Децидуальная ткань с кровоизлияниями что это

Генетический анализ плода при выкидыше, замершей беременности

Ранняя потеря беременности тяжело переживается будущими родителями.

Согласно данным статистики, выкидышем заканчиваются от 10 до 20% всех диагностированных беременностей. Более, чем в 50% случаев спонтанных ранних выкидышей их причиной является наличие хромосомных дефектов.

Генетический анализ плода (абортивного материала)

В соответствии с принципами доказательной медицины для оказания эффективной помощи при невынашивании беременности необходима диагностика наследственных болезней и генетических нарушений.

Генетический анализ дает возможность:

Показания к молекулярному кариотипированию абортивного материала

Спектр применения исследования довольно широк. Тестирование проводится при наличии определенных состояний и патологий репродуктивной системы, например:

— При постановке диагноза “привычное невынашивание”, двух и более самопроизвольных выкидышах подряд.

— При остановке развития плода (замершей беременности). В случае медикаментозного аборта.

— При диагностировании пузырного заноса.

— При наличии в семье генетических заболеваний.

— После прерывания беременности по медицинским показаниям. В случае преждевременных родов и нежизнеспособности плода.

Результаты генетического анализа плода

Хромосомные отклонения обнаруживаются при кариотипировании абортивного материала в 60-70% случаев. Результат предоставляется в форме количественного и структурного описания хромосомного набора с кратким заключением, указанием нормы, рисков и отклонений.

Нормальный женский (XX) или мужской (XY) кариотип содержит 46 хромосом. Нарушения нормы обычно и являются причиной невынашивания или прекращения развития беременности.

Алгоритмы действий при отборе материала для исследования Процесс сбора биологического материала различается при хирургическом вмешательстве в клинике и при самопроизвольном аборте, произошедшем дома.

Действия в случае замершей беременности

Если процесс извлечения плодного яйца проходит в условиях стационара, следует предупредить медперсонал о необходимости сбора абортивного материала.

В инструкции для врача есть конкретные указания по поводу правил сбора:

Врач, проводящий процедуру, как правило, имеет навык отделения ворсин хориона. В случае затруднений, а также при вакуумной аспирации содержимого матки, в контейнер следует поместить весь полученный материал. Если есть многоплодие, то необходимо собрать ткань каждого эмбриона отдельно.

Эти документы нужно передать гинекологу перед началом процедуры вместе с заранее заказанным контейнером для доставки препарата в лабораторию.

Медикаментозный или самопроизвольный аборт

Позаботиться о сборе абортивного материала необходимо даже в случае спонтанного отторжения плодного яйца. Ведь исследование тканей плода наиболее информативно для выявления возможных генетических нарушений.

Кроме того, кариотипирование позволяет существенно сократить объем прочих анализов и диагностических процедур.

Для полноценной консультации по сбору биоматериал в домашних условиях обязательно свяжитесь с консультантом по телефону горячей линии 8 800 35-05-145.

Также специалист оформит срочную бесплатную курьерскую доставку биообразцов до лаборатории на исследование.

Источник

Плацента и ее роль в развитии беременности

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

С самого начала беременности и вплоть до ее окончания формируется и функционирует система мать-плацента-плод. Важнейшим компонентом этой системы является плацента, которая представляет собой комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань. Функция плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.

При нормальном развитии беременности имеется зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель беременности, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

Схема структуры плаценты и маточно плацентарного кровообращения

Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неё перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки.

Схема циркуляции крови в организме плода

Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

Переход газов крови, питательных веществ, продуктов метаболизма и других субстанций из материнской крови в плодовую и обратно осуществляется в момент контакта ворсин с кровью матери через плацентарный барьер. Он образован наружным эпителиальным слоем ворсины, стромой ворсины и стенкой кровеносного капилляра, расположенного внутри каждой ворсины. По этому капилляру течет кровь плода. Насыщаясь таким образом кислородом, кровь плода из капилляров ворсин собирается в более крупные сосуды, которые в конечном итоге объединяются в вену пуповины, по которой насыщенная кислородом кровь оттекает к плоду. Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь, обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода по двум артериям пуповины к плаценте, где эти сосуды делятся радиально в соответствии с количеством котиледонов. В результате дальнейшего ветвления сосудов внутри котиледонов кровь плода вновь попадает в капилляры ворсин и вновь насыщается кислородом, и цикл повторяется. За счет перехода через плацентарный барьер газов крови и питательных веществ реализуется дыхательная, питательная и выделительная функция плаценты. При этом в кровоток плода попадает кислород и выводится углекислый газ и другие продукты метаболизма плода. Одновременно в сторону плода осуществляется транспорт белков, липидов, углеводов, микроэлементов, витаминов, ферментов и многого другого.

Схема строения плацентарного барьера

Плацента анатомически и функционально связана с амнионом (водная оболочка), который окружает плод. Амнион представляет собой тонкую мембрану, которая выстилает поверхность плаценты, обращенной к плоду, переходит на пуповину и сливается с кожей плода в области пупочного кольца. Амнион активно участвует в обмене околоплодных вод, в ряде обменных процессов, а также выполняет и защитную функцию.

Плаценту и плод соединяет пуповина, которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену. По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название «вартонов студень». Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. Пуповина может прикрепляться (чаще всего) в центре плаценты и реже сбоку пуповины или к оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см.

Плацента, плодные оболочки и пуповина вместе образуют послед, который изгоняется из матки после рождения ребенка.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Источник

Децидуальная ткань с кровоизлияниями что это

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

ФГБУ НИИ «Охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия, 620028

Морфологические и цитогенетические аспекты неразвивающейся беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(6): 76-82

Демченко Н. С., Третьякова Т. Б., Башмакова Н. В., Шабунина-Басок Н. Р., Каюкова А. Е. Морфологические и цитогенетические аспекты неразвивающейся беременности. Проблемы репродукции. 2014;(6):76-82.
Demchenko N S, Tret’iakova T B, Bashmakova N V, Shabunina-Basok N R, Kaiukova A E. The morphological and cytogenetic aspects of missed abortion. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(6):76-82.

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

ФГБУ НИИ «Охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия, 620028

При рассмотрении этиологии случаев неразвивающейся беременности принято считать, что около половины эмбрионов I триместра беременности погибают преимущественно вследствие естественного отбора зачатий с генетическими аномалиями. Причиной гибели другой половины эмбрионов становится конечный результат аддитивного действия комплекса факторов со стороны как зародыша, так и матери, нередко выступающих в сочетании с неблагоприятными условиями внешней среды [2]. Это создает определенные трудности для дифференциальной диагностики причин гибели плода при неразвивающейся беременности.

Наиболее значимыми процессами I триместра беременности являются имплантация плодного яйца и формирование маточно-плацентарной области эндометрия. Они сопровождаются образованием ворсин хориона и их инвазией в децидуальные сосуды. Формирование плодовых сосудов плаценты происходит в процессе дифференцировки ангиобластов у 10-дневного зародыша, и отклонения в формировании сосудистой сети являются ведущим компонентом в патогенезе основных акушерских осложнений, таких как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, эклампсия [11, 12]. Признаки указанных нарушений подлежат диагностике в ходе стандартизованных морфологических исследований биологического материала от прервавшейся беременности.

Дисбаланс сосудистых факторов и нарушения генетической программы развития плода отражает глубина патоморфологических изменений, наблюдаемых в децидуальной ткани маточно-плацентарной области и в ворсинах незрелой плаценты (хорионе), в случаях неразвивающейся беременности, при их гистологическом исследовании.

Материал и методы

Стандартными цитогенетическим и морфологическим методами исследовано 116 образцов биологического материала, полученного в ходе инструментального удаления продуктов зачатия неразвивающейся беременности. Непосредственно в предоперационном блоке осуществлялся отбор биоптата для цитогенетического исследования, и в течение 30 мин в 10% растворе нейтрального формалина биопсийный материал доставлялся для морфологического исследования. Клинический диагноз неразвивающейся беременности был поставлен в ходе динамического ультразвукового обследования беременных в возрасте 21-44 лет (32,5±5,6 года). Гестационный возраст эмбрионов и плодов соответствовал 4-11,5 нед (7,5±1,8 нед). Биологический материал для исследования был получен в гинекологическом отделении ФГБУ «НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава РФ Екатеринбурга.

На биологическом материале продуктов зачатия было выполнено стандартное цитогенетическое исследование, позволяющее выявлять числовые и структурные аномалии хромосом. Для цитогенетического исследования ворсины хориона обрабатывали по стандартизованному протоколу ускоренного «прямого» метода приготовления препаратов, которые затем окрашивали унифицированным дифференциальным методом G-окраски с применением 0,25% раствора трипсина и раствора красителя Гимза [2]. Кариотипирование проводили на микроскопе Leica DM4000B c программным обеспечением Leica CW 4000 Karyo.

Для морфологического исследования был взят соскоб полости матки, содержащий эндометрий, ворсины хориона, вневорсинчатый цитотрофобласт.

После отмывки и сортировки биологический материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток, затем проводилась стандартная гистологическая проводка. После заливки в парафин готовили срезы толщиной 5-6 мкм, окрашивали их гематоксилином и эозином и заключали в бальзам. Микроскопическое исследование проводили на микроскопе Carl Zeiss Primo Star.

При гистологическом исследовании биологического материала неразвивающейся беременности прицельно проводили анализ двух компонентов: децидуальной ткани маточно-плацентарной области и ворсин незрелой плаценты (хориона). Для описания данных морфологического исследования биологического материала была разработана и применена схема анализа морфологических признаков, характеризующих состояние эндометрия и ворсин ранней плаценты с учетом степени выраженности наиболее информативных из них. Морфологические критерии диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при неразвивающейся беременности позволили проанализировать степень развития сосудов ворсин хориона, инвазии трофобласта и гравидарной трансформации децидуальной ткани [14].

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Различия между параметрическими переменными с нормальным распределением устанавливались при помощи t-критерия Стьюдента. Различия между непараметрическими переменными проводились при помощи &khgr; 2 Пирсона. Нулевая гипотеза отвергалась при р≤0,05.

Результаты и обсуждение

Наши данные не противоречат приведенной в литературе частоте хромосомных аномалий у эмбрионов при неразвивающейся беременности, составляющей в случаях до 10 нед гестации 65-70% [2, 3, 6, 9, 15-17].

По данным литературы, случаи моносомии аутосом крайне редки и чаще встречается моносомия хромосомы X, в нашем исследовании в 13% случаев. По данным исследований других авторов [2, 16, 17], частота моносомии Х составляет около 10%.

Полиплоидия была представлена только в варианте триплоидии с частотой 16%, которая согласуется с данными литературы [7, 9, 15-17] по другим популяциям. Известно, что триплоидия является результатом либо нарушения созревания половых клеток (отсутствие редукции диплоидного набора), либо оплодотворения одной яйцеклетки двумя сперматозоидами [2, 9]. В нашем исследовании один из случаев триплоидии представлял собой химерный вариант кариотипа (chi69,ХХY/46,ХY).

Учитывая, что частота хромосомных аномалий среди эмбрионов при неразвивающейся беременности выше, чем при самопроизвольных абортах [7, 9, 16], есть основание полагать, что гибель эмбриона при несостоявшемся аборте чаще вызвана генетическими факторами, чем при беременности, завершившейся самопроизвольным абортом. Это ставит новые вопросы о возможных механизмах внутри­утробной задержки погибшего эмбриона при несостоявшемся аборте и причинах гибели плода с нормальной хромосомной конституцией.

Оценивая характер формирования маточно-плацентарной области с позиций выраженности гравидарной трансформации децидуальной ткани, мы определяли степень инвазии цитотрофобласта. В препаратах соскобов эндометрия преобладали клетки децидуальной ткани с элементами цитолиза, что сопровождалось слабой (43%) или умеренной (30%) инвазией трофобласта (пролиферацией эпителия хориона) с резким отставанием (42%) и отсутствием (11%) гравидарной перестройки спиральных артерий (табл. 3).

В табл. 3 отражены также результаты анализа признаков воспалительного процесса в тканях соскоба из полости матки. В 14% случаев выявлена очаговая воспалительная инфильтрация. Наличие в составе инфильтрата лимфогистиоцитарных элементов указывает на присутствие еще в прегравидарный период воспалительного процесса в эндометрии, на фоне которого наступила беременность. Это послужило одной из причин нарушения имплантации плодного яйца и регресса данной беременности. В 26% случаев наблюдались рассеянные лимфоцитарные инфильтраты с нейтрофильными элементами. Смешанный характер инфильтрации может свидетельствовать о присоединении острого воспалительного процесса во время беременности к уже существовавшему ранее. Наличие в биоптатах в 39% случаев рассеянной лимфогистиоцитарной инфильтрации как в децидуальной ткани, так и в ворсинах хориона, указывает на имевшие место причины воспалительного генеза, обусловившие сочетанные нарушения имплантации и инвазии трофобласта. Во всех случаях рассеянная лимфоцитарная инфильтрация тканей биоптата из полости матки расценивалась как признак активации иммунных реакций со стороны децидуальной ткани, направленных на отторжение плодного яйца [1, 19].

Для оценки суммарных взаимодействий компонентов системы мать-плацента-плод при неразвивающейся беременности и их влияния на гибель плода был проведен анализ следующих морфологических признаков: выраженности гравидарной трансформации сосудов эндометрия, степени развития и васкуляризации ворсин хориона, полноценности инвазии трофобласта (табл. 4).

При анализе сочетания гравидарной перестройки артерий со степенью инвазии трофобласта полноценная имплантация плодного яйца наблюдалась в 21% случаев. В 51% случаев была выявлена неполноценная инвазия трофобласта в сочетании с неполной гравидарной трансформацией сосудов эндометрия. В 23% наблюдений на фоне нормально сформированных сосудов эндометрия инвазия хориона была недостаточной. Как известно, результатом гравидарной трансформации эндометрия и инвазии трофобласта является формирование плодово-плацентарного кровообращения, которое обеспечивает газообмен и транспорт питательных веществ в системе мать-плацента-плод, что считается критическим фактором для дальнейшего роста эмбриона. В нашем исследовании плодово-плацентарное кровообращение было сформировано адекватно гестационному возрасту плода только в 21% случаев (см. табл. 4).

Проведенные нами исследования подтверждают сложившееся мнение о том, что патоморфологические изменения формирующейся плаценты имеют неспецифический характер при различных хромосомных аномалиях и отражают общие нарушения ее развития. В то же время полученные нами данные по морфологическим особенностям сосудов хориона при хромосомном дисбалансе могут представлять интерес в плане как одного из критериев диагностики, так и изучения типовых общепатологических процессов, приводящих к нарушениям в эмбриогенезе человека. Это особенно важно, так как в эмбриологии сегодня пока отсутствует фундаментальная теория патогенеза хромосомной патологии [2].

В ходе анализа вариантов сочетаний кариотипа плода с характером нарушений ангиогенеза плодового сосудистого русла ворсин хориона были получены следующие результаты, представленные в табл. 6.

По результатам проведенных исследований на основе комплексного анализа результатов кариотипирования плода и морфологического изучения биологического материала продуктов зачатия в 93% случаев была установлена причина неразвивающейся беременности. В 87% случаев нарушения процессов инвазии и имплантации трофобласта, следовательно, и гибель плода были обусловлены полным отсутствием или мозаичной формой васкуляризации ворсин хориона. В 6% случаев на фоне нормальной васкуляризации хориона аномальный кариотип плода послужил причиной его гибели. Только в 7% случаев причина неразвивающейся беременности осталась невыясненной, так как плод имел нормальный карио­тип и адекватно сформированное плодово-плацентарное кровообращение.

Заключение

Использование в практике комплексного метода оценки результатов цитогенетического и морфологического исследований продуктов зачатия неразвивающейся беременности позволило в 93% случаев определить причину гибели плода вследствие недоразвития фетоплацентарного кровообращения и/или хромосомной аномалии плода.

Установлено, что особенностью кариотипов плодов при неразвивающейся беременности является высокая частота (19%) мозаичных форм хромосомных аномалий, что подтверждает этиологическую роль «скрытого» мозаицизма в гибели плода в I триместре беременности.

Определена достоверная взаимосвязь хромосомной аномалии плода и агенезии сосудов хориона (р=0,05; ОШ=2,72; 95% ДИ: 1-7,36), которая выявлена в 72% наблюдений аномального кариотипа. С одинаковой частотой встречалось полное отсутствие васкуляризации ворсин хориона (48%) или разная степень нарушения их васкуляризации (39%) у плодов с нормальным кариотипом. Следовательно, можно предположить, что формирование сосудов хориона обусловлено не только кариотипом плода, а зависит от многих факторов ангиогенеза.

Своевременное проведение и анализ результатов комплексного цитогенетического и морфологического исследований продуктов зачатия неразвивающейся беременности позволяет определить причину гибели плода, разработать комплекс целенаправленных мер профилактики нарушений формирования фетоплацентарного кровообращения и сформировать правильную тактику ведения будущей беременности с целью снижения перинатальных осложнений и потерь.

Источник

Децидуальная ткань с кровоизлияниями что это

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Морфологические и иммуногистохимические особенности плацентарной ткани при аномалиях прикрепления плаценты

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2): 34-41

Чистякова Г. Н., Ремизова И. И., Гришкина А. А., Каюмова А. В., Нестеров В. Ф. Морфологические и иммуногистохимические особенности плацентарной ткани при аномалиях прикрепления плаценты. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2):34-41.
Chistiakova G N, Remizova I I, Grishkina A A, Kayumova A V, Nesterov V F. The morphological and immunohistochemical features of placental tissue in placentation abnormalities. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(2):34-41.
https://doi.org/10.17116/rosakush20191902134

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург

Цель исследования — выявить морфологические и иммуногистохимические особенности плацентарной ткани при аномалиях прикрепления плаценты. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 42 историй родов и протоколов патоморфологического исследования гистологического материала пациенток. В 1-ю группу вошли 16 женщин с диагностированным врастанием плаценты (рlacenta accreta, рlacenta increta), при родоразрешении которых была проведена гистерэктомия, во 2-ю группу — 14 женщин с плотным прикреплением плаценты (рlacenta adhaerens), которым также была проведена гистерэктомия, и в 3-ю группу (сравнения) — 12 женщин, родоразрешенных в сроке гестации 36—40 нед, без аномалий прикрепления плаценты. Результаты. Установлено, что у женщин с морфологически подтвержденной инвазией ворсин хориона в миометрий (1-я группа) регистрировались снижение экспреcсии bcl-2 в децидуальной ткани и повышение экспрессии p53 клетками трофобласта, что может быть свидетельством нарушения регуляции апоптотических механизмов в децидуальной ткани и трофобласте. В строме плацентарной ткани у женщин с аномалиями прикрепления плаценты установлен низкий уровень экспрессии сигнальных молекул LIFR, при этом у большинства пациенток этой группы преобладала экспрессия LIF в цитоплазме инвазивного трофобласта и децидуальной ткани, а также отмечено увеличение экспрессии CD62L (L-селектина) в строме ворсин. Заключение. Согласно полученным результатам исследования в формировании врастания плаценты (рlacenta accreta, рlacenta increta) значительную роль имеет смещение продукции маркеров инвазии трофобласта и апоптоза, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Актуальным направлением современного акушерства и патоморфологии является изучение патогенеза нарушения прикрепления плаценты к стенке матки, которое представляет собой морфологическую основу таких акушерских осложнений, как массивные кровотечения с кровопотерей более 2 л, разрыв стенки матки, впоследствии приводящих к тяжелому восстановлению в послеродовом периоде, нарушению репродуктивной функции, перинатальной или материнской смертности [1—4].

Нарушения прикрепления плаценты делят по степени врастания в мышечный слой матки: плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) — когда ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя отпадающей оболочки; «плацента приросшая», приращение (placenta accreta), либо «врастающая», врастание (placenta increta) — ворсины хориона врастают в мышечный слой матки, и «плацента прорастающая» или прорастание (placenta percreta) — при которой ворсины прорастают через все слои стенки матки и поражают окружающие ткани [5].

По данным литературы [6, 7], факторами риска врастания плаценты являются возраст, частые аборты, многократные роды, эндометрит, что приводит к истончению, травмированию эндометрия и нарушению его васкуляризации. В поврежденных участках слизистой оболочки матки может не происходить полноценного регенеративного процесса, волокна истонченного миометрия подвергаются дегенеративным изменениям, что позволяет трофобласту внедриться в ткань. Считается, что нарушение нормальной структуры стенки матки может приводить к нарушениям прикрепления плаценты [8]. Персистирующий воспалительный процесс (прежде всего в эндометрии) вызывает структурные изменения, препятствующие вначале формированию «окна имплантации», а впоследствии — полноценной системы маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики во время первой и второй волн инвазии цитотрофобласта. Кроме того, любой воспалительный процесс приводит к изменению эффекторного потенциала клеток иммунной системы и развитию Th1-зависимого иммунного ответа, сопровождающегося смещением иммунологического равновесия в направлении преобладания регуляторных цитокинов. Подавление иммунологического противостояния (в результате терапии прогестагенами, направленной на сохранение беременности) в сторону противовоспалительных цитокинов увеличивает агрессивную инвазию трофобласта за слой базального фибриноида (Нитабух) и приводит к риску врастания плаценты [9, 10].

Имеющиеся сведения, касающиеся различных иммуногистохимических маркеров в ткани вросшей плаценты, не дают целостного представления о морфологических и молекулярных механизмах патогенеза врастания плаценты, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — выявить морфологические и иммуногистохимические особенности плацентарной ткани при аномалиях прикрепления плаценты.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 42 историй родов и протоколов патоморфологического исследования гистологического материала пациенток, родоразрешенных в ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России в период с 2015 по 2017 г.

1-ю группу составили 16 пациенток с врастанием плаценты (рlacenta accreta, рlacenta increta), при родоразрешении которых была проведена гистерэктомия. При морфологическом исследовании в ¾ наблюдений диагностирован вариант placenta accreta с участками placenta increta. В ¼ наблюдений клетки вневорсинчатого трофобласта проникали на всю толщу мышечной стенки и в серозную оболочку.

Во 2-ю группу вошли 14 пациенток с плотным прикреплением плаценты (placenta adhaerens), которым также была проведена гистерэктомия; 3-ю группу (группу сравнения) составили 12 женщин, родоразрешенных в сроке гестации 36—40 нед. Локализация плацент, согласно данным ультразвукового исследования (УЗИ), имелась преимущественно на задней стенке матки.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, от всех женщин получено информированное согласие на использование биологического материала в научных целях.

Критерии включения: возраст женщин от 22 до 39 лет; врастание плацентарной ткани в миометрий без возможности ее отделения ручным или оперативным методом с сохранением функциональных способностей матки, а также плотное прикрепление плаценты, верифицированное по данным УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критерии исключения: тяжелая соматическая патология.

Оценивали акушерско-гинекологический анамнез и особенности течения беременности. Микроскопически были исследованы морфологические структуры плаценты, соответствие их развития гестационному сроку, воспалительных процессов. Фрагменты маток и плацент родильниц после фиксации в 10% забуференном растворе формалина подвергали гистологической проводке, затем заливали в парафин. Исследование плацент проводили на микроскопе Primo Star с использованием обзорной окраски микропрепаратов гематоксилином и эозином. В качестве маркеров были использованы антитела к белкам про- и ангиогенных факторов, иммунного статуса, факторам, участвующим в инвазии трофобласта в эндометрий — p53, bcl-2, NOXA, фактор, ингибирующий лейкемию — LIF (Internal, «GeneTex», США), рецептор фактора, ингибирующего лейкемию — LIFR, маркер клеточной адгезии, L-селектин — CD62L, моноцитарный колониестимулирующий фактор — M-CSF, CD3, CD 20.

Исследование проводилось в стандартных условиях на иммуногистостейнере закрытого типа Bond max.

Для оценки уровня экспрессии антигенов bcl-2, NOXA в трофобласте, строме ворсин и децидуальной ткани оценивали количество окрашенных клеток в поле зрения при увеличении 400 и подсчете не менее 10 полей зрения, результат выражали в процентах.

Экспрессию CD3, CD20, p53 оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400 и подсчете не менее 10 полей зрения.

Экспрессию M-CSF, LIF и LIFR регистрировали как в ядрах, так и в цитоплазме и на мембранах клеток трофобласта, строме ворсин, децидуальной ткани; экспрессию СD62L оценивали в цитоплазме клеток, в том числе в виде парануклеарных окрашенных гранул. При оценке результатов использовали метод гистологического счета H-score по формуле: HS=1a+2b+3c,

где, а — % слабоокрашенных клеток, b — % умеренно окрашенных клеток, с — % сильно окрашенных клеток, 0, 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах, где 0 — отсутствие реакции, 1 — слабоположительная реакция, 2 — умеренно выраженная реакция, 3 — выраженная реакция.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах; для проверки статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот использовали точный метод Фишера. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (SD). В случае, если признак не соответствовал закону нормального распределения, нулевую гипотезу отвергали и принимали альтернативную, данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го перцентилей — LQ и UQ).

Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критериев Стьюдента, Манна—Уитни. Уровень статистической значимости различий (р) с учетом поправки Боферрони принимали равным 0,017, тенденцию к изменению — р 0,05), однако женщины с аномалиями прикрепления плаценты были старше, чем женщины в группе сравнения (30,25±5,19 года; р_1—3 0,05). Однако медицинские аборты статистически значимо чаще регистрировались в 1-й группе (у всех пациенток), в то время как они были у 5 пациенток 2-й группы и у 3 — 3-й группы (р_1—3 0,05), а также кольпитом: ОШ_1—3 0,43 (0,06—3,09) и ОШ_2—3 2,25 (0,42—12,09; р>0,051).

Все пациентки 1-й и 2-й групп были родоразрешены оперативным путем (вследствие врастания плаценты и подозрения на аномалии ее прикрепления) в сроке гестации 36,5±2,0, 36±3,0 и 39,0±0,5 нед (р_{1—3, 2—3} 0,05).

По периферии плацентарных дисков в 1-й группе отмечались единичные децидуальные клетки с дистрофическими изменениями, фрагменты децидуальной ткани с избыточными фибриноидными изменениями были в плацентах пациенток 2-й группы. Плаценты в 3-й группе характеризовались неравномерной толщиной базальной пластинки за счет отложений фибриноида и кровоизлияний. При морфологическом исследовании плацент зарегистрировано преобладание нарушений маточно-плацентарного кровотока в виде развития ишемических инфарктов в плацентарной ткани и полнокровия ворсин хориона у пациенток 1-й и 2-й групп (табл. 1). Таблица 1. Морфологические изменения плаценты у пациенток обследованных групп Примечание. Статистически значимо чаще ишемические инфаркты наблюдались в 1-й группе (р1—3=0,024).

Признаки дистрофии плаценты в виде некротизированных ворсин и массивного межворсинчатого фибриноида (с облитерацией межворсинчатого пространства) визуализировались в 1-й группе чаще, чем в группе сравнения, и отсутствовали во 2-й группе.

Склероз стромы ворсин регистрировался в 1/3 плацент группы сравнения, практически у каждой четвертой женщины 1-й группы и каждой второй 2-й группы. Умеренно выраженные инволютивно дистрофические изменения в виде очагов отложения фибрина, синцитиальных почек, кальцинатов статистически значимо чаще наблюдались у женщин 1-й и 2-й групп.

Слабовыраженные инволютивно-дистрофические процессы были представлены незначительными отложениями фибриноида и кальция в периферических отделах плаценты.

Несмотря на то что пациентки основных групп были родоразрешены в более ранние сроки беременности, чем беременные группы сравнения, созревание ворсин хориона соответственно сроку гестации преобладало в основных группах (в 10 и 8 наблюдениях в 1-й и 2-й группах против 2 наблюдений в 3-й группе; p_1—3=0,02 и p_2—3=0,04 — точный критерий Фишера).

Морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности (ХПН) в большинстве случаев регистрировались в плацентах женщин основных групп: в 10 и 10 плацентах в 1-й и 2-й группах против 2 в 3-й группе (p_1—3=0,02; p_2—3=0,008).

Декомпенсированная хроническая и острая плацентарная недостаточность регистрировалась только у беременных 1-й группы: соответственно в 2 (р_{1—3, 1—2}>0,05) и 8 наблюдениях (p_1—3=0,008 и p_1—2=0,03).

Субкомпенсированная форма ХПН имелась во всех группах и статистически значимо не различалась (p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05). Компенсированная форма ХПН регистрировалась в 1-й и 2-й группах в единичных наблюдениях (по 2 случая в 1-й и 2-й группах; p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05).

Декомпенсированная ХПН характеризовалась наличием инфарктов, отложениями межворсинчатого и интравиллезного фибриноида. При субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности имелись уменьшение количества терминальных ворсин, их гипоплазия, уменьшение площади просвета капилляров ворсин, их тромбоз, кровоизлияния, отек стромы ворсин, инфаркты, межворсинчатые тромбы. Острая плацентарная недостаточность проявлялась формированием множественных обширных кровоизлияний под оболочками, сладжированием эритроцитов в интервиллезном пространстве, формированием межворсинчатых тромбов.

Воспалительные изменения в оболочках в виде хориоамнионита в 1-й и 2-й группах диагностировались в 2 наблюдениях и в 3-й группе в одном случае (p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05).

В отношении базального децидуита в сохранившихся фрагментах децидуальной пластинки преимущественно у края плацентарного диска наблюдалась схожая картина с несущественным преобладанием данного процесса в 1-й и 2-й группах (по 4 случая в 1-й и 2-й группах против 2 случаев в 3-й группе; p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05). Виллузит тем не менее был диагностирован только в 1-й группе (2 наблюдения).

В ходе исследования установлено, что количество клеток трофобласта с экспрессией белка p53, который супрессирует пролиферацию генетически дефектных клеток и индуцирует апоптоз, у женщин 1-й и 2-й групп достоверно превышало показатели группы сравнения (табл. 2). Таблица 2. Экспрессия белка p53 в ткани плацент пациенток обследованных групп [Ме (LQ—UQ)]

Наряду с этим у женщин с плотным прикреплением плаценты, аномальным прикреплением части плаценты наблюдалось значительное увеличение числа клеток, экспрессирующих данный белок в децидуальной ткани.

Клетки трофобласта в обследованных группах в 100% случаев интенсивно экспрессировали антиген bcl-2 (табл. 3). Таблица 3. Оценка маркеров апоптоза в плацентарной ткани пациенток обследованных групп

В свою очередь у женщин 1-й группы регистрировалось сниженное процентное содержание клеток децидуальной ткани, вступивших в апоптоз, относительно этих показателей 2-й и 3-й групп (p_1—2=0,02; p_1—3=0,004).

Экспрессия антигена Noxa отмечалась во всех наблюдениях.

Результаты иммуногистохимических исследований представлены в табл. 4. Таблица 4. Результаты иммуногистохимических исследований плаценты у пациенток обследованных групп

Количество CD20-позитивно окрашенных клеток в группах было сопоставимо. Число клеток трофобласта, экспрессирующих антиген CD3, в основных группах было в 2,0 и 1,6 раза меньше, чем в группе сравнения. При оценке экспрессии белка LIF положительная реакция преобладала в цитоплазме клеток трофобласта (p_1—2=0,0002; p_1—3

Источник