37].

Общедоступным средством, которое способно уменьшить кровопотерю является аминокапроновая кислота. Однако в отличие от открытой в 1962 году транексамовой кислоты, она в десять раз уступает ей по силе связывания с плазминогеном и, соответственно, обладает меньшим кровесберегающим эффектом [38].

Поэтому в настоящее время практически рутинно используемым антифибринолитическим средством является транексамовая кислота, которая обладает мощным блокирующим фибринолиз действием, препятствуя соединению фибрина с плазминогеном и тканевым активатором плазминогена. Транексамовая кислота способна также улучшать агрегацию тромбоцитов у пациентов, получающих терапию дезагрегационными препаратами. Кроме того, за счет блокады фибринолиза и ослабления триггеров, активирующих систему комплимента, а также цитокины и иммунные клеточные реакции транексамовая кислота оказывает противовоспалительное действие [27, 28]. В настоящее время имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих о кровесберегающем эффекте транексамовой кислоты. Однако в последнее время появился ряд публикаций, свидетельствующих о существовании риска развития артериальных и венозных тромбозов при ее использовании, что указывает на необходимость дальнейших исследований безопасности использования препарата [22, 30, 39–42].

Тромбозы и тромбоэмболии

Другой острой проблемой при высокотравматичных вмешательствах являются венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения [43]. Особенно актуальной проблема подобных осложнений прослеживается в ортопедических клиниках, так как известно, что процент развития тромботических осложнений после ортопедических операций значительно выше, чем в других областях хирургии. В частности, при эндопротезировании крупных суставов развитие венозных тромбозов составляло от 1,3 до 10% [18, 19]. Развитие венозного тромбоза связывают с влиянием многих факторов: застой крови в сосудах нижних конечностей, связанное с повреждением раскрытие субэндотелиальной зоны сосудов, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. Как правило, наблюдается сочетанное воздействие указанных факторов [5, 18, 44].

Вызванное хирургической операцией повышение уровня гормонов стресса приводит к нарушению тонуса и эластичности сосудов, снижению интенсивности периферического кровотока [31, 44]. Кроме того, массивная кровопотеря запускает процесс развития системной воспалительной реакции с поступлением в кровоток большого количества биологически активных веществ, способствующих адгезии лейкоцитов к эндотелию, а выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток [30, 32]. Возникающие эритроцитоз, полицитемия, диспротеинемия, дегидратация, значительное повышение содержания фибриногена еще больше ухудшают реологию крови и способствуют тромбообразованию. Риск развития тромбозов глубоких вен (ТГВ), как правило, сохраняется еще в течение нескольких месяцев после выписки из стационара [25].

На современном этапе развития науки стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений заключается в комплексном воздействии на основные звенья системы регуляции агрегатного состояния крови, при этом преследуется задача ускорения венозного кровотока и коррекция нарушений в системе гемостаза [43].

К медикаментозным методам относится использование лекарственных средств, воздействующих на все звенья системы РАСК (антикоагулянты, антиагреганты). В свое время одним из наиболее распространенных антикоагулянтов являлся нефракционированный гепарин (НФГ). Известным осложнением терапии НФГ является тромбоцитопения. Это позволило ввести термин «гепарин-индуцированная» тромбоцитопения, которая, как правило, развивалась на 6-12 сутки применения препарата и в 30% случаев сопровождается рецидивами тромбозов [43].

На смену нефракционированному гепарину пришли низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые оказывают слабое антикоагулянтное действие в связи их способностью преимущественно ингибировать активированный фактор Х, а не тромбин [19]. Именно более высокой анти-Ха-активностью объясняют и меньшую способность НМГ вызывать геморрагические осложнения. Значимыми преимуществами НМГ является длительный период циркуляции препарата в крови без развития тромбоцитопении. Именно эти обстоятельства позволяют назначать НМГ один раз в сутки без контроля АЧТВ. Однако следует помнить, что НМГ способны аккумулироваться при почечной недостаточности. Учитывая это, для снижения риска развития кровотечения рекомендуется снижение дозы препарата [43].

Фондапаринукс натрия является селективным непрямым ингибитором Ха фактора. Это синтетический аналог натурального пентасахарида, который обнаружен в гепарине и НМГ, проявляющий свои антикоагулянтные свойства при связывании с антитромбином. При этом происходит специфическое ингибирование фактора Ха, вследствие чего предотвращается образование и увеличение тромба. К группе пероральных непрямых антикоагулянтов (НАК) относятся Пелентан, Синкумар, Варфарин. Антитромботический эффект этих препаратов обусловлен нарушением цикла превращения витамина К. В результате образуются функционально неактивные формы II, VII, IX и X факторов свертывания, развивается состояние гипокоагуляции, что и обеспечивает антикоагулянтный эффект, который проявляется только через 3–4 дня от их назначения. Следует отметить непредсказуемый антикоагулянтный эффект этих препаратов, поэтому с целью профилактики геморрагических осложнений требуется обязательный мониторинг протромбинового теста, который выражается в международном нормализованном отношении (МНО) [43, 45].

В настоящее время в клиническую практику внедрены новые пероральные антикоагулянты. Так, специально для профилактики венозных тромбозов после ортопедических операций в начале нынешнего века был разработан и далее внедрен в практическую деятельность прямой ингибитор IIa-фактора (Дабигатран) [19]. Прямым высокоселективным ингибитором Xa-фактора коагуляционного каскада является Ривароксабан. Сейчас уже доказана более высокая эффективность назначения Ривароксабана после операций эндопротезирования по сравнению с Эноксапарином. Сравним по своей эффективности с Эноксапарином ингибитор Ха-фактора Апиксабан, но без повышения риска кровотечения при его назначении [46, 47].

Современные антикоагулянты показали лучшие результаты относительно профилактики и лечения ВТЭО в сравнении с классической терапией НМГ или варфарином, без увеличения риска кровотечений и других осложнений. Однако в отличие от НМГ, данные препараты не могут быть использованы для предоперационной профилактики, а их применение на фоне центральной нейроаксиальной блокады, особенно в условиях продленной эпидуральной анальгезии, связаны с риском развития эпидуральной гематомы. Временной промежуток от момента приема препаратов до возможности выполнить спинальную пункцию или произвести манипуляции с эпидуральным катетером должен составлять как минимум два периода полувыведения, что составляет для ривароксабана 18–26 часов, а для дабигатрана около 34 часов, при этом следующая доза может быть введена только при уверенности хорошего гемостаза. В случаях травматичной пункции прием препаратов должен быть отложен как минимум на сутки [47].

В клинике зачастую используются препараты с механизмом действия направленным на ингибирование активности тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота). Однако мета-анализ эффекта ацетилсалициловой кислоты показал сомнительные результаты ее использования в качестве первичного метода профилактики развития тромбозов.

Послеоперационное обезболивание

Доказано, что послеоперационная боль после выполнения высокотравматичных операций может влиять на объем кровопотери в послеоперационном периоде [20, 30, 32]. Поэтому эффективной может считаться только та послеоперационная анальгетическая терапия, которая проводится с учетом этого обстоятельства [17].

В настоящее время основными препаратами для послеоперационного обезболивания остаются опиоидные анальгетики. Помимо общеизвестных отрицательных побочных эффектов этих препаратов (тошнота, рвота, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания), появились убедительные данные об их способности индуцировать активность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, что на фоне угнетения фибринолитической активности крови повышает риск развития венозных тромбозов. В большинстве зарубежных клиник для их введения применяется самый эффективный метод послеоперационного обезболивания, основанный на собственных ощущениях пациента и контролируемый самим пациентом. Такой метод дает возможность пациенту определять необходимость применения анальгетика и самостоятельно, путем заранее установленных врачом доз обезболивающего препарата на специальном дозирующем устройстве, осуществлять его введение [34].

Другой большой группой препаратов для купирования болевого синдрома, механизм действия которых обусловлен угнетением синтеза простагландинов, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – кеторолак, диклофенак и кетопрофен. Препараты этой группы включены во все европейские протоколы и рекомендации для послеоперационного обезболивания. Известно, что НПВС снижают агрегационную активность тромбоцитов, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, инактивируют медиаторы воспаления, восстанавливают работу микроциркуляторного русла и, таким образом, снижают болевую чувствительность в зоне операции. Однако следует учитывать, что НПВС вызывают состояние обратимого снижения способности тромбоцитов к агрегации. Этот побочный эффект НПВС может проявляться значимым увеличением кровоточивости из поврежденных тканей, что, в свою очередь, будет способствовать увеличению кровопотери [48].

В последние годы в связи с появлением новых современных местных анестетиков резко возрос интерес к применению с целью купирования послеоперационной боли различных методов регионарной аналгезии (РА). Механизм их действия заключается в прерывании исходящего от периферических рецепторов потока болевых импульсов к задним рогам спинного мозга [32].

Заключение

Анализируя современное состояние проблемы, представляется важным обратить внимание на уязвимость системы гемостаза при выполнении высокотравматичных операций на позвоночнике и реконструктивных вмешательств на крупных суставах конечностей. Действительно кровопотеря, обусловленная специфическим характером костного кровотечения, проводимая в периоперационном периоде инфузионно-трансфузионная терапия, интра- и послеоперационное обезболивание зачастую соседствуют с высоким риском развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Одновременное использование разнонаправленных по действию препаратов может повлиять на реакцию системы гемостаза в ответ на хирургическую травму и непропорционально изменить вероятность развития как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений.

Источник