Что такое гемолиз эритроцитов когда он наступает
Что такое гемолиз эритроцитов когда он наступает
Гемолитические анемии характеризуются выраженным усилением процессов разрушения эритроцитов, могут быть наследственными и приобретенными. По классификации наследственные гемолитические анемии можно подразделить на мембранопатии (типичным примером является наследственный сфероцитоз), энзимопатии (например, дефицит фермента пентозофосфатного цикла – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) и гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемии).
Среди мембранопатий чаще встречается наследственный сфероцитоз (микросфероцитоз, болезнь Минковского – Шоффара, белковозависимая мембранопатия).
В основе наследственного сфероцитоза лежит генетический дефект структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы эритроцитов с дискоидной на сферическую. При болезни Минковского – Шоффара чаще наблюдается дефицит белка спектрина. Такие эритроциты становятся не способными к деформации и при прохождении через капилляры уменьшаются в размерах, так как теряют часть мембранного вещества. При этом работа натрий-калиевого насоса нарушается. Это приводит к избыточному накоплению в эритроците ионов натрия и воды. Эритроциты приобретают сферическую форму, поэтому называются сфероцитами. Измененные сферические эритроциты разрушаются в селезенке. Так как в межсинусовых пространствах селезёнки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов.[4]
В общем анализе крови выявляется нормохромная, микросфероцитарная, гиперрегенераторная анемия. Если гемолиз продолжается в течение длительного времени, то анемия становится гипохромной, так как развивается сопутствующее железодефицитное состояние. Изменения со стороны лейкоцитов наблюдаются, как правило, в период гемолитического криза по типу нейтрофильного лейкоцитоза. Осмотическая резистентность эритроцитов снижается.
В костном мозге выявляется компенсаторное усиление эритропоэза в виде эритроидной реакции нормобластического типа с повышенным содержанием базофильных, полихроматофильных, оксифильных эритрокариоцитов (нормобластов).[1] Лейко-эритробластическое соотношение увеличивается.
В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. Клинически это проявляется желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек.
Среди энзимопатий одной из наиболее распространенных анемий является анемия, вызванная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в мембране эритроцитов. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой. Возможно сочетание данной гемолитической анемии с дальтонизмом и гемофилией. Так как ген, отвечающий за продуцирование Г-6-АДГ эритроцитов, располагается в Х-хромосоме рядом с геном цветного зрения и геном гемофилии.[4]
Гемолиз при данной патологии может быть спровоцирован некоторыми лекарственными препаратами, вирусными или бактериальными инфекциями, токсичными веществами. Известно, что эритроциты, на которые воздействуют данные провоцирующие факторы, в несколько раз активируют метаболизм глюкозы через гексозомонофосфатный шунт. При этом регенерируется восстановленный глутатион, защищающий мембрану эритроцитов от окисления. При анемии, обусловленной дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мембране эритроцитов, нарушается аэробное окисление глюкозы. Сульфгидрильные группы гемоглобина окисляются, а глобин переходит в нерастворимую форму, образуя внутриэритроцитарные тельца Гейнца.[2]
В общем анализе крови выявляется анемия (эритроциты и гемоглобин, как правило, значительно снижены), регистрируются эритроциты с тельцами Гейнца, дегмациты («надкусанные» эритроциты). Анемия сопровождается ретикулоцитозом.
Гемолиз при данной анемии внутрисосудистый. Может сопровождаться гемоглобинурией.
Причинами развития гемолитической анемии могут быть также нарушение структуры гемоглобина (качественная гемоглобинопатия) и нарушение скорости процесса синтеза одной из цепей глобина (количественная гемоглобинопатия).
Среди качественных гемоглобинопатий наиболее часто встречается серповидноклеточная анемия.[5] Суть данной патологии заключается в том, что в β-цепи гемоглобина глютаминовая аминокислота заменяется на валин. Свойства молекулы гемоглобина изменяются. Эритроциты пациентов с серповидноклеточной анемией содержат HbS. Дезоксигенированный HbS обладает пониженной растворимостью и способен к полимеризации [6]. Это приводит к тому, что эритроциты деформируются, приобретают форму серповидных и легко подвергаются гемолизу. Такие серповидные эритроциты называются дрепаноциты. Важно отметить, что обострению заболевания способствует гипоксия, поскольку оказывает влияние на процесс серповидной полимеризации гемоглобина. Соответственно, на фоне выраженной гипоксии наблюдается значительное увеличение количества дрепаноцитов.
В диагностике серповидноклеточной анемии определенную роль может играть анамнез: данная патология распространена во многих тропических районах Африки.[3] В общем анализе крови выявляются гипо- или нормохромная анемия, эритроциты серповидной формы, ретикулоцитоз. Также диагностика основывается на выявлении аномального гемоглобина.
Среди количественных гемоглобинопатий распространена β-талассемия, которая характеризуется отсутствием или уменьшением синтеза β-цепей глобина. На фоне недостаточного синтеза β-цепей избыточно образуются α-цепи. Это приводит к агрегации избыточных свободных α-цепей глобина. α-цепи легко связываются с SH-группами клеточной мембраны, при этом повреждают ее, что приводит к повышенному гемолизу эритроцитов.[7]
В общем анализе крови выявляются микроцитарная гипохромная анемия, мишеневидные эритроциты, ретикулоцитоз. В мишеневидном эритроците центральная область темной цитоплазмы окружена светлым кольцом цитоплазмы. Мишеневидный эритроцит содержит мало гемоглобина, при этом он скапливается в центре. Вследствие этого клеточный объем сокращается. Мишеневидный эритроцит (тороцит) имеет вид колоколоподобной клетки. Также используются биохимические методы лабораторной диагностики, такие как определение недостаточно синтезируемой цепи глобина и количества HbA.
Таким образом, процессы усиленного разрушения эритроцитов могут быть обусловлены генетическими дефектами структуры мембраны эритроцитов, наследственным дефицитом ферментов эритроцитов, нарушением структуры гемоглобина и скорости процесса синтеза одной из цепей глобина. Продолжительность жизни эритроцитов снижается. Важным признаком гемолиза является ретикулоцитоз, характерна эритроидная гиперплазия костного мозга.
Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia)
, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine
По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности жизни эритроцитов ( 120 дней). Анемия развивается, когда синтез эритроцитов в костном мозге больше не может компенсировать укорочение продолжительности их жизни; это состояние называется декомпенсированной гемолитической анемией. Если костный мозг способен ее компенсировать, данное состояние называется компенсированной гемолитической анемией.
Этиология гемолитической анемии
Гемолиз может быть классифицирован в зависимости от того, является ли он:
Внешним: источник вне эритроцита; расстройства не относящиеся к эритроцитам, как правило, являются приобретенными.
Внутренним: вследствии дефекта в самом эритроците; внутренние аномалии эритроцитов (см. таблицу Гемолитические анемии Гемолитические анемии По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения ), как правило, являются наследственными.
Нарушений, не относящихся к эритроцитам
Причины нарушений, не относящихся к эритроцитам, включают:
Лекарственные средства (например, хинин, хинидин, пенициллины, метилдопа, тиклопидин, клопидогрель)
Механическая травма (например, микроангиопатическая гемолитическая анемия Микроангиопатическая гемолитическая анемия Микроангиопатическая гемолитическая анемия сопровождается внутрисосудистым гемолизом, вызванным избыточной деформацией эритроцитов или турбулентностью кровотока. (См. также Обзор гемолитической. Прочитайте дополнительные сведения 
)
Токсины (например, свинец, медь)
Возбудители инфекции могут вызывать развитие гемолитической анемии посредством прямого воздействия токсинов (например, Clostridium perfringens, альфа- или бета-гемолитические стрептококки, менингококки), путем инвазии и деструкции эритроцитов непосредственно самими возбудителями (например, видами Plasmodium, Bartonella, Babesia) или через выработку антител (например, вирус Эпштейна-Барр, микоплазма).
Врожденные эритроцитарные аномалии
Патофизиология гемолитической анемии
Гемолиз может быть:
Гемолиз может быть:
Нормальный процессинг эритроцитов
Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока в основном фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга, ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение гемоглобина в этих клетках происходит главным образом с помощью системы гемоксигеназы. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.
Внесосудистый гемолиз
В большинстве случаев патологичесий гемолиз является внесосудистым и возникает при удалении из кровотока поврежденных или аномальных эритроцитов селезенкой или печенью. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и компоненты комплемента (C3) на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением. При внесосудистом гемолизе на периферическом мазке будут видны микросфероциты или холодовые агглютинины, агглютинированные эритроциты, если кровь при сборе не нагревается.
Внутрисосудистый гемолиз
Внутрисосудистый гемолиз является основной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно происходит после значительного повреждения клеточных мембран в результате различных механизмов, включая
Прямые травмы (например, маршевая гемоглобинурия)
Механические повреждения (например, при дефектах механических клапанов сердца)
Токсины (например, клостридиальные токсины, ядовитый укус змеи)
Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобин-связывающую способность плазматичекого связывающего белка гаптоглобина, концентрация которого в плазме в норме составляет около 100 мг/дл (1,0 г/л), что ведет к снижению несвязанного гаптоглобина плазмы. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо, выделенное вследствие распада гемоглобина, включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.
Последствия гемолиза
Симптомы и признаки гемолитической анемии
Системные проявления гемолитической анемии аналогичны другим анемиям и включают следующие симптомы: бледность, утомляемость, головокружение, возможна гипотензия. Может возникнуть иктеричность склер и/или желтуха, а также может увеличиваться селезенка.
Гемолитический криз (острый, тяжелый гемолиз) встречается редко; он может сопровождаться ознобом, лихорадкой, болью в спине и животе, прострацией, шоком. При гемоглобинурии моча приобретает красную или красновато-коричневую окраску.
Диагностика гемолитической анемии
Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов
Билирубин сыворотки крови, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптоглобин и аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Антиглобулиновый тест (проба Кумбса) и/или скрининг на гемоглобинопатию
Гемолиз необходимо подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию выполняется мазок периферической крови, определяется уровень билирубина, ЛДГ, АЛТ и гаптоглобина в сыворотке крови. Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов являются наиболее важными тестами для диагностики гемолиза. Антиглобулиновый тест или скрининг на гемоглобинопатию (например, высокоэффективная жидкостная хроматография [ВЭЖХ]) может помочь определить причину гемолиза.
Аномалии морфологии эритроцитов часто свидетельствуют о наличии и причине гемолиза (см. таблицу Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения ). В мазке периферической крови обнаруживаются шистоциты или другие фрагментированные эритроциты с механическим гемолизом. К данным, позволяющим предполагать гемолитическую анемию, относятся повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном значении АлАТ, наличие уробилиногена в моче.
Наличие внутрисосудистого гемолиза можно предполагать при обнаружении в мазке периферической крови фрагментов эритроцитов (шистоцитов) и снижении сывороточного уровня гаптоглобина, которое тем не менее также может быть обусловлено гепатоцеллюлярной дисфункцией, в то время как повышение уровня гаптоглобина наблюдается при системном воспалении. Наличие внутрисосудистого гемолиза также можно предполагать по результатам исследования содержания гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, так же как гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензидиновым тестом (по экспресс-полоске); дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии может быть основана на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красновато-коричневый цвет, что часто может быть заметно при центрифугировании крови; миоглобин данным свойством не обладает.
После подтверждения гемолиза необходимо выявить его причину. Для ограничения числа вариантов при проведении дифференциальной диагностики при гемолитической анемии:
Следует учесть факторы риска (например, географическое положение, генетику, первопричинные заболевания)
Осмотр пациента на предмет увеличения селезёнки
Необходимо выполнить прямой антиглобулиновый тест (прямую пробу Кумбса)
В большинстве случаев гемолитическая анемия вызывает аномалии по одному из этих показателей, поэтому результаты тестов могут способствовать выбору дальнейших анализов.
Другие лабораторные анализы, которые могут способствовать выявлению причин гемолиза, включают в себя следующие исследования:
Количественный электрофорез гемоглобина
Анализ ферментов эритроцитов
Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).
Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса).
Непрямая проба Кумбса применяется для обнаружения антител IgG против эритроцитов в сыворотке крови пациента. Сыворотка пациента инкубируется с эритроцитарными реагентами; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG (аутоантитела и аллоантитела) к эритроцитам. Этот тест также используют для определения специфичности аллогенного антитела.
Хотя существуют методы, позволяющие отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого, иногда их достаточно тяжело разграничить. При разрушении эритроцитов обычно вовлечены оба механизма, хотя и в различной степени.
Лечение гемолитической анемии
Лечение зависит от специфического механизма гемолиза.
На начальных этапах лечения аутоиммунного гемолиза, обусловленного наличием тепловых антител, эффективны кортикостероиды. Переливание Техника трансфузии ВНИМАНИЕ: перед началом переливания должно быть получено согласие пациента, проверены браслет пациента с нанесенной группой крови и резус-фактором, этикетки единиц крови и проведен тест на совместимость. Прочитайте дополнительные сведения применяется у пациентов с симптоматической анемией, но многократные гемотрансфузии могут вызывать избыточную аккумуляцию железа в организме, что требует применения хелатной терапии.
В некоторых ситуациях необходимо выполнение спленэктомии, особенно если разрушение эритроцитов в селезенке является основной причиной гемолиза. По возможности спленэктомия выполняется через 2 недели после иммунизации следующими вакцинами:
При болезни холодовых агглютининов рекомендуют избегать холода, а перед проведением переливания необходимо подогревать кровь. При длительно существующем гемолизе необходима заместительная терапия фолиевой кислотой.
Публикации в СМИ
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.
Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.
МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость
Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.
Код вставки на сайт
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.
Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.
МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость
Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.