Что такое внутрибрюшное давление и как проявляется

Внутрибрюшное давление – норма и отклонения

Внутри нашего организма постоянно происходят сложные процессы, которых мы даже не замечаем. Они поддерживают здоровье и отвечают за нормальное функционирование всех органов и систем в целом. Одним из таких процессов считается давление – особенная статичная среда, которая отличается от внешней. Если этот внутренний баланс нарушается, человек испытывает неприятные ощущения. Поэтому следует внимательно относится ко всем видам внутреннего давления, в том числе к внутрибрюшному.

Брюшной сегмент нижней полой вены выгладит как цилиндр диаметром 2,5–3 см с тонкими стенками. При горизонтальном расположении тела форма вены овальная, а в вертикальном – округлая. Повышение внутрибрюшного давления отрицательно сказывается на состоянии нижней полой вены. Она становится более плоской, что провоцирует стремительное выталкивание крови в обратном направлении (ретроградный кровоток). Такой процесс негативно влияет на клапаны бедренных или подвздошных вен.

Симптомы повышенного внутрибрюшного давления

Когда изменяется внутрибрюшное давление, симптомы неспецифичны. Поэтому человек может на них даже не обратить внимания. Преимущественно появляется вздутие живота, болевые ощущения распирающего или давящего характера в районе брюшной полости. Боли часто могут менять локализацию.

При появлении подозрительных признаков обратитесь за консультацией к врачу-гастроэнтерологу. Он тщательно изучит анамнез, клиническую картину и при необходимости назначит дополнительные исследования.

Если был поставлен диагноз «повышенное внутрибрюшное давление» пациент должен постоянно наблюдаться в медицинском учреждении и контролировать изменения этого показателя.

Причины и диагностика повышенного внутрибрюшного давления

При аномальном изменении внутрибрюшного давления причины зачастую кроются в чрезмерном скоплении газов в кишечнике. Постоянный метеоризм связан с различными застойными процессами. Среди них могут быть тяжелые формы хирургических патологий или наследственных заболеваний. Причиной нарушений становятся:

Непродолжительное повышение возникает при физических нагрузках, сильном кашле, чихании.

Измерение внутрибрюшного давления осуществляется по нескольким направлениям. Неинвазивные: компьютерная томография и ультразвуковая диагностика. Другие способы выполняются хирургом. Доктором в брюшную полость или в толстый кишечник устанавливается специальный датчик, фиксирующий любые изменения. Такая методика применяется для пациентов, которым проводят сопутствующее хирургическое вмешательство в области органов брюшной полости. Во время операции датчик вводится в человеческий организм для контроля возможных осложнений.

Малоинвазивным способом обследования считается прикрепление устройства к мочевому пузырю. Это проще в осуществлении, но менее информативно.

У грудных детей изменения показателя фиксируются благодаря введению желудочного зонда. В этом возрасте к проблеме следует отнестись очень внимательно, так как она провоцирует развитие осложнения – бактериальной транслокации (проникновение жизнеспособных бактерий из желудочно-кишечного тракта через слизистую оболочку в другие органы и системы). Это может нарушить работу всего организма.

Консультация гастроэнтеролога при повышенном внутрибрюшном давлении

Чтобы снизить внутрибрюшное давление, требуется комплексное лечение. Назначение лечебных мер зависит от стадии развития болезни и причины ее возникновения.

Напряжение тканей абдоминальной стенки снимается благодаря назначению анальгетиков и седативных препаратов. Пациент надевает только легкую, свободную одежду, которая не сковывает его движений. Иногда дополнительно прописываются миорелаксанты.

Патологически накапливаемые жидкости выводят из организма с помощью стимуляции диуреза. От скопления газов помогают лечебные клизмы или установка отводной трубки. Обязательно соблюдение диеты, исключающей газообразующие продукты и содержащей легкую жидкую пищу. При сильном повышении давления показана операция.

Источник

Что такое внутрибрюшное давление и как проявляется

Абдоминальный синдром замкнутого пространства определяется, как сниженный приток крови к брюшной стенке и органам живота и вторичные воздействия давления на дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, когда внутрибрюшное давление становится выше критического уровня. Хотя этот диагноз изредка обсуждался в литературе с девятнадцатого века, но на регулярной основе он ставится пациентам различных медицинских служб всего последние 25 лет.

Измерение внутрибрюшного давления при абдоминальном компартмент-синдроме. Прямое измерение внутрибрюшного давления проводится путем введения в брюшную полость катера, присоединенного к манометру или преобразователю. В клинических условиях возможно непрямое измерение через катетер, введенный в мочевой пузырь, желудок или нижнюю полую вену.

Простота и точность измерения внутрибрюшного давления на уровне лонного сочленения через столб физиологического раствора (50-100 мл), предварительно введенного в пустой мочевой пузырь, катетером с присоединенным преобразователем давления или манометром хорошо известна, что делает его методом выбора. Обоснованность выбора давления в мочевом пузыре в качестве параметра внутрибрюшного давления, хорошо документирована. Также описана техника постоянного измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь с использованием промывного порта трехпросветного катетера Фолея; теоретически это поможет более своевременному выявлению повышения внутрибрюшного давления.

Клинические проявления внутрибрюшной гипертензии. Всестороннее обсуждение воздействий внутрибрюшной гипертензии, вызывающей абдоминальный компартмент-синдром, не входит в задачи нашей статьи на сайте, и читатель отсылается к опубликованным клиническим и лабораторным обзорам и исследованиям.

Клинические и лабораторные признаки повышенного внутрибрюшного давления:
I. Брюшные
— Брюшная стенка. Сниженный кровоток
— Желудочно-кишечный тракт. Сниженный кровоток в слизистой оболочке и внутрислизистая рн. Возможное перемещение бактерий
— Печень. Сниженный воротный кровоток и функция митохондрий гепатоцитов
— Почки. Повышенное давление в почечных венах. Повышенный уровень ренина и альдостерона в плазме. Сниженный почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез

II. Грудные
— Легкие. Повышенное внутригрудное давление, пиковое давление в дыхательных путях, пиковое давление вдоха и внутрилегочное, а также внутрилегочное шунтирование. Сниженная динамическая податливость.
— Сердце/сердечно-сосудистая система. Сниженный венозный возврат и сердечный выброс «Ложное» увеличение центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии. Повышенное системное и легочное сосудистое сопротивление

III. Со стороны центральной нервной системы. Повышенное вследствие уменьшенного венозного возврата внутричерепное давление. Сниженное мозговое перфузионное давление.

Группа из Денверского медицинского центра впервые предложила систему классификации абдоминального компартмент-синдрома в 1996 г. Эта классификация была немного изменена в последующих публикациях и представлена вместе с рекомендациями по лечению, основанными на непрямом измерении внутрибрюшного давления. Рекомендации разработаны при исследовании 145 пациентов с острой травмой (ISS > 15), подвергшихся лапаротомии, у 21 из которых развился абдоминальный компартмент-синдром.

Интересно, что исследование устанавливает внутрибрюшное давление 25 мм рт. ст. в качестве показания к декомпрессии брюшной полости.

Перфузионное давление в животе

В одном сообщении перфузионное давление в животе, определявшееся, как разница среднего артериального давления и внутрибрюшного давления, сравнивалось с внутрибрюшным давлением, рН артериальной крови, дефицитом оснований, лактатом в артериальной крови и диурезом, в качестве конечной точки реанимации и прогностического фактора выживания. Авторы обнаружили, что перфузионное давление в животе, равное 50 мм рт. ст., является потенциальной конечной точкой реанимации у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением.

Также, перфузионное давление в животе статистически превосходило другие упомянутые конечные точки в отношении прогноза выживания пациентов с внутрибрюшной гипертензией и абдоминальным компартмент-синдромом.

Вторичный абдоминальный компартмент-синдром и синдром сдавления в конечностях. Уже общепринято мнение, что абдоминальный синдром замкнутого пространства может возникнуть в отсутствие внутрибрюшных повреждений. Этот «вторичный» абдоминальный компартмент-синдром считается следствием ишемии и реперфузионного повреждения желудочно-кишечного тракта, а также синдрома «протечки» капилляров внутренностей живота.

Все пациенты, у которых развился этот синдром, имеют тяжелые повреждения, сепсис или глубокие ожоги обычно >70% общей поверхности тела. Всем пациентам требуется массивное переливание жидкостей (в среднем, 19±5 л кристаллоидов и 29±10 Ед эритроцитарной массы). Интересно, что диагноз вторичного абдоминального компартмент-синдрома, судя по сообщениям, ставится в интервале от трех часов до девяти дней. Смертность в четырех сообщениях достигала 65,5% (19/29).

Еще одним поводом для беспокойства у пациентов, получающих массивную инфузию, является развитие вторичного синдрома сдавления в конечностях. Как и вторичный абдоминальный синдром, вторичный синдром сдавления в конечностях сопровождается чрезвычайно высокой смертностью (70%). В качестве скринингового теста у пациентов с высоким риском подходит последовательное определение креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина в моче.

У любого пациента с постоянно повышающейся КФК или необъяснимым появлением миоглобинурии полезно измерить давление в фасциальных пространствах конечности и, при необходимости, выполнить фасциотомию.

Профилактика и лечение абдоминального компартмент-синдрома

Абдоминальный синдром замкнутого пространства предотвращается у пациентов с высоким риском путем оставления серединного лапаротомного разреза открытым. Синдром может поздно проявиться после травмы и реанимации или развиться даже без повреждений в животе (вторичный абдоминальный компартмент-синдром).

Новаторские подходы к предотвращению возврата пациента в операционную для декомпрессии живота включают лапароскопическую декомпрессию или введение сосудистого катетера или катетера для перитонеального диализа, чтобы удалить внутрибрюшную жидкость. Другой интересный подход, успешно примененный в эксперименте, состоит в использовании устройства для создания постоянного отрицательного давления в животе (CNAP).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018

Источник

Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы

Ключевые слова: мониторинг внутрибрюшного давления, синдром интраабдоминальной гипертензии, декомпрессивная лапаростомия

Abdominal compartmenf syndrome is a potentially lethal condition caused by any event that produces intra-abdominal hypertension. The history, pathophysiology, rational intraabdominal pressure monitoring, clinical presentation, and management of this complication is outlined in this rewiew. Estimation of intra-abdominal pressure by urinary bladder pressure measurement is as «gold standard» in IAP monitoring. Intensive care and surgical management consists of urgent decom-pressive laparotomy.

Key Words: intraabdominal pressure monitoring, abdominal compartment syndrome, decompressive laparotomy

Впервые проблему интраабдоминальной гипертензии стали изучать в XIX столетии, когда Магеу и Burt обратили внимание на прямую зависимость выраженности дыхательной недостаточности от напряжённости передней брюшной стенки. В настоящее время существует большое количество как экспериментальных, так и клинических исследований, посвященных негативному влиянию интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) на функцию различных органов и систем. Уже доказано, что прогрессирование ИАГ значительно увеличивает летальность пациентов в критическом состоянии [1, 2, 4, 6, 7].

Регулярно появляются новые методы измерения и мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД). Однако точность и результативность этих методов сильно варьируют [1,2,4-9].

Следовательно, сильно различаются пороговые значения ВБД, которые определяют ИАГ и синдром ИАГ (СИАГ). Некоторые авторы используют термины ИАГ и СИАГ поочерёдно, заменяя друг друга, формулируя неправильные понятия и определения, получая абсурдные результаты, оценивать которые достаточно сложно, а порой и невозможно 12, поэтому данная непростая проблема остаётся актуальной и сегодня.

По результатам опроса, проведенного Европейским советом по интенсивной терапии (ESICM) и Советом по терапии критических состояний (SCCM), в котором участвовало более 1300 респондентов, 13,6% до сих пор незнакомы с термином ИАГ и представления не имеют о негативном влиянии повышенного ВБД. Около 69,2% респондентов верят в то, что для диагностики ИАГ достаточно лишь клинического осмотра пациента с мониторингом ВБД, а 24,1% используют лишь последнее. Другими методами диагностики, по результатам опроса, оказались: КТ брюшной полости (13,1%); измерение периметра передней брюшной стенки (10,1 %) и УЗ И органов брюшной полости (7,8%). Измерение ВБД через мочевой пузырь является самым широко используемым (92,3%), за ним следует прямой метод (4,2%) и измерение в желудке (2,8%). При использовании мочевого пузыря для измерения ВБД 52,8% респондентов вливают 50 мл, 21,9% — 100 мл, а у 4,3% респондентов — до 200 мл! Тогда как всего 16,2%, вводят менее 25 мл жидкости, что соответствует рекомендациям Всемирного общества по СИАГ (WSACS) [14]. Об абдоминально-перфузионном давлении (АПД) знают около 81,5% респондентов, о фильтрационном градиенте—19,7%. Что касается нормальных величин, то 14,8% опрошенных верят в то, что уровень ВБД в норме составляет примерно 10 мм рт. ст., 77,1 % определяют интраабдоминальную гипертензию на уровне 15 мм рт. ст., а СИАГ — на уровне 25 мм рт. ст. (58, 0 %).

Учитывая существующие разногласия в определении СИАГ и его ведении, в 2004 г. была организована первая согласительная конференция, посвященная проблемам СИАГ.

Основываясь на результаты международных многоцентровых исследований, были сформулированы определения синдрома и патологических состояний, связанных с ним, а также алгоритм инструментального обследования пациента и разработаны рекомендации по профилактике и лечению (табл. 1) [14].

ВБД: внутрибрюшное давление; САД: среднее артериальное давление; АПД: абдоминально-перфузионное давление; ИАГ: интраабдоминальная гипертензия; СИАГ: синдром интраабдоминальной гипертензии; ФГ: фильтрационный градиент; ГФД: гломерулярно-фильтрационное давление; ПДПК: проксимальное давление в почечных канальцах.

Внутрибрюшное давление (ВБД)

Абдоминально-перфузионное давление (АПД)

Фильтрационный градиент

Нормальные и патологические величины внутрибрюшного давления

Таблица 1. Определения ИАГ и СИАГ [14]

ВБД — это установившееся давление в брюшной полости

ВБД необходимо выражать в мм рт. ст. и измерять в горизонтальном положении пациента на спине в конце выдоха при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки. Нулевое значение шкал следует устанавливать на уровне среднеподмышечной линии

При измерении ВБД через мочевой пузырь рекомендуется вводить не более 25 мл тёплого стерильного физиологического раствора

В норме уровень ВБД у взрослых пациентов составляет 5-7 мм рт. ст.

ИАГ — это постоянно или периодически (но не кратковременно) регистрируемое патологическое повышение ВБД > 12 мм рт. ст.

Классификация ИАГ: I степень: ВБД 12-15 мм рт. ст. II степень: ВБД 16-20 мм рт. ст. III степень: ВБД 21-25 мм рт. ст. IV степень: ВБД > 25 мм рт. ст.СИАГ — это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт. ст., которое связано с вновь возникшей органной недостаточностью/дисфункцией (с АПД менее 60 мм рт. ст. или без этого)

Первичный СИАГ — это состояние, связанное с повреждением либо заболеванием органов брюшной полости, которое зачастую требует экстренного/срочного хирургического или рентгенохирургического вмешательства

Вторичный СИАГ относится к патологическим состояниям, которые берут начало вне брюшной полости

Возвратный СИАГ, относится к тем состояниям, которые возникают после проведенного хирургического либо консервативного лечения первичного или вторичного СИАГ

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ)

Точный уровень ВБД, который характеризуется как ИАГ до сих пор остаётся предметом дебатов. Ранее в литературе доминировал интервал 15-18 мм рт. ст. (20-25 мм вод. ст.). Burch и соавт. в 1996 г. разработали классификацию ИАГ для регулирования её комплексного лечения, которая после некоторых незначительных изменений в настоящее время имеет следующий вид: I степень характеризуется внутрипузырным давлением от 12 до 15 мм рт. ст., II степень — 16-20 мм рт. ст., III степень — 21-25 мм рт. ст., IV степень — более 25 мм рт. ст. [14]. Очевидно, что патологическое повышение ВБД есть переход от редких его скачков без каких либо клинических проявлений до стойкого повышения с негативным влиянием на функцию органов и систем. В то же время выделять лишь цифры ВБД как единственный параметр, характеризующий ИАГ, по мнению многих авторов, не совсем правильно. Однако решение этого вопроса пока остаётся в будущем.

В настоящее время в литературе пороговые значения ИАГ (максимальные и средние цифры ИАГ) варьируют от 12 до 15 мм рт. ст. [2, 3, 11, 20-29]. Некоторые работы описывают негативное влияние ВБД уже при менее чем 10 либо 15 мм рт. ст. [16, 18, 30-33]. Недавнее, до сих пор единственное в своём роде, многоцентровое исследование, направленное на установление распространённости (частоты), этиологии и предрасполагающих факторов развития ИАГ у смешанных популяций (групп) пациентов интенсивной терапии, показало, что уровень ВБГ, определяющего ИАГ, составляет 12 мм рт. ст. и выше [6].

В 2004 г. на конференции WSACS интраабдоминальная гипертензия была определена следующим образом: это устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт. ст. и более, которое регистрируется как минимум при трёх стандартных измерениях с интервалом в 4-6 ч [14]. Это определение исключает регистрацию коротких, непродолжительных колебаний ВБД, не имеющих никакого клинического значения.

Синдром интраабдоминальной гипертензии

Измерение внутрибрюшного давления

Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, перитонеальном диализе либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена.

В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря [9]. Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объёме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передаёт давление брюшной полости. Первым этот способ предложили Kron и соавт. в 1984 г. Для измерения он использовал обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводил 50-100 мл стерильного физиологического раствора, после чего присоединял к катетеру Фолея прозрачный капилляр либо линейку и измерял внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение. Однако используя этот метод, приходилось при каждом измерении собирать систему заново, что предполагало высокий риск развития восходящей инфекции мочевыводящих путей.

В настоящее время разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer™), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструментальных аксессуаров (Unometer™Abdo-Pressure™, Unomedical). Последние считаются более предпочтительными, так как намного проще в использовании и не требуют дополнительной дорогостоящей аппаратуры. Unometer™Abdo-Pressure™ представляет стерильную закрытую систему, включающую уриметр последнего поколения, и измерительную часть, состоящую из градуированной трубки с шагом измерения 1 мм рт. ст. и встроенного в её верхнюю часть гидрофобного антибактериального воздушного фильтра, через который в момент измерения ВБД в систему проходит очищенный воздух.

Основная цель создания такой системы — обеспечить многократное измерение ВБД при помощи простейшей, легко выполнимой манипуляции, точный мониторинг мочевыделительной функции почек и эффективное предупреждение восходящего инфицирования мочевыводящих путей.

Метод измерения ВБД аналогичен предложенному Kron, однако конструктивные особенности системы исключают необходимость её разъединения, сохраняя её закрытой в процессе повторных измерений ВБД, что представляется важным с точки зрения предупреждения инфекционных осложнений у больных тяжёлой категории.

При измерении внутрипузырного давления не последнюю роль играет скорость введения физиологического раствора и его температура. Так как быстрое введение холодного раствора может привести к рефлекторному сокращению мочевого пузыря и завышению уровня внутрипузырного, а следовательно, и ВБД. Пациент при этом должен находиться в положении лёжа на спине, на горизонтальной поверхности. Более того, адекватное обезболивание больного в послеоперационном периоде за счёт расслабления мышц передней брюшной стенки позволяет получить наиболее точные цифры ВБД [6, 8].

До недавнего времени одной из нерешённых проблем оставалось точное количество вводимой жидкости в мочевой пузырь, необходимой для измерения ВБД. Сегодня эти цифры варьируют от 10 до 200 мл. Этому вопросу было посвящено немало международных исследований, по результатам которых было доказано, что введение около 25 мл не приводит к искажению уровня ВБД, что было утверждено на согласительной комиссии по проблеме СИАГ в 2004 г. [14].

Противопоказанием к применению этого метода является повреждение мочевого пузыря или сдавление гематомой или опухолью. В такой ситуации ИАГ оценивают, измеряя внутрижелудочное давление [8].

Профилактика развития интраабдоминальной гипертензии

Наиболее важным является профилактика и ранняя диагностика ИАГ ещё до начала развития полиорганной недостаточности, которые возможны в условиях постоянного мониторинга ИАГ у пациентов группы риска развития СИАГ.

С целью профилактики ИАГ пациентам с черепно-мозговой травмой и тупой травмой живота при наличии психомоторного возбуждения в острый период необходимо применение седативных препаратов. Своевременная стимуляция нарушенной моторной функции желудочно-кишечного тракта после лапаротомии и/или травмы живота также способствует снижению ИАГ.

Этапное хирургическое лечение распространённого перитонита (Декомпрессионная лапаротомия / релапаротомия)

В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения СИАГ. Она достоверно снижает летальность, и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии [3,5, 16, 83]. Без проведения хирургической декомпрессии — радикального лечения СИАГ летальность достигает 100%.

При декомпрессионной лапаротомии/релапаротомии, произведённой спустя 3-6 ч от появления первых признаков СИАГ, летальность составляет около 20%, в более поздние сроки — от 43 до 65,5%.

После выполнения лапаротомии/ релапаротомии решается вопрос о типе ушивания передней брюшной стенки [3]. Мы попытались осветить проблему хирургического лечения больных с распространенным гнойным перитонитом, а в частности этапного хирургического лечения, при котором возможно ведение лапаротомной раны в условиях декомпрессионного диастаза ее краев.

Наиболее популярным вариантом является сведение краёв раны при помощи вентрофил (B.Braun-Dexon GmbH). Вентрофилы фиксируются к брюшной стенке отдельными узловыми швами через все слои, на расстоянии 4-5 см от края раны. Дозированное сведение краёв осуществляется лавсановыми шнурами, проведёнными через вентрофилы. Реже применяют застежки типа «молния» и «репейник» (Velcro) с их фиксацией непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже — к кожным краям раны. Опыт применения этих и других сближающих устройств на протяжении последних двадцати лет вызвал некоторые разочарования, связанные с высокой травматичностью, сложностью и ненадёжностью этих методов фиксации.

В связи с этим последние годы дозированное сведение краёв лапаротомной раны при этапном лечении перитонита, панкреонекроза и острых окклюзии мезентериальных сосудов мы выполняем отдельными узловыми лавсановыми швами или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на, казалось бы, большую травматизацию тканей, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже на фоне 7-9 этапных вмешательств.

Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина) устанавливают при признаках анаэробного инфицирования брюшной полости или забрюшинного пространства, а также при невозможности свести края лапаротомии, либо в результате выраженного гнойно-некротического поражения раны или флегмоны передней брюшной стенки, либо в результате прогрессирующего СИАГ. Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем.

Таким образом, при небольшом числе планируемых этапных вмешательств (не более 4) и отсутствии гнойного поражения лапаротомной раны к началу этапного лечения любой метод фиксации краёв раны, имея свои преимущества и недостатки, обеспечивает позитивные результаты и не ведёт к возникновению тяжёлых осложнений. Разница заключается, пожалуй, лишь в стоимости применяемых устройств. С увеличением числа этапных операций, т.е. в зависимости от интенсивности и длительности эксплуатации тех или иных устройств и методов, угроза раневых осложнений возрастает, при этом их характер и тяжесть имеет особенности, связанные с типом применяемых устройств и методов ведения лапаростомы. Однако общий для всех способов механизм повреждения — ишемия и инфицирование тканей брюшной стенки — остаётся неизменен. В целом преимущества и возможные недостатки основных технологий ведения лапаростомы, с точки зрения риска раневых осложнений и ожидаемого эффекта лечения перитонита — дренажной и декомпрессионной функции лапаростомы, можно заключить в следующем:

1. Применение стационарно закрепляемых устройств

Преимущества — отсутствие повторной острой травмы брюшной стенки при сведении и разведении краёв раны. Равномерная тракция всех слоев брюшной стенки. Возможность дозированной абдоминальной декомпрессии.

Недостатки — потеря функции при прорезывании даже одного шва. Ишемические повреждения тканей брюшной стенки, инфицирование тканей и анатомических пространств в зоне фиксации. Типичные осложнения, связанные со способом фиксации — ишемический или гнойно-деструктивный некроз тканей в зоне фиксации приспособлений: некроз кожи и подкожной клетчатки, некроз прямых мышц живота, флегмона влагалища прямых мышц (вентрофилы, уголки), распространённый краевой некроз и прорезывание швов апоневроза, невозможность применения при гнойно-деструктивных раневых осложнениях (молния, velkro). Только кожная тракция (швы, спицы, Bogota bag) — нарастающий диастаз мышечно-апоневротического слоя раны вследствие некорригируемой тракции косых и поперечных мышц живота.

2. Применение временных (одноразовых) устройств

Преимущества — быстро, просто, дёшево, отсутствие распространённых ишемических повреждений тканей в зоне фиксации. Возможность дозированной интраабдоминальной декомпрессии.

Недостатки — повторная острая травма и инфицирование тканей брюшной стенки, стандартное осложнение — локальное нагноение по ходу прокола брюшной стенки, увеличение интервала между санациями или отказ от смены швов и места их проведения, т.е. длительное использование одних и тех же швов, которые распускают и вновь затягивают при каждой санации, заметно увеличивает риск нагноения.

3. Отсутствие фиксации краев — открытая лапаростома

Преимущества — лучшие условия для раны — отсутствие повторной травмы, идеальный дренаж. Отсутствие ИАГ.

Недостатки — не физиологично, преобладание тяжёлых интраабдоминальных осложнений (кишечные свищи) над раневыми. Трудности реконструкции брюшной стенки, обусловленные большим диастазом мышечно-апоневротического слоя вследствие не компенсируемой тракции косых и поперечных мышц живота.

При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны идеальным является послойное восстановление целостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апоневроза + редкие кожные швы по Донатти). Применение дополнительных швов (узловые или 8-образные швы через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток) с целью уменьшения натяжения и сближения краёв раны вряд ли рационально из-за усугубления ишемии тканей и, как следствие, последующих некробиотических изменений брюшной стенки.

Назоинтестинальная интубация

Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важнейшего этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Применение разгрузочных стом, накладываемых для декомпрессии желудочно-кишечного тракта в условиях распространённого перитонита, подвергается резкой критике и считается нежелательным.
Объективно удостовериться в правильном положении зонда, т.е. в возможности его при данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие ожидаемые функции можно только интраоперационно, поэтому при перитоните контроль эффективности эвакуации содержимого и лаваж кишечника
следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении и свободная эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения.

Учитывая преимущественное значение энтерального источника инфицирования и интоксикации у больных перитонитом в стадии полиорганной недостаточности, интубация кишки предполагает использование всего комплекса средств энтеральной детоксикации, деконтаминации и энтеросорбции.

В послеоперационном периоде «работу» зонда крайне сложно контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального зонда в послеоперационном периоде требует постоянного ухода (промывание) и коррекции положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации.

Противопоказания к выполнению назоинтестинальной интубации

Необходимость выполнения УЗИ брюшной полости непосредственно перед этапными операциями, или интраоперационно, особенно после 3—4-ой санации брюшной полости, когда адгезивный процесс при позитивном течении перитонита (регрессии) достигает максимума. Метод обеспечивает топическую диагностику интраабдоминальных скоплений жидкости и оценку состояния тонкой кишки (выраженность пареза, адекватность интестинального дренирования). Позволяет уменьшить объём ненужной операционной травмы, связанной с необходимостью тотального разделения сращений (конгломерата петель кишечника и сальника), и, ориентируясь на результаты исследования, проводить ревизию межпетлевых пространств целенаправленно и дозированно, с минимальной травмой.

Исследования показывают, что во время выполненная декомпрессия достаточно быстро приводит к нормализации гемодинамики и дыхания [4, 5]. Возможные осложнения декомпрессии — это гипотония вследствие перераспределения объёма циркулирующей крови, асистолия, связанная с реперфузией и попаданием в кровоток промежуточных продуктов метаболизма, а также тромбоэмболия лёгочной артерии, обусловленная высоким риском тромбообразования у пациентов с СИАГ [6, 18].

Лечение больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии

В условиях развившегося СИАГ пациенты, бесспорно, нуждаются в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Незнание патофизиологии нарушения дыхания в условиях компрессии и, соответственно, неправильно подобранные параметры ИВЛ не только не устраняют, но и усугубляют дыхательную недостаточность. Респираторную поддержку следует проводить согласно концепции протективной вентиляции с целью предотвращения вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких. Обязателен подбор оптимального положительного давления конца выдоха (PEEP) с целью увеличения функционально активных альвеол за счет колабированных базальных сегментов. Недостаточный уровень PEEP не предотвращает колабирования альвеол на выдохе вследствие высокого стояния купола диафрагмы, способствуя развитию ателектотравмы. Чрезмерно высокий уровень PEEP усугубляет гемодинамические нарушения в связи с ростом внутригрудного давления, поэтому его следует подбирать согласно графику «давление — объем» [6,7]. В условиях ИАГ снижается прежде всего комплаенс грудной стенки, а не лёгких, поэтому оптимально использование малых дыхательных объёмов (5-6 мл/кг) с целью предотвращения баро- и волюмотравмы [4, 86, 87]. Инспираторная фракция кислорода должна быть минимально достаточной для нормализации сатурации смешанной венозной крови. Снижение последней может быть связано и с уменьшением,доставки кислорода в условиях нарушения гемодинамики.

Применение агрессивных параметров ИВЛ на фоне СИАГ может повлечь за собой развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Инфузионная терапия

Наличие и степень выраженности гиповолемии у пациентов с ИАГ обычными методами установить практически невозможно, поэтому инфузия должна проводиться с осторожностью, с учётом возможного отёка ишемизированного кишечника и ещё большего повышения интраабдоминального давления [4, 88]. При подготовке больного к хирургической декомпрессии с целью предупреждения гиповолемии рекомендуется инфузия кристаллоидов.

Восстановление темпа мочеотделения в отличие от гемодинами-ческих и респираторных нарушений даже после декомпрессии наступает не сразу, и для этого может потребоваться довольно длительное время [6]. В этот период целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации с учётом мониторинга электролитов, мочевины и креатинина.

Источник