Что такое взомт в гинекологии
Воспаление органов малого таза
ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза) — группа часто встречающихся воспалительных заболеваний верхнего отдела женской репродуктивной системы
Воспаление органов малого таза у женщин
Причиной ВЗОМТ в гинекологии является инфицирование наружных половых органов и влагалища патогенными микроорганизмами и недостаточный иммунный ответ, позволяющий микробам остаться в теле и поселиться в верхних отделах мочеполовой системы. Воспаление органов малого таза часто является следствием ИППП — инфекций, передаваемыми половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, микоплазмоза, гонореи и прочих).
Воспалительные процессы органов малого таза наиболее распространены у молодых, сексуально активных женщин.
Факторы риска и возможные последствия ВЗОМТ
С большей частотой заболеваемости ассоциируются следующие факторы:
Главной опасностью ВЗОМТ, помимо наличия постоянного источника воспаления в организме, являются спаечные процессы, которые могут привести к нарушению детородной функции женщины, вплоть до полного бесплодия.
К возможным последствиям и осложнениям относят:
Воспаление малого таза у женщин (симптомы и лечение)
Классификация воспалений по локализации поражения
Лечение воспаления органов малого таза значительно различается в зависимости от локализации. Самыми распространенными являются:.
Лечение ВЗОМТ осложняется тем, что заболевание может годами проходить незаметно для женщины. Больные не испытывают неприятных ощущений, анализы крови могут не вызывать особых подозрений, однако патологические процессы продолжаются, часто переходя в хронические формы.
В некоторых случаях, например, при эндометрите (воспалении внутреннего слоя матки), остром пельвиоперитоните (воспалении тазовой брюшины), болезнь может развиваться настолько стремительно, что грозит септическим шоком. Врачам приходится экстренно оперировать пациентку, чтобы спасти ей жизнь. Поэтому для женщины так важно бережно относиться к своему здоровью, и, в случае возникновения любых смущающих ее признаков, незамедлительно посетить гинеколога, чтобы провести дополнительные исследования.
Симптомы ВЗОМТ:
Как лечить воспаление органов малого таза
Конечный результат терапии определяется многими факторами: состоянием организма, уровнем иммунитета, локализацией болезни, видом микроорганизмов, вызвавших воспаление, своевременностью и верностью диагноза и, безусловно, тактикой лечения.
Лечение воспаления органов малого таза базируется на правильно подобранных и подходящих в конкретной ситуации антибиотиках. Они уничтожают патогенные микроорганизмы, однако не влияют на запущенный процесс образования спаек. А именно это впоследствии и становится причиной непроходимости труб и может приводить к бесплодию и внематочным беременностям.
Лонгидаза ® —
важный компонент комплексного лечения и профилактики спаечной болезни, а также помогающий повысить общую эффективность терапии основного заболевания за счет повышения проникновения антибиотиков непосредственно в очаг воспаления. Этот новый препарат можно применять на острой и хронической стадии воспаления.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СПЕЦИАЛИСТА
Закажите препарат Лонгидаза ® через сервис
ООО «НПО Петровакс Фарм» © 2021
Московская область, город Подольск,
село Покров, ул. Сосновая, д. 1
Тел: +7 (495) 730-75-45
Воспалительные заболевания женских половых органов
Что такое ВЗОМТ?
«ВЗОМТ», или «воспалительные заболевания органов малого таза», — такой термин часто можно встретить в медицинской литературе. Это понятие включает в себя группу женских заболеваний верхних отделов репродуктивной системы.
В гинекологии воспалительные заболевания органов малого таза представляют собой серьёзную проблему. К данной группе относятся такие опасные болезни, как эндометрит, сальпингит, параметрит, оофорит и др.
Часто ВЗОМТ носят смешанный характер, то есть в микрофлоре влагалища обнаруживает не один, а сразу несколько видов возбудителей.
на гинекологические заболевания
Рекомендации:
Факты о ВЗОМТ
Факторы риска развития заболеваний женских органов
Симптомы вагинита
ВАЖНО!
Если перечисленные симптомы прошли без помощи специалиста, то болезнь вероятнее всего перешла в хроническую форму. Помните! многие воспалительные заболевания женских органов протекают бессимптомно или клиническая симптоматика может быть не ярко выражена.
Нужно регулярно 1-2 раза в год посещать гинеколога!
Как протекают ВЗОМТ
Женские воспалительные заболевания
Наиболее часто эти заболевания встречаются у сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет
Эндометрит воспаление внутренней слизистой оболочки матки
Сальпингит воспаление маточных труб
Параметрит воспаление околоматочной клетчатки
Оофорит воспаление яичника
Аднексит воспаление яичников и маточных труб
Кольпит воспаление слизистой оболочки влагалища
Бартолинит воспалениебольшой железы предверия влагалища
Эндоцервицит воспаление слизистой шейки матки
Профилатика ВЗОМТ
Профилактика ИППП имеет первостепенное значение для профилактики женских воспалительных заболеваний.
Состояние иммунной системы играет решающую роль при развитии воспалительных заболеваний. Поэтому в схемы лечения инфекций, передающихся половым путем, и ВЗОМТ, особенно при хроническом течении, обязательно включаются иммуномодулирующие препараты, такие, как Галавит.
Лечение ВЗОМТ
Если вовремя не заняться терапией, дальнейшее развитие процесса течения болезни может привести к таким последствиям, как патологии беременности, хроническая тазовая боль и даже бесплодие. Поэтому крайне важно вовремя обратиться к врачу и начать терапию.
Лечение подобных женских заболеваний обычно предполагает комплексную противовоспалительную схему: антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства и стероидные гормоны в малых дозах. Большего эффекта можно добиться, если включить в схему лечения иммуномодуляторы.
Галавит при аднексите
Включение иммуномодулятора с противовспалительной активностью Галавит в состав комплексной терапии хронических ВЗОМТ позволяет добиться положительного эффекта терапии у подавляющего большинства пациенток, клинический эффект применения Галавита при терапии хронических ВЗОМТ проявляется в снижении интенсивности тазовых болей, исчезновении дизурических расстройств и в восстановлении менструального цикла (Серов В.Н., Царегородцева М.В., Королева А.В. Роль иммунокорригирующего влияния Галавита в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийного генеза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011,№3, с.17-20.).
Проведенные клинические исследования показали, что применение Галавита способствует более быстрому купированию интоксикационно-воспалительного синдрома, снижению частоты осложнений, длительности заболевания (Прилепская В.Н. Бебнева Т.Н. Эффективность иммуномодулятора Галавита в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // РМЖ» №1.2013. с. 31-36. Серов В.Н., Царегородцева М.В., Королева А.В. Роль иммунокорригирующего влияния Галавита в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийного генеза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011,№3, с.17-20.).
Галавит входит в ТОП 3 препаратов,
назначаемых гинекологами и урологами 2
Воспаление придатков матки, аднексит
Введение
Воспаления внутренних органов женской репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, или ВЗОМТ), известные медицине издревле, в последние 5-7 десятилетий приобрели характер настоящей эпидемии. Широкое распространение ВЗОМТ обусловлено рядом причин: кардинальными изменениями в социальной, гендерной и сексуальной ролях современной женщины, ее образе жизни; обилием разновидностей и высокой частотой инфекционно-воспалительных процессов вообще (особенно в крупных городах), развитием системы гинекологической помощи, в частности, доступностью большого спектра малоинвазивных диагностических и хирургических процедур (каким бы парадоксальным ни показался этот фактор), а также, и не в последнюю очередь,- крайне безответственным отношением населения к антибиотикам, что является глобальной проблемой, поскольку приводит к бесконтрольному умножению резистентных бактериальных штаммов.
Вышесказанное в особенности касается воспалительных процессов в придаточных структурах матки — фаллопиевых трубах и яичниках. Давно изучены и подробно описаны различные варианты: оофорит – воспаление яичников, сальпингит — воспаление маточных труб, боковой параметрит — воспаление широких маточных связок, и т.д. Однако все эти анатомические структуры настолько взаимосвязаны, что их изолированные, ограниченно-локальные воспаления встречаются редко. Гораздо чаще диагностируется именно аднексит (от лат. «Adnexa uteri» — маточные придатки) как сочетанное воспаление труб и яичников, полным синонимом чего является термин «сальпингоофорит».
Следует повторить: ситуация носит эпидемический характер, это не преувеличение. Сальпингоофориты являются наиболее частой причиной обращения к гинекологу (около 60% от общего объема пациенток) и госпитализации в специализированные стационары (до 40%). Пик заболеваемости приходится на 20-30 лет, что отнюдь не случайно совпадает с периодом наибольшей сексуальной активности. В 60-80% случаев воспаление сопровождается теми или иными осложнениями, а в 5-7% заканчивается хирургическим вмешательством, в т.ч. сальпингэктомией (удаление труб) или еще более серьезными операциями. Риск внематочной беременности и онкозаболеваний при аднекситах выше в несколько раз (по некоторым источникам, возрастает десятикратно). Частота инфертильности (бесплодия) достигает, по разным оценкам, 10-20%.
Все эти данные находятся в свободном доступе и, кроме того, постоянно разъясняются гинекологами. Каким образом учитывать эти риски, как действовать при выявлении или подозрении на сальпингоофорит — каждая женщина решает для себя сама.
Причины
Непосредственной причиной аднексита является инфекция. Вызвать ее может чуть ли не любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм (пожалуй, проще было бы перечислить те, что в этом смысле не опасны) — бактерии, вирусы, протозойные (простейшие) и грибковые культуры. К специфическим возбудителям воспаления придатков относят дифтерийную палочку, микобактерию туберкулеза, гонококки, спирохеты; к неспецифическим — все остальные микроорганизмы, в т.ч. кишечную палочку, хламидии, микоплазму, амебы, вирус герпеса и мн. др.
Наиболее значимыми факторами риска являются:
Симптоматика
Различают сальпингоофорит первичный и вторичный, односторонний и двусторонний, острый и хронический. Так, для острого характерны быстрое повышение температуры тела до 39° или выше; озноб, выраженное общее недомогание, тошнота, рвота, головная боль и другие симптомы инфекционной интоксикации; сильные боли в нижней части живота, часто с иррадиацией в ногу, пояснично-крестцовую зону, прямую кишку (при нагноении боль может приобретать пульсирующий характер). Нередко отмечаются гнойно-слизистые влагалищные выделения с неприятным запахом. Болями сопровождается также мочеиспускание и период непосредственно после него. О половых актах в подобном состоянии речь, как правило, не идет (при наличии у партнера адекватной психики и хотя бы элементарного гуманизма), поскольку такая попытка может оказаться нестерпимо болезненной.
Хроническая форма «залеченного» аднексита нередко является мало- или бессимптомной и протекает с достаточно редкими обострениями — как правило, сезонными (весна-осень). Одной из коварных особенностей хронического течения оказывается отсутствие прямой связи между выраженностью объективных патологических изменений в органах малого таза, с одной стороны, и степенью субъективного дискомфорта, с другой. Так, боли внизу живота могут быть вполне терпимыми, тупыми или ноющими, чаще с иррадиацией в гениталии или поясницу. Достаточно типичными являются гиполибидемия (снижение полового влечения), дисменорея, снижение аппетита, неврастенический синдром.
Осложнения и прямые следствия хронического аднексита могут, как показано выше, оказаться очень тяжелыми — с поражением эндокринной, нервной, мочевыводящей, пищеварительной и других систем организма, не говоря уже о репродуктивной.
Диагностика
Тщательно изучаются жалобы и анамнез, производится стандартный гинекологический осмотр и необходимые в данном случае дополнительные пальпаторные исследования. Назначается серия лабораторных анализов, включая общеклинические, бактериологические, иммунологические и т.д. По показаниям прибегают к УЗИ органов малого таза, диагностической лапароскопии и другим инструментальным методам.
Лечение
Прежде всего, следует подчеркнуть, что аднексит не может «пройти сам собой». В лучшем случае (а по сути, в худшем) воспаление хронифицируется, становясь латентным, скрытым, дремлющим. Абсолютно бесполезны народные, мистические, секретные, древние, вчера изобретенные (интернетом), кремлевские, тибетские, подружкины, бабкины, монастырские и любые другие методы подобного сорта.
Аднексит однозначно требует стационарного лечения. Терапия базируется на результатах многостороннего обследования, которое назначает специалист. Назначают антибиотики, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, антимикотические препараты, противовоспалительные средства. В наиболее тяжелых случаях (напр., при наличии абсцессов) производится дренирование гнойного содержимого или иное необходимое вмешательство. Большое значение придается физиотерапии, специальной диете и, в дальнейшем, гигиене сексуальной жизни.
Воспалительные заболевания малого таза
Общая информация
Краткое описание
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) включают в себя инфекционные воспалительные заболевания верхних отделов полового тракта женщин с вовлечением маточных (фаллопиевых труб), яичников и окружающих тканей.
Код протокола: P-O-006
Для поликлиник акушерско-гинекологического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. По уровню поражения:
— нижнего отдела полового аппарата (бартолинит, остроконечные кондиломы, вульвовагинит, псевдоэрозии шейки матки);
— верхнего отдела полового аппарата (эндометрит, сальпингоофорит, тубоовариальное образование, параметрит, пельвиоперитонит).
3. По характеру возбудителя:
— специфической этиологии (гонорея, туберкулез и т.д.);
— неспецифической этиологии.
Факторы и группы риска
Диагностика
Диагностические критерии
1. Клиническая картина:
— двусторонняя боль внизу живота;
— патологические выделения из половых путей;
— лихорадка.
2. Принципы диагностики:
Жалобы:
— двусторонняя боль в низу живота;
— патологические выделения из половых путей;
— лихорадка.
Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует, и заболевание может даже протекать бессимптомно.
Объективные данные:
— слизисто-гнойные выделения из половых путей;
— болезненность шейки и тела матки;
— увеличение размеров одного или двух яичников, их болезненность;
— наличие тубоовариального образования и его болезненность.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение концентрации С-реактивного белка крови (повышена).
2. Исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.
3. Общий анализ крови (для дифференциальной диагностики).
4. Общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики).
5. Определение ХГЧ (для дифференциальной диагностики).
6. Мазок по Папаниколау.
Специальные исследования:
1. Трансвагинальное УЗИ.
2. Биопсия эндометрия.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериальный посев на определение чувствительности к антибиотикам.
2. Иммунограмма.
Лечение
Цели лечения: купирование воспалительного процесса.
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение
Правильное ведение больных с ВЗОМТ требует обследования и лечения всех половых партнеров, половой контакт с которыми состоялся в течение 60 дней, предшествующих заболеванию.
Антибактериальная терапия:
1. При амбулаторном лечении назначают доксициклин по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь, в течение не менее 10 дней, азитромицин 500 мг в сутки.
При инфекциях в области малого таза так же эффективно назначение 600 мг клиндамицина каждые 8 ч.
2. После исключения хламидийной и гонорейной инфекций лечение начинают с комбинации цефалексина по 500 мг и метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.
3. При подозрении на гонорейную инфекцию лечение следует начать с приёма норфлоксацина 800 мг или ципрофлоксацина 500 мг однократно, а затем продолжить лечение приёмом доксициклина по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь, в течение 10 дней.
4. Если у пациентки диагностирован бактериальный вагиноз или в полости матки находится ВМС, к основному лечению добавляют приём метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.
5. Профилактика и лечение кандидоза: итраконазол оральный раствор 200 мг/сут., в течение 14 дней или флуконазол 100 мг в неделю, в течение 6 месяцев. ВМС следует удалить.
Всех половых партнёров пациентки необходимо рекомендовать обследовать и при необходимости назначить лечение.
Перечень основных медикаментов:
1. *Доксициклин 100 мг капс.
2. Норфлоксацин 800 мг
3. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
4. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
5. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс.
6. *Метронидазол 250 мг табл.
7. *Азитромицин 500 мг, капсулы
8. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл
9. *Флуконазол 50 мг, 150 мг табл.
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Индикаторы эффективности лечения: купирование воспалительного процесса.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7–10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера–Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 1% раствор хлористого кальция — 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.
Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение Клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза/сут в/м или одну дозу в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза/сут (гентамицин можно вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением Метрогила в/в по 100 мл 1–3 раза/сут. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней, назначая цефалоспорины II и III поколений (Мандол, Зинацеф, Роцефин, Цефобид, Фортум и другие в дозе 2–4 г/сут) [14].
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера–Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопутствующими тяжелым нарушениям функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:
Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].
Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток — особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7–10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5–7 дней, или заменяется на амикацин.
Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва