Что такое вылущивание миоматозного узла
Лапароскопическая энуклеация миоматозных маточных узлов
Энуклеация миоматозных маточных узлов
Миома – доброкачественная опухоль матки. Развивается из ее мышечной ткани, и представлена узлами различной величины и локализации.
Показания
Одним из методов удаления миоматозных узлов является энуклеация – вылущивание. При этом лапароскопический доступ является малотравматичным и менее болезненным, чем традиционная лапаротомия – разрез передней брюшной стенки.
К лапароскопической энуклеации прибегают в тех случаях, когда миома матки осложнилась бесплодием или невынашиванием беременности, болями, нарушением менструального цикла, кровянистыми выделениями. При этом консервативное лечение гормонами не дало желаемых результатов. Сам узел располагается снаружи на ножке, под внешней серозной маточной оболочкой (субсерозный узел), или неглубоко в толще мышечного слоя (интрамуральный узел). Величина вылущиваемых узлов не должна превышать 4-5 см.
Методика
С интрамуральными миоматозными узлами несколько сложнее. Их не всегда легко обнаружить. Для этого непосредственно во время операции осуществляют УЗИ. Ткань матки в проекции узла рассекается лазером, узел захватывают щипцами, подтягивают и иссекают ножницами или специальным приспособлением – диссектором. С целью остановки кровотечения попутно коагулируют сосуды. Удаленный узел извлекают через одно из отверстий в брюшной стенки с помощью морцеллятора. В дальнейшем удаленная ткань отправляется на гистологическое исследование.
Образовавшееся на месте удаленного узла ложе также коагулируют. Ложе небольших размеров не требует ушивания. После удаления сравнительно больших миоматозных узлов ложе ушивают эндоскопическими двухрядными швами. По окончании операции промывают брюшную полость растворами антисептиков.
Противопоказания
Противопоказаниями к лапароскопической энуклеации миоматозных узлов являются:
Органосохраняющие технологии в лечении больных миомой матки
В настоящее время в оперативной гинекологии все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии, в том числе у больных с миомой матки. К группе консервативно-пластических операций, сохраняющих как менструальный цикл, так и репродуктивную функцию женщины, относится миомэктомия. Показанием к ней являются:
Целесообразность проведения миомэктомии оспаривается в связи с отсутствием на сегодняшний день научных доказательств непосредственной связи миомы матки с бесплодием и невынашиванием беременности, а так-же с наличием значительного количества данных о нарушениях генеративной функции после проведенного вмешательства, обусловленных спайкообразованием, спровоцированным операцией (Вихляева Е.М., 2004, Hoffman C.P., Kennedy J., Borschel L. et al., 2005). Кроме того, возможность сохранения детородной функции резко снижается при локализации узлов миомы в области углов матки, при крупных и множественных узлах, деформирующих полость матки, узлах, превышающих в диаметре 10-12 см. В этих случаях, если и удается сохранить матку, значительно возрастает риск осложнений, угрожающих больной при последующих беременностях (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005, Wallach E.E., Vlahos N.F., 2004). Отрицательным аргументом в дискуссии является и достаточно высокий уровень рецидивирования миомы по¬сле миомэктомии, колеблющийся в широких пределах: от 2,9 до 51% (Петракова C.А., Буянова С.Н, Мгелиашвили М.В., 2009, Hanafi M., 2005). Большинство исследователей утверждают, что вероятность рецидива связана с тщательностью удаления всех имеющихся миоматозных узлов (Базанов П.А., Волков Н.И., 2002, Fauconnier A. et al, 2000). По данным Е.Л. Бабунашвили (2004) этот риск составляет 8,2%. В то же время сообщается об огромном числе исследований, свидетельствующих о высокой частоте наступления беременности после миомэктомии и низком проценте рецидивов миомы. По данным различных авторов, восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5-69% случаев (Петракова C.А., Буянова С.Н, Мгелиашвили М.В., 2009, Majak G. et al, 2010). Согласно приводимым в литературе данным после консервативной миомэктомии можно рассчитывать на наступление беременности у каждой 2-3-й женщины (Петракова C.А. с соавт., 2009). Вероятность восстановления естественной фертильности в течение ближайшего года после миомэктомии выше у пациенток с единичным опухолевым узлом (Seracchioli R., Rossi S., Govoni F. et al., 2000). Такое разнообразие взглядов на миомэктомию, по-видимому, можно объяснить нетипичностью операции и неоднородностью оперируемых больных.
Несмотря на продолжающиеся дискуссии, миомэктомия заняла свое место в оперативной гинекологии как операция, являющаяся во многих клинических ситуациях эффективной и целесообразной. Однако и в настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники операции, доступа, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005).
Учитывая вышесказанное, становится очевидным, насколько труден и важен правильный выбор объема оперативного вмешательства. Несмотря на значительное число исследований, посвященных функциональной хирургии матки, ряд аспектов требует дальнейшего изучения. Наиболее важными являются снижение травматичности оперативного вмешательства, возможность осуществления прецизионной техники, уменьшение кровопотери, профилактика инфекции и спайкообразования после операции. Одним из путей решения этих проблем является использование новых минимально инвазивных технологий.
Научные публикации свидетельствуют о достаточной эффективности всех имеющихся доступов (лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии) при выполнении миомэктомии, выбор которых зависит не только от размеров, количества и расположения узлов, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, но и от опыта хирурга и наличия необходимого оборудования (Гайдуков С.Н. с соавт, 2011, Majak G. еt al., 2010). Эти критерии менялись в процессе развития лапароскопической оперативной техники, и до настоящего момента не существует каких-либо единых стандартов. Koh C.H. (1996) указывает на возможность эндоскопический миомэктомии при опухоли величиной не более 18 недель беременности. Кулакова В.И., Адамян Л.В. (2000) считают, что общий размер узлов не должен превышать 20-недельную беременность, и расположены они должны быть таким образом, чтобы после энуклеации оставалась возможность полноценного формирования и восстановления стенок матки. Dubuisson J.B. (1992) показанием к чревосечению считает наличие множественной миомы и опухоли больших размеров (более 8 см в диаметре).
Лапароскопический доступ для миомэктомии субсерозных узлов стал методом выбора (Тихомиров А.Л., 2010). Гистерорезектоскопическая миомэктомия признана безопасным и высокоэффективным методом лечения субмукозной миомы матки диаметром до 5 см, который может служить альтернативой гистерэктомии и гормональной терапии, в том числе у пациенток с тяжелой соматической патологией (Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., 2008, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997, Munoz J.L. еt al., 2003).
Анализируя случаи разрыва матки после ЛМЭ, Савельева Г.М. с соавт. (2010) считает, что противопоказаниями для этого доступа служат: 2-ой тип субсерозного узла; размеры матки, превышающие 12 недель беременности; наличие множественных интерстициальных узлов; шеечно-перешеечное расположение узла, особенно исходящего из задней стенки (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. с соавт., 2010).
Для формирования полноценного рубца большинство хирургов руководствуются следующими принципами: уменьшение краевого повреждение миометрия, тщательное послойное восстановление целостности стенки матки без формирования «полостей» с сохранением
адекватного кровообращения. В этой связи активно обсуждаются вопросы выбора места и направления разреза на матке, шовного материала, эндоскопического способа и рядности наложения швов (Долинский А.К., 2011, Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А., 1999). Для предотвращения коагуляционного некроза тканей и сохранения адекватного кровоснабжения в ране предложено использование ультразвукового скальпеля (Попов А.А., Шагинян Г.Г., 2007; Мочайло С.В., Ивах В.И., 2009) и радиоволновой энергии (Сахаутдинова И.В, 2009), которые исключают риск электрического и термического повреждения, уменьшают образование послеоперационных спаек и сроки воспалительных изменений в зоне операции, что доказано при повторных лапароскопиях, послеоперационных УЗИ-исследованиях и в эксперименте.
Для создания оптимальных условий к проведению миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери (и необходимости коагуляции), профилактики осложнений рядом ученых были предложены различные приемы: интраоперационное введение сосудосуживающих средств (Мочайло С.В. с соавт., 2009, Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., 2011), гормональная подготовка агонистами ГнРГ (Тихомиров А.Л.,2010, Lethaby A. et al., 2002), перевязка внутренних подвздошных артерий (Ищенко А.И., Ланчинский В.И., Бахвалова А.А. с соавт., 2004, Радзинский В.Е. с соавт., 2004), временная окклюзия внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey» (Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л., 2009), управляемая вазокомпрессия маточных и яичниковых сосудов атравматичными петлями (Тихомиров А.Л., Кочарян А.А., 2007), эмболизация маточных артерий (Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2011, Тихомиров Л.А. с соавт., 2007). Описанные мероприятия позволяют решить некоторые проблемы стандартной техники ЛМЭ. Дальнейшее усовершенствование и разработка этих направлений позволит рассматривать ЛМЭ как один из перспективных методов хирургического лечения миомы матки.
Критерии выбора лапароскопической миомэктомии, ее методики
Учитывая индивидуальные нюансы течения патологического процесса, а также технические особенности выполнения каждой конкретной миомэктомии, сложно определить четкие стандарты для выбора оптимального оперативного доступа, удовлетворяющего все клинические ситуации.
Техника операции определяется локализацией, размером, числом, глубиной пенетрации узлов в мышечный слой и преследовала цель: удаление всех обнаруженных узлов с максимальным сохранением окружающего гипертрофированного миометрия. Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности наиболее важными аспектами миомэктомии являются:
Удаление субсерозных узлов на ножке не вызывает трудностей даже при их значительных размерах (до 15 см) (рис. 1). Ножку узла коагулируют биполярным коагулятором (30-35 Вт) или аппаратом «LigaSure» с последующим пересечением монополярными ножницами (режущий ток 100-130 Вт). Швы на матку не накладывают при наличии небольших размеров десерозированной поверхности и полного гемостаза. В противном случае края раны сближают однорядным серозно-серозным швом.
 |  |
| а | б |
| Рис. 1. Удаление субсерозного узла на ножке диаметром 15 см с помощью аппарата «LigaSure»: а – диагностическая лапароскопия, б – поэтапная коагуляция ножки узла. | |
При удалении субсерозных узлов на широком основании используют следующую методику. Узел фиксируют с помощью 10-мм жесткого зажима или 5(10)-мм штопора. Серозный покров матки рассекают по окружности на расстоянии 2 см проксимальнее основания узла монополярным электродом. Это позволяет со¬хранить достаточное количество серозы для последующего закрытия дефекта. Узел вылущивают тупым и острым путем. Рану на матке зашивают серозно-мышечным швом нитью полисорб 1-0 на атравматичной игле с экстракорпоральным завязыванием узлов.
При смешан¬ной субсерозно-интерстициальной или интерстициальной локализации миомы первым этапом эндокрючком линейно рассекают над узлом серозный покров и лежащий ниже слой миометрия, учитывая ход основных сосудов (рис. 2).
Рис. 2. Рассечение серозы и миометрия эндокрючком над миоматозным узлом.
Наиболее рациональными являются следующие направления разрезов:
Если миома смещает или сдавливает маточную трубу, разрез осуществ¬ляют таким образом, чтобы при подтягивании узел передвигался медиальнее от трубного угла, а выделение его происходило в пределах псевдокапсулы. Иногда в подобных случаях прибегают к поперечным разрезам, так как вдали от трубных углов сосуды проходят в радиальном направлении.
Далее узел захватывают 10-мм жестким зажимом (штопором) и отделяют от миометрия тупым путем в пределах псевдокапсулы. При энуклеации миомы очень важно попасть в неваскуляризированный слой, что позволяет достичь значительного снижения кровопотери. Точечную коагуляцию используют только для пересечения участков расщепления серозно-мышечных слоев и псевдокапсулы, что облегчает вылущивание узла (рис. 3). Затем на основание фиброида, содержащего основные сосуды, накладывают 10-мм зажим аппарата «LigaSure».
Рис. 3. Энуклеация миоматозного узла с использованием техники «очистки луковицы
Для профилактики вскрытия полости матки мы часто используем технику «очистки луковицы» или «луковичной шкурки» (Koh C.H., 1996), основанную на том факте, что псевдокапсула миомы в действительности представляет собой миометрий, а не фиброзную ткань. Последовательные 1-2 мм разрезы на узле вблизи места расщепления серозно-мышечных слоев и псевдокапсулы облегчает вылущивание узла. Кроме того, данная методика позволяет избежать повреждения сосудов матки при вмешательстве по поводу интралигаментарного узла, а также способствует латеральному смещению маточных сосудов и мочеточника при перешеечной миоме.
Согласно литературным данным относительно полноценности рубца на матке после ЛМЭ, а также с появлением сообщений о случаях разрыва матки перед родами после данной операции, аккуратное и тщательное ушивание маточного дефекта (даже после поверхностной миомэктомии) крайне необходимо (рис. 4). Не должно оставаться полостей, где бы в послеоперационном периоде могла скапливаться кровь. В связи с этим, важными аспектами этого этапа операции, на наш взгляд, являются:
Таким образом, на наш взгляд, основными критериями отбора пациенток для ЛМЭ являются:
Увеличение размера (более 80-100 мм) и количества (более 4) узлов, их интерстициальная и интралигаментарная локализация повышает сложность операции и риск развития осложнений, увеличивает интраоперационную кровопотерю и время операции. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства хирурга.
Конверсионную лапаротомию при ЛМЭ мы не рас¬цениваем как неудачу, а как мероприятие, направленное на улучшение результатов хирургического лечения и профилактику осложнений беременности и родов.
Удаление миомы матки
«У вас в матке миоматозные узлы», — эти слова рано или поздно услышат от гинеколога 70–80% женщин. Миома — одно из самых распространенных заболеваний женской репродуктивной системы. Из-за него сотни тысяч женщин в России ежегодно попадают на операционный стол и лишаются матки.
Раньше врачи считали, что миома матки — доброкачественная опухоль, которая развивается из гладкомышечных клеток. Боролись с ней радикально: зачастую гинеколог сразу направлял пациентку на гистерэктомию — операцию по удалению матки.
Сегодня подходы изменились. Причины возникновения миомы и методы ее лечения существенно пересмотрены. Но не все женщины (и, скажем честно — не все гинекологи) об этом знают.
Причины возникновения миомы
Чрезмерно агрессивное лечение миом матки в прошлом было во многом связано с непониманием их природы. Откройте старый учебник по гинекологии для медицинских ВУЗов, и вы прочтете, что миома — доброкачественная опухоль, которая возникает из-за дисбаланса гормонов. Сразу закрадывается вопрос: а вдруг эта доброкачественная опухоль превратится в злокачественную? Не лучше ли сразу удалить — вместе с маткой, чтобы наверняка?
На сегодняшний день доказано: миома матки не имеет отношения к онкологическим заболеваниям и не повышает риск рака. Это узел, который вырос из неправильно развивающейся мышечной клетки. Он возникает не из-за гормонов, но растет под их влиянием.
Современные ученые не знают точно, почему развивается миома. Одни считают, что это результат нарушения внутриутробного развития. Мышечный слой в стенке матки у плода развивается медленно и долго находится в нестабильном состоянии, поэтому в нем происходят нарушения. Согласно другой теории, к заболеванию приводят повреждающие факторы, которые действуют на женщину в течение жизни: аборты, выскабливания, многократные месячные, инфекции и воспалительные процессы.
Какова бы ни была причина, миома не опасна для жизни, не приводит к раку, поэтому агрессивные меры лечения зачастую не нужны.
Когда требуется операция при миоме?
Поговорим о том, когда при миоме в принципе нужно лечение. Показания всего три:
Но даже если у женщины есть один из этих пунктов, зачастую не обязательно проводить операцию. Существуют малоинвазивные способы лечения.
Методы хирургического лечения
Подход «старой школы» — удалять матку у всех женщин с миомой — в настоящее время отвергнут. Гистерэктомия — крайняя мера, к ней прибегают только в самых тяжелых случаях, когда невозможны другие вмешательства. Матка выполняет в организме женщины важные функции, её всегда нужно стараться сохранить.
Более щадящая операция — миомэктомия, когда удаляют только миому. Это вмешательство можно выполнить разными способами.
Лапаротомическая операция (открытым способом, через разрез)
Вмешательство выполняют через горизонтальный разрез в нижней части живота, по линии бикини, или через вертикальный разрез по срединной линии. Операцию проводят под наркозом.
Этот вариант удаления миомы матки наиболее прост, не требует специального оборудования, но после него на стенке органа остается большой рубец, формируются спайки, которые могут привести к бесплодию. Если женщина в будущем захочет родить ребенка, скорее всего, придется выполнять кесарево сечение.
В некоторых случаях лапаротомическую миомэктомию можно выполнить через небольшой 5-сантиметровый разрез. При этом после удаления узла быстрее происходит заживление тканей, сокращается период восстановления.
Лапароскопическая операция (через проколы)
Удаление миомы матки лапароскопическим способом проводится без разрезов. В стенке брюшной полости делают четыре или пять проколов: один возле пупка, остальные — в нижней части живота. Через них вводят лапароскоп (инструмент с видеокамерой) и специальные хирургические инструменты. Для того чтобы улучшить визуализацию и создать свободное пространство для работы, в брюшную полость вводят углекислый газ. Во время операции женщина находится под наркозом.
После лапароскопических операций не остается больших рубцов, ниже риск образования спаек. Но таким способом могут быть удалены не все миомы.
В настоящее время выполняют робот-ассистированные лапароскопические удаления миомы матки с применением установок Da Vinci. Все манипуляции выполняют «руки» робота, а хирург управляет ими с помощью пульта, наблюдая за процессом на экране.
Гистероскопическая операция
После гистероскопического удаления миомы матки не остается разрезов на коже, быстро происходит восстановление. Но возможны осложнения: перфорация (прокол) стенки матки, образование рубцов в её полости, кровотечение. Во время вмешательства матку заполняют жидкостью, и если эта жидкость в большом количестве всасывается в кровеносные сосуды, развивается «водная интоксикация» (ТУР-синдром).
Подготовка к хирургическому вмешательству
Перед удалением миомы матки важно тщательно оценить состояние здоровья женщины, выявить сопутствующие заболевания и при необходимости провести лечение у профильных специалистов. Предоперационное обследование перед удалением миоматозных узлов включает:
Перед хирургическим вмешательством с пациенткой беседует врач-анестезиолог, выясняет, какие у нее есть хронические заболевания, нет ли аллергических реакций на медикаментозные препараты, оценивает возможные риски.
Хирургическое лечение миомы обычно проводят на 5–14 день менструального цикла.
Исследования и диагностика
Миому матки выявляют во время ультразвукового исследования. Проводят трансабдоминальное (через стенку живота) и трансвагинальное (с помощью специального датчика, введенного через влагалище) УЗИ. Если хирургическое лечение не показано, исследования повторяют через каждые 3–4 месяца, это помогает вовремя обнаружить рост миомы.
Если миоматозный узел очень большой, проводят магнитно-резонансную томографию.
Как понять, какой вид операции подходит конкретной женщине?
Открытая операция через разрез применяется для удаления субсерозных миом (расположенных на поверхности матки под наружной оболочкой) и интрамуральных (в толще мышечного слоя стенки матки). Этот вид удаления оптимален при больших, множественных узлах, если есть подозрение на злокачественную опухоль.
Лапароскопическая миомэктомия — оптимальный тип хирургического удаления небольших узлов, расположенных субсерозно — на наружной поверхности матки. Так как после лапароскопии не остается больших рубцов, она предпочтительна для женщин, которые в будущем планируют беременность. Но через проколы не получится удалить большие, множественные миомы.
Гистероскопическая операция возможна, когда миоматозный узел находится внутри матки под слизистой оболочкой и выступает в полость органа не менее чем наполовину. Размеры узла не более 5 см — важное условие возможности его удаления.
Восстановительный, послеоперационный период
Продолжительность восстановительного периода зависит от типа хирургического вмешательства:
Обычно вставать и ходить после удаления миомы матки открытым способом разрешается на следующий день. После лапароскопических вмешательств — через несколько часов.
Для контроля состояния матки после удаления миомы женщинам назначают регулярные ультразвуковые исследования. Беременность можно планировать через 12 месяцев, до этого врачи рекомендуют предохраняться с помощью оральных контрацептивов. Для снижения риска рецидива могут быть назначены гормональные препараты, но нужно помнить, что они способны вызывать некоторые побочные эффекты, в том числе ухудшить кровоснабжение матки и заживление после удаления узла.
Последствия удаления матки
Матка нужна женщине не только для того, чтобы рожать детей. Она влияет на работу других органов, обмен веществ. После ее удаления у женщин, которые еще не вступили в менопаузу, нередко развивается серьезное осложнение — постгистерэктомический синдром. Его проявления многообразны:
У женщин, перенесших удаление матки, в два раза повышается риск ишемической болезни сердца, раньше начинает подниматься артериальное давление, а если уже была артериальная гипертензия — её течение усугубляется.
После гистерэктомии женщина получает набор проблем со здоровьем, из-за которых не может жить полноценной активной жизнью, для борьбы с ними приходится постоянно принимать лекарства.
Альтернативные способы лечения
Итак, миомэктомия помогает радикально решить проблему с миоматозными узлами и сохранить матку. Тем не менее, хирургическое лечение имеет ряд недостатков:
Предлагая женщине хирургическое лечение, врач должен быть уверен, что во время операции нет риска вскрытия полости матки, и орган не придется удалять полностью. Из-за высокого риска рецидива миомэктомия подходит для женщин, которые планируют беременность в ближайшее время, а не через несколько лет.
В настоящее время показания к хирургическому удалению миомы сокращаются, потому что существуют другие, малоинвазивные, методики.
Фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ-МРТ)
Миоматозные узлы уничтожают с помощью нагревания интенсивными ультразвуковыми волнами под контролем МРТ. По сравнению с операцией, процедура неинвазивна, нет разреза, кровопотери, не требуется длительного восстановительного периода. Но есть и недостатки. С помощью ФУЗ-МРТ можно удалять не более 1–3 небольших узлов. Возможны некоторые осложнения: ожоги кожи живота, повреждение здоровых тканей вокруг узла, боли из-за поражения близлежащих нервов, риск тромбозов глубоких вен ног.
В настоящее время проведено не так много исследований, которые бы доказали эффективность и безопасность метода в долгосрочной перспективе, возможность беременности после его применения.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Эмболизация маточных артерий проводится уже несколько десятилетий, но о ней относительно недавно стали говорить как о перспективном методе лечения миомы матки. Во время этой процедуры под контролем рентгена врач вводит в сосуд, питающий узел, через катетер эмболизирующий препарат. Он состоит из частиц, которые перекрывают просвет мелких кровеносных сосудов. Миоматозный узел лишается кислорода, питательных веществ, погибает и замещается соединительной тканью. По сути на его месте остается небольшой рубец. А если узел находится внутри полости матки, он может отделиться и выйти через влагалище.
На данный момент проведено много исследований, которые показали, что ЭМА — эффективный и безопасный метод лечения миомы, и имеет преимущества перед хирургическим удалением миоматозных узлов:
Важно понимать, что эмболизация маточных артерий и миомэктомия — не конкурирующие методы лечения. У каждого есть свои показания. Если вы хотите узнать, что подходит в вашем случае, и получить консультацию компетентного врача, обратитесь в Европейскую клинику. У нас работает доктор, который защитил первую в России диссертацию, посвященную лечению миомы матки с помощью ЭМА, и имеет многолетний опыт применения данной методики — Дмитрий Михайлович Лубнин.