Что такое дренаж в медицине что
Что такое дренаж в медицине что
а) Активный дренаж. Активный дренаж производит постоянную аспирацию и в основном используется в подкожной клетчатке и мышечных ранах. Бутыль, присоединенная к трубке дренажа в закрытой системе, имеет аспирационный сильфон, который поддерживает отрицательное давление и расширяется, когда давление в системе выравнивается.
Пластиковый материал активного дренажа жесткий, его не следует использовать возле ранимых тканей. Активный дренаж обычно оставляется на месте в течение 48 часов.
б) Фиксация дренажа. Каждый дренаж необходимо фиксировать к коже во избежание его случайного смещения и предотвращения постоянного скольжения наружу и внутрь. Поэтому важно, чтобы фиксирующий шов не имел длинного мостика между кожей и дренажом.
в) Дренажи брюшной полости. Дренажи брюшной полости устанавливаются либо в качестве индикаторов, либо для эвакуации жидкости, позволяя получить раннее предупреждение о каком-либо осложнении (послеоперационном кровотечении, несостоятельности анастомоза, инфекционном процессе) или отводя кровь и раневое отделяемое.
Такие дренажи работают при переполнении, а некоторые их типы имеют конструкцию, поддерживающую транспорт жидкости с помощью капиллярных сил.
В наше время обычно используются очень гибкие пластические материалы, такие как силикон, латекс и полиуретан. Жесткие материалы, такие как резина, несут в себе значительный риск развития аррозии даже через относительно небольшое время.
Обычные виды дренажей включают трубчатый дренаж с боковыми отверстиями (а), дренаж Пенроуза с вставленной марлевой лентой или без нее (б), дренаж easy-flow (в), листовой дренаж easy-flow (г) и дренаж Джексона-Пратта (д) и его разнообразные модификации.
д) Закрытые дренажи. Закрытые дренажные системы устраняют какой-либо риск контаминации вследствие случайного отсоединения. Недостаток такой дренажной системы заключается в необходимости ее введения снаружи.
е) Области дренирования в брюшной полости. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в наиболее глубоких местах брюшной полости (а). Это, прежде всего, карман Дугласа, оба поддиафрагмальных пространства, подпеченочное пространство, правый и левый боковой каналы. Еще одной полостью, в которой может скапливаться жидкость, является сальниковая сумка (б).
ж) Плевральный дренаж. Плевральный дренаж снабжен клапаном, позволяющим секрету, крови или воздуху выходить из плевральной полости без проникновения в нее воздуха извне. В отличие от других дренажей, стенки плеврального дренажа должны быть достаточно толстыми, чтобы не спадаться при значительной разнице давлений. Дренаж следует надежно фиксировать к грудной стенке.
Рядом с установленным плевральным дренажом всегда должен находиться зажим для срочного пережатия дренажа в случае его случайного отсоединения. Для активной эвакуации к плевральному дренажу подсоединяется аспирирующее устройство, создающее давление 15-20 см водн. столба.
Давление открытия плеврального дренажа определяется расстоянием между уровнем жидкости в дренажной бутыли и отверстием в трубке ниже уровня жидкости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
Отсасывающий дренаж из плевральной полости
Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.
Трубка отсоса
Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.
Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.
Введение отсасывающего дренажа
В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).
На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.
Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.
Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.
Отсасывающие системы
Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.
Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.
Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.
Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.
Показания к отсасывающему дренированию
Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс
Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.
Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.
Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.
Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.
При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.
Эмпиема плевры
Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.
Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.
Плевральные шварты часто являются следствием недостаточного опорожнения плевральной полости. Когда уже в плевральной полости образовались шварты и стенки полости эмпиемы утолщены, остается мало шансов устранить эмпиему отсасыванием жидкости. Возможность расправить легкое при этом также весьма спорно. В таком случае дренаж с отсасыванием является подготовительным мероприятием перед неизбежной операцией. Радикальная операция (декортикация) проводится лишь после улучшения общего состояния больного путем промывания плевральной полости и направленной антибиотикотерапии.
Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.
При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2—3 см).
Послеоперационное отсасывание из плевральной полости
В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.
Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.
Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй — по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).
После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12—15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10—12 см был снабжен 2—3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.
После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.
Степень интенсивности и длительность отсасывания
Степень интенсивности отсасывания через дренаж из плевральной полости зависит от причины возникновения заболевания, состояния легкого и характера операции. Решающее значение имеет поступление воздуха из легкого в плевральную полость. Если это имеет место, то из плевральной полости за единицу времени следует отсасывать большее количество воздуха, чем туда поступает. Только таким путем можно достичь склеивания плевральных листков. На практике, однако, это часто не выполнимо. Если соединение бронха с плевральной полостью значительно (например, в случае бронхиального свища), то добиться цели интенсивным отсасыванием не удается. Если же увеличить отсасывающую силу, то параллельно этому у больного будет нарастать дыхательная недостаточность из-за «похищения воздуха» из дыхательного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть расправлено. В таких случаях неизбежна операция.
При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24—48 часов. Дренаж можно удалить через 48—72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.
Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5—6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.
Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.
При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.
В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.
При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10—15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.