Что такое двусторонний перелом

Что такое двусторонний перелом

Для переломов класса В характерно нарушение целостности тазового кольца в двух местах со смещением. Переломы класса В встречаются реже повреждений класса А или Б. Смертность при переломах таза со смещением очень высока и уступает только таковой при переломах черепа.

Помимо этого, эти переломы часто сопровождаются угрожающими жизни сопутствующими повреждениями, включая кровотечение и повреждение внутренних органов. Переломы класса В обычно возникают при воздействии значительной прямой силы, например при автомобильной аварии на высокой скорости. Среди переломов таза со смещением чаще всего наблюдается двусторонний двойной перелом ветвей лонных костей (перелом типа «бабочки»).

Выделяют три типа переломов костей таза со смещением класса В. К I типу относят двусторонние двойные вертикальные переломы переднего тазового полукольца или передние двойные вертикальные переломы с разрывом лонного симфиза. Повреждения II типа — односторонние двойные вертикальные переломы в любом месте тазового кольца. Внутри этой обширной группы существует множество разновидностей переломов и при многих из них наблюдаются разрывы крестцово-подвздошного сочленения. Повреждения III типа включают множественные переломы таза.

Отмечают болезненность, припухлость и точечные кровоизлияния в месте травмы. Очень важно, чтобы больным с переломами I типа было произведено рентгенологическое исследование нижних мочевых путей.
Для выявления переломов этого типа обычно достаточно рентгенографии таза в прямой проекции.

Как было упомянуто ранее, переломы класса В сопровождаются высокой частотой повреждений сосудов и внутренних органов. До 33% переломов I типа связаны с повреждением нижних мочевых путей, самым частым из которых является разрыв уретры.

Лечение двусторонних двойных вертикальных передних переломов тазового полукольца

Неотложная помощь при этих переломах включает иммобилизацию пациента в положении лежа и стабилизацию состояния больного, включающую инфузионную терапию. Кроме того, необходимо исключить серьезные сопутствующие повреждения. Прежде всего действия врача должны быть направлены на идентификацию и устранение угрожающих жизни сопутствующих повреждений. После стабилизации состояния больного помещают в отделение интенсивной терапии.

Переломы класса В, типа I могут осложниться развитием ряда серьезных состояний:
1. Часто этим повреждениям сопутствует посттравматический артрит.
2. В период выздоровления возможно несращение или неправильное сращение.
3. В ранней стадии выздоровления может развиться тромбоэмболия легочной артерии или жировая эмболия.
4. Позже источником сепсиса может стать перфорация внутреннего органа вследствие травмы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Перелом

Перелом – это нарушение целостности кости. В зависимости от его характера, образуется либо два отломка, либо два и более осколка. Конечно же, в этом случае кость временно не может выполнять свои функции – обеспечение опоры и движения.

В организме есть механизм, отвечающий за восстановление: костная ткань может срастаться. Но для того чтобы это произошло быстро и правильно, нужно правильно сопоставить и зафиксировать отломки.

Решением этой задачи и занимается врач-травматолог.

Причины

Для того чтобы кость сломалась, необходимо наличие одной из следующих причин:

Симптомы

Для всех видов переломов костей характерны определенные общие симптомы:

Признаки перелома

Существуют относительные и абсолютные признаки перелома. Среди относительных следующие:

Абсолютные признаки перелома:

Виды переломов

Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.

Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.

Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).

Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:

Открытый перелом

Легко определяется травматологом, поскольку осколки кости отчетливо видны из-за разрыва мягких тканей. Это самая тяжелая степень, потому что в открытую рану быстро проникают инфекции и болезнетворные бактерии. При несвоевременном обращении к врачу может начаться развитие гангрены. Если не начать лечение, то возможен летальный исход.

Закрытый перелом

Характеризуется нарушением целостности кости без разрыва мягких тканей и проникновения инфекции. Часто наблюдается смещение костей, поэтому для точной диагностики специалисты используют рентгенографию. В эту категорию также входят трещины, которые вызывают острую боль и нарушают подвижность конечности. Если не проводить лечение трещины, то возможна деформация костной ткани.

Первая помощь

При подозрении на перелом нужно обеспечить пострадавшему полный покой, обездвиживание, надежную фиксацию области предполагаемого перелома. Например, руку можно уложить в косынку, примотать бинтами или обрывками одежды к туловищу, плотной доске или куску арматуры. Ногу можно прибинтовать к арматуре, к доске, к здоровой ноге.

Диагностика

Повреждение костей легко выявляется во время рентгенографии. На рентгеновских снимках хорошо видна трещина или линия перелома. Если возникают сомнения, то проводят компьютерную томографию – исследование, которое помогает еще более точно и детально оценить состояние костей.

Источник

Закрытый перелом — признаки, первая помощь, перелом костей со смещением и без

Закрытым переломом именуют полное или частичное нарушение целостности костей. При этом кожный покров остается без повреждений. Степень тяжести определяется размером перелома, наличием дополнительных повреждений и смещений. Закрытый перелом всегда возникает вследствие механического воздействия различной степени.

Несмотря на то, что причины перелома всегда очевидны, травмирующие факторы для каждого человека различаются. Все зависит от вида кости, ее крепости, области воздействия травмирующей силы.

При наличии хронических костных заболеваний достаточно превысить привычную бытовую нагрузку, например, неудачно подняться по лестнице или сделать резкое движение.

Закрытый перелом не всегда расценивают только как механическое повреждение кости. Зачастую травме сопутствует ряд дополнительных патологических реакций. Даже при отсутствии медицинской помощи есть шансы на благоприятный исход. Но зачастую при самоизлечении происходит неправильное сращивание кости, появление ложного сустава. В некоторых случаях кость не срастается длительный период времени и пациенту все же приходится обратиться за помощью.

Основные причины закрытого перелома

Главная причина возникновения закрытого перелома — воздействие силы, превышающей прочность кости. Степень этой силы зависит от прочности костей и оси воздействия.

У детей и пожилых людей чаще всего случаются падения с упором на ладонь, которые заканчиваются переломом луча в типичном месте. Также часто травмируется область лодыжек, существуют двух и трехлодыжечные переломы. Они происходят в результате подворота ноги и падения. Степень травмы зависит от того, насколько неудачно упал человек.

Пенсионеры подвержены переломам шейки плеча, это случается в результате падения на руку. Аналогично происходит перелом шейки бедра.

Чаще всего от переломов страдают пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями, влияющими на прочность и состояние костей.

Классификация переломов

Травматология и ортопедия предусматривают несколько классификаций закрытых переломов.

Первые, это касающиеся причины возникновения перелома или трещины в кости:

К каждому случаю подбирается индивидуальный подход и тип лечения.

Также учитывается тяжесть полученной травмы:

Следует принимать во внимание характер появления перелома:

Отдельную роль играет степень тяжести:

Эпифизеолизы встречаются только у маленьких детей, так называют закрытые переломы, возникающие в области неокостеневшей ростковой зоны.

Симптомы закрытого перелома

Все признаки делятся на абсолютные и относительные. Первые возникают у каждого пострадавшего, они ясно указывают на наличие перелома. Вторые появляются в зависимости от индивидуальной ситуации, могут служить лишь косвенными подозрениями на наличие закрытой травмы кости.

Относительными считаются следующие признаки:

Подобные признаки нередко возникают впоследствии ушибов, растяжений, поэтому достоверно определить наличие перелома сможет только врач при личном осмотре.

К абсолютным признакам относят:

Стоит учитывать, что в зависимости от тяжести повреждения некоторые абсолютные признаки могут отсутствовать. При компрессионном переломе подобных симптомов не наблюдается, однако травма кости все равно есть.

Диагностика

Наиболее распространенным методом определения наличия перелома является рентгенография. Специалисты делают два снимка: один захватывает только поврежденную область, второй с учетом рядом находящихся суставов. Режим процедуры может меняться в зависимости от области повреждения и сложности ситуации. При осмотре запястья порой используют дополнительные протекции.

При необходимости подключают дополнительные исследования: МРТ, КТ, артроскопию и УЗИ суставов. Последние две процедуры подключают в случае подозрений на травму суставов. МРТ позволяет рассмотреть общее состояние не только костей, но и мягких тканей, которые их окружают.

Все дополнительные процедуры выполняются только по назначению специалиста с учетом специфики ситуации.

Лечение закрытого перелома

Первым делом пострадавшему нужно обездвижить область перелома, зафиксировать ее с помощью шины или иных подручных средств. После чего нужно как можно быстрее посетить пункт медицинской помощи. При подозрении на травму позвоночника не рекомендуется лишний раз перемещать пациента, неопытные движения способны лишь навредить и ухудшить ситуацию. Также недопустимо пытаться самостоятельно вправить закрытый перелом, это чревато смещением обломков кости, если такие вдруг имеются и повреждением мягких тканей.

При переломе без осложнений пациенту наложат гипс, в иных случаях возможно потребуется хирургическое вмешательство.

При своевременном обращении за помощью любой перелом можно вылечить без последствий. Главное правильно оказать первую помощь.

Источник

Виды переломов

Нарушение целостности кости под действием механической силы всегда сопровождается повреждением мягких тканей. Степень повреждения последних, а также и характер перелома во многом зависит от силы механического воздействия. Нарушение целостности кости, когда связь между ее частями не нарушена, принято называть трещиной (fissura).

В клинической практике переломы встречаются довольно часто. Так, по данным института скорой помощи им. Склифосовского в г. Москве переломы различных костей выявлены в 33,2% случаев, т.е., почти каждый третий больной, поступающий с травмой имел перелом кости. При этом переломы чаще всего локализовывались в костях конечностей (61,2%). По статистическим данным поликлинических отделений значительное место среди переломов костей занимают переломы костей стопы и кисти (62,5%).

Большинство случаев переломов встречается в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных видов переломов тесно связана с определенными сезонами. Так, переломы позвоночника чаще встречаются летом во время купального сезона, а переломы лодыжек и эпифизарные переломы костей чаще наблюдаются зимой при падениях на обледенелых дорогах. Переломы нижних конечностей.

В зависимости от того, сообщается ли костная рана с внешней средой через поврежденные ткани тела или нет, все переломы следует делить на закрытые и открытые. Такое деление переломов принципиально очень важно, т.к. при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения в рану патогенных микроорганизмов и развития в зоне перелома гнойного или гнилостного воспалительного процесса. Это всегда необходимо учитывать при оказании первой помощи пострадавшему с переломом, а тем более при лечении переломов.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы являются наиболее тяжелыми.

При них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое нарушение движений в нем. В некоторых случаях (особенно у детей) бывает отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз, который чаще наблюдается в области эпифиза плечевой, лучевой и большеберцовой костей.

Метафизарные (околосуставные переломы) нередко бывают фиксированными за счет сцепления одного отломка кости другим. Иначе, они называются вколоченными. Надкостница при этих переломах часто не повреждается. Поэтому такие переломы чаще имеют характер трещин в виде продольных, лучистых и спиральных линий.

В клинической практике чаще приходится встречаться с диафизарными переломами.

С учетом механизма образования перелома принято разделять переломы от сдавления по оси, от сгибания, от скручивания. В основе механизма различных видов переломов костей лежат законы механики, по которым молекулы под влиянием травмы или приближаются к друг другу (сжатие, компрессионные переломы), или удаляются друг от друга (отрывные переломы). Или, наконец, перемещаются по отношению к друг другу как по винтовой нарезке (спиральные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внешнего травмирующего фактора и направления силы этого фактора.

Переломы от сдавления или сжатия могут произойти как в продольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении их в поперечном направлении, чем в продольном. Сдавление этих костей в продольном направлении приводит к образованию вколоченных переломов. Часто переломы от сдавления локализуются в позвоночнике, тела позвонков которого как бы сплющиваются.

Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого насилия. Кость сгибается до предела своей упругости и ломается. При этом на выпуклой стороне кости возникает разрыв поверхностных ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин. Кость ломается, образую иногда осколок треугольной формы.

Переломы от скручивания по продольной оси кости называются торзионными, спиральными или винтообразными. Эти переломы локализуются в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость). Перелом обычно располагается вдали от точки приложения силы.

Отрывные переломы происходят вследствие резкого мышечного сокращения наступающего внезапно. При этом отрываются участки кости, к которым прикрепляются резко сократившаяся мышца.

В зависимости от степени нарушения целостности кости переломы принято делить на полные и неполные (трещины). При полном переломе кость повреждается на всем протяжении ее ткани, что позволяет костным отломкам смещаться по отношению к друг другу ( переломы со смещением). При неполных переломах смещение отломков кости не происходит ( переломы без смещения). Типичным примером неполного перелома может быть поднадкостничный перелом, встречающийся у детей в возрасте до 15 лет.

По направлению линии перелома кости принято говорить о переломах поперечных (линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости), продольных (линия перелома идет вдоль оси кости). Косых (линия перелома направлена к оси кости под углом), винтообразных или спиральных (скручивание отломков кости по ее оси). Причины, которые приводят к смещению костных отломков при переломе костей, можно разделить на три вида: 1) первичное смещение, возникающее по действием физической силы и направление ее действия; 2) вторичное смещение, обусловленное сокращением мышц, прикрепляющихся к сломанной кости; 3) третичное смещение, образующееся при воздействии вторичных внешних механизмов на поврежденную кость (неправильная транспортировка с места травмы, беспокойное поведение больного). При смещении костных отломков между ними могут вклинится мышцы, сухожилия, нервы, что значительно осложняет течение перелома и влияет на его лечение (интерпозиционные переломы). В зависимости от количества поврежденных участков кости принято различать одиночные и множественные переломы кости.

О множественных переломах говорят и в тех случаях, когда у пострадавшего сломано несколько костей.

Если при переломе кости происходит повреждение органов, находящихся в зоне расположения перелома, то такие переломы называются осложненными. Если перелом не сопровождается повреждением органов, то он называется простым, однако, следует отметить, что на самом деле простых переломов не бывает, так как при переломе всегда имеет место повреждение мягких тканей в зоне его расположения. Но поскольку эти повреждения тканей не требуют специального лечения, то эти переломы считают неосложненными.

Осложненными считают переломы костей черепа с повреждением ткани мозга, переломы костей таза с повреждением органов малого таза, открытые перелом, переломы костей с повреждением крупных сосудов и нервов.

Источник

Перелом нижней челюсти. Общие клинические рекомендации

Общая информация

Краткое описание

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Утверждены на Совете СтАР 19 апреля 2016 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ (д.м.н., профессор Дробышев А.Ю.; д.м.н., профессор Малый А.Ю.; старший лаборант Митерев А.А.; к.м.н., ассистент Бирюлев А.А.; старший лаборант Меликов Э.А.; ассистент Гзюнова Ю.А.; ассистент Ругина И.А.; старший лаборант Кечерукова Д.Н.).

Рецензенты: д.м.н., профессор Байриков И.М. (Самара); д.м.н., профессор Бобылев Н.Г. (Хабаровск); к.м.н. Волков Е.Б. (Калининград); д.м.н., профессор Минкин А.У. (Архангельск); к.м.н. Покидько О.А. (Воронеж); д.м.н., профессор Трунин Д.А. (Самара); д.м.н., профессор Ушаков Р.В. (Москва); к.м.н. Фомичев И.В. (Липецк); д.м.н., профессор Яременко А.И. (Санкт-Петербург).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с переломами нижней челюсти;
— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с переломом нижней челюсти;
— обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
Ведение Клинических рекомендаций (протокола лечения) «Перелом нижней челюсти» осуществляется Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересованными организациями.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Перелом нижней челюсти — это нарушение целостности кости, наступающее внезапно под влиянием того или иного фактора приложенного усилия. Переломы костей лицевого черепа составляют около 3 % от числа повреждений костей скелета человека. Переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто, составляя до 80 % от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Характер переломов нижней челюсти обусловлен особенностями ее анатомического строения.

Нижняя челюсть — это непарная подвижная кость, подковообразной формы, состоящая из двух симметричных половин, в каждой из которых выделяют тело и ветвь.

Тело нижней челюсти имеет основание и альвеолярную часть. В толще тела, в нижнечелюстном канале, располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. Начинается нижнечелюстной канал на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием, которое расположено в области верхушек малых коренных зубов.

Ветвь нижней челюсти имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, переходящие в венечный и в мыщелковый отростки, которые разделены вырезкой. Передний край ветви переходит в венечный отросток, к которому прикрепляется височная мышца. Мыщелковый отросток имеет основание, шейку, головку и служит для образования височно-нижнечелюстного сустава.

К нижней челюсти прикрепляются мышцы, которые поднимают и опускают ее. Мышцы поднимающие нижнюю челюсть это жевательная мышца (m.masseter) которая прикрепляется к жевательной бугристости наружной поверхности ветви нижней челюсти; височная мышца (m.temporalis); медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти к крыловидной бугристости; и латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава.

Мышцы опускающие нижнюю челюсть это переднее брюшко двубрюшной мышцы (m.digastricus) прикрепляется к большому рогу подъязычной кости; челюстно-подъязычная мышца (m.mylohyoideus) прикрепление сухожильным швом от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости, подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus) прикрепляется к телу подъязычной кости, подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus) прикрепляется к язычной фасции на спинке языка и подъязычно-язычная мышца (m.hyoglossus) прикрепляется к язычной фасции по краям языка и его спинки.

При переломе нижней челюсти функция этих мышц во многом обусловливает характер смещения отломков. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ по МКБ-10.

S02.6 Перелом нижней челюсти

S02.60 Перелом альвеолярного отростка

S02.61 Перелом тела нижней челюсти

S02.62 Перелом мыщелкового отростка

S02.63 Перелом венечного отростка

S02.64 Перелом ветви

S02.66 Перелом угла

Этиология и патогенез

Переломы нижней челюсти, возникающие вследствие действующей силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим. Возникающие в результате повреждения кости патологическими процессами (опухоли, кисты, остеомиелит и т.д.) называются патологическими.

Переломы нижней челюсти, которые сопровождаются разрывом мягких тканей лица и/или слизистой оболочки ротовой полости, являются открытыми, так как в случае смещения отломков слизистая оболочка альвеолярной части разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Также, если перелом проходит через зубной ряд, то происходит разрыв периодонта, что приводит к вывиху или перелому корня зуба, тем самым костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель, поэтому переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые и первичноинфицированные. Т.е., всегда переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда считаются открытыми, переломы в области ветви и отростков считаются закрытыми.

Механизм возникновения переломов нижней челюсти это – перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв и огнестрельное ранение. Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба.

В зависимости от направления щели перелома, их подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, перелом может быть крупно- и мелкооскольчатым.

Продольный перелом ветви нижней челюсти возникает при ударе снизу-вверх в область основания нижней челюсти, кпереди от угла, на узком участке в проекции венечного отростка. Этот участок сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору, тем самым происходит перелом по механизму сдвига.

При нанесении удара снизу-вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, подвергается сжатию. Действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу, таким образом, возникает перелом в поперечном направлении по механизму сжатия.

При ударе, направленном сверху вниз в область подбородка и когда зубы плотно сжаты, происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, которая прикреплена к венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти, то есть возникнет перелом по механизму отрыва.

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:
— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц;
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При переломах нижней челюсти жалобы больных определяются характером и локализацией перелома.

Больные жалуются на отек в околочелюстных тканях, усиливающуюся боль в нижней челюсти при открывании и закрывании рта, на неправильное смыкание зубных рядов. Откусывание и пережёвывание пищи болезненно или невозможно. В некоторых случаях пациенты отмечают чувство онемения кожи в области подбородка и нижней губы. Также, пациенты могут отмечать головокружение, головную боль, тошноту или рвоту, при наличии сотрясения головного мозга, ушиба.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей, особое внимание обращать на сочетанную травму челюсти и головного мозга, что может препятствовать началу оказания помощи по данным клиническим рекомендациям.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Выделяют два симптома: симптом прямой нагрузки – болезненность при нагрузке в области перелома и симптом непрямой нагрузки – появление болезненности в области перелома при приложении давления на подбородок по оси нижней челюсти.

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнеальвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая чувствительность при пальпации и покалывании.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома). При двустороннем переломе ветви и мыщелкового отростка возможно несмыкание фронтальной группы зубов.

В полости рта окклюзионные взаимоотношения нарушены из-за смещения отломков. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров. Перкуссия зубов в области перелома, болезненна.

На слизистой оболочке альвеолярной части может визуализироваться рваная рана, которая распространяется в межзубной промежуток (проекция щели перелома).

Абсолютно достоверным признаком перелома является положительный симптом подвижности отломков челюсти.

Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить, топографию перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к линии перелома. Рентгенологическое исследование проводят в проекциях (прямой и/или боковой) ортопантомография, при необходимости компьютерная томография.

Диагностика

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Диагностика перелома нижней челюсти проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и проведения дополнительных методов обследования (рентгенография) и направлена на определение наличия или отсутствия повреждения нижней челюсти, а также на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
— неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением и подозрение на алкогольное и/или наркотическое опьянение;
— угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившееся до момента обращения за данной стоматологической помощью;
— отказ пациента от лечения.

Главная задача при диагностике заключается в определении локализации, характера и тяжести травмы. В зависимости от поставленного диагноза составляется план комплексного лечения. При необходимости привлекаются специалисты другого профиля.

После проведения всех этапов диагностики пациенты могут быть госпитализированы в стационар для оперативной иммобилизации отломков нижней челюсти.

Показаниями к госпитализации являются: невозможность сопоставить отломки нижней челюсти внутриротовым доступом и обеспечить надежную фиксацию на время консолидации, сочетанные травмы, социальные показания.

Лечение

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Различают консервативные (шинирование) и оперативные методы репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти. Оперативные методы лечения проводятся только в условиях стационара.

При отсутствии зубов применяются ортопедические конструкции. Консервативные методы лечения бывают временные (транспортные) и постоянные (лечебные). Временная иммобилизация при транспортировке пациентов требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней челюсти или к своду черепа. Их подразделяют на внеротовые (подбородочная праща Померанцевой-Урбанской, бинтовая повязка, теменноподбородочная повязка Гиппократа и др.) и внутриротовые (межчелюстные лигатурные скрепления по Айви).

Лечебные методы подразделяются на шины внелабораторного (назубные стандартные и индивидуальные гнутые проволочные шины, шины Тигерштедта, шина Васильева) и лабораторного изготовления. К последним относятся различные сложные протезы, шины Ванкевич, Порта и другие аппараты, используемые при сложных, застарелых переломах и дефектах кости нижней челюсти.

По функции внутриротовые шины делятся на фиксирующие, репонирующие и смешанные. К фиксирующим шинам относятся: гладкая шина-скоба, применяемая при переломах без смещения; шина с распоркой при отсутствии зубов в линии перелома; шина Васильева.

Оперативные методы иммобилизации отломков нижней челюсти – остеосинтез.
Показания: недостаточное количество или полное отсутствие зубов; подвижность зубов (при заболеваниях пародонта); переломы за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мыщелковый отросток); большое смещение отломков с интерпозицией мягких тканей; дефекты кости челюсти; множественные переломы; комбинированные поражения; психические расстройства; социальные показания и т.п.

С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют прямые (открытый очаговый и внеочаговый) и непрямые (закрытый очаговый и внеочаговый) способы остеосинтеза.

Перед проведением постоянной иммобилизации должен быть решен вопрос с зубом в линии перелома, по показаниям проведена хирургическая санация полости рта. Интактные зубы подлежат наблюдению под контролем электроодонтометрии. Зубы удаляют при наличии периапикальных очагов, выраженных воспалительных явлений в пародонте, разрывов слизистой оболочки и тканей десны, а также вывихнутые, подвижные, раздробленные, мешающие вправлению отломков при вклинивании их в линию перелома.

В зависимости от тяжести травмы, характера и локализации перелома больным назначается антибактериальная, противовоспалительная, антигистаминная, общеукрепляющая терапия (витамины, рациональное питание). Необходима специальная гигиена и уход за полостью рта.

Профилактика воспалительных осложнений (острый гнойный периостит, нагноение костной раны, травматический остеомиелит): раннее удаление зуба из линии перелома по показаниям; своевременная и рациональная иммобилизация отломков; общая медикаментозная терапия.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Лечение пациентов с переломами нижней челюсти проводится в амбулаторно-поликлинических и специализированных челюстно-лицевых хирургических отделениях. По показаниям, консервативное лечение перелома нижней челюсти (шинирование челюстей) проводится в условиях поликлиники или в специализированных челюстно-лицевых хирургических отделениях. Пациенту могут предложить лечение в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях. Поводом для госпитализации является полное отсутствие зубов на одой или обеих челюстях, угроза развития инфекционно-воспалительных осложнений в области перелома, обострение сопутствующих заболеваний, социально-бытовые условия и невозможность пациентом самостоятельно осуществлять необходимые манипуляции, связанные с уходом за полостью рта. Продолжительность стационарного лечения от одной недели. Долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях.

При необходимости проведения оперативного вмешательства (остеосинтез челюсти) дальнейшее лечение проводится в условиях стационара специализированных челюстно-лицевых хирургических отделений.

Информация

Источники и литература

Информация

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящих Клинических рекомендациях (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» использованы ссылки на следующие документы:
— Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
— Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. От 10.12.2014г.).
— Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015г. с изм. и доп. вступившими в силу с 01.01.2016г.) (Собрание законодательства Российской Федерации).
— Приказ Минздравсоцразвития России № 1496 н от 07 декабря 2011 г. «Об утверждении порядка оказание медпомощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящих Клинических рекомендациях (протоколах лечения) «Перелом нижней челюсти» использованы следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

Приложение № 1
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

1. установка стоматологическая

2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора

6. стаканы одноразовые

7. перевязочный материал

8. иглы одноразовые

9. бронзоалюминиевая проволока (лигатура) 0,4- 0,6 мм

10. алюминиевая проволока 1,8- 2 мм

11. ортодонтическая проволока 0,8 мм

12. крампонные щипцы

14. металлический шпатель

15. щипцы для удаления зубов

16. кюретажные ложки

18. гладилка серповидная

19. ножницы по металлу

23. фрезы для прямого механического наконечника

24. боры для углового механического наконечника

25. боры для турбинного наконечника

26. шприцы одноразовые

27. шовный материал

28. прямой механический наконечник

29. угловой механический наконечник

1. скальпель одноразовый

2. ручка для скальпеля одноразового

5. одноразовый шпатель

6. дезинфицирующие салфетки

7. карпульный шприц

8. иглы для карпульного шприца

9. йодоформная турунда

10. гемостатическая губка

11. крючок Фарабефа

14. держатель языка

16. долото хирургическое

17. ронжиры (костные кусачки)

18. зажим гемостатический паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба

20. турбинный наконечник

21. бумага артикуляционная

22. фартук для пациента

23. валики стандартные ватные

Приложение № 2
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Приложение № 3
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

получая разъяснения по поводу диагноза «перелом нижней челюсти», получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________

о вероятном прогнозе__________________________________________________________________

Мне предложен план обследования и лечения, включающий_________________________________________________________________________

из материалов ________________________________________________________________________

Таким образом, Я получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Я извещен о необходимости подготовки к лечению:

Я извещен о необходимости в ходе лечения

получил указания и рекомендации по уходу за ртом.

Я извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Я извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

Я согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался законный представитель пациента_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

Я не согласился с планом лечения,

в чем расписался собственноручно

или расписался законный представитель пациента

(подпись законного представителя)

что удостоверяют, присутствовавшие при беседе______________________________________________________

Приложение № 4
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.

2. Для чистки межзубных промежутков в области бимаксилярных шин и лигатур использовать межзубные ершики.

3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять антисептические растворы.

4.При возникновении воспалительных явлений необходимо обратиться к врачу.

6. Щадящая диета в течение всего срока ношения шин и 1 месяц после снятия шин, мягкая и жидкая пища.

7. Ограничение физических нагрузок

8. Оздоровление условий труда, отдыха, питания, здоровый образ жизни.

9. Проведение механотерапии после снятия бимаксилярных шин, профессиональная гигиена.

Приложение № 5
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ШИНИРОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

1. Проведение адекватной анестезии, с целью обезболивания раны и репозиции отломков.

2. Изготовление шины с зацепными петлями для верхней и нижней челюсти или использование стандартной назубной шины Васильева.

3. При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области первого моляра, первого премоляра и бокового резца. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты.

4. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если отмечается значительное смещение отломков, можно изготовить и закрепить одну шину на каждом из отломков. Концы шин не должны травмировать слизистую оболочку.

5. После репозиции отломков и сопоставления челюстей в окклюзии на зацепные петли надевают резиновые кольца, что значительно препятствует перемещению отломков.

6. Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, проверяют состоятельность фиксации лигатур, при необходимости подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами, следят за состоянием прикуса.

8. После консолидации отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и обеспечить динамическое наблюдение в течение 1-2 дней, в этот период рекомендован для питания стол №2 (трубочный стол).

Приложение № 6
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Обращать особое внимание на максимально атравматичное удалении зуба, особенно из линии перелома с минимизацией возможного смещения отломком во время операции.
1. Медикаментозная обработка операционного поля антисептическим раствором в виде полоскания рта или орошения
2. Обезболивание (тип анестезии выбирается в зависимости от удаляемого зуба, как правило, это инфильтрационная или проводниковая анестезия местная анестезия, но в случае сложного удаления третьих моляров может применяться общая анестезия в условиях стационара)
3. Лигаментотомия. Отделяют круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора.
4. Основные этапы операции удаления зуба:

5. Кюретаж лунки (удаление патологических тканей, выполняется кюретажной ложкой). При необходимости возможно использование остеопластических материалов.
6. Сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами руки, а при наличии острых выступающих костных краев лунки и межкорневой перегородки их сглаживают путем скусывания или с помощью фрезы и бормашины.
7. Гемостаз. Убедиться, что лунка заполнена состоятельным геморрагическим сгустком, в случае необходимости наложить сближающие швы на края лунки или рыхло прикрыть йодоформной турундой.

Приложение № 7
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

Алгоритм обучения гигиене рта
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.
Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций).
С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).

— Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
— Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
— Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
— Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:

— обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
— контролируемая чистка зубов
— удаление зубных отложений;
— полирование поверхностей зубов;
— устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
— аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
— мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

При удалении зубных отложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

— провести обработку рта раствором антисептика;
— при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхностей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки
Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.
Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.

Приложение № 8
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Группа заболеваний или состояний переломы_нижней челюсти
Код/коды по МКБ-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,

Формы, виды и условия оказания медицинской помощи
— амбулаторно-поликлинический

Источник