Диприван и пропофол в чем разница

Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 1 ’99 А.У. Лекманов, Е.М. Розанов
Научный Центр Здоровья Детей РАМН, Институт педиатрии, Москва

У детей пропофол был впервые применен в 1985 году [1], однако статей и монографий по применению этого анестетика у детей насчитывается не более 400. В России применению Дипривана у детей посвящены единичные работы.

При использовании внутривенных анестетических агентов в педиатрической анестезиологии как в виде болюсов, так и в виде постоянной инфузии надо обязательно учитывать особенности фармакокинетики детского организма [5]. Это больший объем центральной камеры и более быстрый клиренс, по сравнению со взрослыми пациентами. Метаболические возможности даже у детей до года очень высоки в связи с относительно высокой фракцией сердечного выброса, перфузирующего печень. Вместе с тем, у новорожденных, особенно недоношенных, надо учитывать возможность незрелости печеночных энзимов и возможность нарушения клиренса внутривенных агентов.

В связи с этим на начальном этапе(с 1994 года) использования пропофола (Дипривана) у себя в клинике мы титровали начальные и поддерживающие дозы Дипривана с помощью электро-энцефалографии (ЭЭГ). На основании ЭЭГ можно безошибочно оценить гипнотический уровень анестезии и избежать возможности поверхностного наркоза или передозировки гипнотического компонента. Отметим, что слишком поверхностный уровень анестезии, по нашему мнению, так же вреден, как и передозировка препарата!

К настоящему моменту мы имеем опыт применения Дипривана при различных манипуляциях и оперативных вмешательствах у более чем 400 детей в возрасте от 3 мес до 15 лет.

В своей работе мы использовали Диприван для анестезии при проведении таких манипуляций, как бронхоскопии, бронхографии, пункционные биопсии печени и спленопортографии в возрасте от 3 до 15 лет. Существенно, что при всех этих исследованиях были использованы мышечные релаксанты (Листенон или Мивакрон), Важно отметить, что при данных исследованиях использование ингаляционной анестезии не оправдано в связи с теми обстоятельствами, что в ходе манипуляций происходит отключение ИВЛ (для бронхоскопической санации при бронхоскопии, введения и последующего отсасывания контрастного вещества при бронхографии) и, следовательно, прерывание подачи ингаляционного анестетика. Кроме того, все равно при таких манипуляциях необоходимо производить пункцию вены для введения мышечного релаксанта и удобно использовать ТВА.

Для премедикации у большинства детей за 30 мин до исследования внутримышечно вводили атропин 0,01- 0,02 мг/кг и 1% димедрол 0,1 мл/год жизни.

Оптимальная, по клиническим данным и на основании ЭЭГ (стадия оптимального ритма) индукционная доза Дипривана составила 3,2+/-0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+/-0,3 мг/кг у детей моложе 6 лет. Приблизительно через 15-30 сек после начала введения препарата у всех пациентов возникало учащенное дыхания, которое затем у большинства переходило в апноэ, практически сразу исчезало сознание. У 80% детей отмечались спонтанные движения. Затем вводили мышечный релаксант и интубировали трахею. Ни у одного пациента в момент интубации не отмечено кашлевых движений, смыкания голосовых связок и спонтанных движений конечностей.

В период поддержания анестезии индукционной дозы было обычно достаточно для проведения исследования, но у приблизительно 20% детей, в связи с продленным исследованием, на 5 минуте на основании ЭЭГ болюсно вводили дополнительную дозу Дипривана (70-80 % индукционной дозы) и половинную индукционную дозу сукцинилхолина.

С началом появления самостоятельного дыхания (обычно на 6-й минуте от последнего внутривенного введения) больных экстубировали и проводили вспомогательное дыхание мешком наркозного аппарата до восстановления самостоятельного адекватного дыхания. От момента единичных движений диафрагмы до восстановления самостоятельного дыхания с полноценным кашлевым рефлексом (около 5 мин) пациенты находились в состоянии дремоты, могли произносить нечленораздельные звуки, отмечались непроизвольные мышечные движения.

Начиная с 10-й минуты от последнего болюса Дипривана более 50% детей могли выполнить команду «открыть глаза», «покашлять», «сплюнуть слюну». Отмечена гиперсаливация. На 15-й минуте 90 % детей мо-гли отвечать на простые вопросы и были ориентированы во времени и пространстве. Из них треть пациентов правильно выполняли пальценосовую пробу. На 20-й минуте 100 % детей, согласно оценке по шкале Стеворда, имели 6 баллов (полное постнаркотическое восстановление).

Из побочных явлений восстановительного периода отмечены жалобы у 20% пациентов на мышечную слабость, которая исчезала через несколько часов. Почти все дети после бронхоскопического исследования отмечали першение в горле и сильный кашель, что связано с бронхологическими манипуляциями. На головную боль в течение первых суток пожаловалось 5%, тошнота и рвота отмечалась очень редко (менее 3%).

При исследовании этой группы детей индукция и поддержание анестезии были аналогичными. Существенных отличий (психоэмоциональных, гемодинамических, а также ЭЭГ) после премедикации отмечено не было. Дозы Дипривана также не изменились.

Исходные записи ЭЭГ, а также записи, проведенные через 25-30 мин после премедикации, в группах существенно не отличались.

Параметры гемодинамики после включения в премедикацию фентанила существенно отличались в этой группе детей: значимо ниже были цифры АДс (на 10%) и АДц (на 17%) в среднем на 5-й минуте после индукции, а показатели ЧСС оставались стабильными в ходе всего бронхологического исследования.

Следовательно, Диприван в рекомендуемых нами (на основании ЭЭГ) болюсных дозах 3-4 мг/кг может использоваться для анестезии при таких манипуляциях, как бронхоскопии и бронхографии. Чем меньше ребенок, тем доза болюса должна быть больше, но не более 4 мг/кг. Для проведения длительного исследования (более 4 мин) необходимо повторить болюс Дипривана. Отмечены отличный гипнотический эффект Дипривана, хорошая управляемость анестезией, отсутствие гипотензии после болюсного введения, быстрое пробуждение и восстановление после наркоза, отсутствие осложнений, низкий процент жалоб на тошноту, головные боли в первые сутки, отсутствие воспоминаний о неприятных ощущениях в ходе исследования (боли, галлюцинаций и т.д.), быстрое исчезновение посленаркозной атаксии, сонливости. При использовании фентанила в дозе 1 мкг/кг при премедикации, качество анестезии Диприваном не ухудшается. При этом уменьшается болезненность по ходу вены при введении Дипривана и отмечается отсутствие выраженной реакции гемодинамики (тахикардия и гипертензия) в ответ на лечебно-диагностические манипуляции в трахее и бронхах у детей.

При абдоминальных и урологических оперативных вмешательствах (средняя продолжительность операций составляла 135+/-26 мин) мы использовали Диприван у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет (ASA I-III)

На начальном этапе Диприван использовали как компонент общей анестезии у детей в возрасте от 3 до 12 лет, оперированных в условиях ТВА (Диприван и фентанил).

Индукцию осуществляли внутривенным болю-сным введением Дипривана и 10 мкг/кг фентанила. После болюса атракуриума (0,5 мг/кг) проводили интубацию трахеи. ИВЛ кислородо-воздушной смесью (FiOz-0,5). Поддержание анестезин с помощью постоянной инфузии Дипривана и болюсного введения фентанила.

Доза Дипривана в ходе индукции и поддержания анестезии в обеих группах была предварительно рассчитана по программе «IVA-SIM» для взрослых и титровалась на основании электроэнцефалографии (ЭЭГ) до фазы сна. Диприван в течении индукции и поддержания анестезии вводили в дозах для поддержания стадии оптимального ритма по картине ЭЭГ.

При болюсном введении Дипривана в периферическую вену ни один из пациентов не жаловался на болезненность по ходу вены, что связано с добавлением лидокаина в эмульсию Дипривана. Приблизительно через 15-30 сек после начала введения Дипривана у всех пациентов исчезало сознание, наблюдалось тахипноэ, которое в 80% случаев переходило в апноэ и требовало ИВЛ мешком наркозного аппарата. Отмечены спонтанные движения конечностей у большинства пациентов, но они не вызывали трудностей и заканчивались самостоятельно через 10-50 сек. Оптимальная доза Дипривана на основании ЭЭГ (стадия медленной 1-3 Гц высокоамплитудной активности) составила 3,3+/-0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+/-0,3 мг/кг у детей моложе 6 лет. Интубация трахеи не вызывала трудностей.

При исследовании показателей гемодинамики отмечено значимое снижение АДс и АДд после индукции максимально на 4 минуте, причем у 70% пациентов АДс с 3 по 5 минуту снижалось на величину от 10 до 23% от исходного, что может быть опасным у пациентов с гиповолемией и гипотензией. ЧСС после индукции незначительно уменьшалась, но оставалась выше исходных значений. Интубация трахеи существенно не повлияла на гемодинамические параметры, что свидетельствует о достаточном уровне анестезии.

Период выхода из анестезии характеризовался коротким восстановительным периодом. У 80% пациентов самостоятельное дыхание появлялось уже во время наложения швов на кожу, у остальных в первые 5 мин после наложения последнего шва. Все больные были экстубированы в течение первых 10 мин после прекращения инфузии Дипривана. На 10 минуте треть детей выполняли команду открыть глаза. К 20-й минуте 80%, а к 30 мин все пациенты были в сознании. Через 40-90 мин наступало полное (с учетом травматичности хирургического вмешательства) психоэмоциональное и моторное восстановление. Весь послеоперационный период протекал гладко. Ни у одного ребенка не было тошноты, рвоты, головной боли в первые сутки после операции.

Таким образом, наряду с несомненными достоинствами ТВА на основе Дипривана и фентанила, нами отмечен и ряд недостатков (артериальная гипотензия в первые 10 минут после индукции, достаточно высокий расход Дипривана). Учитывая это, было решено использовать кетамин при ТВА Диприваном и фентанилом. Этой группе детей в возрасте от 3 мес до 6 лет премедикация включала в себя атропин 0,01 мг/кг, диазепам 0,2 мг/кг и кетамин 6-8 мг/кг в/м. В среднем через 5 мин после внутримышечного введения атропина, диазепама и кетамина у детей наступало бессознательное или ступорозное состояние. На ЭЭГ после введения кетамина в обеих группах в подавляющем большинстве случаев устанавливался смешанный ритм с преобладанием волн частотой 4-7 Гц.

При индукции (как и у пациентов предыдущей группы использовали вместе с Диприваном в/в введение фентанила 10 мкг/кг) доза Дипривана подбиралась на основании ЭЭГ и составила 2,1+/-0,1 мг/кг у детей старше 5 лет, 2,3+/-0,2 мг/кг у детей от 3 до 5 лет и 2,4+/-0,1 мг/кг у детей до 3-х лет (значимо ниже, чем у детей без использования кетамина). Интубация трахеи не представляла трудностей. Ни у одного пациента в момент интубации не отмечено кашлевых движений, смыкания голосовых связок и спонтанных движений конечностей.

По данным гемодинамики в течение 10 минут после индукции АДс и АДд в среднем снижались до исходных значений. ЧСС после индукции незначительно понижалась, но оставалась выше исходной. Следовательно, при сравнении гемодинамических показателей после индукции в группах без и с использованием кетамина отмечено, что в группе с использованием кетамина не происходит выраженного снижения АД в первые 10 мин после индукции.

По данным ЭЭГ, в ходе поддержания анестезии регистрировали стадию оптимального ритма. Болюcное введение фентанила и инфузия кетамина не оказывали существенного влияния на ЭЭГ активность мозга.

Весь период поддержания анестезии отличался стабильной гемодинамикой в ходе поддержания анестезии существенно не отличались от исходных данных. Следует отметить, что при добавлении кетамина в схеиу общей анестезии у детей был существенно ниже расход фентанила и Дипривана для поддержания анестезии.

У 70% пациентов самостоятельное дыхание появлялось уже во время наложения швов на кожу, у остальных детей в первые 5 мин после наложения последнего шва. Все больные были экстубированы в течение первых 10 мин после прекращения инфузии Дипривана. К 30-й минуте 70%, а к 60 минуте после прекращения инфузии Дипривана все пациенты были в сознании и имели 6 баллов по шкале Steward. Весь послеоперационный период протекал гладко. В первые сутки после операции у 20% детей отмечалась рвота, связанная с постоперационным парезом кишечника (травматичное полостное хирургическое вмешательство). Не было ни одного случая послеоперационной рвоты после урологических операций.

Таким образом, при использовании сочетания Диприван-фентанил в указанных дозировках при индукции достигается адекватитый уровень анестезии, однако в первые 6 мин отмечается кратковременная гипотензия, что может быть опасным у соответствующего контингента детей с неустойчивой гемодинамикой. Поддержание анестезии инфузией Дипривана и болюсным введением фентанила обеспечивает адекватный уровень анестезии на всех этапах хурургического вмешательства, отличается хорошей управляемостью и безопасностью. Восстановительный период характеризуется быстрым и комфортным пробуждением при отсутствии длительных явлений постмедикации и минимальной вероятностью побочных проявлений.

Использование кетамина перед индукцией Диприваном и фентанилом уменьшает риск постиндукционной гипотензии. При применении сочетания Диприван-фентанил-кетамин по указанной методике существенно сокращается расход Дипривана и фентанила в ходе анестезии, однако слегка удлиняется период восстановления сознания в постоперационный период.

Необходимо отметить, что введение в схему анестезии ингаляций закиси азота вместе с кислородом, также как и добавление кетамина, позволяет снизить необходимые дозировки Дипривана для поддержания анестезии у детей.

В заключение следует подчеркнуть, что использование Дипривана, как компонента ТВА в педиатрической анестезиологии, позволяет приблизить управляемость такой анестезией к ингаляционной и имеет большие перспективы для дальнейшего применения.

Источник

Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 1 ’99 Н.А. Осипова
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени Н.А. Герцена

Развитие и совершенствование методов общей анестезии (ОА) продолжается по мере того, как расширяются наши знания о механизмах боли и обезболивания. Не прекращается поиск новых ингаляционных и внутривенных общих анестетиков с более выгодными свойствами и оптимальных компонентов для комбинации с ними.

Гипнотические (наркотические) средства, подразделяемые на ингаляционные и неингаляционные (преимущественно внутривенные), характеризуются общим нейрофармакологическим механизмом действия: тормозя диффузную активирующую систему головного мозга, они приводят к потере сознания, нарушению коркового контроля и оценки внешних раздражителей, в том числе ноцицептивных, не действуя непосредственно на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС. Проще говоря, боль есть, но пациент ее не осознает и не помнит [9]. Это важно, но не достаточно для полноценной защиты пациента от хирургической травмы.

Дискуссия о выборе гипнотического компонента ОА (ингаляционный или внутривенный) не прекращается в литературе несколько десятилетий и особенно активизировалась в последние годы в связи с созданием и внедрением в практику новых общих анестетиков обоих классов с улучшенными свойствами. Разные специалисты и учреждения решают этот вопрос, руководствуясь собственными соображениями. Имеют значение такие факторы, как характер, объем, травматичность и продолжительность выполняемых в учреждении операций, его оснащенность современной наркозно-дыхательной аппаратурой, индивидуальные склонности специалистов в выборе средств ОА.

Необходимо иметь в виду, что во всех областях хирургии значительную часть составляют разнообразные инвазивные диагностические и хирургические вмешательства, не требующие тотальной миорелаксации, для которых необходимы эффективные и безопасные методы ОА с сохраненным самостоятельным дыханием пациента. При большом потоке таких широко распространенных операций и манипуляций важным условием является экологическая безопасность ОА, которую практически невозможно обеспечить при масочной ингаляционной анестезии, поэтому в этой сфере деятельности анестезиолога альтернативным вариантом является внутривенная ОА без использования ингаляционного компонента.

На наш взгляд, средствам внутривенной анестезии принадлежит ведущее место и в большой хирургии в связи с тем, что они необходимы на всех этапах ОА, начиная с премедикации и индукции, тогда как ингаляционный анестетик используется только на этапе поддержания анестезии, причем при обязательном сочетании с наркотическим анальгетиком и другими компонентами ОА.

Средства внутривенной общей анестезии, используемые для выключения сознания и эмоций, в отличие от ингаляционных, представлены не только гипнотическими, но и психотропными, включающими транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролепти-ки, что расширяет сферу их использования в анестезиологии. Без психотропных средств, особенно транквилизаторов (бензодиазепинов), невозможно достижение полноценной премедикации. Бензодиазепины довольно широко применяются и в качестве гипнотического компонента ОА. Диазепам сделал целую эпоху как компонент модифицированной НЛА и продолжает применятся до настоящего времени, однако его серьезным недостатком является слишком продолжительный эффект с длительным последействием, проявляющимся в течение 1-2 суток послеоперационного периода сонливостью и общей мышечной слабостью, мешающими активизации оперированного больного. Эти недостатки менее выражены у бензодиазепина короткого действия мидозолама.

Наиболее многочисленна группа внутривенных гипнотиков (наркотиков), среди которых за более чем полувековую историю общей анестезии испытание практикой выдержали немногие.

«Золотой стандарт» внутривенных общих анестетиков, барбитураты, продолжают достаточно широко применятся как привычные, предсказуемые и относительно безопасные средства, но в основном для вводной анестезии, поскольку даже лучшие из них не лишены кардио- и гепатотоксических свойств и не могут быть средством выбора для длительного выключения сознания на протяжении всей операции.

Ранее широко применявшийся анестетик ультракороткого действия пропанидид во многих странах исключен из клинической практики в связи с возможным развитием трудно прогнозируемых тяжелых, в том числе фатальных анафилактических реакций. Препарат, который непредсказуем и может привести к смерти пациента, назначенного на малое хирургическое вмешательство, не должен применяться, хотя в нашей стране официального запрета на него пока нет.

Довольно сложен в применении в плане управляемости и предотвращения побочных эффектов натрия оксибутират, однако в определенных ситуациях этот своеобразный препарат длительного действия незаменим как базисное средство ОА. Благодаря полному отсутствию органотоксичности и протекторным свойствам при разных видах гипоксии этот гипнотик наиболее показан у больных с почечной и печеночной недостаточностью, геморрагическим шоком, полиорганной недостаточностью разного генеза.

Гипномидат (этомидат), привлекающий отсутствием существенного влияния на жизненноважные функции, ультракоротким действием и легкой управляемостью эффекта, обладает недостатком, лимитирующим его применение для длительной ОА: гипномидат дозозависимо угнетает синтез кортизола, т.е. создает медикаментозную надпочечниковую недостаточность, что потенциально опасно при применении его для длительной ОА в большой хирургии. Гипномидат находит применение в основном как средство индукции преимущественно в кардиохирургии благодаря минимальному действию на кровообращение.

Среди всех гипнотиков ведущее место в последние годы занял пропофол (Диприван), отличающийся уникальными фармакокинетическими характеристиками:

— быстрое наступление сна (30-40 сек)
— самый быстрый клиренс и время полувыведения (30-60 мин)
— ультракороткое действие (3-5 мин)
— отсутствие кумуляции
— возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной депрессии ЦНС
— самая легкая управляемость.

Нет необходимости подробно характеризовать перечисленные преимущества Дипривана, они подробно освещены не только в зарубежной, но и отечественной литературе [1,2,4,6,12,14 и др]. Опыт работы с Диприваном в отечественной анестезиологии быстро накапливается, поскольку этот легкий в работе препарат специалисты охотно применяют, а медицинские учреждения стараются иметь его в своем арсенале, несмотря на немалую стоимость.

В этой публикации основное внимание уделено аспектам, важным для успешного применения Дипривана в разных клинических ситуациях и у пациентов с определенными индивидуальными особенностями.

Опыт показывает, что единственным клинически значимым недостатком Дипривана является его ваго-тропное действие, проявляющееся стойкой тенденцией к замедлению ритма сердца при менее выраженной тенденции к гипотензии. Это ограничивает показания к нему у пациентов с исходной синусовой брадикардией, слабостью синусового узла, нарушением проводимости, поскольку профилактика и коррекция брадикардии с помощью атропина в этих случаях не всегда эффективна [5].

Агонист альфад-адренорецепторов клофелин нередко является желаемым, но не всегда применимым в сочетании с Диприваном центральным антиноцицептивным компонентом. Как и Диприван, он обладает выраженными ваготропными свойствами, что ограничивает их сочетанное применение у пациентов с нормо- и особенно брадикардией, но может быть полезным при исходной тахикардии (аритмии).

Дополнительным усовершенствованием комбинированной внутривенной ОА на основе Дипривана явилось профилактическое использование нами в качестве антиноцицептивных компонентов анальгетиков периферического действия с целью превентивной блокады возбуждения периферических болевых рецепторов, выделяющимися при хирургической травме тканей медиаторами-алгогенами.

В литературе последних лет использованию профилактической анальгезии (preemptive analgesia) уделяется все больше внимания. Ее осуществляют преимущественно с помощью одного из нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), что способствует уменьшению последствий операционной травмы и снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома [8,13 и др].

В таблице 1 представлены средние дозы компонентов внутривенной ОА на основе Дипривана, фентанила и калипсола с профилактическим использованием анальгетика периферического действия (НПВС) у больных с сохраненным самостоятельным дыханием во время неполостных онкологических операций (радикальная мастэктомия, трансвагинальная ампутация шейки матки и др.).

Во время операции радикальной мастэктомии происходило достоверное увеличение концентрации кортизола плазмы в среднем до 432,4 нмоль/л при исходной 204,2 нмоль/л (р

Источник

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

эмульсия для внутривенного введения

Состав

1 мл препарата содержит:

активное вещество: пропофол 10 мг;

Описание

Фармакотерапевтическая группа

средство для неингаляционной общей анестезии

Код АТХ

Фармакодинамика:

Как правило при применении пропофола для индукции анестезии и для ее поддержания наблюдается снижение среднего артериального давления и небольшие изменения частоты сердечных сокращений. Тем не менее гемодинамические показатели обычно остаются относительно устойчивыми во время поддержания анестезии а частота неблагоприятных гемодинамических изменений низкая. Хотя после введения пропофола может возникать угнетение дыхания любые из этих эффектов качественно подобны тем что возникают при применении других внутривенных анестезирующих средств и легко поддаются контролю в клинических условиях.

Пропофол уменьшает церебральный кровоток внутричерепное давление и снижает церебральный метаболизм. Уменьшение внутричерепного давления более выражено у больных с изначально повышенным внутричерепным давлением.

Выход из наркоза обычно происходит быстро с ясным сознанием и сопровождается низким процентом случаев головной боли послеоперационной тошноты и рвоты.

Как правило после анестезии пропофолом случаи послеоперационной тошноты и рвоты встречаются реже чем после ингаляционной анестезии. Возможно это связано с противорвотным эффектом пропофола. Пропофол при обычно достигаемых в клинических условиях концентрациях не подавляет синтез гормонов коры надпочечников.

Фармакокинетика:

Пропофол быстро распределяется и быстро выводится из организма (общий клиренс равен 15-2 л/мин). Выведение осуществляется путем метаболизма главным образом в печени в результате чего образуются конъюгаты пропофола и соответствующий ему хинол выделение которых происходит вместе с мочой.

В тех случаях когда пропофол применяют для поддержания анестезии концентрация его в крови асимптотически достигает равновесного значения соответствующего скорости введения. В пределах рекомендуемых скоростей инфузии фармакокинетика пропофола носит линейный характер.

Показания:

— Индукция и поддержание общей анестезии;

— обеспечение седативного эффекта у взрослых больных получающих интенсивную терапию и которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

— обеспечение седативного эффекта у взрослых больных находящихся в сознании для проведения хирургических и диагностических процедур.

Противопоказания:

— Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;

— детский возраст до 3-х лет;

— для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии противопоказан при крупе или эпиглоттите для детей всех возрастных групп.

С осторожностью:

Заболевания сердца дыхательных путей почек или печени; гиповолемия ослабленные больные эпилепсия и нарушения липидного обмена.

Беременность и лактация:

Пропофол не следует применять в период беременности однако он применяется во время прерывания беременности в первом триместре. Пропофол проникает через плацентарный барьер и его применение может быть связано с неонатальной депрессией.

Его не следует применять в акушерстве в качестве анестезирующего средства.

Для новорожденных находящихся на грудном вскармливании не была установлена безопасность применения пропофола у кормящих матерей.

Способ применения и дозы:

Как правило пропофол применяется совместно с анальгезирующими средствами.

Более низкие дозы могут потребоваться в тех случаях когда общая анестезия используется в качестве дополнения к регионарной анестезии.

Взрослые

Индукция общей анестезии

Поддержание общей анестезии

Требуемую глубину анестезии можно поддерживать или постоянной инфузией или посредством повторных болюсных инъекций пропофола.

Постоянная инфузия: необходимая скорость введения значительно варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей больных. Как правило скорость в пределах 4-12 мг/кг/ч обеспечивает поддержание адекватной анестезии.

Повторные болюсные инъекции: используется введение нарастающих доз от 25 мг до 50 мг в зависимости от клинической необходимости.

Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии

Рекомендуется применять посредством постоянной инфузии. Скорость инфузии следует корректировать с учетом необходимой глубины седативного эффекта. Доза в пределах 03 до 40 мг/кг/ч должна обеспечить достижение удовлетворительного седативного эффекта.

Обеспечение седативного эффекта с сохранением сознания у пациентов во время хирургических и диагностических процедур

Скорость введения и доза должны подбираться индивидуально в зависимости от клинического ответа пациента. Для большинства пациентов требуется 05-1 мг/кг массы тела в течение 1-5 мин для возникновения седативного эффекта. Для поддержания седативного эффекта скорость инфузии следует корректировать согласно необходимой глубины седативного эффекта. Для большинства пациентов требуется скорость в пределах 15-45 мг/кг/ч. Если требуется быстрое увеличение глубины седативного эффекта то в качестве дополнения к инфузии может быть использовано болюсное введение 10-20 мг пропофола. Для пациентов 3 и 4 классов по шкале ASA может потребоваться снижение дозы и скорости введения.

Больные пожилого возраста

У пожилых пациентов для вводного наркоза требуются более низкие дозы. Уменьшенная доза должна вводиться с меньшей скоростью чем обычно и титроваться в зависимости от ответа пациента. При использовании для поддержания анестезии или для обеспечения седативного эффекта скорость инфузии или «целевая концентрация» препарата должна быть уменьшена. Для пациентов 3 и 4 классов по шкале ASA может потребоваться дальнейшее снижение дозы и скорости введения. Для избегания угнетения сердечной и дыхательной системы пожилым больным не рекомендуется быстрое болюсное введение (единичное или повторное).

Не применяется у детей в возрасте до 3 лет.

Индукция общей анестезии

В целях обеспечения индукции анестезии у детей пропофол рекомендуется вводить медленно до появления клинических признаков наступления анестезии. Дозу следует корректировать в соответствии с возрастом и/или весом ребёнка. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для индукции анестезии требуется примерно 25 мг/кг массы тела. Для детей младше этого возраста необходимая доза может быть выше. Более низкая доза рекомендуется для детей 3 и 4 классов по шкале ASA.

Поддержание общей анестезии

Поддержание анестезии достигается посредством постоянной инфузии либо посредством повторных болюсных инъекций требуемых для поддержания необходимой глубины анестезии. Необходимая скорость введения отличается у различных пациентов. Обычно удовлетворительная анестезия обеспечивается при скорости инфузии в пределах 9-15 мг/кг/ч.

Обеспечение седативного эффекта с сохранением сознания во время хирургических и диагностических процедур

Применение у детей независимо от возраста при данном показании не рекомендуется.

Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии

Применение у детей независимо от возраста при данном показании не рекомендуется.

Пропофол можно вводить не разведенным только с использованием перфузора или инфузомата для обеспечения контроля за скоростью введения.

Также можно применять разведенным только 5% раствором декстрозы предназначенным для внутривенного введения. Раствор разведение которого не должно превышать соотношения 1:5 (2 мг пропофола/мл) должен быть приготовлен непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 часов.

Пропофол можно вводить через тройник с клапаном рядом с местом инъекции одновременно с введением 5% раствора декстрозы для внутривенного введения 09% раствора натрия хлорида для внутривенного введения или 4% раствора декстрозы с 018% раствором натрия хлорида для внутривенного введения.

Для уменьшения болевых ощущений при начале введения индукционную дозу Пропофола непосредственно перед введением можно смешать с лидокаином для инъекций в пропорции 20 частей Пропофола и до одной части 05% или 1% раствора лидокаина.

Разведение Пропофола и совместное введение в сочетании с другими лекарственными средствами

Метод одновременного применения

Добавка или разбавитель

5% раствор декстрозы для в/в введения

Смешать 1 часть Пропофола- Медарго и до 4-х частей 5% раствора декстрозы для в/в введения либо в пакетах из ПВХ либо в стеклянных флаконах. При разведении в пакетах из ПВХ рекомендуется чтобы мешок был полным. Раствор приготавливается путём удаления части объёма раствора декстрозы с замещением его эквивалентным объемом Пропофола-Медарго.

Готовить в асептических условия непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 часов.

лидокаин для инъекций (05% или 1% без консервантов)

Смешать 20 частей Пропофола-Медарго и до 1 части 05% или 1% раствора лидокаина для инъекций

Готовить соблюдая условия асептики непосредственно перед применением.

Применять только для индукции.

алфентанил для инъекций (500 мкг/мл)

Готовить соблюдая условия асептики непосредственно перед применением.

Применять в течение 6 часов после приготовления.

Одновременное введение с помощью Y-образного тройника

5% раствор декстрозы

9% раствор натрия хлорида 4% раствор декстрозы с 0.18% раствором натрия хлорида.

Одновременное введение осуществлять с помощью тройника с клапаном.

Тройник с клапаном располагать рядом с местом инъекции.

Побочные эффекты:

— Боль в месте введения при индукции (можно уменьшить посредством введения препарата в большие по размеру вены предплечья и локтевого сгиба. Болевые ощущения также могут быть уменьшены при совместном введении с лидокаином);

— синдром отмены у детей;

— снижение артериального давления брадикардия;

— «приливы» крови к лицу у детей (возникает во время резкого прекращения введения во время интенсивной терапии);

— головная боль рвота и тошнота во время пробуждения;

— временное апноэ во время индукции;

— тромбозы и флебиты;

— эпилептиформные движения включая конвульсии и опистотонус во время индукции поддержания анестезии и пробуждения;

— обесцвечивание мочи после продолжительного применения;

— анафилактические реакции (ангионевротический отёк бронхоспазм эритема);

— послеоперационное бессознательное состояние.

Передозировка:

Симптомы: угнетение сердечной деятельности и дыхания усиление выраженности побочных эффектов.

Лечение: искусственная вентиляция легких с помощью кислорода использование вазопрессорных и плазмозамещающих средства а также растворов электролитов симптоматическая терапия.

Взаимодействие:

Применение пропофола вместе со средствами используемыми для премедикации с ингаляционными препаратами и анальгетиками может усилить анестезию равно как и побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Концентрация пропофола в крови может временно возрастать после введения фентанила. Корректировать поддерживающую дозу нет необходимости.

У пациентов получающих циклоспорин при введении липидосодержащих эмульсий подобных Пропофолу в некоторых случаях наблюдалась лейкоэнцефалопатия.

При использовании в качестве дополнения к средствам для местной анестезии могут оказаться достаточными более низкие дозы пропофола. При введении пропофола совместно с лидокаином могут наблюдаться следующие побочные эффекты: головокружение рвота сонливость конвульсии брадикардия нарушения сердечной деятельности и шок.

При введении миорелаксантов атракурия бесилата и мивакурия хлорида не следует использовать ту же инфузионную линию что и для пропофола без предварительного ее промывания.

Особые указания:

Введение пропофола может проводить только анестезиолог или специалист по интенсивной терапии этого не должен делать врач выполняющий хирургические или диагностические процедуры. За больным необходимо осуществлять постоянное наблюдение. В наличии должна быть аппаратура искусственной вентиляции кислородного обогащения а также другие реанимационные средства. Необходимо уделять особое внимание пациентам которым вводится Пропофол для седации во время хирургических и диагностических процедур без использования искусственной вентиляции.

Особую осторожность необходимо соблюдать при использовании пропофола для анестезии детей. Безопасность и эффективность пропофола для седации детей младше 18 лет не были доказаны поскольку регистрировались серьезные побочные эффекты (включая смертельные исходы) при седации пациентов данной возрастной группы. К побочным действиям относятся в частности развитие метаболического ацидоза гиперлипидемия рабдомиолиз и/или сердечная недостаточность. Такие побочные действия чаще всего наблюдались у детей с инфекциями дыхательных путей получавших препарат для седации в отделении интенсивной терапии в дозах превышающих рекомендуемые.

Пропофол не обладает достаточным ваголитическим действием и его применение связывают со случаями брадикардии и асистолией. В тех случаях когда имеется вероятность преобладания вагусного тонуса или когда пропофол применяют в сочетании с другими средствами которые могут вызвать брадикардию представляется целесообразным внутривенное введение антихолинэргического средства перед вводной анестезией или в период ее поддержания.

В случае если пропофол вводят больному страдающему эпилепсией имеется риск судорог. Перед проведением анестезии пациентов с эпилепсией необходимо удостовериться в том что пациенту были даны необходимые противоэпилептические средства.

Надлежащее внимание следует уделять пациентам страдающим нарушением липидного обмена а также при других состояниях требующих осторожного применения жировых эмульсий.

При одновременном введении других препаратов содержащих жиры дозу Пропофола следует уменьшать принимая в расчет количество липидов в его составе (10 мл содержит приблизительно 100 мг жира).

Перед переводом пациента в обычное отделение следует убедиться в его полном пробуждении от общей анестезии. Необходимо отметить что последствия общей анестезии могут отрицательно повлиять на способность пациента воспринимать инструкции которые даются ему после проведенной операции.

Не рекомендован прием алкоголя.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Форма выпуска/дозировка:

Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл.

Упаковка:

По 20 мл в ампулу бесцветного боросиликатного стекла I типа маркированную точкой на верхней части ампулы.

5 ампул помещают в пластиковый поддон.

Пластиковый поддон с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения:

В защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

Препарат следует использовать до даты указанной на упаковке.

После вскрытия ампулы или флакона препарат следует использовать немедленно.

Срок годности разведенного раствора

Раствор разведенный лидокаином следует использовать немедленно. Раствор разведенный 5% декстрозой должен быть использован в течение 6 часов. Любой оставшийся после первого применения раствор следует немедленно выбросить.

Условия отпуска

Производитель

Хана Фармасьютикал Ко.Лтд, 907-3 Sangsin-ri Hyangriam-myeon Whasung-si Kyonggi-do, Korea, Корея

Источник