Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада мбт что это
Диссеминированный туберкулез легких. Фазы инфильтрации и распада
Кашель, с отхождением мокроты. Патологический процесс дыхательной системы. Проявления бронхо-легочного и интоксикационного синдромов. Патологические изменения и бактериограмма больго при диссеминированном туберкулезе легких в фазе инфильтрации и распада.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н.,
Преподаватель: доцент к.м.н.
Куратор: студентка 517 группы
Клиническая история болезни
Больная: И. Н. Т., 57 лет, 1 п.
Диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких. Фазе инфильтрации и распада. МБТ(+)
8. В стационар направлен терапевтом ЦРБ шипуновского района.
При поступлении: предъявляет жалобы на небольшую температуру 37.0-37.7, которая поднималась к вечеру, чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузки на вдохе, непостоянный, приступообразный кашель, который усиливается в течении ночи и под утро, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха, слабость, вялость, плохой аппетит, снижение веса на 6-7 кг за последний месяц.
На момент курации: жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, со скудной слизистой мокротой.
Вывод: Из анамнеза заболевания известно, что туберкулез выявлен пассивным путем. Цель данной госпитализации: лечение впервые выявленного туберкулеза у пациента с бактериовыделением.
Туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее Fg-обследование около 12-х лет назад, без патологии. Проживает в доме с женой. В доме 4 комнаты. Отмечается частая сырость и затененность помещения. Жена обследована на наличие туберкулеза. Данных обследования у нее за туберкулез нет.
Родился 24 декабря 1955 года в с. Новоперуново Тальменского района. В развитии и росте не отставал от сверстников. Был единственным ребенком в семье, материально-бытовые условия удовлетворительные. В детстве болел ветряной оспой. Образование среднее специалное, учитель рисования и черчения. Работал разнорабочим, в настоящее время не работает. В анамнезе ЯБЖ. Наличие других заболеваний (сахарный диабет, ВИЧ инфекция, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ХНЗЛ, пылевые и профессиональные заболевания легких, заболевания эндокринной системы) отрицает. Кортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты не назначались. Операции и гемотрансфузии не проводились.
Курит с 20 лет 20 сигарет в сутки. Алкоголь употребляет редко. Прием наркотических препаратов отрицает.
В местах лишения свободы не находился.
В армии служил в танковых войсках.
Проживает в собственном доме из четрыех комнат, жилье ветхое: часто наблюдается сырость. Сон окло 6 часов в сутки.
На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Слух снижен, зрение в норме. Больной астенического телосложения. Рост 179 см., вес 68 кг. ИМТ 21,25- норма
Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета, дефектов кожных покровов и ногтей нет. При пальпации кожи на симметричных участках температура и влажность одинакова, не изменена. Эластичность и тургор снижены. Оволосение по мужскому типу. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы («часовые стекла») не выявлено.
Периферические лимфатические узлы затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, паховые и на конечностях не пальпируются.
Мышцы при пальпации безболезненны, симметричны, тонус и сила в норме, степень развития мышечной системы удовлетворительная. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны.
Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненны. Движения в них активные, в полном объеме, безболезненны. Температура и окраска над суставами обычные.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки астеническая: грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый. Голос не изменен.
Дыхание через нос не затруднено.. Дыхание ритмичное с частотой 17 в минуту, смешанного типа. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Глубокое дыхание не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота) не наблюдается.
При пальпации ребер и межреберных промежутков болезненности нет. Грудная клетка нормальной резистентности. Голосовое дрожание в девяти парных точках (во втором межреберье по среднеключичной линии, над- и подключичных ямках, в третьем и пятом межреберьях по средней подмышечной линии, над лопатками, в верхней части межлопаточной области, в нижней части межлопаточной области и под лопатками) равномерное.
При сравнительной перкуссии усиление перкуторного звука в надключичной, подключичной и надлопаточной области слева, в остальных точках аускультации легких ясный легочной звук над обеими легкими.
Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами: слева 4 см., справа 4 см., сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева 6 см., справа 6 см.
Нижние границы легких
Lin. axilaris media
Lin. axilaris posterior
Остистые отростки XII грудного позвонка
Остистые отростки XII грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких
Lin. axilaris media
При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью и трахеей бронхиальное дыхание. Слева в надключичной, подключичной и надлопаточной областях дыхание ослаблено.
При осмотре области сердца и периферических сосудов, в частности сосудов шеи патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок не заметен, сердечный горб отсутствует. Варикозного расширения вен не наблюдается.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Площадь его составляет 2 см2, нормальной силы и резистентности. Сердечный толчок не выявляется, симптом «кошачьего мурлыканья» в области сердца отсутствует. Пальпация вен безболезненна, расширений не обнаружено. Пульс Квинке и венный пульс отрицательны. Пульс на a. radialis одинаково прощупывается на обеих руках. Пульс ритмичный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), большой (pulsus magnus), равномерный (pulsus aegularis), скорый (pulsus celer), дефицитного пульса (pulsus deficiens) не обнаружено. ЧСС 87 в минуту, АД 125/75 мм. рт. ст.
1. Границы относительной тупости сердца:
— правая в IV межреберье на 1,0 см. кнаружи от правого края грудины
-левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
-верхняя в III межреберье по левому краю грудины
2. Границы абсолютной тупости сердца
— правая в IV межреберье по левому краю грудины
— левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
— верхняя в IV межреберье по левому краю грудины
Правый: III межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
IV межреберье на 1.0 см кнаружи от правого края грудины
Левый: III межреберье 1 см. кнаружи от левого края грудины
IV межреберье на на 2,0 см кнаружи от левой окологрудинной линии
V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии
5. Поперечник сердца 13 см, длинник 15 см
6. Треугольник Боткина не выражен
7. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультацию проводил по 7 точкам:
1 тчк. На верхушке. На этой точке прослушивается митральный клапан, I тон он более продолжительный и низкий чем II тон
2 тчк. II межреберье справа от грудины аортальный клапан. Прослушивается II тон, высокий, резкий короткий
3 тчк. II межреберье слева от грудины. Прослушивается II тон над легочным стволом
4 тчк. Над мечевидным отростком, проекция трикуспидального клапана
7 тчк. Ниже мечевидного отростка выслушивается I тон, точка Левина
Аппетит хороший, изжоги, тошноты, отрыжки не отмечает.Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, правая и левая стороны симметричны. Видимого увеличения в области печени, а так же видимой пульсации нет. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника нет. Подкожные венозные анастомозы («голова медузы») не выявлены. Пупок не выпячивается.
Кожа живота обычной окраски, температура и влажность на симметричных участках одинакова, не изменена, чувствительность не нарушена. При пальпации подкожно-жировой клетчатки, патологических образований нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Тонус передней стенки живота нормальный.
По среднеключичной: верхняя в 6 межреберье справа, нижняя по краю реберной дуги;
По передней подмышечной: верхняя в 7 межреберье справа, нижняя по краю реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия
По левой рёберной дуге
Перкуссия селезенки: ширина притупления 5,5 см.
При аускультации живота прослушиваются перистальтические шумы. Стул в норме.
В поясничной области припухлости, отека не выявлено. Почки пропальпировать не удалось во всех положениях (лежа на спине, на правом боку, на левом боку, стоя, в колено-локтевом положении). Пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. По ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в надлобковой области безболезненна.
Мочеиспускание безболезненно 4 раза в сутки.
Половые органы развиты по мужскому типу, без видимых изменений.
НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ
Больной полностью ориентирован в пространстве и времени, общителен. На вопросы отвечает целенаправленно. Речь правильная, выразительная. Характер спокойный, настроение удовлетворительное. Движения в конечностях координированы. Обоняние, вкус, не изменены.
Щитовидная железа не увеличена.
Обоняние, осязание, зрение, вкус и слух не нарушены.
ИЗУЧЕНИЕ И АНАЛИЗ ИМЕЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 26.07.2013
Эритроциты 3,8 * 1012 /л
Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ- признаки воспаления.
Бактериоскопия мазка на КУМ (от 26.07.13) +++.
Рентгенография от 29.07.2012. Заключение:
1) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
2) Выполненна в передней прямой проекции.
3) Объем снимка- полный
4) Установка больного правильная, состояние скелета грудной клетки без патологии, купол диафрагмы четкий, ровный, кардио-диафрагмальные и реберно-диафрагмальные синусы свободные, тень средостения расположена срединно, контуры её четкие, ровные.
5) Величина и форма легочных полей не изменена, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 15мм), расположены преимущественно в верхних отделах левого легкого и распространяются тотально по всему правому легкому.
6) Полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие.
7) В верхнем отделе левого легкого S1-2 распологается кольцевидная тень диаметром 9.0см, контур замкнут наружного края стенки не имеет, внутрении край четкий не прилежит к корню. Фон не изменен. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ведущими жалобами у данного пациента является проявления бронхо-легочного и интоксикационного синдромов.
Основное проявление: одышка на вдохе, кашель приступообразный, продуктивный, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха.
За последнее время пациент потерял 6-7 кг. Продолжительность заболевания более 3 недель. Он астенического телосложения, имеет вредную привычку такую, как курение. Проживает в неблагоприятных социальных условиях.
Из объективных данных интерес представляет аускультативно-выявленное ослабление везикулярного дыхания в над- и подключичной областях.;
Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить
предварительный диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+).
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Лабораторные исследования:
• Кровь на антитела ВИЧ для выявления сопутствующих заболеваний;
• Анализ мокроты (микроскопически, бактериологически) для верификации диагноза;
• Культуральное исследование (посев) мокроты для определения биологического вида микроорганизма и чувствительности к антибиотикам;
2. Инструментальные исследования:
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови от 21.04.2012:
Заключение: увеличение количества сегметоядерных нейтрофилов свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Анемия неясного генеза
• Общий анализ крови от 29.08.2013:
• Анализ крови на RW от 1.08.2013:
• Анализ крови на ВИЧ от 1.08.2013:
• Биохимический анализ крови от 1.08.2013:
Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено, кроме снижение общего белка, что может свидетельствовать об общем истощении организма.
• Биохимический анализ крови от 29.08.2013:
Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.
Коагулограмма от 01.08.13:
Фибриноген 7,8 г/л ( 0,9-6,0)
Протромбиновый индекс 86% (70-130)
Этаноловый тест: РФМК (+) положительный (N отрицательный)
Анализ мочи от 1.08.13
Лейкоциты 10-12 в поле зрения
Эпителий плоский 5-7 в поле зрения
Заключение: показатели указывают на общую воспалительную реакцию.
• Общий клинический анализ мочи от 29.08.2013:
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: един. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2-3 в поле зрения
Заключение: патологических изменений не выявлено, положительная динамика лечения.
туберкулез легкое инфильтрация кашель
Заключение: микобактерии туберкулеза обнаружены.
2. Инструментальные исследования:
• ЭКГ от 07.08.2013. Ритм синусовый 73 ударов в минуту. ЭОС нормальная. ГПП, метаболические изменения в миокарде.
Дифференциальную диагностику диссеменированного туберкулеза следует производить с такими заболеваниями, которые будут давать такую же рентгенологическую картину :
Подострый диссемииированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы. Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15—20 мм/ч).
Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.
Иногда диссеминированный туберкулез принимают за метастатический рак легких, протекающий по типу карциноматоза. Первичный очаг при этом локализируется иногда в том или ином бронхе, а чаще вне легких: в почках, поджелудочной, предстательной или молочной железах, желудочно-кишечном тракте, в матке или ее придатках или в других органах. Отсюда опухоль распространяется гематогенным или лимфогенпым путем, поражая легкие. Заболевание чаще возникает в среднем или пожилом возрасте, но иногда, как мы убедились, и у молодых людей. В отличие от первичного рака легких рассеянный карциноматоз почти одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Он характеризуется тяжелым и часто быстро ухудшающимся общим состоянием больного, резкими болями в груди, одышкой, цианозом, сухим надсадным кашлем, частым кровохарканьем, нарастающими слабостью, истощением и адинамией при нормальной или субфебрильной температуре, пониженной или отрицательной туберкулиновой чувствительностью. Но у отдельных больных в начальной фазе процесса мы наблюдали его малосимптомное или инапперцептпое течение. Туберкулостатическая терапия в таких случаях, естественно, не оказывает эффекта и болезнь неуклонно прогрессирует. При физическом исследовании определяются жесткое дыхание и небольшое количество мелких влажных и сухих хрипов, иногда признаки плеврита, обычно серозно-геморрагического характера.
Карциноматоз легких рентгенологически отличается от диссеминированного туберкулеза локализацией очагов преимущественно в средних и нижних отделах, ближе к корням легких. Очаги бывают часто округлой формы, но различной величины (симптом «разменной монеты»). При выраженном лимфангите определяется избыточный сетчатый рисунок. Иногда при этом выявляются гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на значительную распространенность и выраженность процесса, признаки эмфиземы отсутствуют.
Диагноз карциноматоза легких подтверждается обнаружением клеток опухоли в мокроте или результатами гистологического исследования периферических лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, полученной при открытой биопсии или пункции.
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ(+). Анемия неясного генеза.
1) Стационарный режим.
2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов.
3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму:
4) Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов.
Rp: Tab. Isoniazidi 0,1
S: По 3,5 таблетки утром после еды.
· Рифампицин (R) антибиотик широкого спектра действия, один из наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов. На МБТ действует бактерицидно. Механизм действия связан с подавление синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Суточная доза рифампицина составляет 10 мг/кг массы тела.
Rp: Tab. Rifampicini 0,15
S: По 5 таблеток утром после еды.
Стрептомицин. антибактериальное широкого спектра, бактерицидное, противотуберкулезное.
Проникает внутрь микробной клетки за счет активного транспорта и пассивной диффузии, которая усиливается средствами, нарушающими синтез клеточной мембраны (например пенициллинами). Необратимо связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Нарушается образование инициирующего комплекса между матричной РНК и 30S субъединицей рибосомы. В результате возникают дефекты при считывании информации с матричной (информационной) РНК, синтезируются неполноценные белки. Полирибосомы распадаются и теряют способность синтезировать белок, повреждаются цитоплазматические мембраны и клетка гибнет. Назначается в/м однократно.
Rp: Sol. Streptomicini 1,0
· Этамбутол (E) синтетический противотуберкулезный препарат, подавляющий синтез и стабилизацию РНК МБТ. Назначается ежедневно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела.
Rp: Tab. Ethambutoli 1,0
S: По 1 таблетке утром после еды.
Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na)
Витамины В1, В6 и С.
Жалобы не предъявляет. Аппетит хороший, сон не нарушен.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, чистые, обычной температуры и влажности. В легких в надключичной, подключичной и надлопаточной области дыхание ослабленно, в остальных отделах везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту. АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 88 в минуту, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает по листу назначений.
Жалобы не предъявляет. Аппетит хороший, сон не нарушен.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, чистые, обычной температуры и влажности. В легких в надключичной, подключичной и надлопаточной области дыхание ослабленно, в остальных отделах везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. АД 120/70 мм рт ст, ЧСС 74 в минуту, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает по листу назначений.
Формы туберкулеза легких
Туберкулез – заболевание инфекционно-аллергической природы, вызываемое туберкулезной палочкой и протекающее в виде хронического воспалительного процесса в различных органах и тканях. Основным путем проникновения возбудителя в организм является аэрогенный, поэтому болезнь чаще поражает органы дыхания – легкие, бронхи и трахею, верхние дыхательные пути, а также плевру и внутригрудные лимфоузлы.
Патология характеризуется затяжным течением и многообразием клинических проявлений, в связи с чем выделяют несколько форм туберкулезного поражения. Различают открытые туберкулезные процессы, протекающие с выделением возбудителя в окружающую среду, и закрытые, при которых выделения микобактерий туберкулеза не происходит.
Первичный туберкулез
Значительно чаще диагностируется в детском и подростковом возрасте, однако в последние годы встречается и у взрослых. Болезнь может протекать в клинически выраженной и стертой формах, что зависит от многих причин: количества внедрившегося возбудителя, его болезнетворных свойств, состояния иммунной системы организма.
Для варианта с явными клиническими проявлениями характерно острое начало с высокой лихорадкой (38–39 о С) и умеренным нарушением общего состояния. Нередко отмечаются кашель, насморк, покраснение слизистой зева как проявления аллергической реакции, а также увеличение групп периферических лимфатических узлов. При стертых формах болезни температура тела нормальная или повышена незначительно, воспалительные явления верхних дыхательных путей не выражены, общее состояние практически не страдает.
Рентгенологически первичный туберкулез проявляется участком затемнения в пораженном легком, похожим на пневмонию, а также расширением корня легкого. Характерной особенностью, говорящей в пользу специфического процесса, является отсутствие быстрого положительного результата при назначении антибактериального лечения.
Диссеминированный туберкулез легких
Возбудитель попадает в легкие с током крови. Источником заражения могут быть существующие туберкулезные очаги в различных органах или процесс в лимфоузлах корня легкого. Ведущее место в механизме развития диссеминированного туберкулеза легких принадлежит реакция организма на туберкулезную палочку, в частности, ослаблению иммунитета и снижению защитных сил.
Процесс может протекать остро, подостро и хронически. Острые случаи встречаются у детей, реже у лиц пожилого возраста. Острый диссеминированный туберкулез легких в своем дебюте протекает по типу кишечной инфекции – с лихорадкой до 38 о С, недомоганием, головной болью, расстройством стула. В дальнейшем температура тела нарастает до 39–40 о С, появляются учащенное сердцебиение, сухой кашель, одышка.
У взрослых, как правило, наблюдается подострая форма заболевания. Ее симптомы ничем не отличаются от остро протекающего процесса, но нарастают постепенно и выражены слабее. Общее состояние нарушается незначительно.
Хронический диссеминированный туберкулез является наиболее часто встречающимся вариантом болезни. Он протекает со стертой клинической картиной и выявляется в большинстве случаев спустя много лет после перенесенного первичного процесса. Появление симптомов заболевания свидетельствует не о начале болезни, а об обострении уже имеющегося туберкулеза.
При диссеминированной форме множественные мелкие туберкулезные очаги располагаются в обоих легких. В начале болезни рентгенологические признаки могут отсутствовать. По прошествии недели изменяется сосудистый рисунок ткани легких, приобретая сетчатый вид, а далее появляются множественные очаговые тени. В зависимости от степени активности процесса, очаги могут сливаться, увеличиваясь в размерах, или уплотняться, переходя в фиброз.
Очаговый туберкулез легких
Составляет около 50% всех выявляемых случаев туберкулеза. Развивается на фоне сниженного иммунитета и характеризуется наличием единичного или нескольких очагов в верхних отделах легких. Может наблюдаться одностороннее или двустороннее поражение.
Клиническое течение возможно от острого до бессимптомного, однако даже при остром процессе симптомы, как правило, слабо выражены. Больных беспокоит кашель, иногда кровохарканье, боль в грудной клетке, а также повышенная утомляемость, нарушение сна и расстройства пищеварения –проявления хронической интоксикации. Температура тела повышена до 37.1–37.5 о С.
Рентгенологическая картина при очаговом туберкулезе легких характеризуется многообразием проявлений и зависит от стадии болезни. Возможно выявление как свежих форм с размытыми границами очагов, так и длительно существующих процессов с четкими очертаниями и явлениями фиброза.
Инфильтративный туберкулез легких
Эта форма заболевания объединяет все варианты туберкулезных процессов, протекающих с формированием очагов уплотнения (инфильтрации) в ткани легких. В связи с этим для нее свойственно многообразие клинических проявлений, определяющихся степенью поражения и стадией процесса.
Неосложненный инфильтративный туберкулез в активной фазе напоминает клинику пневмонии. Он протекает с высокой лихорадкой (38 о С и выше) и сопровождается сухим кашлем, болью в грудной клетке, одышкой, нарушением общего состояния. При обширных инфильтратах температурная реакция сохраняется в течение 2–3 недель. При неблагоприятном течении инфильтраты могут распространяться на всю долю легкого или подвергаться распаду. Благоприятным исходом является отграничение процесса и его переход в очаговую форму.
На рентгенологических снимках выявляют круглые или облаковидные инфильтраты, а в случаях осложненных форм – поражение доли легкого или очаги распада.
Туберкулома легких
Туберкулома представляет собой очаг распада, отграниченный от окружающих тканей плотной соединительнотканной капсулой. Образование является вариантом исхода различных форм туберкулеза легких: первичного, очагового, диссеминированного, но чаще – инфильтративного. Туберкуломы чаще встречаются в молодом возрасте и могут формироваться как на фоне применения антибактериальной терапии, так и без нее.
Характерной особенностью туберкулом является малосимптомное и бессимптомное течение. Доказательством этому служит частое выявление образований во время профилактических флюорографических исследований. Иногда туберкуломы проявляют себя нарушением общего состояния, незначительным повышением общей температуры, реже – кашлем, болью в грудной клетке.
Рентгенологически туберкулома выглядит как неоднородная тень с четко очерченными границами. Количество туберкулом, их размер и расположение зависят от формы тубпроцесса, явившегося их предшественником.
Кавернозная форма туберкулеза легких
Отличительными чертами данной формы патологии является наличие полости с тонкими стенками (каверны) без инфильтрации и фиброза. Каверны являются источником быстрого распространения инфекции по бронхиальному дереву, а их тонкие стенки угрожают возможностью опасных осложнений.
Кавернозный туберкулез протекает разнообразно, что связано с неодинаковым размером полостей и их различным расположением, однако всем случаям все же присущи общие черты. Симптомы интоксикации, такие как слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, бывают выражены незначительно. Пациентов беспокоит кашель по утрам с отделяемым слизистого или слизисто-гнойного характера, а также боль. Проявления могут быть выражены в большей или меньшей степени, а могут и вовсе отсутствовать. Их выраженность напрямую зависит от степени сужения бронха, препятствующего выходу секрета наружу.
На рентгеновских изображениях в верхних отделах определяется тонкостенная полость округлой формы, иногда содержащая жидкость. Легочная ткань других отделов чаще не изменена.
Фиброзно-кавернозная форма
Формируется годами и является конечной стадией всех очаговых процессов в легких в случае их дальнейшего продолжения. Причинами возникновения данной формы являются неполноценное лечение или полное его отсутствие.
Ведущим симптомом у лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом является кашель с отделяемым различного характера. В некоторых случаях за счет спазма бронхиальных мышц отмечается приступообразный кашель, интенсивность которого более высокая в утренние часы. В фазе обострения количество мокроты увеличивается, при стихании воспалительных явлений – уменьшается, может наблюдаться кровохарканье. У больных в большей или меньшей степени выражена одышка.
В печени, сердце, почках за счет длительной хронической интоксикации развиваются дистрофические изменения. Кроме этого, нарушается обмен веществ и функции эндокринных органов.
Рентгенография позволяет увидеть одну или несколько каверн с плотными стенками и участками фиброза, а также признаки обсеменения легочной ткани.
Цирротический туберкулез легких
Данной форме заболевания свойственно отсутствие привычных туберкулезных очагов и полостей. Цирроз, как процесс замещения ткани легких соединительной тканью, может являться исходом различных форм болезни.
Наибольшие изменения при цирротической форме касаются дыхательной функции, которая может сильно страдать из-за снижения рабочей поверхности легких. Кроме этого, ввиду сужения легочных сосудов, происходит ухудшение газообмена, еще более усугубляющее явления недостаточности дыхания. Наиболее частые жалобы – одышка, слабость, кашель. Одышка, появляющаяся вначале при нагрузке, в дальнейшем возникает и в покое. Приступы кашля, больше выраженные в первой половине дня, после откашливания на какое-то время прекращаются, а затем возникают вновь.
Рентгенологически цирротический туберкулез представлен понижением прозрачности пораженных участков и множественными очагами склероза. Непораженная часть легких, наоборот, имеет повышенную прозрачность за счет компенсаторного увеличения здоровой ткани.
Туберкулезный плеврит
Развивается при вовлечении в патологический процесс плевры. Туберкулезные плевриты, сопровождающиеся образованием экссудата (выпота), носят название экссудативных, а протекающие без выпота – сухих, или фибринозных. В их развитии, кроме инфекционной составляющей, принимают участие многие факторы: особенности лимфообращения и иммунитета, а также особое состояние повышенной чувствительности организма к возбудителю, носящее название сенсибилизации.
Основными симптомами сухих плевритов являются боль, соответствующая участку поражения, и сухой кашель. В ряде случаев наблюдается температурная реакция (37.1–37.5 о С) и одышка. Экссудативные плевриты чаще проявляют себя болью в грудной клетке и лихорадкой, вначале невысокой, а затем доходящей до 38 о С и выше. Кашель, как правило, сухой является непостоянным симптомом заболевания. Еще реже наблюдается скрытое течение экссудативного плеврита. Среди малораспространенных форм плеврита выделяют гнойный и геморрагический, но они практически не встречаются.
Рентгенологические признаки плевритов выглядят в виде тени на фоне нормального легочного рисунка. У фибринозного плеврита тень соответствует месту поражения, а у экссудативного располагается в задненижних и боковых отделах, что соответствует местам скопления экссудата.
Кроме описанных форм легочного туберкулеза существует несколько менее часто встречающихся, но заслуживающих внимания разновидностей поражения органов дыхания.
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов является осложнением различных активных форм легочных процессов, чаще запущенных. Патология протекает с неудержимым и плохо поддающимся медикаментозной коррекции кашлем. Иногда приступы кашля сопровождаются загрудинной болью и одышкой.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (туберкулезный бронхоаденит) сопровождает формирование в легких первичного очага, а также может протекать изолированно. Часто он протекает с сухим кашлем и невысокой лихорадкой, а иногда проявляется лишь общими расстройствами – утомляемостью, плохим сном и аппетитом и др.
Диагностика туберкулеза
Основными методами выявления легочного туберкулеза являются рентгенография и компьютерная томография (КТ). Не последнюю роль в этом также играют туберкулинодиагностика и бронхоскопия. Бактериоскопия и бактериологические методики позволяют определить и идентифицировать возбудителя. Исследование крови подтверждает наличие в организме инфекционно-воспалительного процесса и говорит о его активности.
Многообразие клинических и рентгенологических изменений при туберкулезе требует от врача глубоких знаний и умения отличать различные его формы от других заболеваний. Специалисты медицинского центра «СанМедЭксперт» владеют современными навыками и методиками выявления многообразной патологии органов дыхания.
Принципы лечения туберкулеза
Ведущая роль в лечении легочного туберкулеза принадлежит антибактериальному лечению. Химиотерапия всех форм инфекционного процесса значительно повышает эффективность консервативного и хирургического лечения. Сегодня современная фтизиатрия располагает широким арсеналом средств, обладающих различными механизмами противотуберкулезного действия.
Кроме антибактериальных средств, в лечении туберкулеза легких широко используются препараты других групп – кортикостероиды, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, иммуностимуляторы, а также средства симптоматической терапии – анальгетики, жаропонижающие, отхаркивающие, гепатопротекторы и пр. Немаловажная роль отводится лечебному питанию, соблюдению режима, оздоровительным процедурам. Только комплексный подход к лечению туберкулеза способствует быстрому и полноценному выздоровлению.
При обширных повреждениях легочной ткани, а также при четко отграниченных туберкулезных очагах, не поддающихся рассасыванию, прибегают к хирургическому вмешательству. Операция также показана для устранения рубцовых деформаций и других поздних осложнений перенесенного тубпроцесса.