Дилатация прямой кишки у взрослого что это
Что такое ректоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Головина А. А., хирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Ректоцеле (от лат. rectum — прямая кишка + греч. kēlē — выбухание, грыжа) — это мешкообразное выбухание стенки прямой кишки.
По форме различают:
По данным литературы, ректоцеле встречается довольно часто, у 15-43% женщин, [2] [3] [4] однако в некоторых случаях может до определенной стадии развития не сопровождаться никакими симптомами и стать случайной находкой при обследовании.
В современной научной литературе ректоцеле рассматривают как изолированный, частный случай синдрома опущения тазового дна или тазового пролапса (лат. prolapsus — «выпадение»). Понятие «тазовое дно» объединяет в себе мышцы и соединительнотканные структуры, обеспечивающие физиологичное положение органов малого таза. Структуры тазового дна участвуют в фиксации органов малого таза и не позволяют им смещаться.
Тазовый пролапс, помимо ректоцеле, включает в себя опущение стенок влагалища, цистоцеле, уретроцеле, опущение и выпадение матки, энтероцеле, опущение промежности. Все эти заболевания не случайно объединены в один синдром: они имеют общие причины и общий механизм развития. [5]
Касаясь причин развития данного заболевания, необходимо пояснить, что оно является полиэтиологичным, то есть к его появлению приводит много разных причин, а чаще их сочетание.
Каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%. [6]
Самая часто встречающаяся причина заболевания — беременность и роды. Этот факт объясняется тем, что в процессе вынашивания беременности и родов происходит растяжение и ослабление структур тазового дна, удерживающих органы в правильном, физиологичном положении. Кроме того, риск развития ректоцеле повышают роды крупным плодом, стремительные роды, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода или другого акушерского пособия.
| Несостоятельность тазового дна | Повышение ВБД |
|---|---|
| Беременности и роды | Заболевания кишечника с хроническими запорами |
| Дисплазия соединительной ткани | Заболевания легких с хроническим кашлем |
| Возрастные изменения | Повышенная масса тела и ожирение |
| Дефицит женских половых гормонов | Регулярный подъем тяжестей |
| Заболевания женских половых органов, в т. ч. удаление матки | |
| Изменение конфигурации позвоночника в сторону сглаживания поясничного лордоза |
К этой же группе причин можно отнести и травмы мышечно-связочного аппарата, разрывы и расхождения, происходящие во время родов.
Однако, не у каждой рожавшей женщины, разовьется ректоцеле! У некоторых женщин в силу генетических причин, а также тренированности мыщц таза, которую можно развить с помощью специальных упражнений (biofeedback-терапия), поддерживающий аппарат тазового дна достаточно эластичный и в то же время прочный. Он мало подвержен различным изменениям и травмам, и ректоцеле у таких женщин не развивается никогда.
Важно упомянуть, что у женщин, рожавших с помощью операции кесарева сечения, существенно меньше риск возникновения ректоцеле.
Ключевыми в развитии ректоцеле являются 2 фактора:
Симптомы ректоцеле
Основной симптом ректоцеле — запоры. Заболевание начинается постепенно, и его проявления нарастают со временем. Сначала стул перестает быть регулярным, и возникает склонность к эпизодическим запорам. Затем к запорам присоединяется чувство неполного опорожнения кишки. Оно провоцирует частые, нерезультативные позывы к дефекации. У больного постепенно возникает необходимость принимать слабительные средства или использовать клизмы, что еще больше нарушает работу кишечника, со временем появляется лаксативная болезнь, т. е. зависимость от приема слабительных. Заболевание прогрессирует, запоры усугубляются, и способность к нормальной дефекации исчезает. Больные прибегают к ручному пособию, то есть надавливанию руками на промежность, либо заднюю стенку влагалаща. [7] [8] [9] Это является характерным признаком скопления кала в «мешочке», полости ректоцеле. Длительное натуживание вызывает еще большее растяжение стенки кишки. Формируется порочный круг.
Дополнительно происходит повреждение, травма слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к присоединению других проктологических заболеваний (хроническая анальная трещина, хронический геморрой, хронический криптит, проктит, ректосигмоидит, свищи прямой кишки и т. д.). У ряда пациенток, напротив, развивается недержание кала.
Кроме того, при данном заболевании может существенно нарушаться и интимная жизнь: появляется ощущение инородного тела во влагалище, которое усиливается в положении стоя и исчезает или уменьшается лежа, дискомфорт и боли во время полового акта (диспареуния). [10] [11]
Очень вероятно с течением времени присоединение симптомов опущения других органов малого таза: матки, мочевого пузыря, уретры. В таком случае могут возникнуть стрессовое недержание мочи, недержание стула и газов, частые мочеполовые инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов. Опущение тазовых органов нередко сопровождается тянущими болями внизу живота. [12] [13]
Патогенез ректоцеле
В основе патогенеза ректоцеле лежат изменения соединительнотканных структур тазового дна. Снижается выработка волокон коллагена и эластина, протеогликанов, нарушается пространственная структура белково-углеводных комплексов соединительнотканного матрикса. В результате чего мышечно-связочный аппарат тазового дна, и в частности, ректовагинальная фасция не обеспечивают нормального положения органов. Данные изменения могут происходить в результате врожденной дисплазии соединительной ткани, дефицита эстрогенов и возрастных изменений.
Классификация и стадии развития ректоцеле
Классификация ректоцеле по степени тяжести:
По уровню дефекта выделяют:
Осложнения ректоцеле
В случае отсутствия своевременной диагностики ректоцеле и квалифицированного лечения заболевание неуклонно прогрессирует, что может привести к развитию следующих состояний:
Диагностика ректоцеле
Лечение ректоцеле
Консервативное лечение
При небольшой степени выраженности слабости тазового дна достаточно эффективным может стать консервативное лечение ректоцеле.
Одной из важных целей лечения является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Первым этапом в достижении этой задачи является подбор режима питания и применение диеты с высоким содержанием клетчатки и достаточным количеством жидкости. Употребление 25 г. клетчатки и 1,5 литров жидкости, по данным клинических исследований, нормализует частоту стула у больных, страдающих хроническими запорами. [29] [30]
Если нормализовать функцию кишечника с помощью диеты не удается, то применяются слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие моторику. Необходимо также выполнение специальных упражнений для укрепления определенных групп мышц. Существуют комплексы Атарбекова, гимнастика Кегеля. Однако выполнение таких упраженений самостоятельно, без контроля специалиста, часто оказывается неэффективным, ввиду их некорректного исполнения, неумения женщины правильно сокращать необходимые мыщцы.
Значительно повысить эффективонсть и получить отличные результаты помогают специальные аппаратные методики. Например, одним из самых высокотехнологичных методов консервативного лечения ректоцеле является биофидбек-терапия (biofeedback-therapy, БОС-терапия). В ее основе лежит принцип восстановления утраченных нейромышечных связей. Методика позволяет с помощью специального оборудования и программного обеспечения преобразовывать произвольные сокращения мышц тазового дна в зрительные или акустические сигналы и таким образом дает возможность «увидеть» и «услышать», как работают мышцы. Во время терапии пациент обучается контролю над сокращением мышц, устраняется их диссинергия, повышается тонус.
Применение биофидбек-терапии у пациентов с ректоцеле позволяет:
Актуально также применение местных или системных эстрогенсодержащих препаратов. Особенно важно их использование в период перименопаузы и при эстрогеновом дефиците. Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на обменные процессы в соединительной ткани, синтез коллагена и эластина, слизистую оболочку влагалища, замедляют процессы старения.
Сходными эффектами обладает также мезотерапия влагалища, направленная на коррекцию возрастных изменений слизистой влагалища, улучшение обменных процессов, качества интимной жизни.
Хирургическое лечение
На сегодняшний день существует более 30 методов хирургического лечения ректоцеле. Однако перед выполнением операции пациентке необходимо объяснить, что хирургическим путем устраняется анатомический дефект, восстанавливается правильное взаиморасположение органов, но прямой связи между выраженностью анатомических дефектов и выраженностью симптомов нет. Как правило, у молодых пациенток, ведущих активную половую жизнь, даже незначительные изменения могут вызывать дискомфорт и боль. Напротив, у женщин более зрелого возраста ректоцеле значительных размеров может существовать практически бессимптомно. Поэтому возраст пациентки необходимо учитывать при выборе вида оперативного вмешательства. Важно принять во внимание и гинекологический анамнез и репродуктивные планы пациентки.
Все методики хирургического лечения направлены на устранение выпячивания прямой кишки, укрепление ректовагинальной фасции и отличаются друг от друга хирургическим доступом.
Хирургическое вмешательство предполагает рассечение задней стенки влагалища, выполнение леваторопластики и восстановление ректовагинальной фасции. Затем выполняют заднюю кольпоррафию с иссечением избытка слизистой.
Также существуют модификации данной операции с применением различных синтетических и биологических сеток и имплантов.
2. Прямокишечный (трансректальный) доступ
Операция Лонго или степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) используется при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией слизистой прямой кишки и позволяет убрать избыток слизистой одновременно с реконструкцией ректовагинальной перегородки.
3. Чреспромежностный (трансперинеальный доступ)
Эффективен при низком ректоцеле, а также при сочетании ректоцеле с дефектами анального сфинктера. В ходе оперативного вмешательства выполняется также сфинктеропластика.
Кроме того, существуют методики пластики ректовагинальной фасции сетчатыми имплантами с использованием трансперинеального доступа (mesh-технологии). В частности, к такому типу вмешательств относится операция Prolift posterior. Однако необходимо отметить, что данные хирургические вмешательства могут осложняться аррозией влагалища, и у ряда молодых пациенток развивается выраженная диспареуния, поэтому в современном мире хирурги все реже и реже применяют методики с использованием сетчатых имплантов и натяжных пластик.
4. Трансабдоминальный доступ
Данные операции выполняются как с помощью чревосечения, так и лапароскопическим методом. Лапароскопические методики фиксации органов малого таза к жестким структурам таза наиболее эффективны при выраженном синдроме тазовой десценции и одновременно лишены недостатков, присущих mesh-технологиям, поэтому являются лучшим способом коррекции ректоцеле у молодых пациенток, живущих половой жизнью. Лапароскопический доступ имеет ряд широко известных преимуществ, включающих уменьшение сроков восстановления после операции, меньшую кровопотерю и операционную травму, как следствие, меньший болевой синдром. Данные вмешательства не препятствуют дальнейшему вынашиванию беременности и родоразрешению и могут успешно сочетаться с хирургической коррекцией стрессового и ургентного недержания мочи.
Несмотря на высокую эффективность и меньшее число осложнений и нежелательных последствий, выполнение лапароскопических фиксирующих операций требует наличия соответствующего оборудования и высокой квалификации врача-хирурга, и поэтому выполняются в небольшом числе лечебных учреждений.
Часто с целью достижения качественного результата применяются комбинированные методики лечения, сочетающие разные способы восстановления нормальной анатомии тазового дна, что позволяет добиться наилучших результатов в лечении синдрома тазовой десценции.
Прогноз. Профилактика
Профилактика ректоцеле сводится к устранению факторов риска его развития:
Чем раньше диагностировано заболевание и начата его терапия, тем эффективнее ее результаты и меньше риск осложнений.
Мегаколон, не классифицированный в других рубриках (K59.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Более академическое определение (Sheth SG, LaMont JT, 1998) рассматривает ТМ как «потенциально смертельное осложнение острого колита, определяемое как общее или сегментарное необструктивное расширение толстого кишечника не менее 6 см в диаметре в присутствии признаков системной интоксикации».
Примечание
В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— дилатация толстой кишки;
— токсический мегаколон.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
TM может являться следствием ишемического колита, обструктивного рака толстой кишки, дивертикулита и заворота кишок.
У больных с имеющимся «базовым колитом» TM может быть вызван следующими причинами:
— нарушения электролитного баланса, в том числе гипокалиемия и гипомагниемия;
— прекращение приёма 5-аминосалицилатов или кортикостероидов;
— применение наркотиков или использование антихолинергических средств, которые замедляют моторику толстой кишки.
Имеются описания редких случаев развития ТМ у пациентов с:
— ротавирусной инфекцией;
— инвазивным аспергиллезом;
— радиационным колитом;
— ишемическим колитом;
— неспецифическим колитом, развившимся на фоне химиотерапии;
— коллагеновым колитом;
— синдромом Бехчета (как крайне редкое осложнение).
Эпидемиология
Возраст: любой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1
Распространенность. Общую распространенность токсического мегаколона (TM) определить достаточно сложно в связи с полиэтиологичностью заболевания.
В группе пациентов с неспецифическими колитами она составляет от 1% до 5%.
Распространенность колеблется от 0,4% до 3% у пациентов с клостридиальным или иным колитом (кроме неспецифических).
Традиционно TM считался осложнением в первую очередь неспецифического язвенного колита (НЯК), но не болезни Крона (БК). Однако в настоящее время признано, что частота его возникновения при БК сравнима с таковой при НЯК и составляет от 2% до 4%. Отдельные исследователи продолжают аргументированно настаивать на более высокой распространенности ТМ у пациентов с НЯК (10%) по сравнению с пациентами с БК (2,3%).
Заболеваемость TM, как осложнения НЯК и БК, постепенно уменьшается, в результате ранней диагностики тяжелых обострений и улучшения лечения, однако количество случаев ТМ, связанного с иными причинами (инфекции, применение антибактериальной терапии), возрастает.
Пациенты с неспецифическими колитами подвергаются наибольшему риску развития ТМ в начале заболеваний (первые 3-5 лет) или клиника ТМ манифестирует одномоментно с НЯК или БК.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Пациенты с токсическим мегаколоном (TM), как правило, имеют признаки и симптомы острого колита, которые не поддаются лечению.
Пациенты, возможно, уже имеют диагноз воспалительного заболевания кишечника или колита, вызванного иной причиной, хотя у некоторых пациентов, TM может быть первым признаком развития воспалительных заболеваний кишечника.
Тщательный сбор анамнеза может выявить также недавнее путешествие, применение антибиотиков, химиотерапии или иммуносупрессоров.
На фоне имеющегося неспецифического колита в анамнезе также можно выявить диарею (иногда с примесью крови) в течение недели. Уменьшение диареи, как правило, предшествует развитию ТМ.
Диагностические критерии ТМ (Jalan et al, 1969) включают в себя любые 3 из представленных ниже 4-х главных клинических и лабораторных признаков:
— лихорадка > 38,6 о C;
— тахикардия > 120 ударов в минуту;
— лейкоцитоз (WBC)> 10,5 × 10 9 / л (10500 / мкл);
— анемия.
Другие данные физикального исследования:
2. Боль в животе описывается чаще всего как диффузная или спастическая локальная и может уменьшаться после дефекации.
Диагностика
3. УЗИ. Определены 5 признаков, которые могут быть ассоциированы с ТМ, однако не выяснена до конца их чувствительность и специфичность, что делает метод диагностики ТМ с помощью УЗИ скорее исследовательским, не умаляя его перспектив в будущем.
4. Компьютерная томография. Метод не является обязательным и показан пациентам с неясным диагнозом, с предполагаемым осложненным течением (перфорация, формирование абсцесса) или пациентам с перенесенными операциями на брюшной полости.
Лабораторная диагностика
Дополнительно должны быть исследованы:
— гемокультура (для диагностики сепсиса);
— кал (фекальные нейтрофилы, клостридиальный токсин, амёбы, ПЦР на цитомегаловирус, скрытая кровь);
— специфические биохимические маркеры НЯК и БК при неустановленном ранее диагнозе.
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать внутри диагноза «токсический мегаколон» (ТМ) этиологически значимую патологию (см. раздел «Этиология и патогенез»). Этиотропная терапия является одним из ключевых факторов успеха.
3. Механическая непроходимость (включая копростаз). В анамнезе могут отмечаться как гиперперистальтика, так и запоры. Выраженная интоксикация на ранних стадиях отсутствует. При ректальном обследовании могут определяться каловые массы и выпадение прямой кишки. При рентгенологическом исследовании выявляется типичный знак в форме фасоли или птичьего клюва.
4. Болезнь Гиршпрунга. Младенческий или младший детский возраст. Вздутие живота, как правило, не сопровождается болью.
При ректальном исследовании отмечаются гипертонус сфинктера и каловые массы, извлечение которых может снять клиническую картину. Рентгенологическое исслдеование и биопсия подтверждают диагноз.
Осложнения
Примечание. Обезвоживание, анемия, электролитный дисбаланс являются не осложнениями, а клиническими критериями заболевания.
Лечение
Цели лечения токсического мегаколона (ТМ):
1. Снижение компрессии кишечной стенки, чтобы предотвратить перфорацию.
2. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
3. Лечение интоксикации и провоцирующих заболеваний.
Общие принципы
1. Все пациенты с установленным диагнозом ТМ должны быть подвергнуты немедленной интенсивной терапии.
4. Стандартно, вне зависимости от этиологии процесса, пациентам с ТМ проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
5. Введение ранее назначенных любых средств, негативно влияющих на моторику кишечника (антидиарейные препараты, антихолиэстеразные препараты, опиоиды и пр.), должно быть прекращено.
6. Должна проводиться профилактика против возникновения острых (стрессовых) язв желудка и тромбоза глубоких вен.
Немедикаментозные методы
2. Питание:
— прием пищи запрещен;
— по показаниям может проводиться парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
2. Гемотрансфузии проводятся по абсолютным показаниям (Hb менее 80 г/л). Возможно планируемую гемотрансфузию следует зарезервировать для оперативного вмешательства.
3. Антибактериальная терапия (АБТ). Пациентам с тяжелым ТМ АБТ назначается эмпирически препаратами широкого спектра действия.
Хирургические методы
1. Показания для срочного оперативного вмешательства:
— перфорация кишечника;
— массивное кровотечение (гемотрансфузия более 6-8 доз эритроцитарной массы);
— нарастание интоксикации и прогрессирование дилатации толстой кишки;
— неэффективность терапии в течение 24-48 часов (по мнению некоторых авторов до 72 часов).
3. Другие методы оперативного вмешательства не получили столь широкого распространения и должны применяться при соответствующих показаниях.
Диагностика и лечение взрослых пациентов с ректоцеле
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РЕКТОЦЕЛЕ (Москва, 2013 г)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ректоцеле (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость) представляет собой дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма, или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки [5, 6, 7].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
КОД по МКБ-10 [8]
Класс: Болезни мочеполовой системы (XIV).
Блок: Невоспалительные болезни женских половых органов.
Код: N81.6.
Название: Ректоцеле.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Указания на перечисленные симптомы предполагает более полное обследование, c использованием эндоскопических и рентгенологических методов (УД 3b, СР В [26, 32]).
Из анамнеза можно получить сведения об особенностях жизни, указывающих на вероятную причину запоров: малоподвижный образ жизни, психические расстройства, длительный прием лекарственных препаратов, заболевания эндокринной системы, такие как сахарный диабет или гипотиреоидизм, признаки синдрома раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запора (УД 3b, СР В, [34, 35, 36, 37, 38, 39, 40]).
Объективный осмотр, включающий пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопию, позволяет обнаружить выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, внутреннюю инвагинацию или полное выпадение прямой кишки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся во время натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки (УД 3b, СР В [32, 34, 36, 41]).
Однако только по анамнестическим данным и осмотру невозможно определенно диагностировать медленно-транзитный запор или эвакуаторные нарушения, которые являются этиопатогенетическими факторами развития ректоцеле (УД 3a, СР В [26, 35]).
Инструментальное обследование с использованием рентгенологических и физиологических методов позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих ректоцеле признаков СОП (внутренняя инвагинация, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки (УД 3а, СР В [42, 43]).
При дефекографии определяется положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (Таблица 2).
Таблица 2. Нормальные показатели дефекографии [44].
| Положение кишки относительно лобково-копчиковой линии (см.) | Время опорожнения прямой кишки (сек.) | Остаточный объем (%) | |
| Покой | —2,9±0,9 | 12,6±4,2 | 16,5%±5,3 |
| Волевое сокращение | —1,7±1,2 | ||
| Натуживание | —5,6±1 |
Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, а также определить размер ректоцеле и выявить такие сопутствующие ему изменения как внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц (УД 3а, СР В [44, 42]).
Диагностика ректоцеле может осуществляться при помощи трансректального ультразвукового исследования. Смещение мочевого пузыря, матки и стенок влагалища в дистальном направлении при натуживании говорит о наличии у пациентки синдрома опущения промежности. Пролабирование стенки кишки в просвет влагалища является признаком ректоцеле (УД 3а, СР В [43]).
Эвакуаторная проба – исследование, которое позволяет подтвердить наличие нарушения эвакуации из прямой кишки. Для выполнения данного теста в прямую кишку вводится латексный баллончик, который заполняется 100-120 мл. жидкости. После этого в положении сидя на унитазе пациентку просят потужиться. Если баллончик выталкивается из прямой кишки – проба считается положительной, что соответствует норме. Если баллончик остается в кишке – проба отрицательная, что свидетельствует о наличии нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и определяет консервативную тактику лечения (УД 3b, СР В [45, 46]).
Профилометрия определяет исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может изменяться после хирургического лечения ректоцеле, особенно с применением трансанального доступа. (УД 3b, СР С [1, 47]). Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 3). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале (УД 3b, CP C [47]).
Таблица 3. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) [47].
| Показатели профилометрии | Покой | Волевое сокращение |
| Анальный канал в целом: | ||
| Максимальное давление | 100,8 ± 11,4 | 137,1 ± 12,6 |
| Среднее давление | 52,2 ± 8,2 | 76,6 ± 8,9 |
| Коэффициент асимметрии (ед) | 19,8 ± 2,3 | 19,2 ± 2,6 |
| Зона высокого давления* | ||
| Длина зоны (см) | 2,2 ± 0,5 | 2,7 ± 0,65 |
| Среднее давление | 72,1 ± 9,7 | 100,1 ± 12,5 |
| Коэффициент асимметрии | 15,5 ± 2,1 | 13,9 ± 2,2 |
*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера.
Исследование пассажа по толстой кишке имеет значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития ректоцеле. Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков (УД 3b, СР В [48, 49, 50, 51]).
Интерпретация данных пассажа по толстой кишке должна производиться с учетом показателей дефекографии. Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений [52].
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОЦЕЛЕ
Консервативное лечение функциональных нарушений толстой кишки всегда должно предворять хирургические мероприятия по поводу ректоцеле (УД 3b, СР В [54]).
В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, следует использовать слабительные средства и прокинетики.
Форлакс (макроголь) образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. форлакса (УД 2а, СР А [55]).
Резолор (прукалоприд) – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо (УД 2а, СР А [57]).
Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (форлакс) и усиливающих кишечную перистальтику (резолор) часто дает эффект в лечении хронических запоров (УД 2а, СР А [55, 56]).
Оправдано также применение биологических добавок на основе семян подорожника (мукофальк) и лактулозы (дюфалак, нормазе) (УД 2а, СР В [56]).
Лактулоза (дюфалак, нормазе) оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1– 2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.
Сравнительная оценка действия мукофалька (фитомуцила) и лактулозы в рамках проспективного нерандомизированного исследования показала, что мукофальк является более эффективным средством, которое обеспечивает лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными (УД 1a, СР A [58]).
Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как гидроксид магния, бисакодил и т.д. (УД 3в, СР С [56, 59]). По результатам мета-анализа, включавшего 11 контролируемых исследований отмечено учащение стула и увеличение объема каловых масс после приема слабительных, однако эти данные не отличались от плацебо эффекта по истечении четырех недель [59].
Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, назначается проведение биофидбек-терапии (УД 2а, СР В [60]).
Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления в анальном канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациентка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их при помощи волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.
Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35-90% (УД 2а, СР В [61, 62, 63]). Отмечается также стойкость достигнутого эффекта. Сообщается о пациентах, способных при помощи волевых усилий эвакуировать баллончик объемом 50 мл. через 6 и 12 месяцев после лечения [60].
2. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Даже после проведенного консервативного лечения, не давшего положительного эффекта, у хирурга должны оставаться сомнения в необходимости хирургического лечения ректоцеле. Эти сомнения обусловлены тем, что синдром обструктивной дефекации, который диагностируется наряду с ректоцеле, может быть результатом различных проблем, разрешение которых невозможно только хирургическим путем (УД 2а, СР В [64, 65]).
В рамках проспективного исследования, проведенного в Италии, были обследованы 100 пациенток с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки. У 2/3 из них был выявлен тревожный или депрессивный синдром, что является негативным предиктором отдаленных результатов лечения, предполагаемого у этих больных. Кроме этого у пациенток были выявлены такие патологические изменения как энтероцеле (17%), диссинергия мышц тазового дна (44%), снижение ректальной чувствительности (33%) и замедление транзита по ободочной кишке (28%) [66]. Перечисленные состояния могут сопутствовать ректоцеле и определять неблагоприятные функциональные результаты после хирургической коррекции дефекта ректовагинальной перегородки (УД 2a, СР B [67, 68, 69, 70]). Эти же патологические изменения с течением времени могут ухудшить до 50% хорошие результаты хирургического лечения ректоцеле, полученные в ранние сроки после операции (УД 2a, СР B [64, 67, 70, 71, 72]).
Следует также учитывать вероятность развития такого осложнения хирургического лечения ректоцеле как диспареуния, что значительно нарушает интимную жизнь пациенток. В связи с этим нужно с осторожностью прибегать к оперативному лечению у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь (УД 3d, СР B [73]).
Таким образом, показания к хирургическому лечению устанавливаются в тех случаях, когда:
— пациентку субъективно беспокоят ощущения давления на влагалище и присутствие «мешка» во влагалище;
— опорожнение прямой кишки производится только с помощью ручного вспоможения и даже это не приносит удовлетворения от дефекации;
— все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (cоблюдение режима питания, применение слабительных препаратов, биофидбек-терапия) не дали положительного результата;
— по данным дефекографии вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%;
— по данным обследования ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клиникой недостаточности анального сфинктера (УД 2c, СР В [74, 75]).
Крайне важное значение имеет проведение перед операцией подробной беседы о предстоящем лечении. Пациентке следует объяснить, что цель операции – устранение анатомического дефекта ректовагинальной перегородки, что может улучшить функцию прямой кишки и опорожнение. Нужно также сообщить об имеющихся у нее других признаках опущения промежности, которые могут отрицательно повлиять на результат лечения, о рисках развития послеоперационных осложнений и необходимости соблюдения предписанного режима в послеоперационном периоде. И только после усвоения пациенткой информации о предстоящем лечении, вероятных его результатах и ее согласии на хирургическое вмешательство можно начинать подготовку к операции [73].
3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения ректоцеле предложено более 30 способов операций и их модификаций. Все вмешательства направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания и отличаются друг от друга хирургическими доступами (УД 2а, СР В [76, 77, 78, 68, 79]).
Методика. Таким же образом, как при типичной леваторопластике, обнажается передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией. После ушивания последней на переднюю стенку прямой кишки помещается ромбовидный имплантат, размер которого адаптируется к размеру раны. Латеральные края имплантата подшиваются к надкостнице нисходящей ветви лобковой кости (викрил, полисорб), затем ушивается стенка влагалища. Данный метод позволяет укрепить ректовагинальную перегородку без натяжения тканей, которое создается при леваторопластике.
По результатам проспективного исследования было зарегистрировано улучшение опорожнения кишки после пластики ректовагинальной перегородки биологическим имплантом, однако признаки СОД были отмечены почти у половины оперированных через 3 года после операции (УД 2а, СР В [85]). Другое рандомизированное исследование дало схожие показатели положительных результатов лечения после леваторопластики, как самостоятельной операции и леваторопластики с использованием биологического импланта – 89% и 76% соответственно (УД 1b СР A [86]).
3.2. Трансректальный доступ (УД 2а, СР В [87, 88]).
Использование данного метода позволяет иссечь избыточную слизистую оболочку и ликвидировать дефект ректовагинальной перегородки через прямую кишку (УД 2а, СР В [88, 89, 90, 91]).
В начале 90-х годов А.Лонго была предложена степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) при помощи циркулярного аппарата РРН-01, которая стала применяться для лечения ректоцеле и с недавних пор практически вытеснила традиционный трансректальный метод лечения (УД 2а, СР В [92, 93]).
Методика. С помощью окончатого аноскопа накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8) – первый шов на 2 см. от зубчатой линии, второй – на 2 см. проксимальнее первого. В прямую кишку вводится рабочая часть циркулярного степлера РРН-01 с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязываются на стержне аппарата, и головка смыкается с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производится резекция кишечной стенки по задней полуокружности.
Операция Лонго эффективна при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки [94]. Однако есть сообщения, что она ненадежна при ректоцеле более 3 см. в диаметре, так как недостаточно ликвидирует дефект ректовагинальной перегородки (УД 2а, СР В [94]).
По данным литературы результаты лечения ректоцеле методом Лонго, варьируют от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 месяцев после операции (УД 2а, СР В [96]).
Сообщается также об улучшении состояния по таким показателям как необходимость длительного натуживания при дефекации и ощущение неполного опорожнения прямой кишки в 80% и 70% случаев, соответственно, у пациенток, которым выполнялась пластика ректовагинальной перегородки с использованием коллагенового импланта (пермакол) (УД 3a, СР Д [100]).
Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у 1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ (УД 3a, СР Д [102]).
3.4. Трансабдоминальный доступ (УД 3a, СР B [103, 104]).
Чрезбрюшинный доступ для коррекции ректоцеле используется в тех случаях, когда дефект ректовагинальной перегородки сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки или энтероцеле. С помощью ректокольпосакропексии сетчатым имплантом удается произвести коррекцию комплексных проявлений СОП с низким показателем рецидивов [103].
Методика. Выполняется нижне-срединная лапаротомия. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производится мобилизация прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки, тремя швами (полисорб) фиксируется край полипропиленового имплантата, который имеет вид ленты размерами 3х10см. К этому же имплантату двумя-тремя швами с использованием аналогичного шовного материала фиксируется задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой ленты подшивается к мысу крестца (полисорб). Брюшина ушивается непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата (полисорб). Таким образом уменьшается глубина Дугласова кармана.
Этот метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле, фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазовой брюшины (УД 3a, СР B [104, 105]).
Трансабдоминальная коррекция ректоцеле производится как открытым, так и лапароскопическим способом и позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и улучшения функции прямой кишки более чем в 80% случаев (УД 4, СР С [106, 107, 108]).
Профилактика
ПРОФИЛАКТИКА РЕКТОЦЕЛЕ
Профилактика ректоцеле состоит в устранении факторов риска развития заболевания: повышение внутрибрюшного давления, профилактика послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий (УД 2b, СР B [9, 10]).
Риск развития ректоцеле увеличивают:
— тяжелые физические нагрузки — современные исследования указывают на то, что ректоцеле чаще возникает в группе женщин, профессиональная деятельность которых связана с физическим трудом УД 2b, СР B, [9]);
— хронический запор, сопровождающийся частым и интенсивным натуживанием (УД 2b, СР B [11]);
— хронические заболевания дыхательной системы с интермиттирующими приступами кашля (УД 2b, СР B [12]);
— избыточный вес (по данным Women`s Health Initiative, увеличение индекса массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м² увеличивает риск развития ректоцеле на 40-75%) (УД 2b, СР B [13]);
— изменение конфигурации позвоночника — отсутствие поясничного лордоза ведет к тому, что суммарный вектор сил внутрибрюшного давления направлен непосредственно на тазовое дно (УД 1b, СР A [14]);
— беременность (каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%) (УД 2а, CP B [15]);
— осложненное течение родов (хирургические пособия при родах, стремительные роды, разрывы промежности, роды крупным плодом) (УД 2а, CP B [16]);
— гистерэктомия (необходимо ставить строгие показания к удалению матки) (УД 3а, CP B [17, 18]).
Кесарево сечение снижает риск возникновения ректоцеле (УД 2а, CP B [10]).
Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер [19]. В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности (СОП) и ректоцеле после родов показано проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна – гимнастика Кегеля (УД 2а, CP B [20, 21]).
Информация
Источники и литература
Информация
| 1 | Шелыгин Юрий Анатольевич | Москва |
| 2 | Бирюков Олег Михайлович | Москва |
| 3 | Васильев Сергей Васильевич | Санкт-Петербург |
| 4 | Григорьев Евгений Григорьевич | Иркутск |
| 5 | Григорян Вадим Вирабович | Санкт-Петербург |
| 6 | Зароднюк Ирина Владимировна | Москва |
| 7 | Исаев Вячеслав Романович | Самара |
| 8 | Кашников Владимир Николаевич | Москва |
| 9 | Кузьминов Александр Михайлович | Москва |
| 10 | Лахин Александр Владимирович | Липецк |
| 11 | Муравьев Александр Васильевич | Ставрополь |
| 12 | Олейник Наталья Витальевна | Белгород |
| 13 | Орлова Лариса Петровна | Москва |
| 14 | Пак Владислав Евгеньевич | Иркутск |
| 15 | Темирбулатов Виль Мамилович | Уфа |
| 16 | Темников Александр Иванович | Саратов |
| 17 | Титов Александр Юрьевич | Москва |
| 18 | Тотиков Валерий Залимханович | Владикавказ |
| 19 | Хубезов Дмитрий Анатольевич | Рязань |
| 20 | Хомочкин Виталий Викторович | Волгоград |
| 21 | Чибисов Геннадий Иванович | Калуга |
| 22 | Яновой Валерий Владимирович | Благовещенск |
СОКРАЩЕНИЯ
ДИ – доверительный интервал
ИМТ – индекс массы тела
МКБ – международная классификация болезней
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СОП – синдром опущения промежности
СОД – синдром обструктивной дефекации
СР – степень рекомендаций
СРК – синдром раздраженного кишечника
УД – уровень доказательности
STARR – степлерная трансанальная резекция прямой кишки
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с ректоцеле являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация ректоцеле, диагностика, профилактика, консервативное и хирургическое лечение.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1) [4].
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины
Степени рекомендаций
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.