Что такое болезнь гоше
Болезнь Гоше: что это
Болезнь Гоше иначе называют сфинголипидозом или глюкозилцерамидным липидозом. Это заболевание носит наследственный характер и вызвано генетической патологией. Как отдельное заболевание болезнь Гоше была открыта в 1882 году французским врачом Филиппом Гоше. Ему довелось лечить пациентку, у которой были выявлены специфические изменения в тканях селезенки. Спасти женщину не удалось в связи с заражением крови.
Через несколько десятилетий господин Гоше столкнулся с аналогичным клиническим случаем. Специалисту удалось определить, что в тканях селезенки накапливается глюкоцереброзид и этот процесс сопровождается недостаточностью фермента глюкоцереброзидазы. На основании результатов обследования специалист предположил, что данные изменения связаны с генетической патологией.
Как явление болезнь Гоше встречается достаточно редко. Из 70 тысяч испытуемых мутационный ген был обнаружен лишь у одного человека. При этом замечено, что у некоторых народов распространенность такого заболевания в несколько десятков раз выше. Это обусловлено историко-культурными традициями, которые допускают браки между людьми, состоящими в родстве.
Особенности заболевания и риск передачи потомству
Болезнь Гоше относится к разряду наследственных ферментопатологий. Из-за недостаточной выработки лизосомальных ферментов нарушается жировой обмен. Лизосомы представляют собой клеточные органеллы – компоненты клеток, которые содержат несколько десятков гидролитических ферментов. Они необходимы для расщепления белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот. Из-за неправильной работы лизосом возникают так называемые болезни накопления, при которых в клетках накапливаются липиды, мукополисахариды, гликопротеины. Наследственных болезней накопления на сегодняшний день известно более пятидесяти.
При болезни Гоше из – за недостаточности фермента бета-глюкозидазы нарушается расщепление гликосфинголипидов – соединения липидов и углеводов. В норме фермент отщепляет глюкозу от глюкоцереброзида. Если этого не происходит, макромолекулы накапливаются в клеточных структурах, образуя так называемые клетки Гоше. Их иначе называют пенистыми клетками из-за характерной формы. При нарушении обмена жиров начинаются расстройства в работе различных органов и систем. Сильнее всего страдают печень, селезенка, костный мозг, опорно-двигательный аппарат.
Болезнь наследуется аутосомно – рецессивным способом. Если у обоих родителей присутствует дефектный ген, риск рождения ребенка с ферментной патологией составляет 25%. Вероятность того, что новорожденный будет носителем поврежденного гена, достигает 50%, если мутация есть только у одного родителя или у обоих.
Парам, чьи близкие родственники больны болезнью Гоше, показано медико-генетическое консультирование. В первом триместре беременности проводят анализ амниотической жидкости, чтобы определить уровень активности фермента у плода. При обнаружении патологии женщине предлагается прервать беременность.
Симптомы болезни Гоше
Симптомы заболевания определяются типом болезни Гоше. Существует три разновидности патологии. Общими для всех типов являются увеличение в размерах печени и селезенки, что мешает их нормальной работе, нарушения в системе кроветворения. В остальном симптоматика и возраст проявления патологии зависят от вида заболевания.
Первый тип
Эта разновидность является самой распространенной. Сразу после рождения у ребенка начинается постепенное увеличение печени и селезнки, однако клинические проявления патологии наступают позже. У некоторых пациентов болезнь проявляется только к 30 – 40 годам.
Нарушения со стороны системы кроветворения проявляются анемией, снижением уровня тромбоцитов, кровоточивостью. Пациенты жалуются на боли в костях и суставах. У детей могут наблюдаться деформационные изменения, из – за которых нарушается работа опорно-двигательного аппарата. Также болезнь негативно влияет на рост ребенка: обычно ребенок с заболеванием Гоше вырастает ниже среднего роста. Из-за негативного влияния заболевания на костную ткань пациенты с болезнью Гоше подвержены остеопорозу, переломам.
У взрослых пациентов заболевание может проявляться повышенной пигментацией кожи. На лице и ногах появляются желтые и коричневые пятна, в области вокруг глаз могут возникать покраснения.
Второй тип
Он встречается редко и характеризуется проявлением в раннем детском возрасте. Как правило, это происходит в первые полтора года жизни.
Как и при первом типе, ферментная патология проявляется увеличением печени и селезенки. У новорожденного нарушены глотательные рефлексы, могут появиться проблемы с дыханием. Клетки Гоше формируются в ЦНС, что проявляется неврологическими расстройствами.
Ребенок заметно отстает в физическом и психическом развитии. До года у него снижен тонус мышц, а затем возникает гипертонус. Он сильнее всего проявляется в области шеи и конечностей, ограничивает подвижность, вызывает боли. Гипертонус приводит к спазмам, параличу. Из неврологических проявлений можно отметить судороги. У многих пациентов развивается косоглазие. Дети с болезнью Гоше второго типа подвержены пневмонии, которая протекает в тяжелой форме.
Особенностью патологии является то, что она плохо поддается лечению и приводит к тяжелой инвалидности с детства, ранней гибели пациента.
Третий тип
Первые симптомы болезни проявляются в 2 – 3 года. При обследовании обнаруживают увеличение печени и селезенки. В детском или подростковом возрасте начинается поражение ЦНС, что вызывает характерные изменения. У ребенка возникают спазмы мышц и судороги, развивается косоглазие, появляется гипертонус мышц, могут наблюдаться проблемы с глотанием и дыханием.
Постепенно снижаются познавательные функции, ребенок теряет способность говорить, писать. Болезнь проявляется эмоциональной неустойчивостью, вплоть до психозов. Подростки отстают в половом развитии.
Особенность болезни Гоше третьего типа заключается в быстром прогрессировании и ухудшении состояния пациента.
Осложнения сфинголипидоза
Из-за спазмов и паралича пациент испытывает сложности и самостоятельным передвижением, нуждается в постоянной помощи и уходе.
Диагностика
При подозрении на наследственную ферментную патологию необходимо пройти обследование у целого ряда специалистов: генетика, эндокринолога, гематолога, психиатра, офтальмолога, невролога. Следует понимать, что по некоторым симптомам болезнь Гоше совпадает с костным туберкулезом, вирусным гепатитом, гемобластозом и другими заболеваниями, поэтому для постановки диагноза назначают обширный комплекс процедур.
Общеклинический и биохимический анализ крови
По результатам лабораторного исследования обнаруживается снижение гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. По результатам биохимии можно определить, что активность глюкоцереброзидазы понижена.
Ферментный анализ клеток
В качестве материала для исследования используются образцы сухой крови и фибробласты кожи. При болезни Гоше обнаруживают сниженную активность фермента глюкозидазы при ярко выраженном повышении активности фермента под названием хитотриозидаза.
Исследование костной ткани и костного мозга
Чтобы исключить онкологические заболевания системы кроветворения, пациенту проводят исследование костного мозга. При болезни Гоше в нем обнаруживают характерные для этой патологии клеточные структуры.
Для оценки состояния костной ткани назначают денситометрию, МРТ, рентген. У пациента наблюдаются остеопения и остеопороз, очаги остеонекроза.
Диагностика внутренних органов
Самый первый маркер болезни Гоше – увеличение печени и селезенки. Для обнаружения патологии проводят УЗИ органов брюшной полости или МРТ.
Генетический анализ
Если по результатам комплексной диагностики не удается точно определить наличие патологии, назначается специальный ДНК – тест, который подтвердит или опровергнет наличие дефектного гена.
Лечение болезни Гоше
Терапия болезни Гоше в первую очередь направлена на восполнение ферментной недостаточности. Пациент постоянно принимает препараты на основе рекомбинантной глюкоцереброзидазы, которая вводится при помощи внутривенных инъекций. Такое лечение дает положительный эффект при первом и третьем типах заболевания. У некоторых пациентов развитие болезни удается остановить, они могут вести обычный образ жизни.
В США и европейских странах людям с умеренными проявлениями заболевания назначают субстрат – редуцирующую терапию. В качестве лекарств используют ингибиторы глюкозилцерамидсинтазы. Их применение уменьшает образование субстрата гликосфинголипидов и замедляет их накопление за счет ускорения катаболизма макромолекул.
Лечение болезни Гоше также включает лекарственную терапию, которая замедляет разрушение костной ткани. В первую очередь это препараты кальция и витамина D, продукты, богатые этим минералом. При инфекционных поражениях костей показана антибактериальная терапия. Для снятия болей назначают нестероидные противовоспалительные препараты.
Для уменьшения неврологической симптоматики используются миорелаксанты, ноотропные препараты.
При втором типе болезни Гоше необходимо следить за дыхательной активностью, своевременно устранять сбои, которые могут приводить к остановке дыхания.
Некоторым пациентам со сфинголипидозом проводится хирургическое удаление селезёнки, пересадка костного мозга.
Продолжительность жизни при болезни Гоше
Наиболее благоприятный исход характерен для первого типа заболевания. Он проявляется поздно и лучше других поддается лечению, что позволяет пациенту дожить до зрелого возраста. При третьем типе продолжительность жизни большинства пациентов ранее составляла 15 – 17 лет, но благодаря усовершенствованию лечения многим удается доживать до 30 – 40 лет.
Самый неблагоприятный прогноз характерен для второго типа. Патологические изменения появляются в первые месяцы жизни, и болезнь быстро прогрессирует. Большинство заболевших умирает в течение первых двух лет жизни.
Болезнь Гоше у детей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Болезнь Гоше у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота БГ составляет 1:40000 – 1:70000. В популяции евреев-ашкенази (выходцев из Восточной Европы) частота встречаемости этого заболевания является более высокой и достигает 1:450 – 1:1000 [6].
Диагностика
• семейного анамнеза (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер [1,2,3,4,5,6]).
Дифференциальный диагноз
Лечение
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Таблица 1— Принципы мониторинга болезни Гоше
Болезнь Гоше
Болезнь Гоше
Болезнь Гоше – редкое генетическое заболевание, встречающееся у одного человека из 50 тысяч. В основе болезни Гоше лежит наследственный дефицит активности фермента (глюкоцереброзидазы), участвующего в переработке продуктов клеточного метаболизма (обмена веществ). В результате недостаточной активности этого фермента в клетках накапливаются непереработанные отходы метаболизма, и клетки принимают характерный вид клеток Гоше или «клеток накопления». Накопление происходит в селезенке, печени, почках, легких, мозге и костном мозге.
Заболевание болезнь Гоше впервые описал в 1882 г. французский студент-медик Филипп Шарль Эрнст Гоше (P.C.E. Gaucher). Студент обнаружил характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры, у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его доктора – болезнью Гоше.
Международный день болезни Гоше приурочен к 26 июля, именно в этот день родился Филипп Гоше.
Болезнь Гоше. Три типа.
Первый тип – это наиболее частый тип, он встречается более чем в 90% случаев. Симптомы болезни Гоше этого типа могут проявляться в раннем возрасте или в зрелом возрасте и включают в себя: увеличение печени и увеличение селезенки (гепатоспленомегалия), слабость скелетных костей (поражение трубчатых костей скелета), анемия, тромбоцитопения и лейкопения, поражение почек, усталость.
Второй тип – это острый нейронопатический, наиболее тяжелый. Обычно начинает проявляться на протяжении первых шести месяцев со дня рождения. Симптомы болезни Гоше этого типа включают в себя: увеличение печени и селезенки, обширные повреждения головного мозга, нарушения движения глаз, судороги и ригидность конечностей, слабая способность сосать и глотать.
Третий тип болезни Гоше – это хронический нейронопатический, когда наряду с гепатоспленомегалией идет поражение центральной нервной системы, но в отличие от второго типа заболевания, симптомы поражения центральной нервной системы появляются чуть позже. Основные симптомы включают увеличение селезенки или печени, судороги, нарушение координации, проблемы с дыханием, скелетные нарушения, нарушения движения глаз, заболевания крови, включая анемию.
Болезнь Гоше. Симптомы.
– Увеличение селезенки. Она может быть больше обычной в 25 раз. Может уменьшать аппетит, оказывать давление на живот
– Частые носовые кровотечения
– Долго незаживающие ранки и царапины
– Сильная боль в суставах и костях, зачастую в тазобедренных и коленных суставах
– Частые переломы конечностей
– Сонливость или бессонница
Болезнь Гоше. Диагностика.
Сбор анамнеза и жалоб заболевания (уточнение времени появления первых симптомов заболевания, как они прогрессировали с течением времени).
Заподозрить заболевание можно при случайном выявлении увеличения печени и селезенки (например, по данным УЗИ), угнетении кроветворной системы (изменения в анализах крови: снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов, появление нетипичных клеток крови), появлении симптомов поражения костей.
На следующем этапе проводятся специальные исследования для подтверждения диагноза:
Болезнь Гоше. Лечение.
Болезнь Гоше поддается успешному лечению с помощью ферментозаместительной терапии.
Существует два препарата для проведения ферментозаместительной терапии: имиглюцераза и велоглюцераза. Это два препарата различных фармакологических фирм, но они действуют примерно одинаково. Клинические исследования по сравнению велоглюцеразы и имиглюцеразы показали, что результаты на лечении пациентов этими двумя препаратами одинаковы, оба препарата имеют хорошую эффективность и переносимость. Недавно проводились клинические испытания нового препарата для болезни Гоше российского производства. Они показали равную эффективность препарата.
Выбор препарата осуществляется врачом.
Цели лечения – предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и других жизненно важных органов (печень, легкие, почки); регресс или ослабление цитопенического синдрома, сокращение размеров селезенки и печени.
Дозы ферментозаместительной терапии каждому пациенту назначают индивидуально. Но схема введения у всех примерно одинакова – 1 раз в 2 недели. Позднее, при наличии явных улучшений, капельницы могут назначить и раз в месяц. Все изменения в дозах и частоте применения препарата проводятся исключительно врачами орфанного отделения Гематологического научного центра.
Контроль эффективности заместительной ферментной терапии проводится на основе общего анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), биохимии крови (1 раз в 3-6 месяцев), а также наблюдения общего состояния в Гематологическом научном центре.
Начиная с 2018 года в России у пациентов с болезнью Гоше появилась новая форма лечения – таблетированная. Таблетки для лечения болезни Гоше нужно принимать ежедневно 2 раза в день.
По вопросам, связанным с болезнью Гоше, вы можете обратиться к координатору пациентской группы «Союз пациентов с болезнью Гоше». Телефон для связи: 89649991102 (звонки пн-пт с 8 по 17 по московскому времени, также можно написать на WhatsApp).
Болезнь Гоше
Болезнь Гоше – это генетическое заболевание, характеризующееся нарушением липидного обмена, недостаточностью лизосомальных ферментов, накоплением гликолипидов в клеточных структурах. Симптомы определяются типом патологии. Общими признаками являются увеличение печени, селезенки, снижение свертываемости крови. При I типе выявляются нарушения со стороны костной системы: остеопороз, частые переломы, инфекции костей. При II и III типе доминирует неврологическая симптоматика: судороги, паралич, косоглазие, задержка умственного развития. Диагностика основана на биохимическом анализе дефицитарного фермента. Лечение включает ферментозаместительную, субстратредуцирующую и симптоматическую терапию.
МКБ-10
Общие сведения
Заболевание получило свое название по фамилии французского врача Филиппа Гоше. В 1882 году он описал симптомы и патанатомические особенности строения селезенки пациентки, которая умерла от сепсиса. Спустя несколько десятилетий при аналогичном клиническом случае Гоше определил накопление в селезенке глюкоцереброзида и недостаточность фермента глюкоцереброзидазы. Болезнь Гоше (сфинголипидоз, глюкозилцерамидный липидоз) относится к группе лизосомальных болезней накопления – наследственных патологий, при которых изменены функции клеточных органелл лизосом. Частота заболевания составляет от 1:40 тыс. до 1:70 тыс. Распространенность наиболее велика в сообществах, где допустимы браки между близкими родственниками, например, у евреев ашкенази. Носительство мутационного гена определяется примерно у 1 человека из 400.
Причины
Глюкозилцерамидный сфинголипидоз является наиболее частой формой наследственных ферментопатий. Причиной его развития считается дефект гена GBA, который кодирует фермент лизосом бета-глюкозидазу (глюкоцереброзидазу), ответственную за расщепление липидов. Наследование болезни происходит аутосомно-рецессивным способом, для формирования ферментопатии необходимо присутствие пары измененных генов: один – от матери, другой – от отца. В супружеской паре, где оба родителя – носители мутации, вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Риск передачи одного дефектного гена, то есть риск носительства без развития болезни в таких семьях равен 50%. При наличии в генотипе двух мутантных аллелей функция глюкоцереброзидазы снижается на 15-30% от нормального уровня.
Патогенез
Патогенетической основой болезни является снижение каталитической активности бета-глюкозидазы. В результате нарушается процесс расщепления гликосфинголипидов (сложных соединений липидов и углеводов) до глюкозы и церамида. Аномально прогрессивное накопление макромолекул происходит в клетках, которые характеризуются повышенной скоростью их обновления – в макрофагах. Негидролизованные липиды концентрируются в лизосомах, образуются особые клетки накопления – клетки Гоше. Первичный метаболический сбой провоцирует вторичные расстройства биохимических процессов и клеточных функций. Из-за патологии жирового обмена развивается синдром активации макрофагов. Стимулируется моноцитопоэз, увеличивается содержание макрофагов в печени, селезенке, костном мозге. Это становится причиной спленомегалии, гепатомегалии, инфильтрации костного мозга. Расстройство регуляторной функции макрофагов является провоцирующим фактором цитопении, поражения костей и суставов.
Симптомы болезни Гоше
По возрасту дебюта и особенностям клинической картины выделяют три типа болезни. Первый тип наиболее распространен, имеет хронический характер течения. Симптомы чаще проявляются к 30-40 годам, реже болезнь манифестирует в детском возрасте. Увеличение размеров печени и селезенки начинается сразу после рождения, но клинически проявляется позже. Первыми признаками патологии становятся анемия, повышенная кровоточивость. Угнетение системы кроветворения сопровождается снижением уровня гемоглобина и тромбоцитов. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата представлены болями в костях и суставах, частыми переломами, деформациями (как правило, изменяется бедренная кость). У взрослых заметна гиперпигментация на лице и ногах: кожа темнеет, приобретает оттенок от желтоватого до желто-коричневого. Возможно появление плоских красных пятен с типичной локализацией в области вокруг глаз. Рост пациентов ниже среднего.
Второй тип болезни (острый инфантильный или острый нейропатический) встречается очень редко, развивается в промежутке от рождения до полутора лет, чаще всего симптомы дебютируют в первые три месяца жизни. Характеризуется стремительным течением, плохим откликом на лечение. На первый план выходят неврологические расстройства, спровоцированные скоплением клеток Гоше в центральной нервной системе. Дети слабо кричат, вяло сосут. Нарушен глотательный рефлекс, нередко отмечаются сбои цикла дыхания. Наблюдается заметная задержка психического и физического развития. На начальной стадии заболевания мышечный тонус снижен, через 9-12 месяцев после дебюта возникает гипертонус, особенно в мышцах шеи и конечностях. Развиваются судороги, косоглазие, спастический паралич. Печень и селезенка увеличены. Дети часто болеют тяжелой пневмонией.
Третий тип – ювенильный или подострый нейропатический. Первые признаки – увеличение селезенки и печени – возникают в 2-3 года. Полная симптоматика разворачивается в период с 6 до 15 лет. Клинические проявления поражения ЦНС включают гипертонус мышц, паралич спастического типа, косоглазие, непроизвольные спазмы, судороги, затрудненный цикл дыхания с трудностью вдоха, проблемы при глотании. Имеются расстройства психического развития: снижение интеллектуальных функций, несформированность речи и письма, эмоциональная неустойчивость, психозы. Дети отстают в половом развитии. Течение болезни неуклонно прогрессирующее.
Осложнения
Наиболее тяжелые осложнения выявляются при втором и третьем типе болезни. Поражение спинного и головного мозга приводит к нарушению дыхательного цикла, развиваются внезапные остановки дыхания, возрастает риск спазма гортани и смерти от удушья. Сниженный уровень тромбоцитов способен стать причиной обширных внутренних кровотечений. У больных с патологией первого типа распространенным осложнением является разрушение костей, их повышенная ломкость и инфекционные поражения. Ограничивается подвижность, пациенты не могут передвигаться самостоятельно, нуждаются в постороннем уходе.
Диагностика
Сбор анамнеза и физикальное обследование выполняется врачом-эндокринологом и неврологом, дополнительно назначаются консультации генетика, гематолога, офтальмолога, педиатра, психиатра. Анамнестические данные включают наличие болезни Гоше у родственников. При осмотре выявляются типичные признаки: низкий рост, патологии костей, неврологические симптомы (косоглазие, атаксия, паралич), геморрагический синдром, гиперпигментация кожи. Иногда подозрение на заболевание возникает после случайного выявления увеличенной селезенки на снимках УЗИ, угнетении кроветворной системы по данным общего анализа крови. Для подтверждения диагноза, исключения других метаболических наследственных патологий, остеомиелита, костного туберкулеза, вирусного гепатита и онкологических поражений крови проводится специфическая диагностика:
Лечение болезни Гоше
Специализированная помощь больным с первым и третьим типом болезни направлена на устранение симптомов и компенсацию первичного генетического дефекта – увеличение количества недостающего фермента, усиление катаболизма гликосфинголипидов. При 2 типе патологии терапевтические мероприятия оказываются недостаточно эффективными, усилия врачей сводятся к облегчению клинических проявлений – болей, судорог, дыхательных расстройств. Общая схема включает следующие направления:
Прогноз и профилактика
Благоприятный исход наиболее вероятен у пациентов с 1 типом заболевания – комплексный терапевтический подход позволяет нормализовать функциональность глюкоцереброзидазы, предупредить развитие осложнений, избежать инвалидизации. При 3 типе прогноз зависит от характера течения болезни, индивидуальной реакции организма на лечебные мероприятия. 2 тип имеет крайне тяжелые проявления и завершается гибелью больного. Профилактика проводится во время планирования беременности и на ее начальных сроках. Медико-генетическое консультирование рекомендуется семьям, имеющим близких родственников с данной патологией. При высоком риске передачи мутации будущему ребенку в первом триместре выполняется исследование уровня фермента в амниотической жидкости, решается вопрос о прерывании беременности.