Что такое дефекты оказания медицинской помощи
Экспертиза качества оказания медицинской помощи
Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.
В нашей стране длительное время отсутствовала правовая регламентация деятельности медицинских работников. Определенные изменения в обществе, прогресс медицины, появление наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, ставят на более высокую ступень потребность совершенствования и других, связанных с медицинской деятельностью отраслей общественных отношений, в том числе и права.
Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.
Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Наибольшие трудности возникают при анализе дефектов оказания медицинской помощи и установлении степени их влияния на неблагоприятный исход болезни. Компетентное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет следствию и суду дать правовую оценку действиям медицинского работника, определить степень ответственности и, при наличии вины, меру ответственности наказания.
Дефекты ведения первичной медицинской документации
Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской услуги, то выявление дефектов ее ведения не является самоцелью. Характер и степень выявленных дефектов ведения медицинской документации является кардинальным моментом в решении вопроса о возможности оценки дефектности оказания самой медицинской услуги.
В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или они имеют ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, то объективная оценка, какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих – юридическую.
Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников и, наконец, обычаями и традициями делового оборота, сложившегося в области медицинской науки и клинической практики. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствует о недобросовестном, небрежном, т. е. ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможности оформить медицинский документ надлежащим образом.
В случаях, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, в виду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В этом случае может и должна наступать уголовная ответственность по статье 293 УК РФ – халатность.
Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации, в зависимости от имеющих место дефектов. Неполнота заполнения паспортной части документации, к примеру, отсутствие указаний на место проживания больного, естественно, не вызывает положительных человеческих эмоций у проверяющих. Кстати, в системе обязательного страхования даже такие дефекты влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика – страховой медицинской организации /Письмо ФОМС России от 28. 06. 1994 N 3-1354/. Вместе с тем, надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках.
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В связи с введением в ГК новационной дефиниции «услуга», суть которой состоит в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности, возникает вопрос о возможности и характере применения к услуге таких понятий и норм, как надлежащее качество, явные и скрытые недостатки, существенные недостатки, сроки их обнаружения и устранения, сроки исковой давности и тому подобное.
Основные потребительские требования к качеству услуг предусмотрены в государственных стандартах РФ. Однако эти требования имеют различную юридическую силу. Предоставляемые услуги должны удовлетворять требованиям безопасности. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 1. 0-92 определяет безопасность как «… отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба». Требование по безопасности услуг является обязательным для всех исполнителей. Другие характеристики и нормы качества услуг носят рекомендательный характер и не имеют обязательной юридической силы.
Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение качественной медицинской помощи: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на возможное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности, должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказания медицинской помощи, оптимальным должно быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».
Государственная Дума РФ в своем постановлении от 27 января 1999 года так определяет качество медицинской помощи: «Совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области и здравоохранения, и потребностям пациента».
Таким образом, главным критерием качества является надлежащее исполнение медицинской услуги, что и должно являться предметом выяснения. Ненадлежащим образом оказанная медицинская услуга является всегда некачественной.
Следует согласиться с А. В. Тихомировым /1998/, что при оценке качества оказания медицинской помощи следует руководствоваться обычаями медицинской практики, то есть проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии, либо изложенными в источниках информации. Источниками информации могут быть специальные правила, инструкции, акты профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе, и, наконец, в стандартах оказания медицинской помощи.
Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный уровень медицинских услуг и требований к результатам лечения, сопоставить полученный результат с качеством оказания медицинской помощи.
Дефект оказания медицинской помощи – это нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинения вреда пациенту.
Классификация дефектов оказания медицинской помощи на любом из её этапов может выглядеть следующим образом:
а/ нераспознавание основного /всех или одного из конкурирующих,
сочетанных, фоновых/ заболевания;
б/ нераспознание ведущего /в случае летального исхода – смертельного/ осложнения;
в/ поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения
г/ неправильная оценка тяжести состояния больного;
д/ гипердиагностика заболеваний;
— технические дефекты при проведении диагностических исследований;
По сложившейся традиции оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит судебно-медицинская экспертиза. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных знаний необходимо провести исследование, то назначается экспертиза.
Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровья при оказании медицинской помощи, равно как установление или отсутствие вреда, здоровью пациента.
Задачами такого рода экспертиз являются: установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются.
Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методик диагностики квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов указанных врачебных вмешательств. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяет в соответствии с положениями настоящих Правил /п. 20/.
Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно /п. 20 Правил/.
Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин /тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакций больного и др. /, не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью /п. 2О Правил/.
Суммируя всё выше сказанное, выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации и в самом общем виде их можно представить следующим образом:
Вопрос наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи и их связи с неблагоприятными последствиями для пациента наиболее часто ставятся перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями органами следствия и судом. Решение этих вопросов во многом предопределяет дальнейшую юридическую оценку действий /бездействий/ медицинских работников.
Об актуальности решения указанных задач говорит рост количества судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за последние годы во многих экспертных учреждениях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Право человека на здоровье фактически есть право на получение надлежащей медицинской помощи. Это право гарантируется статьей 41 Конституции Российской Федерации, а также Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ.
Пациент России обладает достаточно широким спектром прав при получении медицинской помощи. К сожалению, мы зачастую видим попрание этих прав в нашей стране. Сфера здравоохранения в последние годы быстро коммерциализируется, снижается качество и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. Этот факт приводит к постоянному росту числа жалоб, исков пациентов, связанных с ненадлежащим выполнением медицинской услуги.
Таким образом, экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.
Понятие дефекта медицинской помощи в рамках экспертизы качества медицинской помощи
В предыдущем сообщении мной было осуществлено разъяснение понятия дефекта медицинской помощи через призму судебно-медицинской экспертизы, в т.ч. соотношение данного понятия с понятием недостатка медицинской услуги.
Однако, следует отметить, что понятие дефекта медицинской помощи существует не только в рамках судебно-медицинской экспертизы (далее СМЭ), но и в рамках экспертизы качества медицинской помощи (далее КМП), при этом, в последнем случае данное понятие уже имеет совершенно иное смысловое значение. Такое отличие в совокупности с отсутствием в законодательстве непосредственного четкого определения дефекта медицинской помощи приводит к возникновению серьезных затруднений, а порой даже глубоких заблуждений в процессе судебного разбирательства и, как следствие, затрудняет установление объективной истины судом.
Дефект КМП.
«Под дефектом медицинской помощи понимают непоказанное и/или неправильное действие или бездействие медицинского персонала при проведении мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья, выразившееся в неправильной профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации заболевших (пострадавших). Как правило, дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих порядков оказания и стандартов медицинской помощи, изложенных в различиных руководящих документах (руководствах, положениях и наставлениях, директивах, приказах, инструкциях или правилах)».
(Тимофеев И.В.)
Причина такого несоответствия заключается в том, что данные понятия, а также соответствующие экспертизы предназначены для разных целей.
На практике незнание указанных особенностей приводит к тому, что при рассмотрении «медицинских дел» в гражданском и уголовном процессах стороны обращаются к проведению экспертизы качества медицинской помощи, которая, по сути своей, в итоге не позволяет решить необходимых вопросов, что еще больше затягивает судебный процесс, после чего, все равно приходится проводить СМЭ, выводы которой всегда расходятся с предшествующими выводами ЭКМП и меняют ход дела.
В основе таких долгих и зачастую «бестолковых» процессов лежит не только неосведомленность медицинских юристов и организаторов здравоохранения, но и нежелание некоторых руководителей судебно-медицинских учреждений брать в производство экспертизы правильности лечения, поскольку таковые представляют собой самый сложный вид экспертиз, и многие просто не хотят с ними связываться, вынуждая органы суда и следствия искать правды там, где ее нет.
Дефекты медпомощи: добьется ли пациент возмещения морального вреда и вреда здоровью?
 |
| snowing / Depositphotos.com |
Девятый КСОЮ отказался отменять решения нижестоящих судов по иску пациента, дважды потерявшего большой палец левой руки – первый раз из-за травмы, второй – из-за дефектов медпомощи.
Пациент попал в райбольницу в связи с рубленой травмой большого пальца руки. В больнице хирурги пришили ему отрубленную часть мягких тканей пальца, наложили гипсовую лангету, бинтовую повязку и отпустили домой.
На другой день он был в той же больницу на приема у врача-травматолога, который посмотрел рентгеновский снимок пальца, отправил пациента на перевязку и назначил следующую дату приема. В ходе проведения очередной перевязки было обнаружено, что отрубленная часть тканей пальца почернела, однако врач распорядился продолжить перевязку.
Пациент попросил направления в областную больницу, но получил отказ, и отправился в областной центр «самотеком». Микрохирурги областной больницы осмотрели руку и оперативно удалили фаланги большого пальца левой руки (платно и за счет пациента – направления ведь не было). При этом мужчине пояснили, что его должны были направить в область на операцию сразу при обращении в райбольницу, и что если бы он приехал хотя бы на следующий день после получения травмы, то палец можно было сохранить.
Пациент счел, что повторная утрата пальца связана с дефектами оказания ему медпомощи в районной больнице (в частности, травматологом) и обратился к ней с иском о взыскании затрат на лечение в областной больнице, а также компенсации моральных страданий (1,5 млн. руб.).
Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться
Свои доводы истец подкрепил актом ЭКМП спорного случая – эксперт указал на неверно избранную тактику лечения, на непроведение консультаций по телефону с микрохирургическим центром областной больницы о тактике лечения, а также дефекты заполнения медицинской документации (жалобы больного не описаны, физикальное обследование не отражено, состояние мягких тканей ногтевой фаланги 1-го пальца левой кисти после операции (цвет кожного покрова, температура кожи, чувствительность, состояние кровоснабжения – капиллярная реакция); инструментальные исследования рентгенография I п. левой кисти в 2-х проекциях не отражены, лабораторных исследований не было, инструментальных исследований не проводилось, консультации специалистов не было, консилиум не проводился).
Тем не менее, по мнению эксперта СМО, выявленные дефекты оказания медпомощи врачом-травматологом не повлияли на прогноз, дальнейшую тактику и исход лечения.
Да и сам травматолог, допрошенный судом, показал, что пациент обратился к нему слишком поздно, спустя 17,5 часов после травмы (и операции), поэтому и направления в областной центр он не выписал – бесполезно. А палец с самого начала «пришили» неправильно – его вообще не надо было в тот момент пришивать, а следовало отсечь, остановить кровотечение, не формировать культю, а палец подвергнуть консервации и подготовить к дальнейшему воссоединению. В той же ситуации, которая фактически имелась, нужно было дождаться четкой границы некроза и отнять первую фалангу пальца. По снимку сустав был уничтожен, и даже если бы истца отправили в область сразу и восстановили бы циркуляцию в пальце, палец бы ожил, но сустав бы не работал.
Суд удовлетворил иск лишь частично: размер компенсации морального вреда по сравнению с заявленным был снижен в 100 раз (
Определение СК по гражданским делам Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 17 сентября 2020 г. по делу N 8Г-6064/2020[88-6749/2020]
Требование: о взыскании убытков, о возмещении вреда
Вывод суда: решение районного суда оставлено в силе
Диагноз на миллион
Суть спора в следующем. Пожилая женщина, инвалид I группы, обратилась с иском в суд и потребовала с больницы больше миллиона рублей. Именно в такую сумму истица оценила свои моральные страдания из-за того, что врачи не смогли поставить ей правильный диагноз.
Пенсионерка попала в больницу с жалобами на боль в ноге. Женщину госпитализировали, но медики причину болей не нашли и довольно быстро выписали пенсионерку домой.
Пенсионерка заявила, что некачественная медицинская услуга причинила ей нравственные и физические страдания. У нее повысилось давление, началась депрессия. Понятно, что больница с такими обвинениями не согласилась и попросила суд назначить судебно-медицинскую экспертизу.
Судя по ее выводам, обследование пациентки соответствовало поставленному ей диагнозу. Ну а то, что врачи «не разглядели» перелома шейки бедра, то это связано «с объективной сложностью диагностики, поскольку истинный анамнез заболевания был выявлен после ее выписки».
Медэкспертиза в своем заключении указала, что при осмотре врачом-неврологом пациентке были запланированы консультации хирурга, но они не были проведены. По мнению экспертизы, от этого «дефекта медпомощи» никаких серьезных последствий не было. И, по заключению эксперта, «нет оснований считать, что действия врачей сами по себе причинили вред здоровью пациентки».
Районный суд, руководствуясь таким заключением, полностью отказал пенсионерке в иске. В своем решении суд записал: пациентка сама должна была доказать факт, что ей оказали ненадлежащую медицинскую помощь. Например, что после диагностирования ей перелома шейки бедра у нее возникли осложнения либо что состояние ее здоровья ухудшилось в результате действий ответчика, либо что объем оказанной ей медпомощи повлек негативные последствия для ее здоровья, либо создал такую угрозу.
В общем, пенсионерка, по мнению суда, сама должна была доказать вину медиков в причинении этого вреда. И она этого не сделала. А заключение экспертизы не подтвердило «противоправность поведения ответчика» и не подтвердила связь поведения врачей и наступление вреда. Вины медиков экспертиза не выявила.
Апелляция с таким решение коллег полностью согласилась. Более того, истице поставили в вину, что она, попав в больницу, «не сообщила симптомы, характерные для перелома шейки бедра». Поэтому диагноз «травма бедренной кости» врачами поставлен не был, соответственно, лечение не назначалось, «но данное обстоятельство не повлекло за собой причинение вреда больной». А еще местный суд заявил, что положили в больницу пенсионерку вообще-то не из-за травмы, а потому, что в регионе был паводок, и поэтому объявили режим ЧС. А ее как инвалида положили «на всякий случай» из-за многочисленных хронических заболеваний.
Недовольная такими решениями пациентка обжаловала их в Верховный суд РФ. Что суд увидел в материалах этого гражданского дела?
Он обнаружил «существенные нарушения норм материального и процессуального права». Судя по делу, требования пенсионерки компенсировать моральный вред основаны на факте некачественной медпомощи. Пациентке не сделали необходимые обследования и не поставили диагноз. Из-за этого было «несвоевременное лечение, что привело к ухудшению состояния здоровья истца, причинило ей физические и нравственные страдания». Тем самым, подчеркнул Верховный суд, было нарушено право гражданки на здоровье как нематериальное благо. Юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются «факты переживания истицей физических или нравственных страданий в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ей нематериальные блага».
В нашем случае местные суды «неправомерно обязали истца доказывать обстоятельства, касающиеся некачественного оказания ей ответчиком медицинской помощи». Кроме этого местные суды также «неправомерно» освободили больницу от доказывания, почему они не виноваты в неправильном диагнозе. А уже неправильный диагноз повлек неправильное и несвоевременное лечение.
Еще Верховный суд указал местным судам, что они не применили статью 70 Закона № 323-ФЗ о полномочиях лечащего врача при оказании медпомощи, где сказано, что именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум. Именно лечащий врач ставит диагноз.
Да и тот факт, что в больницу ее положили из-за паводка, тоже не имеет значения. Местные суды свои выводы основали только на заключении медицинской экспертизы. В связи с этим Верховный суд напомнил, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться не произвольно, а в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами. Это значит, что выводы эксперта не могут целиком предопределять исход спора.
Кстати, по замечанию высокого суда и в заключении экспертизы отмечены недостатки в оказании медпомощи. Но местные суды не задали вопрос: была ли у больницы возможность правильно поставить диагноз в случае проведения всех необходимых исследований? Этот важный вопрос в суде даже не прозвучал.
Поэтому Верховный суд велел пересмотреть спор с учетом своих замечаний.