Для чего колят инсулин при сахарном диабете

«Подсадишь на инсулин — что же я делать буду?», сахарный диабет — болезнь не только для сладкоежек

О том, что сахарный диабет — болезнь не только для сладкоежек, слышал каждый второй красноярец, но немногие разбирались в причинах этого недуга. Зачем диабетикам нужен инсулин, какая опасность для них кроется в овсяной каше, и почему важно держать вес под контролем — в интервью с эндокринологом Российско-финского медцентра TERVE Маргаритой Хаернасовой.

Что это за болезнь такая — сахарный диабет?

Сахарный диабет — это хроническое неинфекционное заболевание. Оно характеризуется повышенным уровнем глюкозы в крови, который возникает либо из-за полного дефицита инсулина, либо в результате некорректного его взаимодействия с рецепторами организма.
То есть, когда мы говорим о диабете, мы подразумеваем либо сахарный диабет первого типа, при котором своего собственного инсулина нет, и мы его возмещаем, либо сахарный диабет второго типа, когда свой собственный инсулин есть, но он работает некорректно на уровне гормонов и рецепторов: либо рецепторы не видят инсулин, либо рецепторов мало. Или инсулин есть, его много, но рецепторы его плохо чувствуют.

В сахарном диабете первого типа никто не виноват — это генетическая поломка. Чаще всего она возникает в детском возрасте, или сразу после рождения, или до 20 лет. Сейчас планку обнаружения такого типа сахарного диабета увеличили до 35 лет. А вот сахарный диабет второго типа носит многофакторный характер, порог его диагностирования — более возрастные люди, от 45 лет и старше. Так как у таких пациентов приобретается целый багаж хронических заболеваний, нарастает масса тела, а уровень физической активности снижается.

«Вопрос в тактике лечения сахарного диабета: либо мы возмещаем отсутствие инсулина, либо используем лекарства, которые будут улучшать в организме механизмы чувствительности к нему, либо выведем лишний сахар в крови через мочу»

У людей с ожирением риск развития сахарного диабета в несколько раз выше. Например, у человека нет лишней массы тела, но есть родитель с сахарным диабетом второго типа. А у другого, допустим, диагностировано ожирение, а у его родителей заболевания не было. Так вот вероятность развития диабета выше во втором случае.

Генетика влияет, но образ жизни на этой чаше весов перевешивает. Если человек активный, питается в своей норме калорийности и потребляет столько, сколько расходует, — то, несмотря на наличие родственников с сахарным диабетом, у него меньшая вероятность развития такого недуга. А у человека, набравшего лишнего за 5 или 10 лет и далекого от любого уровня физической активности, сахарный диабет разовьется с большой долей вероятности. Вопрос только в сроках — когда организм устанет компенсировать нарастание лишней массы тела.
«Или „тащишься“, или едешь с высокой скоростью»

Сама по себе жировая ткань достаточно гормонально активна и выделяет большое количество гормоноподобных веществ. Пища поступает в организм человека и распадается на жиры, белки и углеводы. Для того, чтобы поддерживать постоянный уровень глюкозы в определенном интервале, работает компенсаторный организм — поджелудочная в своем режиме выделяет инсулин. Когда человек ест сверх нормы — поджелудочная выделяет дополнительный инсулин. А когда есть лишняя масса тела, то инсулину тяжелее работать, потому что уменьшается чувствительность к нему.

Клетки организма плохо чувствуют этот инсулин, потому что их становится меньше. Пока инсулин дойдет до клетки через жировую прослойку — пройдет время, а сахар уже не в норме, организм снова увеличивает выработку инсулина в лавинном режиме. Лишняя масса тела — определенный балласт. Когда нет жировой прослойки, ничто не мешает спокойной коммуникации между рецепторами и инсулином с глюкозой.

Я бы сравнила этот процесс с пробкой на дороге: или ты долго едешь в машине и «тащишься» до пункта назначения, или едешь на трассе с высокой скоростью и успеваешь всё сделать быстро, когда ожирения нет.

Как реагируют люди, узнав, что у них диабет?

Когда рассказываешь человеку о том, что у него — сахарный диабет первого типа, то сразу объясняешь ему весь дальнейший расклад. Сначала пациент просто не верит, что у него такая болезнь, потому что ты начинаешь рассказывать про инсулин, необходимость изменения образа жизни, а человек себя чувствует нормально.
С людьми, у которых сахарный диабет второго типа, немного проще. Человека часто предупреждали в поликлиниках о подобном развитии событий, он знал о факторах риска, был предварительно предупрежден, что такое может случиться, поэтому и воспринимает ситуацию спокойнее. Разумеется, все пациенты расстраиваются. Человек жил, не принимал никаких лекарственных препаратов, не особо задумывался о том, что ест. А теперь доктор ему сказал, что у него диабет — и нужно всё менять. Трагедии, слезы и истерики случаются редко, в основном у женщин. Мужчины вообще более логичны и менее эмоциональны, а узнав о недуге сразу спрашивают — что делать?

«Некоторые пациенты, узнав о том, что у них сахарный диабет, берут себя в ежовые рукавицы. Они настолько хорошо контролируют свой рацион и физическую активность, что мы снижаем дозы препаратов до минимума. Их мало, но они есть — это очень дисциплинированные люди»

Вторая категория пациентов — старающиеся, но время от времени бросающие лечение. Первое время после того, как они с доктором встретятся, все хорошо, а потом, через годик, они приходят с картиной уже менее радужной. Всё просто: люди устали, выгорели. Чаще всего это возрастной контингент — у всех свои пищевые привычки, свой уклад жизни. Пациенты, уставшие контролировать сахар и соблюдать предписания, приходят с декомпенсацией.

Есть третья категория людей: они изначально настроены негативно, потому что придется принимать таблетки, поэтому они выбирают ничего не делать. Мы встречаемся намного чаще, чем хотелось бы, потому что они приходят с постоянной декомпенсацией. У врачей связаны руки: доктора делают для пациентов всё — в рамках возможного, а человек с сахарным диабетом не хочет ничего менять. Мы не можем оставлять сахар «болтаться», поэтому прибегаем к инсулинотерапии. Но тут тоже возникают сложности, потому что пациенты не хотят окунаться в активную терапию.
Такие люди считают инсулин наркотическим веществом: «Подсадишь на инсулин — и никогда его потом не уберешь, что же я потом делать буду?», — частая фраза на приемах. Есть даже те, кто в принципе отказывается от лечения, а потом их на скорой привозят. И там их никто не спрашивает — инсулин ставить или нет. Они сами доводят себя до жизнеугрожающего состояния.

«Доширак» с булкой на завтрак.

У меня был один пациент. Я не могла понять, почему у него так скачет сахар. Попросила его вести дневник питания. Я обычно всегда рекомендую так делать, но тут настойчиво предложила, чтобы человек некоторое время бдительно записывал в приложении для подсчета калорийности то, что он ест. Пациент принес дневник питания, а там — «Доширак» с булкой на завтрак. А я еще понять не могу, почему сахар пляшет. И у меня спрашивают — почему таблетки не работают?

Пациент, больной сахарным диабетом первого типа, ставит инсулин на то количество углеводов, которые он потребляет, но только первое время. Человек сначала формирует свою продуктовую корзину и понимает свои «тренды по сахару в крови», то есть наблюдает, как ведет себя сахар с определенным количеством съеденных углеводов, подсчитывает, сколько требуется на них инсулина. Затем пациент адаптируется и ориентируется в еде спокойно.

«С человеком со вторым типом сахарного диабета опять же всё обстоит несколько проще. Собственная секреция у него есть, тут важно контролировать размер порций и учитывать количество и качество углеводов. Нужно понимать, что такое быстрые и сложные углеводы».

У человека есть глюкометр, и он знает, сколько сахара в крови ему стоит съесть кусочек тортика. Он замеряет сахар до его приема и после, а затем смотрит, насколько сахар повысился. У меня есть пациенты, которые в умеренных количествах едят шоколад, но при этом они не могут есть овсяную кашу, потому что сахар взлетает до небес. Работа желудочно-кишечного тракта у всех индивидуальна, поэтому человек со вторым типом сахарного диабета становится исследователем самого себя. Буквально две недели он постоянно контролирует свой рацион, а дальше контроль превращается в рутину, происходит один-два раза в неделю в разное время — нет необходимости считать калорийность постоянно. Некоторым пациентам мы рекомендуем рассчитывать калорийность порций методом тарелки или ладони — это часто работает.

Зачем нужна инсулиновая помпа?

Существует несколько способов введения инсулина — с помощью шприц-ручек и инсулиновой помпы. Последняя нужна не всегда и не всем. Чаще всего ее используют пациенты с диабетом первого типа. Для них с таким приспособлением удобнее жить. Это возможно, когда пациент готов обучиться работе с ней, ведь она — то же, что и любой гаджет — если дать пожилому человеку новейший смартфон и старенький телефон, мало вероятно, что он станет вникать в технические сложности и нюансы.
Инсулиновая помпа не заменяет поджелудочную железу, она с постоянной скоростью вводит человеку определенное количество инсулина. Эту скорость подачи человек регулирует в настройках. Поэтому очень важно разбираться в том, что такое углеводный коэффициент и фактор чувствительности к инсулину, например. Нужно уметь ориентироваться в определенных ситуациях. Например, завершилась у больного подача инсулина, а для некоторых это может сыграть критическую роль. Человек, у которого сахар самостоятельно не держится, заметил это через 5 часов — стремительно развивается гипергликемия. Если пациент вовремя заметил, то может предпринять некоторые самостоятельные шаги, а если нет, то есть угроза экстренного состояния.

Для пациентов с сахарным диабетом второго типа помпа не совсем подходит. Такие люди вообще избегают инсулинотерапии — и очень ее боятся. Им назначают инсулинотерапию чаще всего в экстренных ситуациях, когда дело доходит до реанимации. Или в ситуациях, когда человек не соблюдает диету, а все препараты уже перепробованы — остается только инсулинотерапия. Увы, но у взрослых людей все еще бытует мнение, что есть волшебная таблетка, которая полностью обратит процесс вспять — снизится масса тела, сахар крови окажется в норме. Но это не так.

Какие самые страшные последствия диабета?

Это диабетическая ретинопатия (тяжелое заболевание глаз), снижение зрения вплоть до слепоты, диабетическая стопа (появление на ее коже глубоких незаживающих язв), изменения в костной системе на фоне постоянной гипергликемии, плохая компенсация, которая может приводить к ампутации нижних конечностей, полинейропатия (множественное поражение периферических нервов). Вообще само нарушение работы нервной системы может по-разному проявляться — в виде постоянного болевого синдрома в руках и ногах, онемения, жжения, могут также появляться язвы, потому что человек плохо чувствует места избыточного давления обуви на ткани. В крайней степени — поражение почек, повышение давления, гемодиализ. Но таких пациентов, к счастью, очень мало.

Как уберечь себя от сахарного диабета?

Если вы заметили за собой совокупность таких симптомов, как лишняя масса тела, постоянная сухость во рту, учащенное мочеиспускание как днем, так и ночью, длительная заживляемость ранок, фурункулез, — это повод обратиться к эндокринологу. Или обнаружили, что теряете массу тела, хотя режим питания не меняете — едите, а наестся не можете. Это тоже «звоночки» для посещения специалиста.

Здоровому человеку нужно следить за количеством и качеством поглощенной пищи, питаться умеренно, по голоду, не переедать. Следить за собственной массой тела. Нужно питаться сбалансировано, не обходить стороной сезонные фрукты, ягоды и овощи. Обязательно необходимо следить за тем, чтобы клетчатка была в рационе.

Любому человеку важно знать, что такое свободные сахара. Их мы и должны контролировать. Это тот сахар, который добавляется производителями в продукт — в соус, например, поскольку это хороший консервант. Я бы посоветовала смотреть, из чего состоит тот или иной продукт, сейчас же везде пишут состав. Не всегда те продукты, на которых написано «без сахара» — действительно без него. В них могут добавлять фруктозу, сахарозу, крахмал. Это все — углеводы и сахара.

В идеале — планировать свое питание, то есть хотя бы примерно знать, что вы съедите на завтрак, обед и ужин, чтобы не переедать и не быть голодными. Также очень важно быть социально и физически активными в долгосрочной перспективе — найти себе любое занятие по душе, которое по силам будет проводить регулярно, тогда вероятность, что вы вдруг узнаете о собственном сахарном диабете второго типа — крайне мала.

Источник

Выбор режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным

В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [12], а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [4, 6, 10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа.

При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии, по скромным подсчетам, нуждаются около 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных. Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии — при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.

Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [6, 8, 10]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.

Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа

В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии. Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).

Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза. Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа. Положительными эффектами инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа являются:

Лечение больных СД 2 типа в первую очередь направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.

До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1, 4, 15]. Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [7, 9, 15]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности.

В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного.

Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес) назначается в следующих ситуациях [9, 13]:

В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.

После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.

При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.

В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор, соответственно, делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. Чаще всего при СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [2, 11, 14].

К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.

Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [7]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. По нашим, а также литературным данным, средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ЕД/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более — при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [8]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ЕД/кг массы тела (у пожилых 0,15 ЕД/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком. Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак более 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л — на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л — на 2 МЕ. Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ЕД показана монотерапия инсулином.

Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии.

Возможные варианты режимов инсулинотерапии

Наиболее важная составляющая инсулинотерапии — это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.

Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль (таблица).

Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.

Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи [14]. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [7, 9].

Выше мы уже упоминали о пересмотре показаний к инсулинотерапии при СД 2 типа, точнее говоря, о необходимости их расширения. Как правило, необходимость в инсулинотерапии прямо пропорциональна длительности диабета; по некоторым данным, через 10–12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждаются почти 80% больных. Многие пациенты, нуждающиеся в инсулинотерапии, но не являющиеся кандидатами на проведение интенсивной инсулинотерапии, могут достичь хорошей компенсации благодаря двухразовой базис-болюсной схеме.

В подобных случаях следует отдавать предпочтение готовой смеси инсулина в пропорции 30 : 70. Использование подобной готовой смеси инсулина обеспечивает рациональную и «физиологическую» пропорцию инсулина короткого действия (1 : 3) и средней продолжительности действия (2 : 3), которая покрывает потребность как в «болюсном», так и «базисном» инсулине у больных СД 2 типа.

Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ЕД/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции — перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 — перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ЕД, до достижения целевых уровней контроля.

Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат. Среди других причин — восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью. Методы профилактики увеличения массы тела у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, включают обучение пациентов, ведение пищевого дневника, снижение калорийности рациона, ограничение употребления поваренной соли и повышение физической активности.

Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны не только дополнительное снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.

Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином.

Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.

Основными параметрами метаболического контроля СД 2 типа являются показатели гликемии натощак и после приема пищи, уровень HbA1c. Согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», основной целью инсулинотерапии при СД 2 типа является достижение следующих параметров: гликемии натощак— ≤6,5 ммоль/л, гликемии через 2 ч после еды —

А. М. Мкртумян, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Бирюкова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Маркина
МГМСУ, Москва

Источник