Десцендоректоанастомоз что это такое
Десцендоректоанастомоз что это такое
Послеоперационные признаки (абсцесс, свищ, сепсис) выхода кишечного содержимого (или контрастного вещества) за пределы кишки, что может явиться результатом расхождения швов анастомоза или пропущенного дефекта стенки кишки. Диагноз основывается на клинических (таких как перитонит, сепсис, субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз, необъяснимая тахикардия, продолжающаяся дисфункция кишечника) или рентгенологических данных (в бессимптомных случаях, например, при наличии проксимальной стомы).
Осложнения: прямая кишка (5-10%), ободочная кишка (2%), тонкая кишка (1%), илеоанальный резервуарный анастомоз (4—5%), континентная илеостома (12%).
а) Дифференциальный диагноз. Абсцесс, несвязанный с кишкой (например, нагноившаяся гематома после разлитого перитонита).
б) Причины. Технические погрешности, недостаточное кровоснабжение, натяжение, плохое состояние тканей (после лучевой терапии, мальнутриция, инфекция), действие лекарственных средств (стероидов, бевацизумаба, химиопрепаратов), курение.
в) Обследование несостоятельности анастамоза кишечника
Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния больного: тахикардия (изначально может быть единственным симптомом), сепсис с дисфункцией органов, нестабильность гемодинамики, нутритивный статус и т.д.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, кишечные свищи, состояние раны.
• Несостоятельность заподозрена, но не подтверждена: ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ.
Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Несостоятельность: отграниченный или разлитой перитонит?
• Шансы на успех при формировании повторного анастомоза?
• Время, прошедшее после последней лапаротомии?
г) Ведение пациента с несостоятельностью анастамоза кишечника
Консервативное ведение:
• Отграниченная несостоятельность => дренирование абсцесса под контролем КТ => отграниченный свищ.
• Несостоятельность при отключенной кишке => повторное обследование через 6-12 недель.
• Несостоятельность с сепсисом => поддерживающие меры в дополнение к операции: НГЗ, антибиотикотерапия, оптимизация сердечной деятельности и функции дыхания.
• Ранняя симптоматическая несостоятельность ( релапаротомия для поиска дефекта:
— Отключение и дренирование.
— Разобщение анастомоза, формирование стомы (по типу операции Гартссмана).
— Повторное формирование анастомоза (с/без отключения).
— Ригидность стенки кишки в результате воспаления => ни резекция, ни формирование стомы не выполнимы => ушивание дефекта/дренирование или установка дренажа в зоне несостоятельности с целью формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
• Поздняя диагностика несостоятельности (> 10 дней) => неблагоприятные условия при релапаротомии:
— Проксимальная стома (если возможно).
— Попытка воздействия на сепсис => установка дренажей (открытая или под контролем КТ) => попытка формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
— Разлитой перитонит/сепсис => санационная лапаротомия с широким дренированием.
Видео промывания желудка через назогастральный зонд у взрослого
(оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение рака толстой кишки
Лечение рака толстой кишки в Университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова.
Рак толстой кишки – это злокачественная опухоль, которая может развиваться в различных отделах толстой кишки (слепой, восходящей, поперечной или нисходящей ободочной, а также сигмовидной кишке).
Преимущества лечения в нашей клинике
Методы лечения рака толстой кишки
Выбор метода лечения данной патологии зависит от стадии заболевания, локализации и размеров опухоли.
Виды хирургического лечения
Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова в работе
Варианты лечения рака толстой кишки в зависимости от стадии заболевания
Стадия 0-I (ранний рак, поражающий только слизистую оболочку)
При определенных размерах, типе опухоли и глубине прорастания возможно применение органосохраняющей операции – эндоскопического удаления опухоли (процедура очень похожа на удаление полипов толстой кишки с помощью колоноскопа).
Резектабельный рак II-III стадии
Обычно при отсутствии каких-либо противопоказаний сначала выполняют хирургическое лечение. После операции в случае обнаружения поражения глубоких слоев кишки или соседних органов, поражения регионарных (соседних с опухолью) лимфоузлов, показано проведение послеоперационной химиотерапии.
Стадия IV или рецидив рака толстой кишки (возобновление заболевания)
При невозможности удаления опухоли пациенту рекомендовано проведение нескольких курсов полихимиотерапии. Однако, при наличии резектабельных (т.е. удалимых) метастазов в печени (метастатическое поражение печени) возможно одновременное удаление этих очагов вместе с опухолью кишки, то есть проведение так называемой симультанной операции.
Нужной помнить о том, что в период реабилитации после операций на толстой кишке:
Роль толстой кишки в процессе пищеварения, конечно же, существенная, но удаление 20-25 см практически никак не сказывается на физиологии пищеварения, что не требует коррекции образа жизни.
Бесплатное лечение по полису ОМС
Вид социального страхования граждан Российской Федерации, представляющий собой обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при выявлении хирургических заболеваний.
Лечение по квоте (ВМП)
Оказание медицинской помощи при наиболее тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, требующих обязательного использования дорогостоящего инструментария и/или применения сложных хирургических методик.
Лечение на платной основе
Предполагает возможность получения медицинской помощи при любом хирургическом заболевании, независимо от наличия полиса ОМС, без необходимости оформления дополнительных документов и получения квоты, для граждан всех стран мира.
Кишечные стомы
Что такое стома
Что такое кишечная стома
При формировании стомы из какого-либо отдела толстой кишки, она носит название колостома – это общее название для всех искусственных соустий толстой кишки.
Кроме того, наименование стомы может указывать на тот отдел толстой кишки, который был использован для ее формирования. Так, из слепой кишки (caecum– лат.) может быть сформирована цекостома, из восходящей ободочной кишки (colonascendens – лат.) – асцендостома, из поперечной ободочной кишки (colontransversum – лат.) формируют трансверзостому, из нисходящей ободочной кишки (colondescendens – лат.) формируют десцендостому, а из сигмовидной кишки (сolonsygmoideum – лат.) формируют сигмостому. Наиболее часто встречаются стомы, сформированные на наиболее мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной кишки.
В каких случаях и для чего формируют кишечные стомы
Спектр заболеваний и состояний при которых необходимо формировать кишечную стому довольно широкий. Среди заболеваний можно выделить колоректальный рак: рак прямой кишки или рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, тяжелые и осложненные формы неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, осложненные формы острого дивертикулита, при оперативном лечении множественных ножевых и огнестрельных ранениях кишечника.
Многие пациенты с опухолевыми заболеваниями кишечника поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто с осложненными формами заболевания. Данным пациентам в экстренном порядке проводят операции, которые и завершаются формированием кишечной стомы. Как правило, создание стомы позволяет (в данной ситуации) подготовить пациента для более сложного и радикального лечения.
В других же случаях, при выполнении определенного рода плановых операций, например, при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки, формирование стомы является необходимым условием для уменьшения риска несостоятельности вновь сформированного соединения между двумя фрагментами кишечника и, соответственно, является мерой профилактики возникновения интраабдоминальных абсцессов и перитонита – серьезных хирургических осложнений, которые могут возникнуть в результате несостоятельности межкишечного соустья.
Навсегда ли устанавливается кишечная стома?
Стома может быть временной и постоянной.
Временная стома
Временная стома формируется для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке, при необходимости исключения воздействия каловых масс на зону анастомоза – хирургически сформированного соединения между двумя концами кишки; или в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться при этапном хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона, семейным аденоматозном полипозе, когда на первом этапе выполняется удаление всей ободочной кишки или всей ободочной кишки вместе с прямой кишкой с формированием J-образного резервуара; при недержании (анальной инконтиненции) тяжелой степени.
Хирургическое лечение осложненных форм острого дивертикулита (операция Гартмана или операции по типу Гартмана) заканчивается формированием концевой сигмостомы. В последующем, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реконструктивно-восстановительной операции, при которой стому удаляют, а проходимость кишечника восстанавливают.
При низкой резекции прямой кишки, создание защитной (превентивной) стомы также носит временный характер. В определенные сроки, после проведения проктографии – метода исследования, подтверждающего состоятельность анастомоза, стому ликвидируют.
Постоянная стома
При радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и рака анального канала с распространением опухолевого процесса на сфинктерный аппарат прямой кишки (анальные сфинктеры) – выполняют удаление сфинктерного аппарата вместе с опухолью. В данной ситуации хирург формирует концевую постоянную стому на передней брюшной стенке, которая и является новым противоестественным задним проходом (anuspraeternaturalis – лат.).
Будет ли стома временной или постоянной, во многом зависит от основного заболевания, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, анатомических особенностей пациента.
Получить четкий ответ по поводу возможности ликвидации стомы можно у лечащего врача.
Как формируют стому
Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом клинической ситуации, анатомических особенностей пациента. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку калоприемника.
Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.
Как работает стома? Физиология стомы
Консистенция, цвет каловых масс и частота смены или опорожнения калоприемника будут отличаться в зависимости от того, какой отдел кишечника былиспользован для формирования кишечной стомы.
Стомы тонкой кишки
Содержимое тонкой кишки жидкое и щелочное, поэтому такое же по химическому составу и консистенции отделяемое по тонкокишечной стоме и выделяется. Щелочная реакция отделяемого данной разновидности стом является причиной, по которой возникает сильное раздражение кожи – при попадании содержимого стомы на нее. Длительный контакт химуса с кожей приводит к формированию незаживающих эрозий и язв на коже.
Стомы толстой кишки (колостомы)
Какая диета предпочтительна для стомированного пациента
Весьма важно, чтобы пищевой рацион стомированных пациентов был сбалансированным и разнообразным, включал самые различные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо стараться есть не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу.
Необходимо учитывать, что некоторые продукты питания закрепляют стул, а другие, наоборот, вызывают его послабление. Изменяя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до одного-двух раз в сутки.
Закрепляющее действие оказывает белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва).
Послабляют: черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир).
Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок.
Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы
Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.
Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.
Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.
Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы
Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)
Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).
Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.
Гипергрануляции в области стомы
Эвентрация тонкой кишки
Эвагинация
Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.
Стриктура стомы
Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.
Кровянистые выделения из стомы
В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.
Ретракция (втяжение стомы)
Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).
Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)
Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.
Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой
Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.
Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться исключительно квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.
В настоящее время восстановление непрерывности кишечника при ликвидации стом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии.
Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных пациентов (пациентов с илео- или колостомой). Данное вмешательство по технической сложности иногда превосходит первичную операцию, но при этом методы хирургической коррекции при ликвидации стом за последние 10 лет практически не претерпели кардинальных изменений.
До настоящего времени точные сроки вос-становления кишечной непрерывности при стомах не определены и в зависимости от различных факторов составляют от 2-3 недель до 1,5 лет.
При двуствольном типе колостомы проводят выделение петли кишки из окружающих тканей, в дальнейшем формируют анастомоз из стенок кишечника.
У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после формирования анастомоза перед ушиванием раны передней брюшной стенки обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования или воздушной пробы
Наличие отягчающих факторов в виде колостомических и параколостомических осложнений усложняет задачу хирурга на этапе выполнения повторного вмешательства. Параколостомические и вентральные грыжи, стриктуры колостомы, лигатурные свищи, эвагинациистомы приводят к дополнительному инфицированию предстоящего операционного доступа.
В Клинике ККМХ проводятся все виды реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, а также восстановительные операции при наличии илеостомы – с наличием парастомальных осложнений или без них.
Десцендоректоанастомоз что это такое
В России, как и в других развитых странах мира, наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки, в связи с чем, проблема своевременной диагностики и лечения не перестает быть актуальной [1]. Хирургический метод является основным в лечении пациентов с данной нозологией. Несмотря на революционные изменения в хирургии прямой кишки, увеличение удельного веса сфинктерсохраняющих операций, совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), улучшение отдаленных результатов лечения, частота возникновения послеоперационных осложнений остается высокой [3, 4]. К наиболее частым и опасным осложнениям после выполнения передней резекции прямой кишки относят несостоятельность колоректального анастомоза, которые нередко требуют проведения повторных операций и ухудшают качество жизни пациентов [6]. Частота данного осложнения колеблется по данным авторов от 4 % до 29 % и зависит от опыта хирурга, уровня наложения анастомоза, сопутствующей кишечной непроходимости, гипоальбуминемии и других факторов.
Известны различные методики, которые могут снизить частоту развития несостоятельности, такие как трансанальное введение зонда выше уровня анастомоза, «укрывание» зоны анастомоза лоскутом большого сальника и другие [8]. Лучшие результаты показало формирование превентивной трансверзостомии или илеостомии. Отключение зоны анастомоза из пассажа кала позволяет снизить риск возникновения интраабдоминальных абсцессов, флегмон, перитонита, свищей при несостоятельности анастомоза. Предупреждение осложнений позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения [2, 22].
Превентивная стома и несостоятельность
До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о необходимости выведения превентивной стомы при передней резекции прямой кишки. Ряд авторов указывает, что они необходимы при низко расположенный анастомозах, узком «мужском» тазе, технических сложностях при формировании анастомоза, пожилом возрасте пациента, предоперационной комбинированной терапии и др. [2, 30, 34]. В 2009 году в крупном рандомизированном исследовании Dulk M. показал, что при формировании превентивной стомы, частота несостоятельности анастомоза была статистически значимо меньше, чем без нее (7,8 % против 11,6 %). Однако эти данные связываются не со снижением истинного количества несостоятельностей, а с уменьшением тяжести клинических проявлений [15]. Исследования специалистов из Японии в 2011 году также показали одинаковое число несостоятельностей в обеих группах, но статистически достоверное увеличение повторных операций по поводу несостоятельности у пациентов без превентивной стомы [32], что позволило им сделать вывод о снижении количества клинически значимых несостоятельностей при формировании превентивной стомы.
В 2007 г. немецкие хирурги опубликовали данные исследования с участием 1741 человек, которое показало, что у пациентов, которым для разрешения несостоятельности анастомоза было необходимо хирургическое лечение, наблюдали большую частоту местного рецидива и меньшую безрецидивную выживаемость, чем в группах больных, которым для лечения несостоятельности потребовалось консервативное лечения или ее не было вовсе. Данные исследования показывают, что частота клинически выраженной несостоятельности выше у больных без стомы, что в свою очередь позволяет им сделать вывод о необходимости превентивного стомирования с целью улучшения не только ближайших, но и отдаленных результатов [25]. Подобные результаты описываются и в других многоцентровых исследованиях [21]. Исследования Park J.S., доказали, что при лапароскопических низких колоректальных резекциях, отказ выполнения превентивной стомы является одним из независимых факторов риска развития несостоятельности анастомоза [23, 24]. Последние данные систематического обзора исследование Cochrain, также показывают преимущества формирования превентивной стомы после низкой передней резекции прямой кишки [22, 30].
Илео или колостома?
В настоящий момент нет убедительных данных о приоритете в формировании превентивной колостомы или илеостомы. Оба метода широко применяются на практике, имеют свои достоинства и недостатки. Одни авторы отдают предпочтение илеостоме, указывая на то, что при лапароскопическом доступе это требует меньшего времени и более «удобно» хирургу [14, 29]. Другие показывают преимущества превентивной колостомы, говоря о меньшей частоте развития ранних послеоперационных осложнений, большей эффективности при несостоятельности колоректального анастомоза и об отсутствии тяжелых метаболических расстройств [2, 12]. Наконец, третья группа авторов явных преимуществ между методами не видит [10, 11, 30].
Осложнения стом в послеоперационном периоде
Основными причинами осложнений при формировании превентивных стом являются погрешности в технике формирования, неправильный выбор петли кишечника и места ее выведения, толщина передней брюшной стенки, повреждение задней стенки кишечной петли [9]. По предложенной Ю.А. Шелыгиным и Л.А. Благодарным классификации послеоперационные осложнения стом можно разделить на осложнения собственно стом (кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное, нагноение, несостоятельность кожно-кишечного шва, парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищи, гиперплазию слизистой кишки, рецидив опухоли в области стомы) и перистомальные кожные осложнения (контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозная пиодермия, гиперкератоз, гипергрануляции кожи, специфические поражения) [9]. Другие авторы дополнительно выделяют осложнения, связанные с погрешностями в методике и технике операции (незамеченные повреждения кишечника, преждевременное вскрытие просвета кишечника и др.) [2].
Первичный анализ сравнения непосредственных результатов формирования илео- и колостом не выявлял существенных различий в частоте осложнений между ними. Однако в одной из работ автор показывает, что осложнения с колостомой были чаще связаны непосредственно со стомой, а в группе больных с илеостомами, кроме этого, наблюдались осложнения, не связанные со стомой (метаболические и электролитные нарушения). Это позволяет сделать вывод, что у больных пожилого возраста или у больных с исходными нарушениями метаболизма предпочтительнее всего делать выбор в пользу колостомы [11, 17, 29].
Наличие перистомальных кожных осложнений вокруг стомы по сообщениям зарубежной литературы составляет от 13 до 55 % [17, 29, 33]. Самым частым осложнением стомы является перистомальный дерматит вследствие воздействия кишечных ферментов на кожу, который в большей степени выявляется при формировании илеостомы как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [11, 26, 27]. Так же, илеостома ассоциируется со значительным количеством водно-электролитных нарушений (до 50 %) [2, 11]. При колостомии описывают единичные подобные осложнения только в раннем послеоперационном периоде, и связывают их не с наличием стомы как таковой, а со стойким парезом кишечника и ранней спаечной непроходимостью. К более редким осложнениям относят рубцовый стеноз илеостомы, эвагинацию кишечника, парастомальные свищи, отек и ретракцию стомы, которые имеют одинаковую частоту возникновения при обоих видах стомы [11].
Закрытие стомы и связанные с ними осложнения
Закрытие кишечной стомы происходит, как правило, после проведения адъювантной химиотерапии через 6 месяцев, если нет данных за наличие местного рецидива, отдаленных метастазов, нет стриктуры анастомоза или терапевтических противопоказаний к операции [22]. По данным литературы закрытие илеостомы или транвсверзостомы сопровождается одинаковой частотой осложнений [11, 22, 26].
Ряд авторов отмечает, что при закрытии трансверзостомы, достоверно большая частота развития послеоперационного анастомозита, который проявляется спастическими болями в животе, затруднением отхождения стула и газов. Однако эти же исследования показывают что 98 % анастомозитов успешно разрешаются консервативным путем, на фоне приема НПВС в течении 2–5 дней. Другие специалисты представляют противоположные результаты, сообщая о том, что илеостомы достоверно чаще осложняются анастомозитами (2 % против 14 %), и в 3 % случаев это привело к развитию кишечной непроходимости, что потребовало повторного выведения илеостомы. Полученные сведения позволяют сделать вывод, что осложнения, связанные с закрытием илеостомы, могут наносить больший вред здоровью, чем осложнения после закрытия колостомы [9]. Исследование TAPAS, ссылаясь на экономическую целесообразность, рекомендует выведение превентивной колостомы, аргументируя это тем, что финансовые затраты на лечение осложнений илеостомы значительно выше чем при колостоме [28].
Если говорить о поздних парастомальных осложнениях, то количество параколостомических грыж и пролапса стомы достоверно больше у больных с трансверзостомой после лапароскопических операций [27]. Следует отметить, что все осложнения встречались у больных старше 75 лет с существованием стомы более 20 недель.
Разрезы для выведения стомы и извлечения препарата
Вопрос оптимальной точки выведения превентивной стомы на переднюю брюшную стенку наиболее остро стоит при лапароскопической хирургии, поскольку суммарная длина разреза передней брюшной стенки прямо пропорционально соответствует уровню боли, травматизации тканей и хирургическому стресс ответу [7, 36]. Неудивительно, что многие хирурги пытаются предложить новые варианты минимизации операционной травмы.
Для извлечения препарата при лапароскопических операциях в большинстве случаев используется минилапаротомия [13, 36]. Это хорошо проверенная методика, которая в настоящее время является золотым стандартом.
Для уменьшения уровня травматизации ряд авторов предлагает доступ по Pfannenstiel, указывая на меньший уровень боли, лучший косметический эффект по сравнению с минилапаротомией [5]. Тем не менее, суммарная длина разреза передней брюшной стенки при этом остается такой же, как и при минилапаротомии, при этом могут возникать трудности при необходимости доступа к верхним этажам брюшной полости, что не позволяет принимать данный метод в широкую практику, особенно у врачей, которые еще не завершили «кривую обучения».
Ряд хирургов для извлечения препарата при низкой передней резекции прямой кишки используют трансректальный разрез, через который затем будет формироваться превентивная трансверзостома. Это существенно снижает длину разреза на передней брюшной стенке, снижает послеоперационный болевой синдром и позволяет хирургу получить адекватный доступ к зоне операции [13, 21, 22]. Однако исследования J. Randall, проведенные в 2012 г., показывают, что расширение разреза апоневроза для стомы закономерно может увеличивать количество параколостомических грыж [26], но следует отметить, что в исследования также включались пациенты, которым выводились концевые стомы, и основные осложнения наблюдались у больных в период 8–12 месяцев, то есть к тому моменту, когда основное количество превентивных стом уже было закрыто. Также исследование включало пациентов с экстренными оперативными вмешательствами, где преобладали концевые стомы, и удельный вес всех послеоперационных осложнений наблюдался именно в этой группе. Кроме того, проведенный в 2014 г. мета-анализ показывает клиническую и онкологическую безопасность лапароскопии при применении данной методики [31].
В последнее время с развитием транслюминальной хирургии появляются результаты исследований, которые показывают безопасность извлечения препарата через естественные отверстия [39]. Эта техника позволяется полностью избежать дополнительного разреза на передней брюшной стенке и улучшить ранний послеоперационный период, не увеличивая количество осложнений и время операции. Однако эти исследования немногочисленные, не показывают отдаленных результатов и требуют дальнейшего изучения.
Качество жизни стомированных пациентов
Качество жизни больных со стомой закономерно ниже, чем качество жизни больных без нее. Несмотря на наличие опытных специалистов по уходу и широкого спектра специальных средств реабилитации, формирование противоестественного заднего прохода приводит к дезадаптации пациентов в обществе [38].
По данным опросников, наиболее часто максимальный дискомфорт пациенты испытывают в период с 3 до 7 недель с момента операции. «Подтекание» кишечного содержимого и сопутствующее раздражение перистомальной кожи, отмечается у 2\3 пациентов с илеостомой. В группе колостомы эти показатели существенно меньше. Однако в группе с колостомой чаще развивается выпадение кишки, что не позволяет пациентам быть довольным собственным телом [38].
Парастомальные грыжи значительно снижают качество жизни пациентов, требуют большего количества специальных средств ухода и материальных затрат [16, 37]. По этим же данным, достоверно чаще это осложнение возникает при колостоме, но большее количество клинически значимых парастомальных грыж наблюдается в группах концевых стом. В группах петлевых колостом, различие становится недостоверным с петлевыми илеостомами.
Заключение
Результаты крупных многоцентровых исследований показали эффективность превентивной стомы при низких колоректальных анастомозах. Превентивная трансверзостомия сопровождается меньшим числом осложнений в раннем послеоперационном периоде и лучшим качеством жизни. Петлевая трансверзостома наиболее предпочтительна для лапароскопического доступа, так как позволяет избежать дополнительного разреза на брюшной стенке для удаления препарат.