Диастаз между отломками что это
Диастаз между отломками что это
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Особенности регенерации костной ткани при лечении переломов дистального отделе бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза.
ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (г. Курган)
На основании данных КТ показано, что точная адаптация костных фрагментов с ранними движениями в коленном суставе с исключением нагрузок на суставные поверхности предотвращает образование периостальной мозоли значительных размеров и межмыщелковых диастазов, способствует сокращению сроков консолидации и нормализации функции скользящего аппарата коленного сустава.
G.V. Dyachkova, M.A. Korabelnikov, L.V. Sukhodolova, G.G. Sepiashvili, R.V. Stepanov Russian Orthopedic Scientific Center named after G.A. Ilizarov
Peculiarities of bone regeneration during treatment of distal femur fractures with trans-bone osteosynthesis.
On the basis of CT it has been shown, that precise adaptation of bone fragments with early movements in the knee joints (without load on the joint surfaces) prevents formation of abundant bone callus and too much space between fragments decreasing the terms of consolidation and of normalization of knee joint function.
Переломы длинных костей относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательной системы, а переломы бедренной кости – к тяжелым видам травм, которые занимают по частоте (10,4-23,9%) второе место среди переломов длинных костей [12].
Принято разделять переломы бедренной кости на три группы: проксимального отдела (шейки, вертельной и подвертельной областей), диафиза и дистального отдела. Частота последних достаточно велика и составляет по данным различных авторов 12-25% ко всем переломам бедренной кости (6-8% – к переломам скелета) [5,10,14,16,15].
Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости, по мнению Б.Д. Абдуева [1], И.М. Рубленика с соавт. [11], М.Я. Баскевича [2,3], обусловлена анатомическими особенностями данной области, и необходимостью максимального восстановления движений в коленном суставе, играющем важную роль в нормальном функционировании нижней конечности [7].
Вынужденная длительная иммобилизация коленного сустава при переломах дистального отдела бедренной кости способствует развитию стойкой разгибательной контрактуры [17]. Причем, чем дистальнее перелом бедренной кости, тем тяжелее контрактура коленного сустава [6,9].
Результаты лечения больных с переломами бедренной кости в дистальном отделе во многом зависят от того, как быстро и в каком объеме восстановятся движения в коленном суставе. Причиной контрактур в коленном суставе могут быть неустраненное смещение отломков, приводящие в дальнейшем к деформирующему артрозу (артрогенные контрактуры) или
Методы классической рентгенографии активно использовались и используются для выявления степени смещения отломков и консолидации перелома, однако в современных условиях компьютерная томография позволяет получать более точную и объективную информацию о целостности, структуре, взаимоотношениях костных элементов и мягкотканных структур бедра и коленного сустава у больных с дистальными переломами бедренной кости.
Рентгенологическое исследование процессов репаративного остеогенеза проведено у 51 больного с переломом дистального отдела бедренной кости на различных этапах лечения методом чрескостного остеосинтеза.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту
Рентгенографию бедренной кости и коленного сустава в прямой и боковой проекции производили при поступлении всем больным. При многооскольчатых переломах выполняли дополнительное исследование в аксиальной проекции.
По снимкам изучали контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя бедренной кости, костную структуру, форму суставных концов и их взаимоотношения, величину и форму рентгеновской суставной щели коленного сустава, контуры и толщину замыкательных пластинок.
Тщательное исследование рентгеновских снимков позволило не только правильно поставить диагноз, оценить характер и степень смещения костных отломков, но и выявить наличие остеопороза, и деформирующего артроза, что имело значение в оценке исходного состояния и результатов лечения.
Метод компьютерной томографии применен нами как для изучения особенностей регенерации костной ткани, так и для оценки результатов лечения.
Программа – Extremity (knee).
г ) Tube Position (anterior);
д) Length [mm] 256 – 350;
e) Algorithm [standard];
Параметры спирального сканирования:
в ) slice collimation 2 (5) mm.;
г ) feed/rotation 3 (7,5) mm.;
д ) rotation time 2 sec.;
е) kernel Extremity 80;
ж ) scan direction craniocaudal.
На томограммах оценивали форму и соотношение костей, формирующих коленный сустав, структуру мыщелков бедренной и большеберцовой костей, выявляли наличие дистрофических изменений костного и мягкотканного компонентов. При исследовании зоны консолидации переломов бедра оценивали характер сращения, точность репозиции отломков, выраженность костной мозоли, вовлечение в процесс мягких тканей и мышц в частности.
Оценку вышеуказанных параметров проводили в несколько этапов. На первом этапе полученные аксиальные изображения просматривали в костном и мягкотканном окнах. Оценивали состояние костных и мягкотканных структур коленного сустава, зоны перелома, проводили измерения площади и плотности поперечных сечений головок и сухожильных частей передней группы мышц бедра. На втором этапе получали серии изображений в режиме мультипланарных реконструкций, которые также просматривали в костном и мягкотканном окнах ( см.рис. 2).
Таким образом, получали серии качественных высококонтрастных томограмм пораженного участка конечности в различных плоскостях, при анализе которых формируется полное трехмерное представление о морфологических и топографо-анатомических изменениях в кости и окружающих мягких тканях (рис 1).
Рис. 1. Спиральная компьютерная томография коленного сустава,3Д-реконструкция с применением костных и мягкотканных фильтров на рабочей станции LEONARDO
Результаты и их обсуждение
У всех больных, для лечения которых применен аппарат Илизарова, было смещение отломков, поэтому успешность репозиции играла определяющую роль в репаративном процессе.
Контуры костных отломков по линии перелома при этом, становились менее четкими, постепенно концы отломков сглаживались. К восьмой неделе участки периостальной мозоли сливались, образуя непрерывную облаковидную структуру, объединяющую проксимальный и дистальный отломки и костные фрагменты. В зависимости от характера перелома через 2,5-3-4 месяца при простых околосуставных переломах без смещения отломков наступала костная консолидация.
При тяжелых оскольчатых метадиафизарных переломах циркулярная гомогенная костная мозоль не образовывалась даже спустя 8-10 месяцев.
При Т-образных или чрезмыщелковых переломах, когда не было полной адаптации костных отломков, заполнение диастаза не наступало длительное время (рис.2).
В метафизарной зоне и в области мыщелков определялись различной формы участки затемнения, интенсивность некоторых соответствовала костной плотности, плотность других была меньше.
При сохранении между отломками при переломах мыщелков диастаза более 0,5см, последний сохраняется длительное время, и в ряде случаев, не заполняется костной тканью вообще. По контуру осколка формировалась зона склероза, своеобразная замыкательная пластинка (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томограмма бедра больного П., 57 лет на уровне мыщелков. Зона перелома. Через 2 года после закрытого полного внутрисуставного перелома. Межмыщелковый диастаз.
У 8 больных с оскольчатыми переломами периостальная мозоль была избыточной, и «моделирование», перестройка продолжалась длительное время (рис. 4).
а) 
б) 
в) 
Анализ рентгенограмм у больных с метадиафизарными переломами через 2,5 года после окончания лечения показал, что даже в условиях хорошей адаптации фрагментов полная перестройка костной ткани с восстановлением мелкоячеистой структуры наступает не раньше, чем через 3 года.
В тех случаях, когда в области проведения спиц имело место воспаление, участки склероза сохранялись более трех лет.
Компьютерная томография, выполненная больным через 2-2,5 года после перелома дистального отдела бедренной кости, позволила выявить более детально особенности перестройки костной ткани. При локализации перелома в метафизарной зоне участки груботрабекулярной кости по линии бывшего перелома сохранялись в области метафиза через два года после окончания лечения (рис.5).
Рис.5. Компьютерная томограмма бедра больного П, 57 лет на уровне метафиза (зона перелома). Участки груботрабекулярной кости. Через 2 года после закрытого полного оскольчатого внутрисуставного перелома правой бедренной кости со смещением.
Костномозговой канал в зоне перелома пересекался по линиям бывшего повреждения участками утолщенных костных трабекул (рис.6)
Через 2-2,5 года после перелома процесс перестройки костной ткани в зоне перелома еще не закончен, однако граница между периостальной мозолью и кортикальной пластинкой дистального и проксимального фрагмента становится нечеткой, тогда как наружные контуры периостальной мозоли, наоборот, становятся четкими и ровными.
— Перестройка эндостальной мозоли продолжается длительное время. Через 2-2,5 года после оскольчатого перелома в области метафиза еще определяются участки груботрабекулярного строения.
— Периостальная мозоль находится в стадии ремоделирования также длительное время. Через 2 года (при смещении на ¼ и более диаметра кости) органотипическая перестройка не закончена и видна нечеткая граница между периостальной мозолью и костными фрагментами. При сращении перелома без смещения, органотипическая перестройка заканчивается в основном к 2,5 годам, однако только через 3 года метафиз имеет обычное мелкоячеистое строение.
-Точная адаптация костных фрагментов с ранними движениями в коленном суставе с исключением нагрузок на суставные поверхности предотвращает образование значительных размеров периостальной мозоли и межмыщелковых диастазов, способствует сокращению сроков консолидации и нормализации функции скользящего аппарата коленного сустава.
8. Дьячкова, Г.В. Контрастная рентгенография как способ изучения состояния мышц при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Метод.рекомендации / Г.В. Дьячкова. – Курган, 1991. – 25 с.
13. Профилактика контрактур при чрескостном остеосинтезе низких переломов бедренной кости / Н.В. Корнилов, Л.Н. Соломин, М.В. Андрианов и др. // Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конф. «Новые технологии в травматологии и ортопедии». – СПб., 2002. – С. 122-123
16. Унгбаев, Т.Э. Отдаленные результаты оперативного лечения Т-образных переломов дистального конца бедренной кости / Т.Э. Унгбаев, Р.Р. Ходжаев, Н.В. Ступина // Современные способы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. – Ташкент, 1989. – С. 87-89.
17. Устройство для лечения низких переломов бедренной кости / Д.А. Оразлиев, Н.И. Воронин, А.В. Бушманов, И.В. Борозда // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Науч. конф. – М., 1999. – С. 92-93.
Лечение переломов: ошибки, осложнения
Существует несколько классификаций ошибок и осложнений при лечении больных с переломами костей (М. М. Гириорова, 1956; М. В. Волкова, О. Н. Гудушаури, А. А. Ушаковой, 1967 и др.).
Целесообразно придерживаться такой классификации:
1. Диагностические ошибки и осложнения как их последствия.
2. Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей.
3. Ошибки при применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой.
4. Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением.
5. Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей.
6. Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами.
Диагностические ошибки
Диагностические ошибки при лечении больных с переломами костей бывают редко, однако они встречаются чаще всего при множественных переломах костей и сочетанной травме, особенно при компрессии головного мозга. Повреждение перекрывает и затушевывает признаки переломов костей другой локализации (костей стопы, позвоночного столба).
Реже, но встречаются диагностические ошибки при рассеянном обследовании больного, когда больного не обнажают, а лишь ограничиваются местом травмы, которое показывает больной или наиболее клинически выраженное. Иногда бывают ошибки при переломах без смещения одной из парных костей (предплечья, голени).
Ошибки, которые допускаются
1) не используют рентгенологического обследования и ограничиваются диагнозом забоя или растяжения связок сустава (при переломе лодыжки, мыщелка берцовой кости, убитого перелома хирургической шейки плечевой или бедренной кости);
2) при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности;
3) рентгенографию перелома делают только в одной проекции;
4) неправильно выкладывают поврежденный сегмент конечности (для выявления разрыва межберцового синдесмоза, подвывиха акромиального конца ключицы, перелома ладьевидной кости и т.п.);
5) неправильно толкуют рентгенологические данные (при эпифизеолизе, разворачивании на 90 ° треугольного отломка медиальной лодыжки), недооценивают степень и характер смещения отломков;
6) не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).
При закрытых переломах костей бывают повреждения магистральных сосудов (плечевой, подколенной, лучевой, локтевой артерий) и нервов (лучевого, малоголенного), иногда своевременно не диагностируются по невнимательности врача, особенно у тяжелых больных.
Диагностические ошибки ведут к неправильной лечебной тактике.
Организационные ошибки
1) поручение лечить больных с переломами костей врачу без специальной подготовки;
2) отсутствие рентгенапарата или возможности проведения рентгенологического обследования в регламентированное время работы лечебного учреждения по оказанию помощи травмированным больным и их лечению;
3) отсутствие необходимого оборудования для одномоментной репозиции и фиксации отломков гипсовой повязкой или методом скелетного вытяжения (шина Белера, торакобрахиальна, Чижина, спицы и дуги Киршнера, Брауна, инструменты для их проведения, грузы, стояки Барденгейера т.п.);
4) отсутствие специального инструментария для проведения остеосинтеза и набора различных фиксаторов для возможности выбора оптимального метода и способа фиксации отломков.
Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой
1. Попытки и проведения одномоментной репозиции без надежного обезболивания. Местная анестезия при переломах длинных костей не обеспечивает необходимого обезболивания, а также релаксации мышц, и поэтому может применяться только в исключительных случаях.
2. Применение одномоментной репозиции и фиксации костных отломков гипсовой повязкой в тех случаях, когда ясно, что они будут иметь тенденцию к повторному смещению (косые, спиральные и многообломковые переломы костей голени, предплечья, бедренной кости и т.д.).
3. Попытки вправить отломки, не соблюдая основного принципа — уравновешивания силы тяги мышц-антагонистов и вправление периферического отломка к оси центрального.
4. Неполная репозиция отломков, особенно внутреннесуставных, ведет к деформирующему артрозу, эпифизеолизу у детей, к нарушению роста поврежденного сегмента, вторичным статическим деформациям. Очень важно у детей восстановить ось сегмента учитывая, что с ростом ребенка и кости деформация (вальгус или варус) будет увеличиваться.
5. Неоднократная безуспешная репозиция отломков, когда хирург упорно хочет вправить их одномоментно (при переломах диафиза костей предплечья на одном уровне или лучевой кости). Это травмирует ткани, а в стадии дифференцировки клеток и образования первичной мозоли ведет к замедлению сращения или незаращению костей.
6. Наложение неполноценной гипсовой повязки или несвоевременное ее изменение после спадения отека. Короткая и слабая повязка не обеспечивает нужной для сращивания костей иммобилизации, а тугая — нарушает крово- и лимфообращение и может привести к ишемической контрактуре.
7. Частая без необходимости замена гипсовой повязки ведет к повреждению вновь структур молодой мозоли.
8. Преждевременное снятие гипсовой повязки, когда не соблюдаются сроков сращения по таблицам Ф. Р. Богданова или соблюдается, но не учитываются возможные индивидуальные особенности репаративного процесса. Повязку следует сбрасывать тогда, когда есть клинические и рентгенологические признаки костного сращения перелома.
9. Слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц.
Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением
1. Неправильный выбор места проведения спицы Киршнера. Например, проведение спицы через ростковый хрящ у детей раздражает или подавляет его, что может повлиять на рост сегмента кости. При переломах нижней трети бедра спица, проведенная лишь через дистальный метаэпифиз, не всегда имеет возможность вправить отломки, а при низких переломах способствует еще большему их смещению.
2. Проведение спицы только через мягкие ткани или корковое вещество кости, осложняется прорезыванием ее болью и неполноценностью извлечения.
3. Проведение спицы через полость сустава (локтевого вместо локтевого отростка, завороты коленного) ведет к реактивного синовита и слипшегося артрита.
4. Неперпендикулярное по отношению к оси сегмента направление проведенной спицы затрудняет вправление и способствует ее передвижению и прорезывания.
5. Неправильный расчет груза, необходимого для вправления отломков, и отсутствие динамического контроля за ним не позволяют в первые 2-3 дня их репонировать или ведут к перерастяжению, образованию диастаза и репаративному остеогенезу.
6. Отсутствие системы скелетного вытяжения (основной по оси сегмента и боковых корригирующих тяг) не дает возможности восстановить физиологическую кривизну сегмента при диафизарных переломах (голени, бедра) и ось конечности — при внутрисуставных переломах мыщелков.
7. Несоблюдение основных принципов вправление костных отломков, то есть оси периферического отломка к оси центрального, при уравновешенного натяжения мышц-антагонистов на стандартных шинах, подушках, повязках (неправильная ось, отведение, сгибание, ротация и т.д.).
8. Заблаговременное снятие скелетного вытяжения (до образования первичной костной мозоли) может привести к вторичному смещению отломков, особенно длительное извлечения негативно влияет на формирование структуры мозоля и общее состояние больного.
Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей
1. Неоправданное расширение показаний к оперативному лечению больных с переломами. Как правило, это бывает в тех случаях, когда хирург не обладает консервативными способами или проводит апробацию фиксатора.
2. Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионно-дистракционным аппаратом т.д.
3. Неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов. При малых разрезах и обнажении отломков крючками травмируют мягкие ткани, а при слишком больших — иногда нарушают кровоснабжение и трофику тканей.
4. Поднадкостничное круговое скелетирование концов отломков на значительном протяжении нарушает их кровоснабжение и замедляет регенерацию.
5. Применение несоответствующего размера стержней. Тонкие и короткие стержни ненадежно фиксируют отломки (возможны микродвижения в переломе «на срезку» и замедленная консолидация), требуют дополнительной фиксации гипсовой повязкой или аппаратом. Применение слишком грубого стержня может расколоть кость.
6. Диастаз между отломками, оставленный после остеосинтеза, или перфорация коры кости неправильно убитым фиксатором. Использование нестандартных, неапробированных самодельных фиксаторов часто ведет к нагноению, металозу, переломам, коррозии и миграции фиксатора.
7. Применение для фиксации отломков шовного материала (нитей кетгута, шелка, капрона, лавсана и т.п.), снятых по применению в травматологической практике, поскольку они не способны выдержать репонированные отломки.
8. Чрескожная фиксация открытых и краевых переломов (надмыщелков плечевой кости и т.п.) одной спицей Киршнера, которая не исключает возможности ротационных движений отломков на спицы.
9. Фиксация отломков при открытых переломах различными видами накладных пластинок, осложняется нагноением раны и, если своевременно не выбросить этого инородного тела, остеомиелитом.
Ранние послеоперационные осложнения
1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).
2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.
3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.
Поздние послеоперационные осложнения
1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).
2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.
3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.
Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами
1. Применение аппаратного остеосинтеза врачом, который не имеет специальной теоретической подготовки и практических навыков.
2. Неправильное проведение парных спиц (в разных плоскостях) после натяжения вызывает прорезывание мягких тканей и кости, что приводит к нестабильной фиксации.
3. Проведение спиц или стержней в проекциях сосудисто-нервных пучков может привести к первичному (или вторичному) повреждению и кровотечения вследствие образования пролежней или эрозии сосудов.
4. Нестабильная фиксация отломков при недостаточном количестве (менее 4-х) уровней проведения спиц или стержней.
5. Отсутствие управления аппаратом в процессе лечения, контроля и коррекции фиксации костных отломков.
6. Недостаточный уход за состоянием стержней (спиц). Нагноения у стержней, неправильное лечение нагноения и несвоевременное перестановки спиц ведет к спицевому остеомиелиту.
7. Отсутствие дозированной и (в стадии перестройки костной мозоли) полной нагрузки конечности в аппарате.
8. Преждевременное снятие аппарата (до появления рентгенологических признаков сращения перелома или ложного сустава).
Ишемическая контрактура Фолькмана
Ишемическая контрактура — одно из наиболее опасных осложнений при лечении больных с переломами костей, особенно в области локтевого сустава. Описанна она Фолькмана в 1881 г. При несвоевременном распознавании и оказании помощи, направленной на профилактику, возникновения контрактуры ведет к необратимым изменениям в тканях и к инвалидности, иногда заканчивается ампутацией конечности.
Причины:
1) первичное повреждение магистральной артерии конечности во время травмы, запоздалые диагностика и оперативное лечение по поводу разрыва сосуда или тромбоза при закрытых переломах;
2) длительное ущемление артерии смещенным отломком, жгутом т.д.;
3) нарушение артериального кровообращения вследствие чрезмерной гематомы и отека тканей;
4) нарушение кровообращения вследствие тесного гипсовой повязки и увеличение отека сегмента конечности в гипсовой повязке.
Патогенез и клиническая симптоматика. Первичное повреждение магистральной артерии во время травмы встречается редко, что бывает вызвано отсутствием у врачей необходимой профессиональной настороженности. Поэтому допускаются запоздалые диагностика и оперативное лечение.
Разрыв магистральной артерии клинически проявляется отсутствием пульса на периферии, бледностью кожи, расстройством всех видов чувствительности, а также отсутствием движений пальцами конечности.
При переломах со смещением отломков (например, надмыщелковый экстензионный (разгибательный) перелом плеча) может возникать пережимание или повреждение центральным отломков артерии (в области локтевой ямки).
Клиническая симптоматика зависит от степени нарушения кровообращения. Если наложить тесную гипсовую повязку, особенно циркулярную, и увеличивается отек конечности, нарушения кровообращения развивается постепенно и с соответствующими клиническими проявлениями. Время, за которое развивается ишемическая контрактура, зависит от скорости увеличения отека и степени сдавления сосудов.
Сначала сдавливаются вены, которые лежат поверхностно, имеют тонкие и эластичные стенки. Клинически это проявляется цианозом и резким увеличением отека на периферии. По мере затруднения оттока крови уменьшается ее артериальное притоков, в связи с чем развивается гипоксия тканей. От гипоксии в первую очередь страдают высокодифференцированные ткани — нервная и мышечная. Появляются ишемические боли и парестезии, снижается чувствительность и ограничиваются активные движения пальцев. Если в это время устранить причину нарушения кровообращения, то есть надежда на восстановление жизнедеятельности тканей, и поэтому этот период целесообразно называть обратной стадией ишемической контрактуры.
Если больному не оказать своевременно помощь, то увеличивается отек, появляются пидепидермальные пузыри, усиливается гипоксия тканей. Чувствительность притупляется, и боль уменьшается, а затем полностью исчезают все виды чувствительности. Активные движения пальцами невозможны. Вследствие ишемии возникают дегенеративные изменения в мышцах, асептический некроз мышечной ткани. Это необратимая стадия ишемической контрактуры. Несмотря на восстановление кровообращения в этой стадии (ослабление или снятие гипсовой повязки, декомпрессии тканей, сшивание сосуды и т.д.), на фоне асептического воспаления некротизированные мышцы заменяются рубцовой тканью, теряют свойство сокращаться. Со временем рубцы уплотняются и приводят к укорочению мышц.
Вследствие рубцевания и атрофии мышц окружность пораженного сегмента конечности резко уменьшается, конечность становится тоньше, активные движения отсутствуют или резко ограничены. Например, при ишемической контрактуре пальцы кисти находятся в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания во всех межфаланговых суставах. Выпрямить их можно только при максимальном сгибании кисти в лучезапястном суставе, когда сближаются между собой точки прикрепления мышц. При разгибании кисти пальцы снова сгибаются в кулак. Этот признак известен как пальцеруховий феномен при ишемической контрактуре Фолькмана.
Профилактика контрактуры Фолькмана
Профилактика контрактуры Фолькмана охватывает следующие мероприятия:
1. Своевременная диагностика повреждения или тромбоза магистральной артерии и немедленная операция для восстановления кровотока. Поэтому при всех травмах, особенно при переломах костей, при обследовании больного обязательно обращают внимание на кровоснабжение травмированного сегмента, пальпаторно определяя температуру кожи и пульс на периферической артерии. Уточняют диагноз осциллографии. Если нет четкой пульсации сосудов, хотя кровоснабжение тканей достаточно, делают пункцию дистального отдела артерии обычной инъекционной иглой, с которой при неповрежденной артерии кровь вытекает пульсируя. Окончательно вопрос о повреждении артерии и его степень решает артериография. В сомнительных случаях следует оперировать для ревизии состояния сосудов. Любое наблюдение в динамике недопустимо, поскольку может закончиться трагически.
2. Неотложная репозиция костей при заделке артерии костных отломков, что восстанавливает анатомическое соотношение и кровообращение.
Под наркозом после обработки операционного поля делают небольшие (4-5 см) разрезы кожи в нескольких местах сегмента (по ходу мышц-сгибателей и разгибателей). Затем через эти разрезы ножницами подкожно рассекают фасцию в длину на всем протяжении мышц. Накладывают асептическую повязку. Раны зашивают после спадения отека.
Лечение. После устранения причин, которые вызвали нарушение кровообращения, назначают физиотерапевтическое (теплые ванны, ЛФК, массаж, электростимуляция) и медикаментозное (витамины группы В, прозерин, дибазол и т.д.) лечение, направленное на восстановление трофики и тонуса мышц, иннервации и трофики тканей.
Лечение должно быть длительным, а эффективность его зависит от степени патологических изменений в тканях, возникших вследствие ишемии. В тяжелых случаях кроме указанного лечения применяют различные корректирующие лангеты, которые в период рубцевания мышц удерживают кисть в функционально выгодном положении.
При сложившейся контрактуре Фолькмана верхней конечности применяют оперативные методы лечения с целью уменьшения и устранения контрактуры пальцев кисти. Эти методы заключаются в продлении сухожилий вне их ножен или сближении между собой точек прикрепления мышц за счет укорочения костей предплечья, опущение надмыщелков с местом прикрепления к ним мышц и т.д. Чтобы удержать кисть в среднефизиологическом положении, проводят артродез лучезапястного сустава. Однако эти операции паллиативные и никак не способны улучшить функциональное состояние кисти. Человек остается инвалидом на всю жизнь, поскольку мышцы потеряли свое свойство сокращаться.
При ишемической контрактуре нижней конечности оперативное лечение (удлинение пяточного сухожилия, трисуставный артродез) значительно улучшает статико-динамическую функцию стопы.
Жировая эмболия
Жировая эмболия — одно из ранних осложнений переломов костей, которое встречается особенно часто (до 25%) после множественных травм и достигает 44% среди количества умерших от переломов скелета.
Среди существующих теорий возникновения жировой эмболии доминируют две: механическая и биохимическая. Самая старая механическая теория объясняет возникновение жировой эмболии как результат попадания в кровяное русло капель жира поврежденного костного мозга. В настоящее время большинство хирургов считают причиной жировой эмболии биохимические изменения в крови при травматической болезни. Растворимые липиды крови и эмульгированный жир плазмы крови при нарушении гомеостаза и определенных условиях способны сливаться в капли и вызвать эмболию.
Клинически различают легочную и мозговую формы жировой эмболии. При легочной форме основными признаками эмболии являются расстройства дыхания: одышка, кашель, цианоз, тахикардия и явления легочно-сердечной недостаточности. Если исключается 3/4 легочного кровообращения, человек умирает. Мозговая форма жировой эмболии проявляется общемозговыми расстройствами, потерей сознания, судорогами. Патогномоничным симптомом жировой эмболии считают петехиальные мелкие кровоизлияния в кожу живота, грудную клетку и внутренние поверхности верхних конечностей.
В диагностике жировой эмболии помогает лабораторное исследование мочи и плазмы крови на свободные капли жира.
Лечение больных с жировой эмболией заключается в применении препаратов, которые нормализуют состояние липидов плазмы крови (переливание Липостабил, ингаляции эфира и т.п.), а также комплексном лечении общего состояния больного (противошоковая терапия, инфузия гемодеза, реополиглюкина, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ингаляции кислорода и т.д.).
У больных с жировой эмболией важно надежно фиксировать отломки переломанного сегмента кости и не проводить в остром периоде никаких манипуляций (вправления) в области перелома, за исключением пункции гематомы.