Что такое временный кардиостимулятор
Что такое временный кардиостимулятор
Обычно для временной электрокардиостимуляции (ЭКС) используют трансвенозный доступ, однако в экстренной ситуации в течение короткого времени стимуляция может проводиться и через накожные электроды.
Трансвенозная временная ЭКС является довольно простой процедурой. Тем не менее осложнения встречаются достаточно часто, поскольку в экстренных обстоятельствах процедура порой проводится бесконтрольно, неопытным персоналом. Перед проведением манипуляции необходимо тщательно оценить ее необходимость.
Временная чрескожная и чреспищеводная электрокардиостимуляция. Первые попытки чрескожной ЭКС предпринимались много лет назад, однако обычно были безуспешны, а сама процедура сопровождалась выраженным дискомфортом вследствие стимуляции скелетных мышц.
Недавно в этом направлении был достигнут заметный успех благодаря применению накожных электродов с большой площадью поверхности и использованию электрических импульсов, имеющих значительно большую продолжительность, чем при эндокардиальной стимуляции (20-40 мс).
Чрескожные ЭКС последнего поколения работают в режиме «по требованию» и генерируют импульсы с максимальным током в области приложения стимулов 150 мА. Один электрод накладывается на переднюю поверхность грудной клетки, а другой прикрепляется сзади, над правой лопаткой. Стимуляция чаще всего приводит к одновременной активации предсердий и желудочков.
Анализируя ЭКГ, не всегда можно понять, стимулируется ли сердце, что может потребовать мониторирования артериального пульса.
При чреспищеводной ЭКС необходимо использовать импульсы большой продолжительности (10 мс). Успешнее достигается стимуляция предсердий, чем желудочков.
Чрескожная и чреспищеводная ЭКС (как и трансвенозная) с невысокой вероятностью оказываются эффективными после длительного периода остановки сердца.
Показания для временной электрокардиостимуляции (ЭКС)
а) Временная электрокардиостимуляция при инфаркте миокарда:
1. АВ-блокада II или III степени на фоне острого ИМ передней локализации.
2. АВ-блокада II или III степени на фоне острого ИМ нижней локализации, но только при наличии артериальной гипотензии, желудочковой тахиаритмии или частоте сокращений желудочков ниже 40 уд./мин.
3. Остановка синусового узла или редкий ритм из АВ-соединения, сопровождающиеся соответствующими симптомами.
б) Временная электрокардиостимуляция при хроническом заболевании проводящей системы сердца. Временная ЭКС может потребоваться как мера первой помощи пациентам, недавно перенесшим синкопальное состояние, вызванное хроническим заболеванием синусового узла или АВ-соединения, которым затем будет имплантирован постоянный ЭКС. Пациентам с редкими эпизодами брадикардии, ожидающим имплантации ЭКС, проводить временную кардиостимуляцию не следует.
в) Временная электрокардиостимуляция при тахикардии. Стимуляция может успешно применяться для купирования АВ-реципрокных тахикардии, ТП или ЖТ. При синдроме брадикардии-тахикардии временную стимуляцию следует использовать для подстраховки на время проведения кардиоверсии по поводу суправентрикулярных аритмий.
Методика временной электрокардиостимуляции (ЭКС)
Методика установки временного электрода для стимуляции желудочков сходна с таковой при постоянной кардиостимуляции, однако в таком электроде стилет отсутствует, а применения разрывного интродьюсера не требуется. Электрод подсоединяется к наружному генератору, работающему на автономном источнике питания.
Альтернативой подключичному венозному доступу для временной кардиостимуляции служит пункция бедренной вены. При условии, что пульсация близлежащей бедренной артерии легко определяется пальпаторно, этот метод очень прост и занимает мало времени. Однако бедренным доступом следует пользоваться лишь в экстренных ситуациях, для непродолжительной стимуляции, поскольку позиция электрода нестабильна, а риск венозного тромбоза достаточно высок. Бедренная вена залегает медиальнее бедренной артерии. Надавливание на живот вызывает расширение бедренной вены, что намного облегчает пункцию.
Стимуляция. После достижения стабильного положения электрода его дистальный и проксимальный полюса необходимо подсоединить к катоду (-) и аноду (+) стимулятора соответственно. При обратном подключении полюсов порог стимуляции будет намного выше.
Затем необходимо определить порог стимуляции. Он должен быть менее 1,0 В (следует учесть, что генератор наносит импульсы продолжительностью 1 или 2 мс). В некоторых моделях временных ЭКС предусмотрена возможность регулирования продолжительности импульса: более короткие импульсы влекут за собой увеличение порога стимуляции и не должны использоваться для временной кардиостимуляции.
Иногда в экстренных ситуациях приемлемой можно считать такую позицию электрода, когда порог стимуляции не является оптимальным. В ряде случаев пациент становится «стимулятор-зависимым». В этих обстоятельствах поиск оптимального положения электрода может быть весьма рискованным, поэтому на время репозиции электрода может потребоваться введение второго электрода (например, через бедренную вену).
Чтобы предотвратить смещение уже установленного электрода, крайне важно плотно подшить его к коже у места входа. В течение первых нескольких дней после установки электрода порог стимуляции часто возрастает до 2-3 В. Порог стимуляции следует контролировать ежедневно. В зависимости от измеренной величины необходимо корректировать амплитуду стимулов, которая должна быть как минимум в 2 раза выше пороговой. Контроль состояния источника питания и соединения электрических контактов также должен быть ежедневным.
Можно только удивляться, насколько часто соединения между стимулятором и электродом, от которых может зависеть жизнь пациента, оказываются нарушенными или неплотно закрепленными!
Неинвазивная чрескожная ЭКС. После первых двух спайков стимулов не следуют навязанные комплексы QRST, что свидетельствует об отсутствии электрического захвата желудочков.
В остальных спайках можно видеть захват желудочков. Важно убедиться, что электрический захват сопровождается механическим захватом желудочков, что можно оценить по наличию пульсовой волны.
Учебное видео катетеризации подключичной вены
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое временный кардиостимулятор
Электрокардиостимуля́тор (ЭКС) – медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто и частота сердечных сокращений замедляется до значений, при которых пациент может упасть в обморок (потерять сознание).
Временный кардиостимулятор сердца (ВЭКС) – это наружный кардиостимулятор. ВЭКС может быть установлен после любого острого состояния, например после инфаркта миокарда, если такое состояние сопровождается редким рит-мом (брадикардией).
Почему сразу не ставят постоянный? Потому что постоянные ЭКС есть далеко не везде, в отличие от временного. В таком случае, ВЭКС служит как бы «мостом» на пути пациента к постоянному кардиостимулятору. К примеру, в маленьком городе у человека развилась атриовентрикулярная блокада и регистрируется редкий ритм. Этому человеку устанавливается незамедлительно ВЭКС. После это-го пациент транспортируется в областную больницу, где ему уже имплантируют постоянный кардиостимулятор. Кроме того, бывает, причина медленного ритма обратимая. Например, после инфаркта миокарда возникшая брадикардия может разрешиться самостоятельно. В таких случаях обычно ждут около 7-10 дней. Если брадикардия сохраняется, то имплантируется постоянный кардиостимулятор. И все эти 7-10 дней пациент носит наружный кардиостимулятор. Таким образом: временный ЭКС устанавливается, во-первых, когда причина брадикардии может быть обратима, во-вторых, он устанавливается, если причина необратима, но нет возможности имплантировать сразу постоянный кардиостимулятор.
Устанавливается временный кардиостимулятор в реанимации.
Временный кардиостимулятор состоит из корпуса, на котором расположены элементы управления режимами стимуляции и настройки ВЭКС, батарея.
К корпусу подсоединяется электрод через специальные разъемы.
Электрод идет к сердцу. Установка временного кардиостимулятора заключается в установке электрода для ВЭКС и подключении к электроду собственно ВЭКС.
Как это происходит: производится доступ к крупной вене (подключичной или яремной венам), далее вводится пластиковая трубка – интродьюсер, по этой трубке вводится электрод для ВЭКС, и устанавливается в верхушку правого же-лудочка. Все готово! К электроду подключается ВЭКС и пациент с этого момента находится под защитой временного кардиостимулятора.
Иногда показанием для постановки ВЭКС является нарушение работы уже имеющегося постоянного ЭКС. Нарушение работы развивается в силу разных причин: истощение батареи ЭКС, нарушение работы электрода, нарушение работы самого стимулятора. В такой ситуации, так как пациент уже изначально являет-ся зависимым от работы ЭКС, единственным выходом является постановка нового ЭКС. К сожалению, в силу разных причин это не всегда возможно сделать сразу же, и тогда вариантом спасения становился постановка ВЭКС. Постановку элек-трода для временной ЭКС в такой ситуации осложняет наличие электрода для постоянной ЭКС и сохраняющаяся (при невозможности отключения) неустойчивая работа постоянного ЭКС.
В ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова» за истекший период 2019 год установлено 6 временных ЭКС. В сентябре 2019 г. коллективом кардиологического отделения и отделения анестезиологии и реанимации пациенту был установлен временный ЭКС пациенту с дисфункцией постоянного ЭКС. В дальнейшем при стабилизации состояния пациент был переведен в другое лечебное учреждение для установки нового постоянного ЭКС.
Электрокардиостимулятор
Аритмия – это патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, приводящее к нарушению частоты, проводимости и сократимости сердечной мышцы. В случаях тяжелый органических изменений в структуре сердца, когда страдают все его основные функции автоматизма, показана установка кардиостимулятора.
Электрокардиостимулятор сердца (ЭС) представляет собой специальный медицинский прибор, который работает только по одному принципу – воздействует на ритм сердца пациента. Такой искусственный водитель ритма сердца устанавливается больному в условиях стационара доктором-реаниматологом.
Кардиостимулятор имплантируют, если у пациента нарушается работа сердца или частота сердечных сокращений замедляется до критических значений, при которых пациент может потерять сознание. Внешний кардиостимулятор сердца зачастую используется при обширных инфарктах миокарда. Также, его применение рекомендовано при блокаде сердца, когда электрический импульс не проходит от предсердия к желудочку.
В Юсуповской больнице свой прием ведет врач-кардиолог Сергей Борисович Шорников. Под его руководством, в терапевтическом стационаре, работают врачи высшей категории, занимающиеся лечением аритмий. В своей практике они используют современные методы обследования и индивидуальный подход к лечению пациентов с нарушением сердечного ритма. Каждому пациенту врачи проводят:
В Юсуповской больнице используется только комплексный подход в лечении пациентов с различными нарушениями работы сердца.
Виды электрокардиостимуляторов
Как правило, стандартный имплантируемый электрокардиостимулятор покрыт титановой оболочкой. Аппарат вживляется в подключичную область под большую грудную мышцу, а его корпус закрепляется в подкожной клетчатке. Операцию по установке ЭК проводят под местной анестезией, а электроды имплантируемого электрокардиостимулятора подводятся к сердечным камерам через подключичную вену.
В зависимости от зоны воздействия выделяют:
Кардиостимуляторы с одной камерой подсоединяют к одному из предсердий или одному из желудочков. Двухкамерный – к одному предсердию и одному желудочку. Трехкамерный ЭКС или кардиоресинхронизирующее устройство имплантируют в одно из предсердий и в оба желудочка.
Электрокардиостимулятор: показания к установке
Основной задачей электрокардиостимулятора является генерирование правильного ритма сердца. Показания к установке этого прибора бывают абсолютные относительные:
К абсолютным показаниям к постановке кардиостимулятора относятся:
Как правило, при абсолютных показаниях противопоказания к установке кардиостимуляторов не учитываются.
Относительные показания к постановке электрокардиостимулятора следующие:
При наличии относительных показаний у больного, решение об имплантации ЭК принимается индивидуально, при этом учитывается возраст пациента, физическая активность, сопутствующие заболевания и прочие факторы.
Электрокардиостимулятор: установка
Постановка ЭК – это довольно сложная процедура, требующая профессиональной точности от врача-кардиолога.
Порядок установки временного электрокардиостимулятора следующий:
После совершения процедуры, описанной выше, начинается проверка порога стимуляции. Как правило, стартуют с частоты на 10 – 20 ударов выше ЧСС и амплитуды 5 мА. В случае, если ритм не навязывается – электрод переставляется, если навязывается – амплитуда стимуляции уменьшается, пока ритм не перестает навязываться.
Ежедневно, после имплантации ЭК, пациента проверяют на пример развития инфекции, пневмоторакса и неправильной работы прибора.
Электрокардиостимулятор: осложнения
Согласно статистическим данным, осложнения после установки кардиостимулятора встречаются не более чем в 3-5% случаев. Критические ситуации, при проведении данной процедуры могут, возникнут как во время, так и за несколько дней, даже недель после операции.
Непосредственно во время операции могут возникнуть следующие осложнения:
Возникновение осложнений при установке кардиостимулятора приводит к тому, что пациент переводится в отделение интенсивной терапии, примерно на 2-3 дня.
Ранние послеоперационные осложнения:
Операция по имплантации ЭКС должна проводиться опытным хирургом под рентгенологическим контролем. После выписки из стационара больной обязан проходить регулярные обследования и состоять на диспансерном учёте.
Электрокардиостимулятор: жизнь после операции
Установка электрокардиостимулятора хоть и не длительная, но все же, трудная операция. Поэтому в послеоперационном периоде пациент с ЭКС имеет ряд ограничения, касающихся физической активности и электромагнитных факторов, которые оказывают негативное действие на работу прибора. Перед любым обследованием или курсом лечения необходимо предупреждать врачей про наличие ЭКС.
Жизнь с кардиостимулятором сердца накладывает на человека следующие ограничения:
Пациенту рекомендовано находиться на расстоянии не менее 15-30 см от источников электромагнитного излучения – телевизора, сотового телефона, фена, электробритвы и других электроприборов.
Наличие установленного ЭКС не является противопоказанием для беременности. Несмотря на это, пациентке необходимо всю беременность наблюдаться у кардиохирурга. В таких случаях родоразрешение обязательно проводится путем кесарева сечения в плановом порядке.
Также, пациенту с электрокардиостимулятором может быть присвоена группа инвалидности. Ее утверждают только в том случае, если условия труда больного определены клинико – экспертной комиссией как тяжелые либо, как потенциально опасные (то есть могут нанести вред стимулятору). Например, работа с помощью электросварочного или электросталеплавильного аппаратов, иных источников электромагнитного излучения.
Электрокардиостимулятор: срок действия
Срок действия кардиостимулятора определяется ёмкостью батарейки. Она рассчитана на 7-10 лет эксплуатации. В большинстве случаев, когда приближается срок окончания действия батареи, прибор во время очередного планового обследования подаст сигнал. После этого пациенту следует заменить батарейку новой.
Наиболее часто медицинская практика показывает, что люди с установленным кардиостимулятором, при условии соблюдения всех рекомендаций врача, живут не меньше прочих людей. Но все же, пациенту с электрокардиостимулятором следует придерживаться определенных правил. Поэтому вопрос, сколько живут с кардиостимулятором, зависит и от регулярности посещения врача и выполнения данных пациенту рекомендаций.
Посетить врача-кардиолога после операции нужно:
Электрокардиостимулятор: стоимость установки
В Юсуповской больнице стоимость установки электрокардиостимулятора зависит от многих факторов: степени тяжести патологического состояния больного, наличие у него сопутствующих заболеваний, вида стимулятора, марки и его производителя.
Доктора-кардиологи клиники терапии Юсуповской больницы подбирают индивидуальную медикаментозную терапию, разрабатывают физио- и реабилитационную программу для пациентов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Специалисты клиники работают в поле доказательной медицины и практикуют комплексный подход. Они постоянно поддерживают и повышают свою квалификацию, внедряют в свою практику инновационные подходы к диагностике и терапии. На базе больницы действует мощная клинико-лабораторная и диагностическая база, благодаря которой стало возможным своевременное начало самых тяжелых патологий. Врачи-кардиологи высшей категории, помогают пациентам снять боль, вернуться к работе и активной жизни, улучшить самочувствие, нормализуя работу внутренних органов и подвижность мышц. Записаться на прием к доктору пациент может круглосуточно, в любой день недели, по телефону, который указан на сайте. Также, любой желающий получить специализированную консультацию от врача-кардиолога Юсуповской больницы, может записаться онлайн на странице сайта.
Что такое временный кардиостимулятор сердца
Временный кардиостимулятор сердца – это внешний прибор, предназначенный для предотвращения смертельных случаев. Временный кардиостимулятор является инструментом временной электрокардиостимуляции, одного из методов терапии. Такой искусственный водитель ритма сердца устанавливается пациенту доктором-реаниматологом в случае, если у больного резко нарушается ритм сердца (проявляется аритмия, абсолютная блокада).
Наружный временный кардиостимулятор целесообразно использовать, если у пациента прекращается работа сердца или частота сердечных сокращений замедляется до значений, при которых пациент может упасть в обморок (потерять сознание). Внешний кардиостимулятор сердца часто используется при инфарктах миокарда, а также в тех случаях, когда наблюдается блокада (электрический импульс не проходит от предсердия к желудочку). В подобных ситуациях и применяется методика внешней (наружной) стимуляции работы сердца – это упрощенный и ускоренный метод оказания медицинской помощи.
Устанавливается временный кардиостимулятор в реанимации, в карете скорой помощи. Следующим шагом будет имплантация постоянного ЭКС – после чего пациент снова отправляется в реанимацию (из операционной), где за его состоянием будут наблюдать ближайшие 2 – 3 часа, после чего либо отправят в общую палату (если проблема была только в нарушении ритма сердца), либо продолжат наблюдение в реанимационной палате (если случай более сложный).
Показания к установке временного кардиостимулятора
Показаниями к установке временного кардиостимулятора являются и ситуации, когда блокада не носит постоянного характера и через некоторое время прекращается, а работа сердца активизируется. В таком случае показаний к установке постоянного (имплантируемого) электрокардиостимулятора нет. Такое может быть, например, при остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости, а также при временных нарушениях ритма или проводимости вследствие передозировки медикаментов.
Общие показания к временной электрокардиостимуляции:
Противопоказаниями к временной стимуляции ритма сердца являются:
Методика установи временного кардиостимулятора:
Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения
В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.
Электрокардиостимуля́тор (ЭКС; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР) ) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).
В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.
Показания
Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.
Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.
Купирование тахикардии: учащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.
Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.
Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.
АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.
Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.
Противопоказания
Методика
Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.
Место пункции
Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.
Положение больного
Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.
Катетеризация
Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.
Проверка
После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.
Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.
При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.
Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции
Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.
Рентгенография грудной клетки
После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.
При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.
Наблюдение
Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.
Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.
Осложнения
Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.
Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.
Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.
Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Наружная электрокардиостимуляция
При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.
В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.