Для чего вставляют катетер в шейку матки перед родами
Опыт применения двухбаллонного катетера для подготовки к родам
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России;
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Цель исследования. Определение эффективности и безопасности двухбаллонного катетера для подготовки шейки матки к родам.
Материал и методы. 60 женщин с одноплодной беременностью 34–41 неделя, головным предлежанием плода, с неготовностью родовых путей и наличием показаний к индукции родов. Двухбаллонный катетер для подготовки шейки матки устанавливали на 12 часов. После удаления катетера в зависимости от зрелости шейки матки производили дополнительную подготовку гелем с динопростоном или амниотомию (родовозбуждение окситоцином при отсутствии эффекта).
Результаты. После подготовки катетером оценка по шкале Бишоп увеличилась в среднем на 3 балла. Начало родов отмечено в среднем через 3 часа после удаления катетера. В 13,3% роды начались до удаления катетера. В 60% произошли влагалищные роды. Частота оперативного
родоразрешения – 45%. Общая частота неуспеха индукции родов – 18,3%. Все дети родились живыми, масса тела при рождении соответствовала популяционной. Не было инфекционных осложнений и существенных побочных эффектов.
Заключение. Использование двухбаллонного катетера является эффективным методом подготовки шейки матки к родам в сроке более 34 недель беременности. Данный метод не имеет существенных побочных эффектов и безопасен для матери и плода.
Родовозбуждение (индукция родов) входит в число наиболее частых лечебно-профилактических мероприятий в акушерской практике. В настоящее время в развитых странах каждые пятые роды начинаются после родовозбуждения [1–3]. Известны фармакологические и механические методы родовозбуждения. Подготовка шейки матки (преиндукция родов) имеет важное значение для повышения эффективности родовозбуждения. Готовность к родам отражает степень «зрелости» шейки матки, которую в клинической практике оценивают с помощью клинических шкал, наиболее часто – шкалы Бишоп [4, 5]. Среди механических методов подготовки шейки матки к родам одним из наиболее распространенных является применение баллона Фолея, как подготовительного этапа подготовки шейки матки (преиндукции родов) [6, 7]. Баллон Фолея устанавливается в области внутреннего зева шейки матки и после наполнения оказывает давление, расширяя ее в направлении от полости матки к ее наружному зеву.
Несмотря на широкое распространение, баллон Фолея не сертифицирован для подготовки к родам. В то же время, в последние годы был внедрен в акушерскую практику двухбаллонный катетер для подготовки шейки матки к родам, который имеет соответствующий сертификат. Принципиальным отличием данного катетера является дополнительный (второй) баллон, который оказывает расширяющий эффект на шейку со стороны ее наружного зева. Таким образом, при использовании двухбаллонного катетера расширение шейки матки происходит одновременно со стороны внутреннего и наружного зева.
Целью нашего исследования явилось определение эффективности и безопасности двухбаллонного катетера для подготовки шейки матки в процессе родовозбуждения.
Материал и методы
Проспективное когортное исследование эффективности и безопасности применения двухбаллонного катетера для индукции родов проведено в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации с сентября 2017 года по июнь 2018 года. На исследование получено разрешение локального Этического комитета. Исследование проводили в соответствии с требованиями Хельсинкской Декларации (1964, 2013). Все участницы подписали добровольное информированное согласие.
В исследование включены 60 беременных женщин. Критериями включения в исследование служили: возраст пациенток 18–45 лет; одноплодная беременность; головное предлежание плода; срок беременности 34 недель и более; неготовность родовых путей на момент включения в исследование (оценка по шкале Бишоп менее 8 баллов); наличие показаний к индукции родов; отсутствие противопоказаний к влагалищным родам и к применению других препаратов для подготовки к родам (мифепристон, простагландин Е2, окситоцин); подписанное информированное согласие. Критериями не включения в исследование явились: миома или аномалии развития матки; количество родов в анамнезе более 3; предшествующее родоразрешение путем операции кесарева сечения; тяжелые заболевания сердца; артериальная гипертензия 160/100 мм рт. ст. и выше; выраженные нарушения функции печени, почек, надпочечников; тазовое предлежание плода; многоводие; предполагаемая масса плода менее 2000 г и более 4500 г; активная герпес вирусная инфекция; рак шейки матки; показатели кардиотокографии, указывающие на нарушение состояния плода; наличие показаний к плановому родоразрешению путем операции кесарева сечения; преждевременное излитие вод.
Женщины, включенные в исследование, получали разъяснение от врача-исследователя о показаниях к индукции родов, последовательности проведения процедуры, возможных осложнениях, побочных эффектах и исходах. После подписания информированного согласия, сбора анамнеза, общего и акушерского обследования, оценки состояния плода, в 19 часов вечера в шейку матки устанавливали двухбаллонный катетер для подготовки шейки матки к родам (Cook Cervical Ripening Balloon) в соответствии с инструкцией производителя. Через 12 часов баллон удаляли и пациентку осматривали повторно. Если оценка зрелости по шкале Бишоп составляла 8 баллов и более – производили амниотомию и наблюдали за развитием родовой деятельности.
Начало родов определяли, как появление регулярных маточных сокращений (2–3 за 10 минут и более) с прогрессирующим сглаживанием и открытием шейки матки. Активной фазой родов считали достижение полного сглаживания и открытия шейки матки более 4 см.
При отсутствии схваток в течение 4 часов после амниотомии – приступали к родовозбуждению окситоцином в соответствии с протоколом нашего Центра. Тахисистолией считали частоту схваток более 5 за 10 минут в 30 минутном интервале.
Пресс-центр
Индуцированные, или «вызванные» роды
Прежде всего, внесем ясность в понятия индукция и стимуляция родов. Индуцированными называют искусственно вызванные роды. При этом решение о завершении беременности принимается при отсутствии схваток и целом плодном пузыре. Стимуляция родов — вмешательство, направленное на возбуждение и усиление родовой деятельности.
Необходимость в индукции родов возникает не так часто, как может показаться, всего в 10–20% случав. Большинство беременных начинают рожать сами и благополучно справляются с этой задачей до конца.
Показаниями для возбуждения родов считаются:
Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.
Некоторые клиники у нас и многие за рубежом практикуют программируемые роды, то есть индуцированные роды в сроке 39–40 недель при наличии всех признаков зрелости плода и при зрелой шейке матки. В этом случае женщина заранее госпитализируется в родильное отделение и родоразрешается в определенное, наиболее удобное для нее и для врача время.
Когда нельзя индуцировать роды:
Условия для индукции родов:
Подготовка к родам
Для подготовки к родам используются разные поведенческие и медикаментозные методы.
Методы возбуждения родов
После того, как созданы условия для индукции родов, переходят непосредственно к их возбуждению. Выбор метода от многих факторов, в любом случае врача взвешивает все «за» и «против», чтобы свести к минимуму возможные риски для матери и ребенка.
Амниотомия, или вскрытие плодных оболочек
Процедура безболезненная. Проводится в гинекологическом кресле. Врач вводит два пальца в цервикальный канал шейки матки и продвигает между ними специальный крючкообразный инструмент, которым рассекает плодные оболочки.
Излитие околоплодных вод способствует опусканию головки плода, дальнейшему раскрытию шейки матки и началу схваток.
Возможное осложнение — выпадение мелких частей тела плода или петель пуповины. К счастью, это бывает только в тех случаях, когда предлежащая часть располагается высоко (то есть не соблюдено одно из условий успешной индукции родов).
В 50% случаев через 25–30 минут после амниотомии появляются первые схватки, если этого не случается в течение 2–3 часов, прибегают к медикаментозной стимуляции родов — введению средств, повышающих тонус матки (простагландинов или окситоцина и его производных).
На протяжении всех родов врач и акушерка следит за характером родовой деятельности и постоянно корректирует дозы вводимых препаратов.
Если в течение 3–5 часов не удается добиться регулярных и эффективных схваток (до 5% случаев), роды завещают кесаревым сечением.
Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря
С помощью этого метода удается добиться начала родов через 72 часа у 2/3 беременных. Чаще всего он используется как подготовка к медикаментозному родовозбуждению.
Общие осложнения при индукции родов
И все же следует отметить, что несмотря на возможность осложнений, индуцированые роды менее опасны для матери и ребенка, чем промедление в ситуациях, требующих срочного родоразрешения.
Подготовка шейки матки к родам с использованием катетера Фолея с окситоцином или без него: систематический обзор и метаанализ
Цель исследования:
Оценить имеющиеся данные относительно пользы одновременного применения окситоцина с катетером Фолея (КФ) для подготовки шейки матки к родам.
Методы:
Результаты:
Из 344 ссылок шесть рандомизированных клинических исследований (1133 пациентки) соответствовали нашим критериям включения. Объединенная оценка показала, что частота кесарева сечения (КС) не отличалась (относительный риск [ОР]: 0,91 (95% доверительный интервал [ДИ] [0,76-1,10]; p=0,23) у пациенток, у которых подготовка шейки матки к родам была выполнена только с использованием КФ, и у тех, кто дополнительно получал окситоцин. Гетерогенность не была значимой среди исследований (I 2 0,0%; p=0,64). Кроме того, между этими двумя группами не было выявлено никаких различий в других результатах, таких, как комбинированные и материнские исходы. По сравнению с одновременным применением окситоцина с КФ, в группе с использованием только КФ подготовка шейка матки к родам была более длительной, частота родов через 12 и 24 часа была более низкой. Анализ по подгруппам показал, что только у женщин с несколькими родами в анамнезе в группе с применением только КФ была более низкая частота влагалищных родов в течение 24 часов (ОР: 0,74; 95% ДИ [0,61-0,89], p=0,002) наряду с тенденцией к более высоким показателям КС.
Заключение:
Дополнительное применение окситоцина при использовании КФ при подготовке шейки матки к родам не снижает показателя кесарева сечения и не улучшает материнские или неонатальные исходы. У повторнородящих женщин, у которых применяли только КФ, возможно, более низкая частота влагалищных родов в течение 24 часов, но эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Cervical Ripening Using Foley Balloon with or without Oxytocin: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Стимулирование родовой деятельности или индукция родов
Цель составления этого информационного материала – ознакомление пациента с процедурой индукции родов и предоставление информации о том, как и зачем она проводится.
В большинстве случаев роды начинаются в период между 37-й и 42-й неделями беременности. Такие роды называются спонтанными. Если до начала самостоятельной родовой деятельности используются лекарства или медицинские средства, то в этом случае используются термины «стимулированные» или «индуцированные» роды.
Роды следует стимулировать тогда, когда дальнейшая беременность по каким-то причинам небезопасна для матери или ребенка, и ждать начала спонтанных родов нет возможности.
Цель стимулирования – начало родов посредством стимулирования сокращений матки.
При стимулировании (индукции) родов пациентка должна находиться в больнице, чтобы можно было осуществлять тщательное наблюдение за состоянием здоровья как матери, так и ребенка.
Методы стимулирования родов
Выбор метода стимулирования родов зависит от зрелости шейки матки у пациентки, которая оценивается по шкале Бишопа (при осмотре через влагалище оценивается положение шейки матки, степень ее раскрытия, консистенция, длина, положение предлежащей части плода в области таза). Также важна история болезни (анамнез) пациентки, например, проведение в прошлом кесарева сечения или операций на матке.
Для индукции (стимулирования) родов используются следующие методы:
В каких случаях необходимо стимулировать роды?
Стимулирование родов рекомендуется в тех случаях, когда получаемая от этого польза превышает возможные риски.
Стимулирование родов может быть показано в следующих случаях:
С какими рисками может быть связано стимулирование родов?
Стимулирование родов обычно не связано со значительными осложнениями.
Иногда после получения мизопростола у пациентки может начаться жар, озноб, рвота, понос, слишком частые сокращения матки (тахисистолия). В случае слишком частых сокращений для расслабления матки пациентке внутривенно вводится расслабляющее мускулатуру матки лекарство. Использование мизопростола небезопасно, если ранее проводилось кесарево сечение, поскольку в таком случае имеется риск разрыва рубца матки.
При использовании баллонного катетера увеличивается риск воспаления внутри матки.
При использовании окситоцина у пациентки в редких случаях могут отмечаться снижение артериального давления, тахикардия (учащенное сердцебиение), гипонатриемия (недостаток натрия в крови), в результате чего может возникать головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, упадок сил и сонливость.
При стимулировании родов в сравнении со спонтанно начавшимися родами увеличивается риск растянутых по времени родов, необходимости инструментального вмешательства (использование вакуума или щипцов), послеродового кровотечения, разрыва матки, начала слишком частых сокращений матки и связанного с этим ухудшения состояния плода, выпадения пуповины, а также преждевременного отслоения плаценты.
Если стимулирование родов будет безуспешным
Временные рамки при стимулировании родов могут быть разными у различных пациенток, в среднем роды начинаются в течение 24–72 часов. Иногда требуется использование более чем одного метода.
Используемые методы не всегда действуют на разных пациенток одинаково быстро и одинаковым образом. Если в результате стимулирования родов шейка матки не раскроется, лечащий врач расскажет о дальнейших вариантах действий (ими могут быть стимулирование родов позднее, использование другого метода или родоразрешение посредством кесарева сечения).
ITK 833
Информационный материал утвержден комиссией по качеству медицинских услуг Восточно-Таллиннской центральной больницы 19.12.2018 (протокол № 19-18).
Как уменьшить боль в родах?
Но, по мнению многих, роды невозможны без боли. Это действительно так. Но существует множество способов, позволяющих уменьшить ее и сделать так, чтобы роды прошли максимально комфортно.
Причина боли:
— сокращения матки,
-давление головки на шейку матки, влагалище, сочленение костей таза,
— натяжение связочного аппарата матки,
— механическое сдавливание нервных волокон в области крестца,
— накопление в тканях продуктов обмена веществ, в частности молочной кислоты при длительных сокращениях матки.
Часто интенсивность родовой боли является основной составляющей для оценки родов самой пациенткой, чувства удовлетворенности и желания повторить этот опыт.
Ни про одни роды нельзя сказать, что они были полностью безболезненными, но выраженность болевого синдрома во многом зависит от подготовленности женщины, атмосферы родильного отделения, условий, созданных в родовой палате, и отношения медицинских работников к самой роженице.
Боль усиливает страх перед неизвестностью и возможной опасностью, и предшествующий негативный опыт. Поэтому очень важна психо-профилактическая подготовка (ППП) к родам.
Цель ППП – создать у женщины благополучный, положительный настрой на роды. Женщина должна знать, что такое роды, как они будут протекать, их продолжительность, какие методы обезболивания и самообезболивания существуют. В родах роженица должна быть проинформирована врачом или акушеркой о том, что сейчас с ней происходит, что будет происходить дальше, рассказать план ведения родов. Очень важно доброжелательное отношение к беременной и роженице.
Также важно участие в родах близкого человека. Постоянное присутствие близкого человека дает ощущение спокойствия и уверенности. Боль как бы делится пополам с человеком, сострадающим в родах.
Причины, вызывающие боль в родах невозможно полностью исключить, но можно ослабить их воздействие. Для этого можно применить немедикаментозные методы обезболивания родов.
Чем хороши эти методы:
— отсутствием отрицательного влияния на маму и малыша,
— отсутствием аллергических реакций и побочных эффектов,
— просты и доступны.
Активное поведение в родах.
При сильных болях в области крестца и поясницы рекомендуется коленно- локтевое положение или стоя, нагнувшись с упором на руки.
Массаж.
Очень эффективный метод обезболивания. Рекомендуется как самомассаж, так и с помощью партнера. Массаж может быть от легкого поглаживания до интенсивного растирания пальцами, фалангами пальцев, ладонями, кулаками, массажером. В латентной фазе рекомендуется поглаживание живота во время схватки самой роженицей. При сильных схватках рекомендуется более интенсивное растирание боковых отделов живота, области крестца и внутренних поверхностей бедер. Так же прикосновения и поглаживания могут имитировать собою обезболивающий массаж. Положенная на больное место рука, успокаивающее похлопывание, сочувственное поглаживание по волосам или по щеке, теплые объятия, массаж рук или других частей тела,- все это показывает женщине, что ее любят, хотят оставаться с нею и помочь ей. Для увеличения длительности обезболивающего эффекта целесообразно время от времени прекращать массаж, а также изменять его технику и массировать различные участки тела. Эффект массажа возрастает, если в массажный крем добавить эфирное масло.
Акупунктура и акупрессура.
Это древняя восточная целительная методика. Она состоит из введения специальных игл или надавливания пальцами в традиционных точках акупунктуры, расположенных по линиям потоков энергии. Две точки, «хей-гу» и 6-я селезеночная точка, если их стимулировать, усиливают схватки без нарастания боли. Точка «хей-гу» находится на тыльной стороне ладони, в углублении, где сходятся пястные кости большого и указательного пальцев. Шестая селезеночная точка расположена на большеберцовой кости на 4 пальца выше средней лодыжки. Крепкое нажатие пальцем проводится в течение 10-60 секунд, затем ее отпускают на такое же время. Эту процедуру следует проводить до 6 раз. Схватки за этот период времени должны усилиться. Эти акупрессурные точки нельзя стимулировать во время беременности, а лишь в тех случаях, когда желательны частые сокращения матки.
Гидротерапия.
Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды – релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа – высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга. В условиях нашего роддома можно использовать теплый душ. При использовании душа можно получить быстрое и эффективное уменьшение болевого синдрома, направляя брызги на нижнюю часть спины или живота женщины.
Согревание и охлаждение кожных покровов.
Согревание кожных покровов может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как бутылки с горячей водой, горячие влажные полотенца, электрические грелки, теплые одеяла, ванна и душ.
Охлаждение кожных покровов достигается при использовании пузыря со льдом, кусков льда, полотенец, охлажденных в холодной воде.
Применение теплых компрессов на нижнюю часть живота, на область паха или промежности, согревание всего тела теплым одеялом или приложение пузыря со льдом на область поясницы, ануса или промежности значительно снижают болевые ощущения у некоторых женщин.
Концентрация и переключение внимания.
Многие методы снижения боли вовлекают в процесс сознание человека путем сосредоточения или отвлечения внимания, что обозначается как «отключение мозга от боли». Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих:
-специальную технику дыхания,
— речевые упражнения,
— гипноз и самогипноз,
— переключение внимания на повседневные дела, например уход за своей внешностью, просмотр телевизора, прослушивание музыки, прогулка по территории родильного отделения, разговор с другими людьми.
Музыка.
Тихая успокаивающая музыка используется для создания атмосферы покоя и умиротворенности и дополнительной релаксации. А использование наушников позволяет отвлечься от раздражающих или неприятных звуков. Правильно подобранная музыка способствует установлению ритмичного дыхания, может сочетаться с ритмичным массажем или облегчать вхождение в гипнотический транс. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект других методов обезболивания. Музыка может также улучшать эмоциональное состояние медицинского персонала и сопровождающего роженицу человека.
Дыхательные техники.
Метод основан на гипероксигенации, т.е. перенасыщении организма кислородом. Избыток кислорода приводит к выбросу эндорфинов и, вследствие этого, уменьшению болевых ощущений. Эффективен в любом положении.
Основные техники дыхания в родах:
— дыхание животом: медленный вдох носом, долгий выдох ртом;
— дыхание «свечой»: частое поверхностное дыхание, вдох – носом, выдох – ртом, используется при более интенсивных схватках;
— дыхание « паровозиком»: чередование 1 и 2 метода. В начале и в конце схватки медленное дыхание, на пике схватки – дыхание «свечой»;
— дыхание «собачкой»: частое поверхностное дыхание ртом, используется в конце 1 и во 2 периоде родов, чтобы подавить потугу. Суть метода – диафрагма находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной.
Применение моделирования дыхания в начале родовой деятельности может привести к быстрому утомлению роженицы, поэтому данную технику следует использовать только при хорошо установившейся родовой деятельности.
Ароматерапия.
Ароматерапия – это очень приятный метод обезболивания родов. Вдыхание приятных ароматов создает благоприятную среду, помогает снять психоэмоциональное напряжение и болевой дискомфорт, способствует расслаблению и положительному настрою мамы, а также может помочь в раскрытии шейки матки, усилить схватки или несколько замедлить слишком активный процесс.
Традиционные методы ароматерапии: аромалампа, аромамедальон, массаж, компрессы и ванны – прекрасно подходят для родов. В первом периоде родов, когда роженица находится дома, можно принять ванну, а в роддом взять с собой аромамедальон, аромалампу, массажную смесь или носовой платок с парой капель любимого эфирного масла. Можно использовать аромакомпрессы. Это теплый или холодный компресс с использованием эфирного масла. Несколько капель лаванды или вербены усилят обезболивающий эффект теплого компресса на крестец, а добавление нескольких капель герани или нероли в ледяную воду для изготовления холодного компресса на лоб поможет при потере сил и слабости.
Облегчение боли.
Аромаанальгетиками являются масла ромашки римской, лаванды, шалфея мускатного, жасмина. Местнообезболивающими считаются также розмарин, эвкалипт, мята перечная, герань. Можно вдыхать запах с заранее пропитанного маслом носового платочка, но эффективней работают теплые масляные компрессы. Они ставятся на низ живота или область крестца. Под их воздействием происходит согревание кожи, активное расширение сосудов, что приводит к быстрому проникновению эфирных масел в кровяное русло и, как следствие, усилению обменных процессов и обезболивающему эффекту. Для обезболивающего массажа нужно самостоятельно или с помощью помощника массировать с маслом внутреннюю часть бедра, плечи, затылок и виски. Дозировка – 1 капля эфирного масла на 1 мл растительного.
Снятие психологического напряжения.
Некоторые масла (сандал, ладан, нероли, бергамот) не являются «чистыми» анальгетиками, зато стимулируют организм к продукции собственных болеутоляющих веществ – эндорфинов. Их лучше добавлять в аромалампу. Время работы лампы 20-40 минут.
Стимуляция тонуса.
Вербена стимулирует маточные сокращения, нормализует артериальное давление и способствует улучшению лактации после родов. Втирать в виски или добавлять в аромалампу. Шалфей мускатный подходит для усиления родовой деятельности.
При слабости.
Герань, нероли, лаванда, бергамот помогают восстановить силы. Эти масла лучше применять в виде холодного компресса на лоб. Для этого в ледяную воду надо добавить несколько капель эфирного масла, смочить в ней тонкое полотенце или пеленку, отжать и приложить ко лбу.
Перед использованием эфирных масел нужно провести обонятельную пробу по принципу «нравится- не нравится» и накожный тест для определения индивидуальной чувствительности к каждому маслу. Зуд, покраснение кожи, одышка, учащение пульса, головная боль, чихание и слезотечение – признак аллергии на эфирное масло. При отсутствии этих симптомов можно проводить ароматические процедуры.
Городской перинатальный центр, г. Екатеринбург