Диализный перитонит что это
Протокол лечения пациентов с перитонитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:
1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).
2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):
По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.
Диагностика.
Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.
В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
Лечебная тактика.
Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.
Доступ.
— при клинической картине отграниченного перитонита,
— при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),
— в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.
— при клинической картине распространенного перитонита,
— при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.
Хирургическая тактика.
Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:
— удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);
— герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.
Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.
Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.
При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.
При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.
При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.
Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).
Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).
Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.
Варианты завершения операции:
· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.
Показания к релапаротомии «по требованию»:
· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:
— изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;
— сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;
— после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати.
Критерии окончания режима программируемых санаций:
· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
· прозрачный серозный экссудат;
· наличие перистальтики тонкой кишки;
· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:
— офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);
— карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.
После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.
Патогенетическая посиндромная терапия.
2. Коррекция метаболических нарушений:
— нормализация белкового и углеводного обменов;
— использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);
— введение антигистаминных средств;
— введение ингибиторов протеаз.
3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:
— улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);
— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);
— препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;
4. Коррекция иммунологического статуса:
— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;
— использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);
— ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.
6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:
7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:
8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:
— методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);
— в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;
— УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).
9. Обезболивание в послеоперационном периоде:
— перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;
10. Коррекция энергетического потенциала путем:
— регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);
— парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);
— энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Перитонит неуточненный (K65.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 1. Из данной подрубрики исключен перитонит:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Согласно классификации Лопухина Ю. М. и Савельева В. С. перитонит классифицируют по указанным ниже признакам*.
1. По клиническому течению:
— острый;
— хронический.
2. По характеру инфицирования:
2.1. Первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
2.2. Вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):
— послеоперационный перитонит;
— травматический перитонит;
— перфоративный перитонит;
— инфекционно-воспалительный перитонит.
3. По микробиологическим особенностям:
3.1. Микробный (бактериальный).
3.2. Асептический.
3.3. Особые формы перитонита:
— гранулёматозный;
— ревматоидный;
— паразитарный;
— канцероматозный.
4. По характеру экссудата:
— серозный;
— фибринозный;
— гнойный;
— геморрагический.
II. В западной медицине возникающий перитонит, в зависимости от причины (основной патологии), разделяют на инфицированный и стерильный. **
Под термином «инфицированный перитонит» (интраабдоминальные инфекции, интраабдоминальный сепсис) понимается воспаление брюшины (перитонит), вызванное патогенными микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Воспалительный процесс в этом случае может быть локализован (абсцесс) или носить диффузный характер.
Интраабдобинальные инфекции (интраабдоминальный сепсис, инфекционный перитонит) обычно подразделяют на:
III. Классификация по Савельеву B.C., Подагину П.В., Кириенко А.И. (2009)
* Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант — слова «острый», «вторичный» и «инфекционно-неспецифический» обычно опускают.
** Данная классификация признается не всеми клиницистами в СНГ и остается дискуссионным вопросом, хотя определенный смысл в выделении первичных и третичных перитонитов имеется.
Этиология и патогенез
Брюшина реагирует на различные патологические раздражители достаточно однородной ответной воспалительной реакцией, поэтому этиология перитонита может быть различной.
Первичные перитониты не имеют источника в брюшной полости. Как правило, являются моноинфекциями и возникают:
— как проявление системного инфекционного заболевания (туберкулез, сальмонеллез) с проникновением инфекции через стенку кишечника либо лимфогенным путем;
— в результате гематогенного распространения из отдаленных очагов так называемой «дремлющей инфекции» (одонтогенная, урогенитальная и др.).
Моноинфекция отмечается в 92% случаев СБП, полимикробная этиология в 8% случаев. Анаэробные микроорганизмы выделяются менее чем в 5% случаев.
В группе первичных перитонитов нередко выделяют “спонтанные” первичные перитониты детей, которые отмечаются у новорожденных или детей в возрасте 4-5 лет, преимущественно девочек, и “спонтанные” перитониты взрослых.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) может развиться как осложнение любого заболевания, протекающего с формированием асцита (сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари, нефроз с хронической почечной недостаточностью, системная красная волчанка и другие).
Наиболее высокий риск СБП отмечается у больных с декомпенсированным циррозом печени и связан с низким уровнем общего белка плазмы, низким уровнем комплемента или удлинением протромбинового времени (PT). СБП развивается примерно у 10-30% пациентов с циррозом и асцитом.
Риск развития СБП у больных с низким уровнем белка в асцитической жидкости ( 1 г/дл.
Более 90% случаев СБП вызваны моноинфекциями. Наиболее распространенные патогены:
1. Грамотрицательные микроорганизмы:
— кишечная палочка (40%);
— клебсиелла пневмонии (7%);
— различные виды Pseudomonas, Proteus и другие (20%).
2. Грамположительные микроорганизмы:
— пневмококк (15%);
— стрептококки других видов (15%);
— различные стафилококки (3%).
Согласно некоторым данным, процент грамположительных инфекций может вырасти. В частности, в одном из исследований, выделение стрептококков при СБП было отмечено в 34,2% случаев, что уступает только частоте выделения энтеробактерий. Стрептококки группы Viridans (зеленящие стрептококки, VBS) составили 73,8% из всех выделенных стрептококков.
Возбудители вторичного инфекционного перитонита
Третичные перитониты рассматриваются в качестве “промежуточного исхода” лечения тяжелого вторичного распространенного перитонита. О третичном перитоните говорят при отсутствии положительной динамики в состоянии пациента через 2-3 суток после адекватной хирургической операции, стартовой антибактериальной терапии и интенсивной общесоматической терапии.
Третичные перитониты являются одной из клинических форм оппортунистической инфекции, зачастую определяются как персистирующие или рекуррентные перитониты.
Характерные проявления:
— местная воспалительная реакция подавлена (перитонеальные симптомы отсутствуют или выражено слабо);
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Истинная распространенность перитонитов значительно колеблется в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.
Третичные перитониты составляют около 10% всех перитонитов.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
3. Синдром абдоминального сепсиса.
Диагностика
1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.
Лабораторная диагностика
Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.
Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
— неконтролируемое снижение уровня белка;
— признаки азотемии;
— токсическая зернистость нейтрофилов;
— анемия;
— ацидоз.
Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.
Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.
Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.
Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.
Публикации в СМИ
Перитонит острый
Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.
Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.
Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.
Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.
Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.
Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц.
• Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.
Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в.
• Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).
Консервативная терапия в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.
• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
• Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.
МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит
Код вставки на сайт
Перитонит острый
Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.
Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.
Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.
Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.
Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.
Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц.
• Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.
Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в.
• Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).
Консервативная терапия в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.
• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
• Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.
МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит