Что такое внематочная беременность простыми словами
Что такое внематочная беременность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.
Причины внематочной беременности
Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие фактора:
Есть ли шанс выносить ребёнка при внематочной беременности
Когда происходит разрыв фаллопиевой трубы
Если маточная труба разорвалась на более поздних сроках беременности, то кровопотеря сильнее и риск смерти женщины выше.
Симптомы беременности внематочной
Идут ли месячные при внематочной беременности
К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, но при этом возможны «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища.
Признаки прогрессирующей внематочной беременности
Прогрессирующая внематочная беременность до возникновения осложнений похожа на беременность маточной локализации, сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой. [10] Зачастую лишь ультразвуковое исследование становится отправной точкой для установления диагноза.
У женщины возникают интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза. [11]
Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптомы и признаки внематочной беременности обуславливаются локализацией и стадией развития зародыша.
Признаки разрыва маточной трубы
Наиболее остро клинические признаки данной патологии появляются, когда внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы. При этом происходит кровоизлияние в брюшную полость и возникает боль в животе.
Признаки трубного аборта
При трубном аборте плодное яйцо самостоятельно выходит из трубы, это сопровождается кровотечением и сильными болями в животе. При трубном аборте боль сильнее, чем при разрыве маточной трубы.
Патогенез беременности внематочной
При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки. Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы. Вследствие нарушения или снижения перистальтики эпителия появляется риск развития эктопической беременности. [13] Вместилище для плода, если тип беременности трубный, образуется непосредственно из оболочек фаллопиевых труб.
Что происходит при внематочном развитии эмбриона
Классификация и стадии развития беременности внематочной
Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.
По локализации внематочная беременность бывает:
1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);
2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);
3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения; [14] однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;
4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;
5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;
6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;
7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%); [15]
По клиническому течению внематочная беременность бывает:
Осложнения беременности внематочной
Эктопическая беременность, независимо от локализации, чревата грозными осложнениями! Любое подозрение на внематочную беременность требует консультации гинеколога и экстренной госпитализации в стационар.
Самый распространённый исход эктопической беременности — массивное кровотечение внутри брюшной полости. Пациенткам в подобном случае необходима экстренная оперативная терапия, интраоперационный и внешний гемостаз (остановка кровотечения препаратами СЗП, транексам), а также требуется восстановить объём циркулирующей крови. [21]
Зачастую внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы, к которой имплантировалось плодное яйцо. В таком случае у женщины станут проявляться симптомы «острого живота»:
По клиническому течению прервавшаяся трубная беременность похожа на апоплексию яичника (кровоизлияние в яичник), поэтому необходимо провести чёткую дифференциальную диагностику и вовремя оказать помощь в полном объёме.
Во время развития беременности в брюшной полости женщина может не предъявлять жалоб до определенного срока. Однако позже пациентки активно жалуются на общую слабость, обмороки, головокружения, болезненные ощущения в нижней части живота. Позднее присоединяются симптомы развития анемии — бледнеют кожные покровы и слизистые оболочки рта. Это обусловлено сдавлением и/или повреждением сосудов брюшной полости мелкого или среднего калибра. Внутренние кровотечения возникают в результате прорастания крупных сосудов ворсинами хориона. При прикреплении яйцеклетки в месте со скудным кровоснабжением плодное яйцо гибнет. Если плод имплантируется в хорошо кровоснабжаемую область, возможно продолжение развития беременности, однако до срока нормальной гестации донашивается редко. Симптоматика при брюшной беременности весьма вариабельна, отличие проявлений зависит от места прикрепления оплодотворённой яйцеклетки и от степени повреждённости внутренних органов.
Клиническая картина шеечной беременности зависит от срока гестации (полного количества недель беременности) и уровня прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Примечательно, что боль при подобной беременности женщины отмечают крайне редко, более характерным признаком являются кровотечения из влагалища, иногда достаточно обильные, нередко профузные (очень сильные). Шеечный тип беременности особо опасен для жизни и здоровья пациентки: шейка матки имеет хорошее кровоснабжение, поэтому риски развития массивного кровотечения, тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром), геморрагического шока значительно выше! Как правило, развитие шеечной беременности происходит до 8-12 недель.
Яичниковая беременность зачастую прерывается уже на ранних сроках, в крайне редких случаях достигает второго триместра. Клиника в таком случае сходна с картиной при разрыве трубы вследствие прервавшейся трубной беременности. Осложнение беременности происходит в яичнике при разрыве тканей органа и последующим кровотечением.
Диагностика беременности внематочной
Почему при подозрении на беременность надо идти к врачу
При задержке менструации в 8-10 дней следует посетить гинеколога. Это поможет исключить риск внематочной беременности. Также доктор назначит необходимые анализы, которые предотвратят возможные осложнения других заболеваний.
Покажет ли тест внематочную беременность
Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня хорионического гонадотропина (β-ХГ, ХГЧ) [26] в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности — такое отличие поможет сузить диагностический поиск. [27] Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности. [28]
Уровень прогестерона также будет существенно различаться. Оценкой и интерпретацией результатов анализа занимается врач-гинеколог.
Клиническое обследование
К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки. [25] Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза.
При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности — симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) — говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.
Ультразвуковое исследование
Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком. [29] УЗИ необходимо сделать при сроке беременности 8 недель.
Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки — это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо. [30]
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)
В рамках диагностики внематочной беременности этот метод считается устаревшим. Его применяют только в том случае, если нет возможности сделать УЗИ.
Диагностическое выскабливание полости матки
Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза. [31] [32] [33] В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию. [34]
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе она проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме — с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, перфорацией полого органа.
Лечение беременности внематочной
Когда необходимо обратиться к врачу
При подозрении на внематочную беременность пациентка должна быть срочно госпитализирована.
Хирургическое лечение
Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём. [35] [36] [37] [38] Выбор доступа — лапароскопический или лапаротомический — первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.
Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.
Нужно ли сохранять фаллопиевы трубы при внематочной беременности
В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции — сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:
К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:
К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:
Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции — ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.
Медикаментозное лечение
В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» — эмбриотоксического препарата. [42] [43]
Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.
Реабилитация
После прерывания внематочной беременности может быть назначено санаторно-курортное лечение и приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
Существуют ли народные методы лечения внематочной беременности
Безопасных народных методов избавления от внематочной беременности не существует. Их применение может привести к несвоевременному обращению к врачу и смерти женщины.
Прогноз. Профилактика
Последствия внематочной беременности
Профилактика
Исходя из факторов риска, приводящих к эктопической беременности, можно составить список правил, которые стоит соблюдать для её предупреждения:
При соблюдении этих несложных правил прогноз у заболевания благоприятный.
За дополнение статьи благодарим Оксану Быковскую — врача высшей категории, гинеколога, репродуктолога кандидат медицинских наук!
Внематочная беременность, также называемая эктопической, определяется как имплантация эмбрионального яйца в месте, отличном от полости матки. Является гинекологическим осложнением. Симптомы на ранних сроках внематочной беременности не имеют специфических признаков.
Внематочная беременность возникает в результате нарушения транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку. Это может быть связано с ненормальной перистальтикой маточной трубы (неуместные или неэффективные сокращения мышцы), нарушением подвижности ресничек, выстилающих маточную трубу или обструкцией (атрезией) маточной трубы в результате предыдущего воспаления/оперативного вмешательства.
Вероятность такого осложнения составляет 1/100 и чаще встречается у женщин в возрасте от 25 до 30 лет. Симптомы эктопического зачатия появляются в первом триместре, и, как правило, ничем не отличаются от нормальной беременности (задержка менструального кровотечения, боль в животе, повышение чувствительности молочных желез). Это часто вызывает трудности в быстрой диагностике и начале лечения.
Как упоминалось ранее, причина внематочной беременности — неправильная имплантация оплодотворенной яйцеклетки (бластоцисты) вне матки. В таком случае правильное развитие эмбриона и беременность абсолютно не совместимы. Кроме того, зародыш, развивающийся в неправильном месте, повреждает стенки маточной трубы или яичника, вызывает кровоизлияние, которое (если оно в изобилии) может угрожать жизни женщины.
Кровотечение в случае внематочной беременности обычно возникает между 4-й и 8-й неделями. Если отмечаются признаки подобной гинекологической патологии, немедленно вызовите скорую помощь.
Что значит, внематочная беременность и почему она появляется? На вопрос, почему эмбрион развивается не в том месте, врачи отвечают: иногда это происходит, добавляя, что не всегда можно определить правильный источник проблемы.
Непосредственной причиной обычно являются аномалии фаллопиевых труб, вызванные заболеваниями, воспалениями или операциями. Внематочной беременности благоприятствуют такие факторы, как:
Существуют противоречивые сведения о влиянии использования контрацептивов в виде внутриматочных средств. Недавние исследования показывают, что современный тип ВМС не увеличивает вероятность эктопического зачатия.
Признаки и симптомы внематочной беременности
Если эмбрион не попадает внутрь матки и останавливается в яичнике, фаллопиевой трубе, брюшине или шейке матки, то возникают симптомы, типичные для каждой беременности, такие как:
Из-за симптомов, типичных для обычной беременности, диагностика внематочной затруднена, особенно на ранней стадии, когда даже тест примерно в 50% случаев дает положительный результат.
Если все в порядке, бета-ХГЧ должен удваиваться в течение 48 часов. В случае эктопического зачатия это увеличение происходит медленнее. Если увеличение бета-ХГЧ через 48 часов составляет менее 66%, тогда диагноз внематочной беременности более вероятен.
Признаки внематочной беременности после ЭКО
Клиническая картина на начальных сроках не отличается от правильного зачатия. Появляются такие симптомы как:
Заподозрить признаки внематочной беременности можно на 4-5 неделе. Появляется характерная клиническая картина:
Признаки внематочной беременности на 6-8 недели уже выраженные, сопровождаются:
Подобные симптомы являются следствием внутреннего кровотечения, требуется немедленная госпитализация.
Как домашний тест показывает осложнение беременности?
Показывает ли тест внематочную беременность? Теоретически “да”, но необходимо учитывать некоторые моменты.
При внематочном оплодотворении тест на беременность является положительным примерно в 50%-70% случаев, потому что действие домашнего теста основано на обнаружении присутствия бета-ХГЧ в моче.
Гормон беременности бета-ХГЧ выделяется в организме при имплантации оплодотворенной яйцеклетки, где бы то ни было. Поэтому, при обнаружении двух полосок и присутствие специфических признаков эктопической беременности, описанных выше, следует рассматривать наличие патологии оплодотворения.
Тестирование на уровень бета-ХГЧ в крови гораздо надежнее. Если при УЗИ в матке нет эмбрионов, а уровень бета-ХГЧ в крови высок, можно заподозрить внематочную беременность.
Отметим, что внематочная беременность на тесте может визуализироваться как две яркие полоски или одна яркая, другая менее выраженная.
Важно подчеркнуть качество тестов, используемых для диагностики беременности в домашних условиях. Важно выбирать ультрачувствительные тесты, с точностью результатов 99,9%. Гинекологи советуют прибегать к использованию уже давно зарекомендовавших себя тестов немецкого бренда «FRAUTEST». Врачи отмечают их высокую надежность, таким образом, нет необходимости прибегать к использованию других, более дорогих тестов для обнаружения беременности.
Как по ХГЧ определить внематочную беременность?
Внимание! Если беременность развивается должным образом, бета-ХГЧ увеличивается на 66% через два дня и на 114% через три дня. Позже концентрация этого гормона увеличивается немного медленнее.
Как возможно по ХГЧ определить эктопическую (внематочную) беременность? Для начала рассмотрит бета-ХГЧ и нормы беременности (в зависимости от гестационного возраста, рассчитанного с первого дня последней менструации):
Низкая бета-ХГЧ (ниже 5 мМЕ / мл) означает, что женщина не беременна. Выше 5 мМЕ / мл означает беременность.
В свою очередь, при низком уровне бета-ХГЧ у беременной женщины рассматривается выкидыш или внематочная беременность. Также может быть индикатором неудачной процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Терапевтические способы решения проблемы: все об операции при внематочной беременности
Если внематочная беременность диагностирована на ранних сроках, когда эмбрион достигает не более 3 см, отсутствуют опасные последствия, нет риска разрыва или кровоизлияния, применяется медикаментозное лечение. Женщине назначают Метотрексат в форме инъекций.
Лекарство принадлежит к антагонистам фолиевой кислоты и используется в качестве цитостатического препарата — нарушает рост и развитие зародыша. Использование этого лекарства имеет некоторые побочные эффекты. Могут появиться боли в животе, конъюнктивит, стоматит, желудочно-кишечные расстройства.
Препарат обладает тератогенным действием, поэтому в течение 3 месяцев после приема медикамента женщинам следует использовать противозачаточные методы.
Медикаментозная терапия назначается пациенткам у которых концентрация бета-ХГЧ в крови не превышает 3000 ед / л.
Через 12 недель после окончания медикаментозного лечения женщина должна пройти тест на проходимость маточных труб (гистеросальпингография).
Эффективность медикаментозной терапии составляет 95%.
Если нет времени для введение фармацевтических препаратов, например, на фоне повышенного риска кровотечения, назначается операция по удалению внематочной беременности.
Оперативное лечение может быть консервативным или радикальным и зависит от степени повреждения органа, в котором гнездился эмбрион.
Хирургическое лечение может проводиться путем:
В настоящее время предпочтительным методом хирургии является лапароскопия. Процедура позволяет сократить пребывание в стационаре и значительно сократить период выздоровления.
Одним из осложнений (возникающих у 5% оперированных женщин независимо от хирургической техники) является:
Через 3 дня после операции проводится исследование ХГЧ, при недостаточном снижении гормона следует рассматривать неудачное лечение. В этом случае женщина подвергается повторной операции или фармакологической терапии Метотрексатом.
Сколько стоит операция по устранению внематочной беременности? Стоимость оперативного вмешательства зависит от тяжести патологического процесса, а также необходимости резекции органа. Так, цена лапароскопической туботомии стартует от 30 000 руб., процедура милкинг (без нарушения целостности органа) от 20 000 руб.
Помните! Терапия такого осложнения проводится под строгим медицинским наблюдением. «Домашние» процедуры неэффективны и могут быть опасны для здоровья и жизни!
Чем опасна внематочная беременность: последствия и опасности
Внематочная беременность является серьезной проблемой — она может представлять опасность не только для здоровья женщины, но и для ее жизни. В случае трубного размещения эмбриона происходит повреждение фаллопиевой трубы, как следствие, возможен ее разрыв. В то же время происходит повреждение более крупных кровеносных сосудов и развивается кровотечение в брюшную полость.
Чем еще может быть опасна внематочная беременность? Внематочная беременность грозит бесплодием и неправильным размещением последующих эмбрионов при зачатии.
Пренебрежение симптомами внематочной беременности и ее несвоевременное обнаружение приводит к тому, что эмбрион постоянно растет и занимает все больше места, что может привести к разрыву яичника или маточной трубы.
Помните, если у Вас задержка месячных, не откладывайте визит к врачу и УЗИ, чтобы вовремя узнать о беременности и убедиться, что все развивается правильно.
Внематочная беременность
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей. Внематочная беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаше всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого живота». При несвоевременной диагностике, без оказания неотложной помощи внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности.
Этиология и патогенез. К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.
Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные В прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.
Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.
Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).
Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.
Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы. Достаточно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.
Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности печени, сальника, брюшине малого таза.
При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.
Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику или печени.
Одной из причин «острого живота» в гинекологии является прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы.
При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные боли с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывает слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза. Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик. Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки.
При подозрении на внематочную беременность рекомендуется определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, в динамике. Информативность исследования ХГ составляет 96,7%. При эктопической беременности титр ХГ нарастает медленнее, чем при маточной, и не соответствует сроку беременности. Однако даже определение в динамике титра ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона, прекращению выработки ХГ, поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает внематочной беременности.
До настоящего времени в клинической практике для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, хотя при возможности проведения лапароскопии этот метод потерял свое значение. При эктопической беременности получают темную несворачиваюшуюся кровь с ворсинами хориона, всплывающими при помещении пункта в сосуд с водой. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия или матки, так и ложноотрицательными при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости, образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки. Кровь при пункции заматочного пространства можно обнаружить также при апоплексии яичника, разрыве паренхиматозных органов, рефлюксе менструальной крови, после выскабливания слизистой оболочки матки.
При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта.
Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб.
Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности(яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) мало отличается от клинической картины при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.
Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности.
Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности.Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беременность не вызывает клиники «острого живота». По сути клиника прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.
У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.).
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при пальпации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удается. Признаки маточной беременности чаще всего не выявляются.
При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани. Беременность в рудиментарном роге матки требует удаления рудиментарного рога.
Оперативное лечение при брюшной беременности нередко сопряжено с большими техническими трудностями и заключается по возможности в иссечении плодовместилища с проведением тщательного гемостаза.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функций. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 мес.
Консервативные методы лечения внематочной беременности. В последние годы появились работы по консервативному лечению прогрессирующей трубной беременности. До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом.
Однако этот метод довольно часто сопровождается осложнениями (кровотечение из мезосальпинкса) и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к использованию эндоскопического контроля.
Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности под контролем лапароскопии возможно при размерах плодного яйца не более 2-3 см. При лапароскопическом методе локального введения цитостатика, в отличие от ультразвукового, имеется возможность визуально оценить состояние маточной трубы, определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наиболее точно определить безопасную точку прокола маточной трубы, а также в случае необходимости реально обеспечить гемостатические манипуляции. Динамическая лапароскопия обеспечивает каждодневный контроль за состоянием маточной трубы после введения медикаментозных препаратов.
Большинство авторов единодушны во мнении о том, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств могут быть перспективными, но многие положения при этом требуют дополнительного изучения. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.