Что такое внутриматочная спираль и для чего
Контрацепция: внутриматочная спираль (ВМС)
ВМС бывают гормональные и негормональные.
Гормональная внутриматочная спираль (Мирена) содержит гормон левоноргестрел
Негормональные ВМС бывают трех видов: Т-образная, О-образная и Ф-образная.
Самая распространённая из негормональных ВМС – медьсодержащая (Cu) Юнона.
Существуют так же серебросодержащие (Ag) и золотосодержащие (Au) ВМС.
Принцип действия внутриматочных спиралей.
В основном действие ВМС обусловлено механическим препятствием для прохождения сперматозоидов.
Кроме того, под действием гормональной спирали (Mirena) происходит сгущение цервикальной слизи и подавление овуляции. В некоторых случаях оплодотворение всё же происходит, НО в таком случае ВМС препятствует имплантации.
На фоне использования гормональной ВМС менструации становятся менее обильные и в дальнейшем могут исчезнуть совсем. Это ожидаемая реакция эндометрия, а не побочный эффект. После удаления ВМС цикл восстанавливается.
Когда устанавливается ВМС?
При регулярном менструальном цикле медьсодержащая ВМС устанавливается в первые 12 дней после начала менструального кровотечения, а гормональная ВМС в первые 7 дней. В случае с гормональной ВМС контрацептивный эффект наступает через 7 дней с момента установки, поэтому в эти дни необходимо использовать дополнительный метод контрацепции. После установки медьсодержащей спирали можно жить половой жизнью открыто с момента установки.
Если менструальный цикл нерегулярный ВМС можно установить в любой день, при условии, что женщина точно не беременна! ВМС можно использовать в период грудного вскармливания (через 4 и более недель после родов).
Как происходит установка ВМС?
Перед установкой ВМС необходимо пройти обследования:
1. УЗИ ОМТ и УЗИ МЖ
Непосредственно процесс установки занимает около 20 минут и происходит на гинекологическом кресле во время осмотра. ВМС вводится в полость матки, при этом во влагалище остаются контрольные усики (за которые в дальнейшем ВМС извлекается). Дискомфорта они вам не будут доставлять, НО нужно быть аккуратнее при использовании тампонов и их удалении, так как в результате лёгкого потягивания за усы может сместиться спираль и не будет контрацептивного эффекта.
ВМС можно использовать и нерожавшим девушкам, но существуют риски выпадения ВМС, так как матка у нерожавших меньших размеров.
Достоинства контрацепции с использованием ВМС.
Недостатки использования внутриматочной спирали.
Противопоказания к установке ВМС.
Автор: врач акушер-гинеколог Тараканова М.Ю.
Спираль: ставить или не ставить? Что скажет гинеколог?
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?fit=450%2C263&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?fit=900%2C527&ssl=1″ />
Вопрос об установке внутриматочной спирали (ВМС) обычно возникает на приеме у гинеколога после первых родов, когда специалист предлагает методы контрацепции с пролонгированным действием. Действительно, подобный способ предотвращения нежелательной беременности остается одним из самых популярных, так как эффективность его защиты достигает 99%.
Установка внутриматочной спирали в спб
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?fit=450%2C263&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?fit=900%2C527&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?resize=1093%2C640″ alt=»Установка внутриматочной спирали в спб» width=»1093″ height=»640″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?w=1093&ssl=1 1093w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?resize=450%2C263&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?resize=900%2C527&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/Ustanovka-vnutrimatochnoy-spirali-v-spb.jpg?resize=768%2C450&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 1093px) 100vw, 1093px» data-recalc-dims=»1″ />
Что такое ВМС и как она действует
Внутриматочной спиралью называют миниатюрное гинекологическое приспособление, устанавливаемое в полость матки для предотвращения ее смыкания. Это приводит к невозможности полноценного созревания яйцеклетки за счет ее быстрого движения в полость матки. Существует два вида ВМС:
Первый тип внутриматочных контрацептивов представляет собой основу из пластика (в виде спирали, кольца, буквы Ф или Т), на которую намотана медная, серебряная или золотая проволока. Такие спирали часто имеют шиповидную основу, которая предотвращает выпадение ВМС из матки. Металл, входящий в состав спирали, не только действует как механический барьер, но и постепенно окисляется, за счет чего в кислой среде сперматозоиды становятся менее активными. Серебро и золото к тому же оказывают антисептический эффект, предотвращая различные воспалительные процессы в полости органа.
Сегодня более востребованными являются гормоносодержащие спирали, в составе которых присутствуют прогестины. Такие ВМС ежедневно выпускают в матку определенное количество гормона левоноргестрела, который влияет на толщину эндометрия и не дает яйцеклетке закрепиться на нем.
Контрацептивный эффект внутриматочных спиралей комплексного действия (тех, что содержат в составе гормоны), основан на следующих действиях:
В самой матке под действием гормонов начинают вырабатываться антитела и ферменты, которые провоцируют асептическое воспаление в органе: оплодотворенная яйцеклетка погибает и выводится естественным путем (появляется менструальное кровотечение).
Если же плодное яйцо смогло закрепиться в эндометрии, ВМС приводит к усиленному сокращению матки и, как следствие, к мини-аборту на ранней стадии, который напоминает очередную менструацию.
Подобное комплексное действие гормоносодержащих ВМС подтверждает их высокую эффективность. Поэтому если перед женщиной стоит вопрос, ставить спираль или нет, специалисты рекомендуют принять положительное решение.
виды внутриматочных спиралей
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?fit=450%2C258&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?fit=900%2C516&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?resize=934%2C536″ alt=»виды внутриматочных спиралей» width=»934″ height=»536″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?w=934&ssl=1 934w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?resize=450%2C258&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?resize=900%2C516&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/02/vidyi-vnutrimatochnyih-spiraley.jpg?resize=768%2C441&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 934px) 100vw, 934px» data-recalc-dims=»1″ />
Плюсы внутриматочной спирали
Гинекологи выделяют спираль среди многих других средств контрацепции благодаря ее высокой эффективности и безопасности. Для пациенток решающими становятся следующие достоинства внутриматочных спиралей:
Кому ставят спираль и как ее подбирают
Гинеколог может принять решение о возможности установки спирали с целью внутриматочной контрацепции, если соблюдены следующие условия:
Вопрос о нерожавших женщинах всегда рассматривается более тщательно и индивидуально. Таким пациенткам рекомендуют использовать альтернативные методы контрацепции. Но при нежелании их использования, отсутствии противопоказаний к установке ВМС и хорошем физиологическом здоровье допускают установку специальных спиралей для нерожавших женщин.
Перед установкой ВМС женщина всегда проходит тщательную диагностику: осмотр гинеколога, УЗИ матки и органов малого таза, взятие мазков, забор стандартных анализов (моча, кровь), иногда консультации узкопрофильных специалистов. Эти меры направлены на выявление скрытых заболеваний, которые могут стать причиной развития осложнений после установки спирали.
Только после подтверждения возможности использования данного способа контрацепции производится выбор самой спирали. Сделать это может только специалист, ознакомившийся с результатами предыдущих обследований. Особое внимание уделяется форме и материалам, из которых изготовлена ВМС. Так, например, Т-образная спираль подходит не всем пациенткам: при нетипичном расположении матки или аномальном развитии органа требуется подбор наиболее подходящей формы: зонтик, Ф-образная, петля и т. д.
Важно определиться с металлом, из которого будет изготовлена спираль. Так, хорошо себя зарекомендовали серебряные и золотые ВМС, которые оказывают противовоспалительное действие. Этот фактор особенно важен для пациенток, у которых в анамнезе присутствуют воспалительные гинекологические заболевания. Однако такие спирали не подойдут женщинам, у которых присутствует аллергия на данные металлы.
Какие могут быть осложнения при установке спирали
В редких случаях у женщин с внутриматочной спиралью могут наблюдаться некоторые осложнения:
Тот факт, что нужно периодически контролировать наличие нитей спирали во влагалище и неизменность их положения, может насторожить женщину. Но это необходимо для своевременного выявления смещения ВМС, что может стать причиной некоторых осложнений. Если нити стали короче или, наоборот, длиннее, нужно обратиться к врачу. Скорее всего, ВМС сдвинулась со своего места.
В более редких случаях, когда имели место такие факторы, как установка спирали неопытным специалистом, наличие невыявленных заболеваний, индивидуальные особенности организма и т. д., возможно развитие более тяжелых осложнений:
Противопоказания к установке спирали
Перед проведением подобной манипуляции каждая пациентка проходит комплексное обследование, которое позволяет выявить патологии, при которых установка ВМС противопоказана. Так, спираль не ставят в следующих случаях:
Если у женщины с установленной внутриматочной спиралью появились такие симптомы, как беспричинное повышение температуры, влагалищные кровотечения, боли в нижней области живота или общее недомогание, необходимо как можно быстрее обратиться к акушеру-гинекологу. В этом случае необходимо удаление спирали.
Внутриматочная спираль на сегодняшний день является одним из самых простых, надежных и безопасных для здоровья способов контрацепции. Несмотря на возможные осложнения, которые имеются практически у любого противозачаточного средства, ВМС входит в тройку рекомендованных акушерами-гинекологами контрацептивов. Поэтому если возникают сомнения, ставить спираль или нет, лучше обратиться к гинекологу и пройти обследование. Если нет противопоказаний, спираль будет наилучшим способом предохранения от нежелательной беременности.
Введение данного контрацептива проводят в последние дни менструального цикла или же в первые после него. После аборта или родов без осложнений, процедуру проводят непосредственно после операции или же через 5-6 недель. После перенесенного кесарева сечения устанавливать спираль можно только по истечении 10-12 недель.
Как правило, установку проводят без анестезии. Безусловно, каждый вид спирали имеет свои особенности введение, однако основной принцип единый. Женщина располагается на гинекологическом кресле, проводится обработка антисептическим средством наружных половых органов, а затем шейки матки. После этого шейка фиксируется на пулевые щипцы и происходит ее выпрямление. Проводник с сомкнутым контрацептивом вводится в цервикальный канал и двигается в полость матки на необходимое расстояние. Затем движением поршня спираль раскрывается и располагается внутри. Нитки — усики размещают во влагалище и обрезают до нужной длины. Процедура практически безболезненная, занимает около 5-7 минут.
Правила после введения ВМС
Применяющие внутриматочные спирали должны придерживаться следующих правил:
Внутриматочная спираль — это одна из самых безопасных и надежных методик контрацепции. В случае необходимости в любой момент можно ее удалить и сразу же приступать к зачатию ребенка.
Внутриматочная спираль – все об этом виде контрацепции
Внутриматочная спираль — удобный и эффективный контрацептив, обладающий пролонгированным действием. Многие женщины предпочитают именно ВМС, так как они обладают неоспоримыми преимуществами:
Типы внутриматочных спиралей
Выделяют два вида ВМК:
Инертные спирали — изделия из полимеров различной формы. В 1989 году ВОЗ запретила использовать такие виды контрацепции из-за их низкой эффективности и частых выпадений или смещений.
Сегодня широкое применение имеют Т-образные спирали, содержащие сплавы металлов или гормоны. Они более эффективны и уменьшают количество побочных реакций.
Подобрать ВМС может только врач, предварительно изучив анамнез пациента. Эффективность защиты от нежелательной беременности при использовании спирали достигает 98%.
Как работает ВМК?
Контрацептивное действие ВМК заключается в снижении активности или гибели сперматозоидов. Медь, входящая в состав большинства современных систем, изменяет pH слизистой оболочки, делая ее губительной для мужских половых клеток.
В случае оплодотворения происходит абортивное действие контрацептива:
Порядок введения внутриматочной спирали
ВМК лучше всего устанавливать за 2–3 дня до окончания менструации. Перед процедурой врач проводит осмотр, берет мазки на микрофлору и степень чистоты, делает УЗИ матки и труб.
Если женщина перенесла искусственный аборт, то спираль можно вводить сразу, после естественных родов — через 2–3 месяца.
Установка внутриматочной спирали после кесарева сечения также возможна. Однако придется подождать 4–6 месяцев, чтобы швы зажили, а матка достигла нормальных размеров.
Процедура абсолютно безболезненна и проходит в амбулатории. В течение первых суток возможно появление ноющих болей в нижней части живота.
Первую неделю после процедуры женщине строго запрещено:
Если женщина не придерживается необходимых рекомендаций, в течение 10–14 дней возможно самопроизвольное выпадение контрацептива. Обычно выпавшая спираль ощущается, но, если шейка матки длинная, пациентка может не понять, что контрацепция нарушена. Поэтому через неделю необходим повторный осмотр гинеколога. Если состояние удовлетворительно и нет жалоб, следующий прием назначают через 3 месяца. Далее консультации врача потребуются один раз в полгода.
Извлечение спирального контрацептива
Удалить ВМС можно по трем причинам:
Перед извлечением спирали проводят УЗИ для определения места расположения контрацептива. Далее, расширяя цервикальный канал, вытягивают ВМС за специальные «усики». Когда «усики» отсутствуют, процедура проводится в условиях больницы. Если спираль попадает в эндометрий и при этом женщина не испытывает дискомфорт, удалять контрацептив не стоит, чтобы не спровоцировать появление осложнений.
Возможные осложнения
У некоторых пациенток возможно возникновение побочных эффектов:
Вероятность возникновения инфекции половых органов не превышает 4%. В случае заболевания у пациента наблюдается повышение температуры, сильные боли, выделение гноя. Чтобы избежать подобных осложнений, женщине назначают курс антибиотиков широкого спектра действия.
Болевые ощущения в нижней части живота ощущают 5–9% пациенток. Если боли похожи на схватки и сопровождаются кровянистыми выделениями, значит, спираль подверглась самопроизвольному изгнанию. В таком случае помогут негормональные противовоспалительные препараты.
Сильные боли говорят о том, что контрацептив не подошел по размеру. Решение проблемы — замена на подходящее изделие.
Внезапные, резкие боли — признак разрыва стенки матки. Это осложнение наблюдается у 0,5% пациенток. В случае полной перфорации, врач назначает немедленную лапароскопию или лапаротомию.
Самое распространенное осложнение — маточное кровотечение. Часто оно проявляется во время менструаций. С такой проблемой сталкивается 24% женщин. Обильные кровотечения способствуют развитию дефицита железа (анемии). В качестве профилактики рекомендуется принимать КОК (два месяца до процедуры и два после нее).
Возможно ли наступление беременности?
Если женщина установила ВМС, возможности забеременеть практически нет. Тем не менее, если беременность наступила, есть 3 варианта дальнейших действий:
Показания
Внутриматочные системы подходят уже рожавшим женщинам. Обычно ВМС используют в следующих случаях:
Стоит помнить, что спираль не может защитить женщину от ИППП. ВМС устанавливается так, что матка оказывается в слегка открытом состоянии, поэтому она более доступна для проникновения инфекций.
Противопоказания
Внутриматочные контрацептивы строго запрещены при:
Внутриматочная спираль: разбираемся в плюсах и минусах этого метода контрацепции
Современная женщина живет в ритме дедлайнов. Успеть получить образование, взлететь по карьерной лестнице, построить семью. Неудивительно, что планка детородного возраста стала выше: зачастую беременность приходится откладывать на 15-20 лет.
В режиме занятости и стрессов растет популярность контрацепции формата «воспользоваться один раз и забыть». Речь идет о внутриматочных спиралях. О всех их особенностях и нюансах использования рассказала врач акушер-гинеколог медицинского центра «Белевромед» Тамара Владимировна Слукина.
Что такое внутриматочная контрацепция?
— Вопрос контрацепции актуален для женщины в период от 18 до 50-52 лет. Ведь даже в течение двух лет после менопаузы может наступить беременность. И здесь, безусловно, важны и эффективность, и удобство метода предохранения.
При использовании внутриматочной контрацепции (равно внутриматочной спирали) этот индекс стремится к нулю и составляет 0,3-0,9. Очень редко, но бывает, что и в таком случае наступает беременность. Если она маточная, то, как правило, спираль в таком случае располагается за плодным пузырем и не мешает беременности. Спираль не достают, а женщине просто необходимо чуть чаще, чем другим беременным, посещать гинеколога. Во время родов спираль извлекают.
Спирали бывают: гормональные и негормональные.
Гормональная спираль ежедневно выделяет определенное количество гормона, который положительно влияет на внутренний слой стенки матки и обладает легким лечебным действием. Это помогает решить проблему очень обильных менструаций: уменьшается и длительность месячных, и объем выделений (вплоть до полного исчезновения менструаций). Необходимость использования такой спирали определяет врач.
Негормональная спираль бывает с напылением меди, серебра или золота. Напыление металла удлиняет ее срок службы. В полости матки такая спираль может находиться от 3 до 10 лет.
Также спирали разделяют по форме. Они могут быть: Т-образные, как якорь, Ф-образные, круглые и S-образные (в настоящее время не используются).
Как спираль предотвращает беременность?
— Внутриматочная спираль действует одновременно по нескольким фронтам.
Кому подойдет такой метод контрацепции?
— Несомненно, лучше предохраниться, чем переживать, что случилось что-то, чего женщина не хотела. Я считаю, что в вопросе контрацепции спирали — один из незаслуженно забытых методов.
Кто же « целевая аудитория» внутриматочной контрацепции?
Ребенок проходит через родовые пути, поэтому у рожавших женщин постановка спирали проходит проще и легче. Также в цейтноте семьи и работы контрацепция, о которой не нужно думать регулярно, часто является настоящей «палочкой-выручалочкой».
К 6 месяцам ребенка лактационная аменорея уже практически перестает выполнять контрацептивную функцию, и спираль поможет не волноваться о новой беременности.
Какие могут быть нюансы?
— После установки обычной спирали менструация может стать обильнее, чуть болезненнее и на несколько дней длиннее. И если сам менструальный цикл небольшой (21-24 дня), то это может быть не очень удобно. Но гормональная спираль нивелирует эти побочные эффекты.
Как проходит процедура?
— Чтобы поставить спираль, женщине необходимо сходить к гинекологу в среднем три раза.
Спираль необходимо ставить с 5-ого по 12-ый день
от начала менструации.
Лучше, чтобы это был 5-ый день, а не 12-ый, так как еще немного приоткрыта шейка, могут быть выделения, и все манипуляции проходят легче. К 12-ому дню уже есть риск беременности, а сама процедура установки спирали может оказаться более болезненной.
Установка спирали — это больно?
— Все зависит от индивидуального болевого порога. Процедура очень быстрая: само введение спирали занимает всего минуту. Обычно женщины сравнивают болезненность процедуры с болью при менструации. После введения спирали может сохраняться тянущее ощущение внизу живота (до часа).
Если пациентка хочет, можно ввести спираль
с краткосрочным внутривенным обезболиванием.
После установки спирали во время менструации лучше пользоваться прокладками, так как тампон может прилипнуть к усикам спирали, и при извлечении может произойти ее сдвиг.
Сколько стоит установить внутриматочную спираль
Как ее выбрать и надежный ли это контрацептив
В марте 2018 года мне установили внутриматочную спираль. Она оправдала себя и с экономической, и с медицинской точки зрения.
Спираль дешевле и практичнее презервативов и в моем случае — безопаснее гормональных контрацептивов. Я ходила с ней два года, пока мы с мужем не начали планировать беременность. Хочу поделиться с читательницами Т—Ж трудностями, с которыми столкнулась при выборе спирали, и рассказать подробнее об этом способе контрацепции.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Что такое внутриматочная спираль
Внутриматочная спираль — ВМС — это небольшое гибкое устройство, которое вводят в полость матки. ВМС бывают разной формы и отличаются по составу, некоторые помогают в лечении гинекологических заболеваний, но основная функция — предохранение от нежелательной беременности.
Согласно отчету ООН, в 2019 году 91,3% женщин в мире использовали различные средства контрацепции. Ответственнее всего к этому вопросу подходят в ЮАР — 99,5%, Бельгии — 98,8%, Бутане — 98,5% и Китае — 97,6%. Меньше всего о контрацепции задумываются жительницы Албании — 12,4%.
Планирование семьи: отчет ООН за 2020 годPDF, 7,52 МБ
В России предохраняются 86,6% женщин. Спираль как средство контрацепции использует каждая десятая россиянка.
Как работают ВМС
Вводить в матку шарики из серебра в контрацептивных целях начали в Древнем Китае. В 19 веке использовали металлические пружины, а в начале 20 века — кольца из шелковых нитей, соединенных проволокой.
Контрацепция: от древности до наших днейPDF, 124 КБ
Едва ли врачи того времени хорошо понимали, как именно работает спираль, но их практика показывала, что маленький предмет, помещенный в матку, препятствует развитию беременности. Современные гинекологи уже знают, в чем дело.
Спираль вызывает асептическое, то есть безмикробное, воспаление эндометрия — слизистой оболочки, выстилающей матку изнутри. При этом в эндометрии накапливаются макрофаги — специальные иммунные клетки, которые во время болезни поглощают вирусы или бактерии. Но установка спирали — это не болезнь, и бактерий в матке нет. Поэтому макрофаги разрушают сперматозоиды и яйцеклетки до того, как они встретятся, а если оплодотворение произошло — повреждают структуру яйцеклетки, и беременность не наступает.
Как работают медные ВМС: брошюра Национальной службы здравоохранения ВеликобританииPDF, 97,4 КБ
Для организма асептическое воспаление опасности не представляет, потому что проявляется только на клеточном уровне и не вызывает системных перестроек в работе организма: температура тела не повышается, ничего не болит, анализы крови в норме.
По составу все ВМС можно разделить на медьсодержащие и гормоносодержащие.
Медьсодержащие ВМС
Сегодня все медьсодержащие спирали сделаны из инертного пластика с добавлением меди, серебра или золота. Большинство спиралей содержат только медь, некоторые — медь и серебро или медь и золото.
ВМС с золотом меньше других подвержены окислению, поэтому могут находиться в матке до 10 лет. Также они подойдут женщинам с аллергией на медь.
Контроль рождаемости и планирование семьи с использованием ВМС. Глава книги «Планирование семьи», Зухайр Амарин, 2018 г.PDF, 3,15 МБ
Есть спирали только с серебром или только с золотом — их немного, и стоят они дороже. Исследований о явных преимуществах одного металла над другим в составе внутриматочных спиралей я не нашла. Но мне почему-то было приятно осознавать, что от беременности меня защищает золотая спираль. Допускаю, что некоторые женщины тоже могут так думать.
А еще российские производители добавляют в состав медных спиралей экстракты трав для профилактики воспаления. Доказательных данных по этому поводу найти не удалось. Есть сомнения, что экстракты трав в принципе имеют смысл: концентрация полезных веществ в составе ВМС в этом случае будет очень маленькая. К тому же кажется странным бороться с воспалением, если асептическое воспаление само по себе лежит в основе контрацептивного действия спирали.
Гормоносодержащие ВМС
В 1976 году американская компания Alza Corporation выпустила в продажу «Прогестасерт» — первую Т-образную спираль с прогестероном. Прогестерон — это женский половой гормон, который вырабатывается во второй половине менструального цикла. При беременности его количество увеличивается, и новые яйцеклетки не могут выйти из яичников — на этом основан контрацептивный эффект прогестерона.
Современные гормоносодержащие спирали содержат левоноргестрел — синтетический прогестерон. В РФ зарегистрирована только одна подобная спираль — «Мирена».
Гормоносодержащая ВМС тоже приводит к асептическому воспалению, а еще сразу после установки такой спирали начинается дозированное выделение левоноргестрела в полость матки. Он тормозит рост слизистой — эндометрий истончается, и оплодотворенная яйцеклетка не может внедриться.
Кроме того, левоноргестрел сгущает слизь шейки матки, поэтому сперматозоиды не могут проникнуть туда из влагалища. По этим причинам контрацептивный эффект гормоносодержащих ВМС выше, чем у других типов спиралей, — вероятность нежелательной беременности минимальна.
Левоноргестрел не только работает как контрацептив, но и оказывает лечебное действие — препятствует разрастанию эндометрия. Такое явление иногда наблюдается у женщин с лишним весом или сахарным диабетом, а также перед климаксом или при нерегулярных обильных менструациях. С целью лечения спираль назначает врач, так что подробно об этом в статье говорить не будем.
Сколько стоят внутриматочные спирали
Сегодня в России зарегистрировано около 50 видов ВМС нескольких брендов. Нет исследований, доказывающих преимущество формы, размера и состава одних спиралей над другими.
Стоимость внутриматочных спиралей в разных городах
| Москва | Екатеринбург | Новосибирск | |
|---|---|---|---|
| Внутриматочная терапевтическая система «Мирена» от производителя Bayer, Финляндия | 12 180—18 699 Р | 12 201—14 073 Р | 12 931—16 613 Р |
| Т-образная с золотом «Вектор Экстра Au-300Т» от производителя «Вектор Экстра», Россия | 4550—7000 Р | 12 201—14 073 Р | 4685—5470 Р |
| Кольцеобразная с серебром «Юнона Био-Т Ag» от производителя «Симург», Беларусь | 225—429 Р | 4522—5700 Р | 486—519 Р |
| Медная «Юнона Био-Т 380 СU» от производителя «Симург», Беларусь | 199—366 Р | 177—503 Р | 232—265 Р |
Насколько эффективны ВМС
Эффективность контрацепции рассчитывают с помощью индекса Перля — среднего числа зачатий в год у 100 женщин при применении тех или иных средств контрацепции. При расчете индекса Перля принимают во внимание идеальные условия: отсутствие пропуска таблеток, правильное использование презерватива и других методов контрацепции. При исследовании учитывают опыт сотен женщин и выводят среднее значение — чем оно ниже, тем метод эффективнее.
Необходимость и обоснованность современной гормональной контрацепции, А. Л. Тихомиров, Оржин, 2008 годPDF, 4,88 МБ
Как защищают от беременности разные методы контрацепции
| Контрацептивное средство | Индекс Перля |
|---|---|
| Гормональные таблетки | 0,05—0,4 |
| Медьсодержащие ВМС | 0,5—1,2 |
| «Мирена» | 0,1—0,5 |
| Презервативы, кремы, колпачки | 3—5 |
Индекс Перля разных методов контрацепции:
Если женщина все-таки забеременела с ВМС в матке и хочет сохранить беременность, то спираль не удаляют, чтобы не спровоцировать выкидыш, а оставляют до момента родов. Осложнения крайне редки.
Руководство по планированию семьи, ВОЗ, 2008 годPDF, 3,3 МБ
ВМС не защищает от ИППП
Защита от нежелательной беременности — еще не повод расслабляться, если вы не уверены в здоровье единственного партнера или у вас их несколько. Чтобы минимизировать риск передачи половой инфекции, используйте презерватив.
Как ВМС используют для экстренной контрацепции
Экстренная контрацепция — предотвращение нежелательной беременности после незащищенного секса. Для этого в первые трое суток можно выпить специальные гормональные таблетки, подавляющие или задерживающие овуляцию, а можно — установить медьсодержащую ВМС, которая повреждает структуру сперматозоидов и яйцеклетки. Гормоносодержащие ВМС для экстренной контрацепции не подходят.
Исследования показывают, что медьсодержащие ВМС более эффективны для экстренной контрацепции, чем таблетки. Частота наступления беременности после установки спирали — 0,1%, приема таблеток — 1,5—3%.
Чтобы защититься от нежелательной беременности, медьсодержащую ВМС необходимо установить в течение пяти дней после полового контакта.
Когда нельзя ставить ВМС
Сразу после аборта на сроке позднее 13 недель — слишком высокий риск, что спираль выпадет из матки.
При злокачественных опухолях шейки и тела матки, яичников — есть исследования, доказывающие снижение риска развития рака матки при использовании любых внутриматочных спиралей, но о влиянии ВМС на уже развившийся рак ничего не известно.
Женщинам с повышенным риском рака молочных желез не следует ставить гормоносодержащие ВМС. Большинство исследований показало, что прием КОК может приводить к развитию рака молочных желез у женщин с повышенным риском. Вероятно, по этой же причине ВОЗ не рекомендует устанавливать гормоносодержащие ВМС.
Медицинские критерии для использования методов контрацепции, ВОЗ, 2015 г.PDF, 1,1 МБ
При периодических необъяснимых кровотечениях из половых путей необходимо обследоваться, чтобы исключить беременность или злокачественную опухоль.
При миоме с деформацией полости матки есть риск травмирования узла миомы или матки и выпадения спирали. При этом исследования с участием женщин с маленькими миомами без деформации матки показывают, что спираль не вредит их здоровью.
При острых воспалительных заболеваниях половых органов и инфекциях, передаваемых половым путем: до установки спирали необходимо провести лечение. Согласно исследованиям, если инфекция возникает уже после установки ВМС, то это не опаснее, чем если бы спирали не было.
При тромбозах глубоких вен лучше не ставить гормоносодержащую ВМС, потому что левоноргестрел повышает свертываемость крови. Медьсодержащие ВМС устанавливать можно.
Когда можно использовать ВМС
В возрасте старше 20 лет. Согласно исследованиям, у женщин младше этого возраста слишком высок риск выпадения спиралей. ВОЗ не делает различий между рожавшими и нерожавшими женщинами: вероятность наступления беременности, развития инфекции, повреждения стенки матки и выпадения спирали одинаково низка у всех.
После неосложненного аборта. ВМС может быть установлена сразу после выкидыша или аборта на сроке до 12 недель — риск выпадения минимален.
При многих хронических заболеваниях. После инсульта, при пороках сердца с легочной гипертензией и сердечной недостаточностью, при тяжелой артериальной гипертензии, системной красной волчанке, эпилепсии врачи рекомендуют пациенткам временно или совсем воздержаться от беременности. Использовать спираль в таком случае можно и нужно.
При тяжелых генетических нарушениях или психических расстройствах у женщины или ее партнера. Если женщина из-за своего психического состояния не может принять решение самостоятельно, метод контрацепции после консультации с врачом выбирают ее родители или опекуны.
Практические рекомендации по применению средств контрацепции, ВОЗ, 2005 г.PDF, 1,6 МБ
Как мне установили ВМС
Уже на приеме у гинеколога я узнала, что спирали имеют размеры. Фармацевт в аптеке об этом не предупредила и продала ВМС стандартного размера. К счастью, спираль мне подошла, но на будущее я запомнила, что выбор размера и формы ВМС лучше доверить врачу.
А еще я столкнулась с необоснованными отказами. Первые четыре гинеколога, к которым я приходила на консультацию, считали, что ставить ВМС нерожавшей женщине 32 лет нельзя — хотя все новые исследования это мнение опровергают. Только с пятой попытки удалось найти врача, не возражавшего против моего решения.
Как врач принимает решение об установке ВМС
Прежде чем принять решение о методе контрацепции, гинеколог собирает анамнез: задает вопросы о длине и характере цикла, количестве родов, выкидышей и абортов, уточняет информацию о хронических заболеваниях, проводит осмотр на кресле и назначает анализы для исключения инфекционных заболеваний.
С результатами анализов надо прийти на повторный прием. На основании всех полученных данных врач подбирает спираль — вид, форму и размер. Иногда клиники закупают спирали самостоятельно, тогда цена ВМС включена в стоимость консультации. Если в клинике спиралей нет, можно посоветоваться с врачом на первом приеме и купить ее самостоятельно. Так установить спираль получится уже во время второго визита к врачу.
Какие обследования может назначить врач перед установкой спирали
Мой гинеколог в дополнение к этому списку попросил сдать коагулограмму — анализ на определение свертывающей способности крови. Он не обязателен, но его могут назначить по индивидуальным показаниям.
Когда ставить ВМС
| Обычно | После родов | После аборта или выкидыша | Когда начинает действовать | |
|---|---|---|---|---|
| Медьсодержащие | В любой день | Через 48 часов | На сроке до 12 недель — в любой день. На сроке позднее 13 недель — по решению врача | Сразу после установки |
| Гормоносодержащие | В любой день | Через 4 недели | На сроке до 12 недель — в любой день. На сроке позднее 13 недель — по решению врача | На 8-й день после установки |
Примечание: если гормоносодержащая спираль установлена в первые 8 дней менструального цикла, дополнительно предохраняться не нужно.
Как проходит установка ВМС
Гинеколог попросила меня сесть в кресло, наклонила спинку почти горизонтально, помогла занять удобное положение и провела осмотр.
Перед установкой ВМС шейку матки не обезболивают, так как там нет болевых рецепторов. Всю процедуру врач проводит в стерильных условиях: надевает перчатки, обрабатывает наружные половые органы и шейку матки антисептиком. Врачу помогает медсестра.
Внутри упаковки ВМС вставлена в специальный проводник, напоминающий шприц. Врач вводит его в цервикальный канал и медленно выдавливает через него спираль, которая раскрывается и приобретает нужную форму уже в полости матки.
По ощущениям установку спирали можно сравнить с ноющим зубом: он вроде и не сильно болит, но постоянно напоминает о себе. Примерно секунду я испытывала резкую короткую боль, как если надкусить что-то больным зубом. Очень помогло то, что врач разговаривала со мной на протяжении всей процедуры: комментировала свои действия, подбадривала, хвалила.
Сразу после установки гинеколог проверила положение спирали в матке на УЗИ и попросила меня полежать на кушетке еще полчаса. Это время нужно для того, чтобы убедиться в отсутствии осложнений: не травмирована ли стенка матки, не начнется ли кровотечение.
Врач предупредила, что на протяжении нескольких дней у меня могут быть ноющие боли внизу живота и мажущие выделения — так и случилось. Еще врач рекомендовала прийти на повторный прием через месяц: убедиться, что спираль не сместилась.
Что делать сразу после установки спирали
Я рекомендую сразу из клиники, где установили спираль, ехать домой, а не на работу. Можно принять НПВС, потому что обычно после процедуры болит живот. Желательно 2—3 дня не заниматься проникающим сексом.
За два года использования спирали ни я, ни мой муж во время секса не ощутили ее ни разу. Со спиралью можно пользоваться тампонами и менструальной чашей, заниматься спортом и париться в бане, плавать в открытых водоемах и делать МРТ — никаких ограничений нет. Вы забываете о необходимости предохраняться на все время использования ВМС. Главное — извлечь ее, когда закончится срок действия.
Какие побочные эффекты бывают у ВМС
До установки ВМС мой цикл был 28 дней и менструации длились 5—7 дней. После установки длина цикла не изменилась, а вот менструации все два года продолжались по 10—14 дней и были более болезненными, чем прежде. Это характерный побочный эффект медьсодержащих спиралей, но он не стал поводом убрать ВМС. В инструкции к таким спиралям также упоминается, что в крайне редких случаях возможны воспалительные заболевания половых органов и аллергия на медь, но я с этим не сталкивалась. При любых странных симптомах — вне зависимости, используете ли вы спираль или нет, — надо идти к гинекологу и выяснять, в чем дело.
Опыта использования гормоносодержащей спирали у меня не было, но в инструкции к «Мирене» побочных эффектов перечислено больше, чем у медьсодержащих ВМС. Они аналогичны побочным эффектам от приема комбинированных оральных контрацептивов: менструации могут удлиниться или исчезнуть, в середине цикла иногда появляются мажущие выделения. Могут болеть живот и голова, появиться тошнота, акне, подавленное настроение и аллергические реакции, снизиться либидо и повыситься артериальное давление. Звучит тревожно, но побочные эффекты наблюдаются редко.
Как удаляют ВМС
Когда я решила начать подготовку к беременности, то записалась на прием к гинекологу — в этот же день врач удалила спираль. Анализы и УЗИ не понадобились. Процедура заняла минуты две: во время обычного осмотра на кресле врач подцепила пинцетом нить и извлекла ВМС из матки. Было немного неприятно, но не больно.
Удаляют ВМС по желанию женщины в любой день цикла. Если это связано с окончанием срока действия спирали, в этот же день можно установить новую.
После удаления медьсодержащей спирали беременность может наступить уже в следующем цикле. После прекращения использования гормоносодержащей ВМС потребуется некоторое время на восстановление толщины эндометрия, чтобы оплодотворенная яйцеклетка смогла к нему прикрепиться. У 80% женщин беременность наступает в первые 12 месяцев после удаления спирали.
Выгодно ли устанавливать ВМС
я потратила на спираль и ее установку
Во сколько обойдется установка спирали в разных городах
| Москва | Екатеринбург | Новосибирск | |
|---|---|---|---|
| Повторный прием гинеколога | 1700—8500 Р | 510—2600 Р | 700—2500 Р |
| Установка ВМС без стоимости спирали | 1000—14 248 Р | 510—2600 Р | 1400—3750 Р |
| Первичный прием гинеколога | 1000—9950 Р | 300—4000 Р | 600—2750 Р |
| Мазок на цитологию с забором материала | 680—6444 Р | 600—5000 Р | 350—1200 Р |
| УЗИ органов малого таза | 500—15 200 Р | 540—1400 Р | 500—3300 Р |
| Мазок на микрофлору без учета забора материала | 500—2192 Р | 600—2500 Р | 400—460 Р |
| ОАК с формулой и забором крови | 380—3222 Р | 380—1500 Р | 335—620 Р |
| Итого | 5760—59 756 Р | 3340—19 000 Р | 4285—14 580 Р |
Можно ли установить ВМС по полису ОМС
Пройти необходимые обследования и установить спираль можно бесплатно в женской консультации. В территориальные программы ОМС входят осмотр гинеколога, клинический анализ крови, УЗИ матки и придатков, цитологическое исследование мазка с шейки матки и введение внутриматочной спирали.
Внутриматочные средства не входят в перечень льготных лекарств, поэтому саму спираль надо будет купить за свой счет.
Запомнить
«До установки ВМС мой цикл был 28 дней и менструации длились 5—7 дней. После установки длина цикла не изменилась, а вот менструации все два года продолжались по 10—14 дней и были более болезненными, чем прежде. «
Боже, терпеть такое 2 года 🙁
adkomova, и я в шоке, терпеть по 2 недели менструации, и ради чего.
adkomova, я тоже ужаснулась
adkomova, это не было для меня минусом) но я решила честно об этом сказать. Обычно такое характерно для тех, у кого и до установки были болезненные месячные, как в моем случае.
Юля, в любом случае, спасибо, что рассказали честно о такой побочке
Юля, для меня тоже неприятным минусом было увеличения срока менструации, а еще не очень понятен выбор ВМС, как долгосрочного метода контрацепции, если через 2 года Вы ее удалили и стали планировать беременность. Мне кажется, ВМС для тех, кто не планирует беременность минимум 5-7 лет.
Валерия, по месячным плакать не забудьте. А то ж сколько яйцеклеток погибло.
В какую интересную сторону повернул ТЖ..
Анастасия, не такая уж бесполезная тема. Тем более в России и СНГ.
Антон, я разве сказала что она бесполезная?
Для меня это была неожиданная статья на ТЖ
Анастасия, Т—Ж решил не оставить неохваченных тем ☺
Екатерина, поддерживаю вашу мысль. Работа в медицине меня приучила не смотреть такие ужасы (итак хватало) и не читать плохие отзывы)) потому что в жизни оказывается, что плохо одному, хорошо другому. Но вы правы, есть здравое зерно в рассуждениях Валерии. Мне было некомфортно от мысли, что во мне будет что-то металлическое — поэтому я выбрала золотую спираль. Почему-то сама мысль о том, что золото «благородный» металл и совместим с организмом, меня грела. Еще важно иметь связь с гинекологом. При любых сомнениях — чуть сильнее заболел живот, что-то «придумалось» или показалось, я связывалась с гинекологом (сейчас в платных клиниках многие дают свои контакты), и она снимала мои страхи. Мне кажется, важно выбирать то, что подходит нам во всех смыслах, и если мы чего-то боимся, то не надо.
Валерия, добрый день. Спасибо за комментарий.
Оплодотворенная яйцеклетка до 7-х суток остается в полости матки или двигается по маточным трубам. Имплантация эмбриона (прикрепление зародыша) происходит на 8–10 сутки, именно поэтому ВМС устанавливают до этого срока.
В статье на полях прикреплены все основные ссылки на доказательные источники по теме статьи, в том числе там есть информация про функции ВМС всех видов и использование их как средств экстренной контрацепции.
Каждый вправе выбирать тот метод контрацепции, который ему нравится или ближе по нравственным соображениям, а, может быть, просто подходит по цене и др.. Иногда статьи помогают сделать выбор.
Клиники не заказывают рекламу в Т—Ж. Я обратилась к эсперту по спорным вопросам самостоятельно. По правилам редакции, рядом с фамилией должна быть должность и место работы.
Почему экономия на презервативах ставится выше побочек? Увеличение длительности МЦ и болезненость это жесть. А уменьшение либидо? Зачем нужна котрацепция если секса не хочется? Попала в такую ситуацию с кок. Бросила их пить, но за пол года либидо не восстановилось. Теперь только презервативы!!
Elena, на КОК у меня были очень серьезные побочные эффекты, соглашусь. Со спиралью длительные месячные не были для меня проблемой (к тому же они были не обильные), а болезненность была и до установки. Мне кажется, важно понимать, что у каждого человека может быть своя индивидуальная реакция на что-то. Для меня это не было проблемой, но я считаю, что честно было озвучить такой побочный эффект. Хотя знаю женщин, у которых такого побочного действия не было. Презервативы стопроцентно заслуживают уважения хотя бы потому, что от ИППП ничего больше и не защищает. Ни в коем случае не пропагандирую ВМС, надо обязательно выбирать то, что лучше для каждого из нас.
Elena, увы, учитывая, что у каждой третьей женщины эндометриоз (не у всех диагностируют), без гормональных никак. Тут уж между двух зол
Lupus, Спасибо за отзыв!) Очень важно услышать мужское мнение) Мой муж тоже был доволен (мне кажется, больше меня)). Про цены не скажу, не образала внимания, но «Мирена» у нас действительно стоит не дешево.
Юля, не за что. Супруга вообще сразу решила что будет спираль. И месячные у неё наоборот стали короче и менее болезненные.
Я принимаю КОКи уже много лет, в том числе и как средство контроля андрогенетической алопеции. Я врач по образованию, подобрала таблетки сама. Я использую однофазный препарат и принимаю таблетки без перерывов. Ведь по сути они были придуманы, чтобы женщины продолжали жить, как привыкли, с месячными. Но с таблетками это уже совсем другая природа кровотечения-отмены. И при приёме однофазного препарата можно и не делать перерывов, ну или раз в 3 месяца или раз в полгода. Это безопасно. Таким образом я счастливо живу без ПМС, кучи прокладок и прочего дискомфорта.
Надежда, однофазный препарат, это когда все таблетки в пачке одинаковые? Я принимаю Белару. Тоже давненько уже слышу, что перерывы можно не делать. Но гинекологи на этот вопрос реагируют также неадекватно, как и на вопрос про ДХС.
Светлана, да, именно так, и я тоже принимаю Белару. Есть в сети блог доказательного гинеколога Татьяны Румянцевой, там много интересного, в том числе и про коки. Мне кажется, я там нашла эту инфу. Или у другого известного врача, Дмитрия Лубнина (у него есть несколько книг). Но лично мой гинеколог тут, в Берлине, этого не одобряет, возможно потому, что он русскоязычный и там учился. В любом случае я продолжаю в том же духе. Бывают иногда прорывные кровотечения, выглядит как мазня и достаточно ежедневки. Это я могу пережить:) Думаю, противопоказанием к такому режиму приема может быть все, что является противопоказанием к приему кок в принципе.
Надежда, спасибо за информацию, посмотрю и почитаю. Правда есть мнение, что прорывные кровотечения свидетельствуют про снижение контрацептивного эффекта, но опять таки на уровне слухов из интернета от мамкиных гинекологов. Печально, что и в Германии раздрай и шатания среди врачей. Видимо придется искать правду опять самостоятельно.
> Только с пятой попытки удалось найти врача, не возражавшего против моего решения
Именно поэтому стоматолога и гинеколога нужно найти «своих» и быть с ними постоянно.
Я уже несколько лет наблюдаюсь у отличного гинеколога-эндокринолога, приверженца докмеда и просто приятной женщины, которая умеет объяснить все процессы в организме и схему лечения очень доступным языком. Пока я её не знала, мои проблемы с гормонами не могли решить разные гинекологи на протяжении лет десяти. Помимо этого она вовремя поймала момент начала инсулинрезистентности, и мы успели не упустить её развития в преддиабет и диабет.
Сейчас принимаю КОК. В год это получается 13 циклов по 900 рублей за пачку. Так как это семейное дело, платим с мужем пополам 🙂 Это 5850 в год на каждого. А если удаётся найти пачку с тремя блистерами, получается ещё дешевле.
Tonica, про «своего» врача совершенно точно подметили. Полностью согласна!
Tonica, у вас настолько раздельный бюджет, что даже на таблетки скидываетесь?
Just, а что вас удивляет? При раздельном бюджете обычно нет общей карты для таких вот трат
Очень жду статью про добровольную стерелизацию по достижению 35 лет бездетной женщине. Знаю, что непросто в РФ, хочу послушать у кого получилось.
Светлана, взяла на заметку) Когда работала в роддоме 3 года, по желанию женщины делали после кесарева. Но практика нераспространенная в РФ и после родов, а про тех, у кого нет детей. Надо поискать информацию.
Светлана, плюсую, такая статья будет ОЧЕНЬ интересна))
Светлана, разве это нельзя сделать платно? Вам делают лапару и удаляют трубы
Natalia, по закону можно. На практике как получится. Все мои знакомые, кто делал, делали заграницей. У нас чудовищное отношение и полное беззаконие по отношению к добровольно бездетным. Лично я собираюсь делать в РФ и по ОМС, т.к. право на стерилизацию закреплено ФЗ. Потом напишу, что вышло в итоге.
В таком случае подходят только презервативы — они не дают шанса встретиться сперматозоидам и яйцеклеткам, и исключают возможность оплодотворения.
Против абортивного эффекта спирали говорит еще и тот факт, что если эмбрион начал развиваться (зигота все-таки смогла прикрепиться), то спираль не мешает ему. Женщина носит спираль до родов, а перед рождением ее убирают. Такие случае редки, но они есть. Ведь если бы спираль обладала абортивным эффектом, то она бы не давала эмбриону развиваться на любом сроке.
К сожалению, многие сайты пишут фразу «абортивный эффект», не задумываясь о последствиях. Но в любом случае, у меня нет цели вас переубедить. Мне кажется, выбор контрацепции — это личное дело каждого, учитывая все факторы. Я только попыталась объяснить, почему препятствие прикреплению оплодотворенной яцклетки не считают абортом.