Что такое внутрисуставной перелом
Что такое внутрисуставной перелом? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Внутрисуставной перелом — это разновидность перелома, при котором линия излома проходит в полости костного сустава. Из-за анатомических особенностей эти переломы сложнее других поддаются лечению.
Полость сустава формируется суставной капсулой — оболочкой, охватывающей весь сустав. Переломы, проникающие внутрь капсулы, относят к внутрисуставным. Это анатомическое своеобразие значительно влияет на диагностику, лечение и восстановление после травмы :
Иногда перелом берёт начало в полости сустава и распространяется кнаружи, за пределы капсулы сустава. В этом случае перелом тоже называется внутрисуставным, так как кости, образующие сустав, также затрагиваются.
Внутрисуставные переломы отличаются тем, что встречаются даже из-за небольших травм: подвернутой ноги во время ходьбы, лёгкого удара по согнутому колену, форсированно разогнутой в локте конечности.
Причины внутрисуставных переломов
Существуют хронические обменные заболевания, способствующие внутрисуставным переломам. Общий свойство этих заболеваний — снижение качества костной ткани. Все переломы, возникшие на фоне таких заболеваний, относят к патологическим. Не всегда патологические переломы оказываются именно внутрисуставными, но это их «излюбленная» локализация. К провоцирующим их заболеваниям относятся:
Часто внутрисуставные переломы встречаются у пациентов, которые принимают лекарства, влияющие на обмен кальция. Это прежде всего гормональные препараты, например глюкокортикоиды. Однако и у других медикаментов, использующихся в различных областях медицины, есть побочные эффекты в виде остеопороза. Например антиэпилептические препараты могут обеднять кости кальцием. Этот эффект способен спровоцировать внутрисуставной перелом во время приступа эпилепсии, когда происходят сильные судороги.
Зачастую в результате обследования при внутрисуставном переломе обнаруживаются метастазы кости. Метастатическое поражение может длительно протекать бессимптомно, значительно разрушая костную ткань и приводя к тяжелому внутрисуставному перелому совершенно неожиданно.
Отдельную группу пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с мышечно-двигательными и неврологическими нарушениями. К ним относятся полиомиелит, болезнь Паркинсона и постинсультные состояния. Эти болезни не ведут напрямую к внутрисуставным переломам, но в силу выраженных двигательных нарушений увеличивают риск травматизации.
Симптомы внутрисуставного перелома
Внутрисуставной перелом характеризуется острой болью, возникающей сразу после травмы. Боль со временем становится невыносимой и распирающей — это связано с постепенным скоплением внутри сустава крови, изливающейся из поврежденной кости.
Значимый симптом внутрисуставного перелома — патологическая подвижность. Этот симптом считается положительным, если в травмированном суставе появляется избыточная «свобода» движений, либо нехарактерные виды движений, которых не было ранее. Например, возникают движения в плоскости, недоступной для здорового сустава, появляется возможность вывернуть сустав «наизнанку» из-за отсутствия ограничений в разгибании.
Часто встречается симптом деформации сустава — нарушение правильности очертаний сустава, связанное со смещением костных отломков после перелома. Этот симптом схож с отёком сустава, но причина его другая — разрушение костей из-за перелома. Деформации сустава выявляются асимметрией костных выступов на ощупь и визуальной оценкой сравнительно с суставом противоположной стороны.
Внутрисуставные переломы могут нести скудную симптоматику, если травмировавшая сила оказалась незначительной. Смещения отломков в этом случае минимальны или отсутствуют вовсе.
Оценка вероятности перелома по одному симптому неэффективна. Диагностическую ценность несут различные сочетания симптомов (патологическая подвижность, деформация, щелчки в суставе), безусловно говорящие в пользу перелома.
Патогенез внутрисуставного перелома
Наиболее часто встречаемое из ведущих к внутрисуставным переломам заболеваний — это остеопороз. Он ведёт к уменьшению плотности кости, чрезмерному «вымыванию» кальция, который в норме придаёт прочность скелету. Широко распространённый внутрисуставной перелом шейки бедра у пожилых людей — тоже результат остеопороза. К остеопорозу могут привести и эндокринные заболевания, например гиперпаратиреоз. Избыточная функция околощитовидных желез ведёт к повышенному выбросу паратгормона, который усиливает потерю кальция костями.
Часто виной внутрисуставных переломов становится синдром мальабсорбции. В этом случае кальций недостаточно всасывается в желудочно-кишечном тракте, хотя в нужном количестве поступает с пищей в организм.
Остеомаляция — другое обменное заболевание, связанное с нарушением баланса витамина D, фосфатов и кальция в организме во взрослом возрасте. Кость при остеомаляции не может быть насыщена кальцием в должной мере, поэтому она становится хрупкой и подверженной внутрисуставным переломам. Присущее детям заболевание с аналогичным механизмом и риском переломов — это рахит.
Обширную категорию пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с генетическими заболевания костей. Чаще всего встречается несовершенный остеогенез — врожденное генетическое заболевание. В этом случае нарушена гибкость костей из-за дефицита коллагена.
Патогенез внутрисуставного перелома
Развитие патологии схоже с развитием любого иного переломома, но имеет особенность — внутрисуставной перелом сопровождается появлением выраженной болевой импульсации. Развивается травматический отёк мягких тканей в зоне сустава. Мелкие сосуды расширяются, усиливается местное кровообращение, повышается температура сустава. Отёк и боль ограничивают возможность движений в суставе, а усиление циркуляторных и обменных процессов ведут к началу процесса восстановления.
В зону перелома активно проникают биологически активные вещества, влияющие на первичные этапы заживления.
Классификация и стадии развития внутрисуставного перелома
При обозначении внутрисуставного перелома всегда указывается название сломанной кости. Это даёт возможность классифицировать переломы по локализации. Например: «внутрисуставной перелом дистальной (дальней) части бедренной кости». Внутрисуставные переломы классифицируются, как и любые переломы, по характеру линий излома:
Внутрисуставные переломы подразделяют по наличию осложнений и их разновидностям: осложненные и неосложненные.
Обязательно в классификации внутрисуставного перелома отражается факт наличия кровотечения в сустав — гемартроз, либо же его отсутствие. Также отличают внутрисуставные переломы со смещением отломков и без.
Существует разделение внутрисуставных переломов на открытые (с нарушением целостности кожи) и закрытые.
Осложнения внутрисуставного перелома
Осложнения внутрисуставных переломов подразделяют на местные (только в зоне перелома) и общие (расположенные в любой части организма).
Футлярный синдром — ещё одно местное осложнение. Его название связано с анатомической особенностью: все мышцы конечности находятся в плотных, нерастяжимых оболочках-футлярах (фасциях). При переломе может возникать отёк мышц и увеличение их объёма, из-за чего они сдавливаются в неподатливой фасции. Это приводит к прекращению кровообращения и постепенному отмиранию мышц.
Кровеносные сосуды конечностей при травматическом шоке спазмируются: это позволяет собрать периферическую кровь и подвести к жизненно важным органам — головному мозгу, сердцу и лёгким. Такая стрессовая реакция позволяет сохранить жизнь в условиях значительной кровопотери и боли. Пациент при этом выглядит активным и недооценивающим тяжесть своих повреждений, что может быть ложно воспринято как удовлетворительное состояние после травмы. Длительность этого состояния — до нескольких суток.
Травматический шок без лечения переходит в фазу угнетения, когда силы организма истощаются, вплоть до наступления терминального состояния (смерти). В этой фазе поведение пациентов резко меняется в сторону заторможенности и безучастия к окружающему.
Общие осложнения инфекционного характера возникают только при внутрисуставном переломе с повреждением кожи отломками, то есть, при открытом переломе. В этом случае не исключено септическое состояние при попадании инфицирующих бактерий из раны в кровь. Это состояние связано с тем, что инфекция разносится зараженной кровью по всему организму.
Диагностика внутрисуставного перелома
После опроса врач визуально оценивает состояние конечности — сюда входит ощупывание, исследование амплитуд движений и проверка симптомов перелома.
Инструментальные обследования при переломе могут включать:
При подозрении на внутрисуставной перелом эффективна простая диагностическая манипуляция — пункция сустава. Она предполагает втягивание через иглу шприцем содержимого полости сустава. При внутрисуставном переломе в шприце окажется кровь с жировыми каплями — элементами костного мозга, вышедшими в сустав через перелом. Дополнительная полезная функция этой манипуляции состоит в том, что выявив перелом, введенную в сустав иглу можно применить с лечебной целью: через иглу вводится анестетик, чтобы обезболить место перелома.
Лечение внутрисуставного перелома
Перед лечением внутрисуставных переломов выполняются несколько действий:
Консервативное (безоперационное) лечение выбирается при отсутствии смещений отломков, либо если смещение есть, но может быть устранено без операции. Чтобы убрать такое смещение, врач выполняет тягу конечности пациента и давление на мягкие ткани. Это называется закрытой репозицией.
Стабильные переломы (без риска смещения отломков повторно) возможно удержать в правильном положении до срастания. В этом случае конечность обездвиживается гипсовой повязкой, прописываются обезболивающие препараты, пациент получает инструкции о том, как себя вести для сохранения функции сустава.
Суть операции так же состоит в репозиции, но в этом случае открытой. Травматолог хирургически (через разрез) сопоставляет отломки и фиксирует их металлическими конструкциями (пластинами, винтами, спицами), чтобы удержать их правильно до срастания.
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование сустава — довольно травматичная и масштабная операция. Несомненно, она приносит облегчение и пользу для пациента, но при том несёт риски для здоровья. Операция подразумевает удаление разрушенного травмой сустава либо его части. Суставные концы (компоненты образующие сустав) при этом аккуратно отсекаются от кости вибрационной пилой. Хирурги бережно сохраняют мышцы, сосуды и нервы во время операции. Место удаленного сустава занимает искусственный аналог, заранее подобранный из размерного ряда.
Искусственные суставы изготавливают в промышленных масштабах из металла, пластика и керамики, используются различные комбинации указанных материалов, что позволяет сочетать их лучшие свойства. Конечно, природный сустав невозможно заменить даже самым технологичным эндопротезом: сохранятся ограничения в амплитуде движений, а определенные движения могут быть запрещены вовсе.
Если пациент не сможет подстроить образ жизни под возможности сустава, искусственный сустав может начать расшатываться, возможны вывихи и инфекционные осложнения. Повторная травма конечности с эндопротезом может оказаться гораздо тяжелее (компоненты искусственного сустава способны вызвать сильные разрушения при травме).
Любой эндопротез требует технического обслуживания: человеку с искусственным суставом предстоит пройти несколько операций-ревизий в течение жизни. В ходе таких операцией (с периодичностью в 5-12 лет) хирурги выполняют осмотр и замену износившихся компонентов эндопротеза.
В реабилитационной практике после любой восстановительной операции на суставе используют физиотерапию при поддержке ортопедических фиксаторов, способных регулировать амплитуду движений.
Прогноз. Профилактика
Прогноз внутрисуставного перелома во многом зависит от того, насколько своевременно поставлен диагноз и правильно выполнено лечение. Прогностически более благоприятны внутрисуставные переломы с минимальным количеством отломков и без смещения.
Отдельно обсуждаются прогнозы в случае суставного эндопротезирования из-за тяжёлого перелома. Предлагая такой вариант лечения, ортопед всегда упоминает функциональные ограничения конечности. Хорошие технические показатели искусственных суставов всё равно не в силах полностью заменить способности настоящих суставов [8]
Профилактика всех внутрисуставных переломов косвенная. Основные меры направлены на раннюю диагностику заболеваний, ведущих к ослаблению прочности костей. Существует диагностический метод — денситометрия, позволяющий оценить степень остеопороза. Это прогностическое исследование позволяет оценить риск патологических переломов, в том числе внутрисуставных.
В случае выявления нарушений обмена костной ткани как можно раньше выполняется комплексная медикаментозная коррекция. В этом случае к лечению могут привлекаться специалисты разных профилей: гастроэнтерологи, эндокринологи, генетики и нефрологи. Для пациентов с двигательным и неврологическим дефицитом целесообразно адаптировать эргономику жилища, обеспечить необходимую социально-бытовую поддержку. Это опосредованно позволит снизить риск травм, ведущих к внутрисуставным переломам.
Внутрисуставный перелом
Внутрисуставные переломы относятся к тяжелым травмам, при которых нарушается целостность кости (полностью или частично), находящейся в суставной полости.
Что такое сустав и его перелом?
Суставы – сложные структуры опорно-двигательной системы, состоящие из:
сочленовных поверхностей, покрытых гиалиновым хрящем;
Каждый сустав окружен мышцами, сухожилиями, связками, сосудами, нервами, которые чувствительны к любым внешним и внутренним воздействиям. При внутрисуставных переломах патологические процессы наблюдаются во всех вышеперечисленных структурах. Так, разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в полость сустава в момент повреждения приводят к гемартрозу. Возможен разрыв воспаленной капсулы и связок. Костные обломки склонны к смещению.
Сложности диагностики и лечения
Из-за анатомического своеобразия суставов возникают следующие трудности с диагностикой лечением:
выявление внутрисуставных переломов более сложное, по сравнению с обычными;
лечебные мероприятия должны быть своевременными, тщательными и точными;
восстановительный период после внутрисуставного перелома занимает достаточного много времени, так как сустав – функционально активный орган.
При неадекватном или несвоевременном лечении внутрисуставных переломов развиваются осложнения в виде хронического болевого синдрома, ограничения подвижности.
Особенно опасно, если от перелома страдает шейка или головка бедра. Они плохо восстанавливаются из-за затрудненного кровоснабжения. Нарушение питания поврежденной области вызывает риск асептического некроза и коксартроза.
Коленный и голеностопный суставы имеют сложную конфигурацию, что затрудняет их полное функциональное восстановление. Плечевой и лучезапястный суставы легче всего поддаются лечению, при отсутствии значительного смещения и большого количества отломков.
Переломы, берущие начало в суставе и распространяющиеся за его границы, также считаются внутрисуставными, т.к. затрагивают кость сустава.
Причины внутрисуставных переломов
Описываемые травмы являются результатом бытовых и производственных падений, дорожно-транспортных происшествий и др.
У детей по время падения обычно страдают лучезапястные суставы, у стариков – тазобедренный. У спортсменов чаще всего встречается внутрисуставный перелом большеберцовой кости.
Внутрисуставные переломы (патологические) – частые спутники некоторых хронических заболеваний, которые не являются непосредственной причиной повреждений, а лишь провоцируют их.
Гиперпаратиреоза – болезни паращитовидных желез, приводящей к повышению выработки паратиреоидного гормона и увеличению содержания кальция в организме.
Остеопороза, при котором снижается плотность и прочность костей. Это опасно обычными и внутрисуставными переломами, даже при резком движении, незначительных травмах или поднятии груза порядка 10 кг. Заболеванию чаще подвержены люди пожилого возраста.
Синдрома мальабсорбции, влекущем нарушение всасывания питательных веществ в тонкой кишке.
Хронической почечной недостаточности – постепенного ухудшения функций почек, что приводит к изменению минерального метаболизма костной ткани и опасно внутрисуставными переломами костей.
Остеомаляции – недостаточной минерализации костей при дефиците витамина D.
Сахарного диабета из-за угнетения процесса образования костной ткани.
К внутрисуставным переломам может привести длительный прием некоторых лекарственных средств:
с содержанием гормонов или гормоноидов, влияющих на кальциевый метаболизм;
противоэпилептических средств, которые ускоряют вывод из организма кальция. В результате появляется опасность внутрисуставного перелома в период эпилептических припадков и сильных судорог;
препаратов от повышенного холестерина – статинов.
При проведении диагностики внутрисуставного перелома возможно обнаружение костных метастазов, которые длительное время не проявляют себя, но приводят к постепенному разрушению костной ткани.
Виды переломов
Выделяют следующие виды внутрисуставных переломов.
Открытые. Повреждается не только сустав, но и нарушается целостность кожных покровов и близлежащих мягких тканей. Опасны нагноением раны, развитием остеомиелита, гангрены, тромбоза.
Закрытые. Перелом не влечет повреждения кожных покровов и мягких тканей.
Суставные повреждения также подразделяются на:
осложненные – сопровождаются травмированием близрасположенных органов;
не осложненные – без их повреждения.
Существует классификация внутрисуставных переломов по линиям излома. Они бывают:
оскольчатыми – образуются два и более обломка;
поперечными – перелом располагается перпендикулярно к кости;
продольными – перелом параллелен кости;
спиральными (крутильными) – накладываются по оси кости при скручивающем усилии;
вдавленными (компрессионными) – появляются при одновременном сдавливании и сжатии.
Если причиной внутрисуставного перелома является заболевание (эндокринное, онкологическое), то он считается патологическим. Если повреждение вызвано травмой, его относят к травматическим.
Симптомы внутрисуставного перелома
Полноценная двигательная активность поврежденного сустава невозможна, что связано с сильным болевым синдромом, отечностью и нарушенной конфигурацией. Определить внутрисуставный перелом можно по ряду достоверных симптомов: патологической подвижности, крепитации, деформации. Все остальные проявления считаются относительными, требующими диагностического подтверждения.
Незначительные симптомы внутрисуставного перелома возможны при небольшой травмировавшей силе, минимальном смещении или отсутствии отломков. Но и в этих случаях высока вероятность кровоизлияния в суставную полость – гемартроза. Растяжение капсулы провоцирует сильнейший болевой синдром, кожные покровы в зоне повреждения приобретают синюшно-красный оттенок и специфический блеск. Самостоятельное исчезновение крови из сустава невозможно. Она постепенно сворачивается и становится сгустком, а в дальнейшем и грубой соединительной тканью в виде плотного рубца, препятствующего двигательной активности.
Также при внутрисуставном переломе возможно развитие жировой или тромботической эмболии, при которой происходит закупорка кровеносного сосуда частицами жировой ткани или тромбом. Данная патология опасна нарушением кровоснабжения, кислородным голоданием тканей и постепенным их отмиранием. При несвоевременном лечении не исключен летальный исход.
Очень критично смещение отломков, при которых происходит неравномерная нагрузка на сустав. Это оказывает разрушающее воздействие на гиалиновый хрящ с дальнейшим развитием посттравматического артроза – дегенеративно-дистрофических изменений в суставных структурах.
Диагностика
Любое подозрение на внутрисуставный перелом костей требует незамедлительной транспортировки пациента в больницу или травм пункт. Важно обеспечить неподвижность поврежденного сустава, используя шину из любых подручных средств: досок, лыж, палок, прутьев, зонта. Болевой синдром устраняется при помощи наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Открытые переломы требуют остановки кровотечения (при необходимости) путем наложения давящей повязки или жгута. Во избежание инфицирования, кожные покровы вокруг раны обрабатываются антисептическими препаратами.
Диагностические мероприятия для выявления внутрисуставных переломов проводятся врачом-травматологом. Первоначально в задачу специалиста входит оценка жалоб, сбор анамнеза, проведение осмотра и пальпации поврежденного участка.
Далее пациент направляется на прохождение следующих исследований.
МРТ (магнитно-резонансной томографии), КТ (компьютерной томографии). Более точные методы, по сравнению с рентгенографией. С их помощью становится доступной информация о мягких тканях, внутрисуставных повреждениях, наличии кровоизлияний, гноя. Важное преимущество компьютерной томографии – возможность получения трехмерного изображения для оценки пространственного соотношения отломков.
УЗИ (ультразвукового исследования) в качестве дополнительного обследования.
Артроскопии. Она необходима для детального осмотра через незначительные проколы всех отделов сустава с использованием специального прибора – артроскопа, оснащенного камерой и осветителем. Процедура относится к минимально инвазивной хирургической манипуляции, проводится под местной анестезией.
Проведение внутрисуставной пункции при внутрисуставных переломах необходимо для получения синовии. В дальнейшем она подвергается анализу для выявления крови, гноя, воспалительного транссудата, экссудата.
Лечение внутрисуставных переломов
Целью лечения внутрисуставного перелома является полное восстановление анатомической структуры и подвижности сустава. Оно может быть консервативным или оперативным.
Оперативное лечение
При отсутствии смещений целесообразно наложение гипсовой повязки для обездвиживания пораженного участка, уменьшения болей и скорейшего сращения перелома.
При внутрисуставных переломах со смещением лечение проводится посредством следующих методов.
Скелетного вытяжения. Позволяет зафиксировать поврежденный сустав и удерживать отломки в одном положении. Как только образуется первичная мозоль, заменяется на гипсовую или пластиковую повязку.
Оперативного вмешательства (остеосинтеза). Операция предусматривает сопоставление отломков и их фиксацию при помощи пластин, винтов, спиц.
При сильных повреждениях или бесперспективности вышеописанных лечебных мероприятий прибегают к эндопротезированию – замещению поврежденного сустава искусственным. Так поступают обычно при внутрисуставном переломе большеберцовой кости.
Медикаментозная терапия
Она основана на назначении и комплексном применении следующих препаратов:
обезболивающих средств: наркотических, нестероидных противовоспалительных;
антикоагулянтов, антиагрегантов для предупреждения образования тромбов;
антибактериальных средств (при открытых переломах) с целью предотвращения инфекционных осложнений;
хондропротекторов – препаратов, необходимых для скорейшего восстановления костной ткани, гиалинового хряща и предупреждения осложнений. Они отличаются высокой эффективностью при отсутствии противопоказаний и побочных воздействий.
Выраженным восстанавливающим действием обладает Артракам – препарат с хондопротекторным действием на основе глюкозамина. Он восстанавливает поврежденные хрящевые и суставные ткани, блокируя и предотвращая воспаление, мягко усваивается, не вызывая выраженных побочных эффектов. Его прием способствует ускоренному восстановлению деформированных суставов.
Физиотерапия
Физиотерапия снижает травматический отек и болевой сидром в период острой стадии. В восстановительный период – улучшает кровообращение, способствует формированию костной мозоли и регенерации. Пациенту рекомендуются сеансы магнито- и криотерапии, ультразвуковой и лазеротерапии.
Лечебный массаж и физкультура
Лечебный массаж назначают для стимуляции регенеративных процессов, кровообращения, а также уменьшения отечности, болевого синдрома, мышечных спазмов. В реабилитационный период он предупреждает слабость и атрофию мышц, восстанавливает нормальную подвижность поврежденного участка.
Лечебная физкультура при переломах стимулирует восстановительные процессы в поврежденных тканях, улучшает их трофику, кровообращение, повышает общий тонус организма, предотвращает ригидность и мышечную атрофию, восстанавливает двигательную активность. Комплекс упражнений подбирается в индивидуальном порядке с учетом локализации и специфики перелома, состояния здоровья человека.
Профилактика
Профилактические меры направлены на предотвращение внутрисуставных переломов костей и предусматривают своевременное лечение провоцирующих их заболеваний, нормализацию веса, предупреждение бытовых, уличных, производственных, спортивных травм.
Важно повышать прочность костей и суставов. Для этого необходимо полноценно питаться и включить в рацион молочные продукты, злаковые, рыбу, растительные масла. Также требуется поддерживать физическую активность, снизить потребление кофе и соли.
Для укрепления суставов и предупреждения их заболеваний рекомендуется профилактический прием хондропротекторов. Курс Артракама 1-2 раза в год позволит поддержать суставные, хрящевые и костные ткани в здоровом состоянии, избежать их истончения, хрупкости и ломкости.
Внутрисуставные переломы требуют длительного и сложного лечения, вплоть до оперативного вмешательства. При любых травмах, сопровождающихся даже незначительными симптомами повреждения суставов, необходимо безотлагательно обратиться за профессиональной медицинской помощью.