Что такое внекостный компонент
Что такое внекостный компонент
Остеосаркома является злокачественной опухолью кости, которая встречается преимущественно у лиц молодого возраста, чаще поражает кости формирующие коленный сустав и характеризуется ранней гематогенной диссеминацией. Современный стандарт лечения данной опухоли предусматривает проведение предоперационной химиотерапии, хирургического удаления опухоли и курсов поддерживающей химиотерапии. Выраженность гистологического ответа в удаленной опухоли является важным прогностическим критерием, позволяющим оценить степень риска и рекомендовать альтернативные режимы лечения в случае слабой эффективности первой линии химиотерапии. Длительность предоперационного этапа варьирует в современных протоколах в пределах 8-16 недель, время, за которое проводятся от 2 до 4 циклов химиотерапии. Опыт показал, что реальные преимущества неоадьювантная химиотерапия дает только в случае высокой чувствительности опухоли к лечению. У больных со слабым эффектом, длительная предоперационная терапия лишь отдаляет сроки удаления резистентной опухоли, что может влиять в дальнейшем на локальный и системный контроль заболевания. В этой связи, одним из путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения остеосаркомы может быть ранняя идентификация больных с высоким риском прогрессирования и принятие альтернативных тактических решений уже на дооперационном этапе. По окончании химиотерапии оценка эффекта может иметь значение для определения риска местного рецидивирования при выполнении органосохраняющего хирургического вмешательства.
Изменения клинического статуса, размеров опухоли, рентгеновской картины, уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови – наиболее распространенные способы мониторинга индукционной химиотерапии при остеосаркоме. До настоящего времени не существует четкого представления о том, какие характеристики опухоли, прослеженные на фоне предоперационного лечения, отражают степень риска прогрессирования заболевания и могут быть использованы в качестве ранних критериев эффективности лечения. Большинство отечественных и зарубежных протоколов лечения остеосаркомы не предусматривают адаптацию индукционной химиотерапии к эволюции опухолевого процесса на дооперационном этапе.
Целью данного исследования было изучение на большом клиническом материале взаимосвязи между изменениями на фоне предоперационной терапии клинико-рентгенологических симптомов и прогнозом заболевания.
Материалы и методы
В исследование включены 293 больных с морфологически доказанной остеосаркомой IIB стадии по классификации Enneking (локализованная форма), которые получали лечение в клинике общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Распределение по полу, возрасту и локализации опухоли соответствовали популяционным данным. Предоперационная химиотерапия проводилась согласно двум протоколам [1]. С 1986 по 1999 годы больные получали от 3 до 5 курсов внутриартериальной химиотерапии в монорежиме антрациклинами (доксорубицин 90 мг/м2) или производными платины (цисплатин 120 мг/м2). С 1999 года утвержден новый режим химиотерапии, предусматривающий проведение 3-4 курсов доксорубицином 90 мг/м2 в виде 96-часовой внутривенной инфузии и цисплатином 120 мг/м2 в виде 4-часовой внутриартериальной или двухчасовой внутривенной инфузии.
Оценка клинического статуса и рентгенологических характеристик опухоли проводилась после двух курсов химиотерапии и перед локальным лечением. Абсолютный объем в миллилитрах для образований сферической или неправильной формы рассчитывали по формуле: 0.52*A*B*C, где a, b и c, максимальные размеры опухоли на рентгенограммах, ангиограммах, КТ или МРТ снимках. При цилиндрических опухолях использовали ту же формулу, но с коэффициентом 0.78. Также учитывалось относительное уменьшение по сравнению с исходными значениями, при этом использовалась формула: 100 * (объем до лечения – объем после лечения)/объем до лечения. Показатель, характеризующий одновременно степень уменьшения и абсолютный объем опухоли на этапах лечения был условно назван комбинированным ответом. Изменения структурных характеристик опухоли на фоне лечения изучали с помощью стандартной рентгенографии в двух проекциях, которая выполнена всем больным, компьютерной томографии (45% наблюдений) и магнитно-резонансной томографии (15% наблюдений). С 1999 года последние два метода входят в стандартный протокол визуализации и мониторинга терапии больных с остеосаркомой.
Статистический анализ проведен с помощью пакета SPSS 8.0. Границы непрерывных переменных рассчитывали с помощью разработанного оптимизирующего алгоритма. Для однофакторного анализа использован метод Kaplan-Meier, с помощью которого рассчитывали безрецидивную (без метастазов и местного рецидива) выживаемость. Многофакторный анализ проведен с помощью регрессионного анализа по Коксу и метода статистически взвешенных синдромов [6].
Результаты и обсуждение
Однофакторный анализ
В таблице 1 представлены результаты изучения взаимосвязи динамики клинических симптомов с отдаленными результатами лечения больных остеосаркомой. Уменьшение болевого синдрома и размеров опухоли, а также улучшение функции конечности расценивались как частичный клинический ответ. Стойкое исчезновение болевого синдрома, полное или практически полное восстановление функции и остающаяся плотная опухоль классифицировались как выраженный частичный эффект. Полный клинический ответ предполагал исчезновение болевого синдрома, четко пальпируемой опухоли и полное восстановление функции конечности. Наиболее высокие шансы на благоприятный исход следует ожидать при полном исчезновении характерной для остеосаркомы триады симптомов: болевого синдрома, пальпируемой опухоли и нарушенной функции сустава. Эта закономерность, проявив себя уже после второго курса химиотерапии, стала более отчетливой в конце предоперационного лечения.
Таблица 1. Безрецидивная пятилетняя выживаемость при остеосаркоме IIB стадии с учетом изменений на фоне предоперационной химиотерапии клинических показателей
После двух
курсов
лечения
Клини-
ческий
ответ
Клини-
ческий
ответ
Регрессия внекостного компонента
Регрессия внекостного компонента
Объем опухоли
в мл
Объем опухоли
в мл
Комбини-
рованный
ответ
(объем 20%)
Полная рентгенологическая регрессия внекостного компонента подразумевала исчезновение по данным стандартной рентгенографии, КТ и МРТ опухолевых масс за пределами коркового слоя. Допускалось присутствие небольшого смещения по отношению к поверхности кости хорошо минерализованной надкостницы или наличие тонкого слоя кости губчатой или ячеисто-трабекулярной структуры. Подобные изменения также ассоциировались с лучшим прогнозом. При его полной регрессии вероятность пережить пятилетний срок без отдаленных метастазов превышала 60%, в то время как в альтернативной группе составляла только 18% и эти различия статистически достоверны. Нами отмечена высокая степень взаимосвязи между абсолютным объемом опухоли на фоне лечения и прогнозом. Наиболее высокие шансы достижения благоприятного исхода можно ожидать, если объем опухоли на промежуточном этапе химиотерапии и по ее завершению не будет превышать 300 мл.
Уменьшение размеров опухоли включено многими авторами в симптомокомплекс, характеризующий положительную динамику на фоне лечения [2, 4, 7, 9]. Собственный анализ также показал, что после двух курсов химиотерапии любое уменьшение объема ассоциировалось с лучшим прогнозом. В то же время, в конце лечения только относительное уменьшение, превышающее 20%, давало наиболее высокие шансы на благоприятный исход. Степень регрессии опухоли оказалась менее информативной по сравнению с абсолютным объемом. Мы полагаем, что данный признак не отражает в достаточной мере исходный и конечный объемы, что, как показывает практика, имеет большое прогностическое значение. Опухоль с объемом более двух литров, даже после существенной регрессии, редко достигает небольших размеров и остается прогностически крайне неблагоприятной. В этой связи, мы посчитали целесообразным изучить информативность показателя, который отражает одновременно абсолютный объем и степень регрессии опухоли, и названного, как указывалось выше, комбинированным ответом. В группе, состоящей из 73 больных, у которых был отмечен такой ответ, показатель прогнозируемой безрецидивной выживаемости составил 48%, что существенно выше, чем среди оставшихся больных. Важно подчеркнуть, что отчетливая связь комбинированного ответа с прогнозом заболевания наблюдается уже на ранних этапах лечения.
Изменения объема пластического компонента во внутрикостной части опухоли в целом мало коррелировали с отдаленными результатами, табл.2.
Таблица 2. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при остеосаркоме IIB стадии с учетом изменений рентгеновских признаков на фоне предоперационной химиотерапии
После двух
курсов лечения
Внутрикостная часть
Пластический компонент
Структура
Корковый слой
Внекостный компонент
Пластический компонент*
Структура
Периостальная реакция
без динамики/частичная ассимиляция
Отграничение
без динамики/частичное отграничение
При оценке структуры внутрикостной части опухоли выделены несколько видов изменений на фоне химиотерапии. На фоне зон опухолевого костеобразования происходила частичная резорбция пластического компонента и восстановление нормальной костной структуры в виде появления губчатости или трабекулярности. Отграничение очагов остеоклазии на начальных этапах завершалось формированием в конце лечения грубых трабекул, разнокалиберных одиночных или множественных кист, имеющих правильные очертания, овальную или округлую форму. Этот вид изменений не предполагал значительного увеличения площади остеоклазии. В ряде случаев имело место формирование зон остеосклероза вокруг очагов лизиса. Анализ показал высокую степень взаимосвязи между указанными выше типами изменений и выживаемостью, причем уже после двух курсов лечения.
При наличии признаков частичного или полного восстановления целостности коркового слоя тенденция к лучшей безметастатической выживаемости появляется уже на промежуточном этапе химиотерапии. Наибольшей информативности критерий достигает к концу предоперационного лечения. Уплотнение внекостного компонента опухоли включено некоторыми авторами в симптомокомплекс, достоверно ассоциирующийся с более высокой выживаемостью [3, 7]. По нашим данным влияние этого критерия на отдаленные результаты было менее значимым, что согласуется с выводами других авторов [5].
Изучая динамику периостальной реакции, мы отметили, что в группе больных с неизменной картиной или частичной ассимиляцией безрецидивная выживаемость была существенно ниже по сравнению с пациентами, у которых имело место выраженная или полная ассимиляция периостальной реакции, что согласуется с данными зарубежных авторов [2, 8]. Эти различия отличаются высокой степенью статистической достоверности уже после двух курсов лечения. Важным для прогноза рентгенологическим симптомом оказалось четкое отграничение внекостного компонента опухоли от внескелетных тканей, начинающееся на 2-3 неделе лечения и нередко видное на рентгенограммах. По периферии опухоли формируется так называемая псевдокапсула, состоящая из фиброзной ткани и элементов ранее смещенной надкостницы. Степень ее минерализации варьировала в широких пределах, от отдельных участков, что более характерно для начальных этапов лечения, до формирования полностью замкнутой пластины костной плотности, хорошо видимой рентгенологически, которую мы чаще наблюдали в конце химиотерапии. Стандартная рентгенография не всегда может дать исчерпывающую информацию об этом симптоме, поэтому необходимы дополнительные методы исследования [5]. С помощью КТ можно увидеть степень и протяженность окостенения опухолевой псевдокапсулы, в то время как МРТ позволяет более четко визуализировать ее неминерализованные участки. Только формирование четкой, непрерывной капсулы, отграничивающей опухоль от внескелетных тканей, достоверно ассоциировалось с более высокой выживаемостью. Эта закономерность четко прослеживается и после двух курсов лечения, и становится более явной в конце химиотерапии.
Многофакторный анализ
На промежуточном этапе лечения из клинических критериев наиболее информативным оказался абсолютный объем опухоли. Независимыми факторами, оказывающими наиболее значимое благоприятное влияние на прогноз, также оказались ряд рентгенологических симптомов: репарация внутрикостной части опухоли (р=0.02), выраженная или полная ассимиляция периостальной реакции (р=0.04) и отграничение внекостного компонента опухоли от внескелетных тканей (р=0.06). Присутствие двух и более из этих симптомов ассоциировалось с наиболее высокой безрецидивной выживаемостью (64±11%) и легло в основу определения промежуточного рентгенологического ответа. Среди 207 больных, не имевших подобные изменения, этот показатель составил лишь 15±3%, р=0.00001. В окончательное уравнение, позволяющее индивидуально оценивать степень риска на промежуточном этапе химиотерапии, вошли два признака – объем опухоли и рентгенологический ответ. В таблице 3 представлена вероятность безрецидивной выживаемости с учетом этих критериев.
Таблица 3. Модель прогнозирования безрецидивной выживаемости после двух курсов химиотерапии
Основные принципы лечения
Тактика лечения первичных новообразований скелета зависит от нескольких факторов. Во-первых, это их гистологическая форма. В лечении доброкачественных опухолей ведущим является хирургический метод. Злокачественные опухоли костей представляют собой разнородную группу нозологических форм, отличающихся по клиническим проявлениями, способностью к метастазированию, рецидивированию, чувствительностью к химиотерапии и лучевым методам воздействия. Так, например, хондросаркомы низкой степени злокачественности не чувствительны к химиолучевой терапии, и для них единственным методом лечения является радикальная операция. В то же время остеосаркомы, ЗФГ, саркомы Юинга/ПНЭО, низкодифференцированные хондросаркомы склонны к ранней гематогенной диссеминации, поэтому их лечение должно предусматривать воздействие на субклинические метастазы с помощью химиотерапии.
Вторым определяющим фактором при выборе тактики лечения является стадия заболевания. При наличии явных отдаленных метастазов, на первый план выходят лекарственные методы. В дальнейшем, в зависимости от характера ответа на проводимую терапию, в лечебную программу вносятся необходимые коррективы. При выраженном ответе возможно хирургическое удаление первичной опухоли, а также отдаленных метастазов.
Важнейшим моментом является определение объема хирургического вмешательства. Главным условием операции при саркомах костей является радикальность удаления опухоли, которая должна гарантировать отсутствие местного рецидива. Радикальным считается удаление в пределах слоя здоровых мышечных тканей, отсутствие опухолевых клеток по линии костного спила, исключение вскрытия псевдокапсулы.
В зависимости от возраста больного, гистологической формы опухоли, степени ее местной распространенности, вовлечения сосудисто-нервных образований, характера ответа на предоперационное лечение определяется вид операции. Хирургические вмешательства при саркомах костей могут быть калечащими (ампутации, экзартикуляции) и сохраняющими конечность. Калечащие операции показаны при местно-распространенных саркомах, вовлекающих магистральные сосуды и нервы, мышцы, кожу, а также при угрозе распада опухоли. В остальных случаях, в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения сохранной операции. Применяемая в последние годы предоперационная химиотерапия, может уменьшить размеры опухоли, способствовать ее отграничению псевдокапсулой и перевести в резектабельное состояние. Образовавшиеся после сегментарных резекций дефекты замещают с помощью металлических эндопротезов или костными трансплантатами. Существенно улучшаются исходы костной пластики при пересадке васкуляризированных трансплантантов с применением микрохирургической техники и внеочаговой фиксации аппаратом Илизарова.
Лучевая терапия используется только в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки при ряде радиочувствительных сарком. Методика облучения, доза и источник зависят от возраста больного, локализации и размеров опухоли и характера планируемой операции.
Лекарственное лечение сарком костей высокой степени злокачественности стало применяться тогда, когда стало ясным, что эти опухоли склонны к ранней гематогенной диссеминации, что обусловливает их системный характер уже в момент установления диагноза.
ОСТЕОСАРКОМА
До 70-х годов прошлого столетия хирургический метод являлся основным в лечении данной опухоли. Несмотря на выполнение радикальных, чаще всего калечащих операций или проведение лучевой терапии, прогноз оставался крайне неблагоприятным. Более 90% больных с клинически локализованной опухолью погибали в течении ближайших двух лет от прогрессирования легочных метастазов. Стало очевидным, что дальнейший прогресс в лечении может быть достигнуть только путем системного воздействия на опухолевый процесс.
В первой половине 70-х годов прошлого столетия впервые была показана эффективность лекарственной терапии при метастатической остеосаркоме. Наиболее активными оказались доксорубицин, комбинация доксорубицин — цисплатин и метотрексат в высоких дозах. Использование этих цитостатиков после радикального удаления опухоли увеличило безметастатическую выживаемость с 7—20% в группах исторического контроля до 40—65%. В тот период органосохраняющие операции выполнялись не более чем у 40% больных, и главным образом в высокоспециализированных центрах.
Ключевую роль в развитии органосохраняющей хирургии сыграло внедрение в конце 70-х начале 80-х годов прошлого столетия предоперационной или, как ее называют в последние годы, индукционной химиотерапии. С учетом биологических особенностей остеосаркомы ее использование обосновывалось необходимостью раннего воздействия на субклинические метастазы, стремлением уменьшить размеры первичной опухоли, и улучшить тем самым условия для выполнения операции, уменьшением риска появления химиорезистентных клонов. Гистологический ответ в удаленной опухоли учитывается при планировании режима адьювантной химиотерапии. Эта стратегия была названа неоадьювантной и стала стандартом лечения остеосаркомы в большинстве клиник мира.
Арсенал активных в отношении остеосаркомы противоопухолевых препаратов относительно невелик. Это метотрексат в высоких дозах, антрациклиновые антибиотики (доксорубицин), производные платины (цисплатин) и ифосфамид.
Отдельно хотелось бы остановиться на регионарной химиотерапии, у истоков которой в начале 60-х годов прошлого столетия стоял академик Н. Н. Трапезников. Эта методика позволяет получить более высокую концентрацию препарата в зоне опухоли, при этом концентрация на системном уровне аналогична той, что достигается при внутривенном введении, т. е. достаточна для воздействия на микрометастазы.
Цисплатин является наиболее подходящим для артериального введения цитостатиком, так как частота осложнений не превышает 4%. Доксорубицин в артерию практически не вводится из-за выраженной локальной токсичности. При совместном регионарном введении цисплатина и доксорубицина частота экстравазаций и некрозов кожи может достигать 23%.
Доксорубицин в комбинации с артериальным введением цисплатина более эффективны, чем системное введение этих препаратов. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина при артериальном введении цисплатина патоморфоз III—IV степени встречался более чем в 1,5, а полный некроз в 3 раза чаще. При внутривенном лечении риск рецидивирования был в 3, а после органосохраняющих операций в 5,5 раз выше, чем при регионарной химиотерапии.
Оценка эффективности индукционной химиотерапии
Ответ опухоли на индукционную химиотерапию может быть оценен с помощью клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических методов.
Клинический ответ
характеризуется уменьшением или исчезновением болевого синдрома, что обусловлено в первые дни и недели от начала химиотерапии в большей степени анальгезирующим эффектом цитостатиков, нежели регрессией опухоли. За счет регрессии внекостного компонента значительно снижается давление на внескелетные структуры, что приводит к улучшению или полному восстановлению функции конечности (рис. 7).
Метастатические формы рака
Дмитрий Рощин: Передача «Разговор с онкоурологом», с вами я, Дмитрий Рощин. Сегодня у нас в гостях человек редкой профессии в онкологии, общий онколог, врач отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра Кирилл Александрович Борзов.
Разговор у нас сегодня пойдет о довольно тяжелой для наших пациентов теме и нелегкой для лечения больных с любой онкоурологической патологией – метастатические поражения костной ткани. Именно эта категория пациентов при разных локализациях, при раке мочевого пузыря, при раке предстательной железы, раке почек, является наиболее тяжелой.
Я знаю, что вы работаете в многопрофильном отделении. Отделение, в свою очередь, находится в многопрофильной крупной клинике, через которую проходит большой процент онкологических пациентов, с метастатическим раком в том числе. Как часто, как много пациентов с метастатическим раком онкоурологической локализации вы видите в своей практике?
Кирилл Борзов: Раз уж мы говорим о метастатическом поражении костей скелета в позвоночнике в рамках программы «Разговор с онкоурологом», мы, скорее всего, ограничимся наиболее частыми опухолями, которые вызывают метастатическое поражение позвоночника. Это рак почки, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. Другие локализации, как правило, реже. Соответственно, метастатическое поражение позвоночника костей скелета при этих редких патологиях встречается еще реже. Если говорить о распространенности онкоурологических заболеваний, здесь вы владеете статистикой намного лучше, чем я. Но от себя добавлю, что до сих около 20% из всех вновь выявленных онкоурологических заболеваний встречаются на 4-ой стадии. То есть это пациенты, которые приходят в клинику уже с метастазами в костях скелета. Поводом обращения является болевой синдром, уже при обследовании выявляется та или иная опухоль.
В России за 2016 год выявлено около 35 000 больных с раком простаты, около 21 000 больных с заболеванием почек, и около 15 000 пациентов с вновь выявленным раком мочевого пузыря. На самом деле, это огромные цифры. Если учесть, что для рака характерно, что у 20% пациентов на момент обращения уже имеются отдаленные метастазы в кости скелета. В процессе лечения метастатическая болезнь разовьется еще у 20-25%. Также для рака мочевого пузыря характерно примерно 10% пациентов, которые придут в клинику по поводу боли, и будет выявлен рак мочевого пузыря. Это первичное обращение уже с метастазами в кости скелета. Рак простаты, практически, у 90% представлен с метастазами в кости скелета. Если пересчитать, то мы получаем проблемы не столько медицинского, сколько государственного масштаба, потому что, как правило, это работоспособное население. Поражение костей приводит к инвалидизации, к значительному снижению качества жизни. В ряде случаев этим пациентам невозможно проводить дальнейшее специальное лечение, так как всем известно, что пациент с неврологическим дефицитом, лежачий пациент, который не может перемещаться из-за болевого синдрома, таким пациентам очень трудно попасть на прием, получать специальное лечение, обследование. Это огромная, глобальная проблема.
Поражение костей приводит к инвалидизации, к значительному снижению качества жизни. Мы получаем проблемы не столько медицинского, сколько государственного масштаба, потому что это работоспособное население
Дмитрий Рощин: Да, проблема. Кирилл Александрович рассказал про цифры, про статистику. Действительно, выявляемость онкологических заболеваний растет в нашей стране, медленно, но верно улучшается диагностика ранних форм опухоли. Тем не менее, пациентов с метастатической формой, даже, углубляясь в нашу сегодняшнюю специфику, пациентов с акцентом на костное поражение, огромное количество. Конечно, некая несправедливость, игра судьбы заключается в том, что иногда эти пациенты приходят вовсе не к онкоурологу, а к специалистам смежных специальностей, ходят по врачам, которые занимаются лечением хронического болевого синдрома, связанного с некими неврологическими симптомами. Иногда, как это ни печально, причиной обращения к онкоурологу служат уже выявленные метастазы в костной ткани, а не первичная опухоль. Эти пациенты разбросаны между различными отделениями, различными специализациями врачей. Конечно, в настоящее время лечением больных с метастатическим раком простаты, почки занимается мультидисциплинарная команда.
Дмитрий Рощин: В вашей специальности, Вы онковертебролог, Вы занимаетесь этой патологией с акцентом на патологию осевого скелета, но, тем не менее, пациенты попадаются разные с разными патологиями. У своих урологов, которые работают бок о бок с вами, Вы забираете пациентов и с метастатическим раком почки, и мочевого пузыря, и простаты. Расскажите, как отличаются по структуре, по рентгенологической картине в прикладном плане, как врача-клинициста спрашиваю вас, метастазы этих трех больших локализаций? В чем отличие?
Кирилл Борзов: Полностью с вами соглашусь, что пациенты с метастатическим поражением, как правило, имеют длительный анамнез лечения болевого синдрома, часто по месту жительства у врачей обследуются, не онкологов, получают лечение в рамках лечения дистрофических заболеваний, то есть патологий, не специфического, не онкологического поражения позвоночника. Часто, к сожалению, врачи упускают такой момент, что у пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе боли в спине требуют тщательного обследования.
Нельзя лечить боль в спине, руководствуясь только данными жалоб пациентов. Есть определенная программа по обследованию пациентов, которую нельзя упускать. Имея пациента с болями в спине, с болями в костях, в анамнезе у которого есть онкологическое заболевание, не важно, какой локализации, в первую очередь, мы должны исключить прогрессирование заболевания. Убедившись, что нет прогрессирования, мы можем спокойно продолжать лечить пациента от дегенеративно-дистрофических заболеваний, которые тоже имеют право быть у наших онкологических пациентов.
По структуре своей метастазы в костях скелета представлены тремя основными типами. Бластическое поражение – тип метастазов, характеризующийся уплотнением костной ткани. Наиболее характерным примером будет метастаза рака простаты в кости скелета, когда у пациента по данным рентгенологического обследования имеются множественные очаги уплотнения костной ткани, то есть очаги повышенной плотности в костях скелета. Как правило, это множественные очаги. В принципе, у пациентов с раком предстательной железы не исключается наличие и других форм – смешаные или литические. Но у больных раком предстательной железы, все-таки, преобладает именно бластический тип метастазирования в костях.
Для почки же, наоборот, характерно развитие литических метастаз. Что это такое? Это очаг разрежения костной структуры в любой кости. Мы не берем только позвонки или кости таза, осевой скелет. То есть это очаг пониженной плотности кости, который представляет собой патологическую опухолевую ткань с множественными сосудами, то есть гиперваскулярные участки. Для рентген-диагностики будет характерно наличие очагов разрежения костной структуры с вздутием кортикального слоя, с образованием внекостного компонента. По МРТ мы будем видеть гиперваскулярную структуру, солидный компонент опухоли.
Есть третий тип, так называемые, смешанные метастазы. Это тип костного поражения, в котором могут встречаться участки как и уплотнения костной структуры, так и участки разрежения. Данный тип мы часто видим при метастатическом раке мочевого пузыря. В плане наиболее опасного, в плане развития патологических переломов, конечно, мы рассматриваем литические метастазы.
Нельзя лечить боль в спине, руководствуясь только данными жалоб пациентов
Дмитрий Рощин: Да, логично предположить, что там, где есть полость, особенно в той структуре, которая всегда, постоянно подвергается повышенному компрессионному давлению, некой работе, конечно, такой метастаз намного опаснее в плане разрушения структуры, если мы говорим о структурности кости.
Кирилл Борзов: Такой метастаз, да, наиболее опасен в плане развития патологического перелома. Боли могут вызывать все три типа костного поражения. Однако, при бластическом типе поражения, всё-таки, это очаги плотности, в позвонках, в костях с метастатическим поражением по бластическому типу мы реже увидим возникновение патологических переломов. При определённом объёме поражения костного скелета, поражении более, чем на одну треть тела позвонка, возникает высокий риск развития патологического перелома позвонка, разрушения структуры позвонка при нагрузке, порой, минимальной. Пациенты никогда не рассказывают, что «я поднял тяжесть, и у меня произошёл какой-то хруст, резкие боли».
Дмитрий Рощин: Возвращаясь к клинике. Ходит человек в поликлинику или лечится у врача в клинике, которая специализируется на лечении хронического болевого синдрома или дегенеративных дистрофических изменений, о которых вы упомянули. О чём надо думать пациенту, если у него нет рака? Если у него есть диагноз онкологического заболевания, леченый или нелеченый, вылеченный, то тут акцент даже порой не врач расставляет, а сам человек больше боится. А, если говорить про человека нативного, так скажем, без онкологического диагноза, на что стоит обратить внимание пациенту, чтобы, возможно, самому задуматься о том, что что-то не так, и получить второе мнение, допустим, вертебролога, даже не онковертебролога, а вертебролога? Из ваших слов ясно, что рентгенологическая клиника в большинстве случаев достаточно осязаема, ясна. Что нужно сделать пациенту, куда ему пойти и какие вопросы задать своему врачу, если его лечат, а болевой синдром не уходит, появляется, может быть, неврологическая симптоматика? Какие действия пациента?
Мой второй вопрос практический: что делать? Один отдел, КТ одного отдела или МРТ одного отдела позвоночника, или сразу делать скрининг всего позвоночного столба, всех костных структур, чтобы ничего не пропустить? Если мы говорим про онкологического больного, наверно, всё мы сделаем? А если не про онкологического больного?
Кирилл Борзов: Онкологическому больному мы выполним сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионную томографию, выявим все очаги, поражённый сегмент. Мы сделаем и КТ, и МРТ, потому что это не исключающие друг друга, а дополняющие методы, которые требуются для решения вопроса о хирургическом лечении, именно оба метода, вместе с другими обследованиями для определения степени диссеминации заболевания. Если мы говорим о пациенте не онкологическом, у которого боли в спине, в настоящий момент выполнить всем пациентам МРТ всего отдела в рамках ОМС, я думаю, что ни одна поликлиника себе не позволит, к сожалению. Тем не менее, обязательно нужен осмотр неврологом для определения поражения.
Дмитрий Рощин: Итак, мы открещиваемся от излишней зашоренности, но при этом, всё-таки, не призываем делать все исследования сразу.
Кирилл Борзов: Для пациента с болями в спине, без онкологического анамнеза будет достаточно осмотра неврологом, определения топики поражения, определения неврологического статуса, выполнения КТ и МРТ. Три метода будет достаточно для постановки диагноза. Однако, если мы на одном из любых методов, КТ или МРТ, видим патологическую структуру, характерную для опухолевого поражения, то здесь мы должны подключить все имеющиеся методы.
Дмитрий Рощин: Какой метод обладает в настоящее время, по современным воззрениям, наибольшей чувствительностью выявления ранних очагов? Не микрометастазов, конечно, но очагов, которые проявляют себя субклинически?
Кирилл Борзов: Здесь МРТ будет более достоверна. Почему? Потому что в ряде случаев при начавшемся поражении мы увидим отёк костного мозга без структурных изменений по компьютерной томографии. Выполнив компьютерную томографию этому пациенту, мы увидим нормальные позвонки без разрушения костной ткани, без разрушения коркового слоя, без внекостного компонента. Формально мы увидим картину нормального позвоночника.
МРТ более достоверна в плане диагностики, потому что показывает изменения в мягких тканях
Дмитрий Рощин: Это очень важно, потому что многие онкологи по месту жительства, когда наблюдают этих больных, действительно, видят нормальный позвоночник и говорят, что «у вас всё в порядке», дают большие временные люфты пациенту и направляют под наблюдение.
Дмитрий Рощин: Таким образом, врачи довольно часто пропускают период формирования метастаза в костной ткани, период мнимого благополучия. Пациенты надолго уходят из поля зрения врача-онколога, получают нестероидные противовоспалительные препараты и другие препараты, которые призваны облегчить болевой синдром в случае его появления, на самом деле, смазывая клиническую картину и нивелируя первые проявления метастатической болезни.
Дмитрий Рощин: Каких больных вы видите, какой срез больных, профиль больных вы видите? Чем это опасно, расскажите?
В онкологии нужен мультидисциплинарный подход. Решение о лечении конкретного пациента должно учитывать все аспекты его состояния
Дмитрий Рощин: Ещё 20-30 лет назад, может быть, даже и чуть позже по времени, наши пациенты с метастатической болезнью не имели того спектра методов лечения, того спектра методов воздействия на метастазы, кои мы имеем сейчас. В принципе, как и во многих сферах онкологии сейчас, этот сегмент развивается очень сильно, прогресс идёт вперёд. Кирилл Александрович, какие сейчас методы существуют по группам, как-то их классификация воздействия на метастазы? Что мы имеем сейчас в нашем онкологическом арсенале?
Кирилл Борзов: Касательно того, что вы сказали ранее, это была, действительно, большая проблема. Для пациента с метастатическим поражением позвоночника, по сути дела, были опиаты и симптоматическая терапия. Рано или поздно у пациента с той или иной онкологической патологией на фоне прогрессирования развивался неврологический дефицит. Пациента, условно, списывали с лечения. Пациент уходил на симптоматику, на обезболивающую терапию по месту жительства. Сейчас, пересматривая тех пациентов, мы знаем, что очень многим больным мы могли бы помочь. В настоящий момент у хирурга-вертебролога, у онколога-вертебролога, у онкоуролога существует широкий спектр хирургического пособия для данных пациентов. Действительно, в настоящий момент объём того, что мы можем, колоссален.
Дмитрий Рощин: Вы можете сказать: «Мы умеем действенно лечить метастазы»?
Дмитрий Рощин: Если мы говорим про погоню за метастазами, то, наверное, в настоящее время это правомочно только для рака почки. Подобное движение, тенденция начинается при раке простаты. Иногда мы можем себе позволить гоняться за очагами, либо оперировать пациента и воздействовать фокально, точечно на очаги, если их не много и они находятся в определённых зонах скелета. При раке мочевого пузыря мы такого сказать не можем, мы его не оперируем, мы не воздействуем на метастазы рака мочевого пузыря с целью локального контроля. Но, если мы не берём такие структуроуносящие операции, как удаление позвонков, больших костных фрагментов, те огромные операции, которые вы делаете, а как ещё можно воздействовать на метастаз? В принципе, не на множественный метастаз?
Дмитрий Рощин: Тем самым, убирая воздействие сдавливающих фрагментов, физическое воздействие на структуры.
Кирилл Борзов: Физическое, со стабилизацией, то есть это установка фиксирующей внутренней системы, это установка транспедикулярных винтов и фиксация поражённого отдела позвоночника. Ранее эта операция была также большого объёма и тяжёлая для нас. Сейчас эта операция проходит за 1,5-2 часа с минимальной кровопотерей и с минимальными осложнениями.
Дмитрий Рощин: Как часто после таких операций неврологическая симптоматика усиливается, а не уменьшается? Такое бывает?
Дмитрий Рощин: Высокотехнологичные методы, пособия, вертебропластика на медицинском рынке, наверное, лет 10 находится, если не побольше. А подкожные методики, о которых вы говорите, наверное, меньшее время? Как они между собой конкурируют, или не конкурируют? В принципе, сейчас большая доля больных, всё-таки, лечится малоинвазивно, или приходится делать большие операции большей части пациентов по вашему срезу?
Кирилл Борзов: Вообще, сейчас идёт тенденция к уменьшению объёма хирургического пособия, но, оставляя его в рамках адекватного для лечения соответствующей проблемы. Я бы добавил, что, если мы можем решить локальную проблему путём введения костного цемента, операции, которая делается 30 минут, и этого объёма операции будет достаточно для купирования болевого синдрома, профилактики патологического перелома или устранения болевого синдрома, то этот объём будет достаточен для пациента. Если же в силу ряда особенностей введение цемента не обеспечит достаточной фиксации, тогда будет рассмотрен следующий объём.
Кирилл Борзов: Большая доля пациентов получает эти препараты, получает с успехом, со стабилизацией костных очагов. Это хорошая альтернативная методика для лечения многоуровневого поражения.
Дмитрий Рощин: Кирилл Александрович, а что ещё есть? Бисфосфонаты, разные есть препараты в этой группе, они отличаются немного по химической формуле. Чем ещё можно воздействовать системно при костных поражениях?
Кирилл Борзов: Я думаю, Дмитрий Александрович, в рамках лекарственного лечения метастатического поражения вы более осведомлены, чем я, и расскажете много более интересного, потому что вы занимаетесь системным лечением. Мы, всё-таки, больше занимаемся прикладным хирургическим воздействием.
Дмитрий Рощин: Скажите, пожалуйста, если к вам приходит пациент, зарегистрированный с костными метастазами, но при этом клинически метастазы никак не проявляются, вы будете сразу, в дебюте, пациенту с осимптованными метастазами назначать такие препараты, или у вас свой подход к этому? Каким образом, расскажите?
Кирилл Борзов: Будет многопрофильный консилиум с участием не только нас, хирургов, определяющих хирургическую позицию, а с учётом мнения химиотерапевтов. В этом случае будет более важно мнение химиотерапевта, который будет назначать и системное противоопухолевое лечение, и сопутствующую терапию бисфосфонатами. Да, бисфосфонаты имеют свои осложнения, в частности, переносятся они не всегда легко. При длительном приёме бисфосфонатов возникают риски по развитию остеонекроза нижней челюсти, который требует наблюдения. У пациентов с метастатическим заболеванием предстательной железы, с раком предстательной железы с бессимптомными метастазами при длительной гормонотерапии возникает риск развития остеопороза, системного заболевания остеопороза, которое, наряду с поражением костей, также приводит и к болевому синдрому, к хрупкости костей. Также повышается риск патологических переломов и соответствующей симптоматики. Здесь будет разумнее, наверное, назначить терапию моноклональными антителами.
физического разрушения структуры ткани, разрушения позвонков. Мы имеем диффузный болевой синдром, который требует проведения многоуровневого воздействия. Множество позвонков поражены, и здесь мы можем провести лучевую терапию, тем самым добиться и стабилизации костных очагов, и уменьшения внекостного компонента.
Дмитрий Рощин: Есть ли у вас пациенты в практике, которые изначально были отданы на лечение к химиотерапевтам с метастатическим раком почки, я сейчас хочу про почку спросить, и которые получали системную таргетную терапию, возможно, иммунную терапию, иммунная терапия уже сейчас в рамках клинических исследований, у которых сокращался объём костных поражений, и которых вы потом оперировали с паллиативной или радикальной целью? Были такие больные в вашей практике?
Кирилл Борзов: Конечно, такие больные есть. Само по себе поражение костей скелета при соответствующем противоопухолевом лечении, получив стабилизацию по ряду очагов, например, мы видим чёткую стабилизацию по очагам в лёгких, лимфоузлах, мы даже видим нарастание репарации в костях скелета. Но, теоретически, есть риск того, что один из поражённых позвонков может сломаться. Это связано с тем, что костная ткань уже ослаблена. Незначительная физическая нагрузка, незначительное увеличение локального роста метастаза в этом позвонке приведёт к возникновению перелома. Соответственно, тогда этому пациенту невозможно проводить лечение, продолжать лечение пациента с выраженным болевым синдромом, который не купируется наркотическими обезболивающими.
Дмитрий Рощин: Нужно сначала убрать самый действенный очаг, самый клинически значимый, а потом продолжать, собственно, лечение.
Кирилл Борзов: Здесь встаёт речь о лечении, добавлении хирургического лечения именно на очаг, который волнует пациента, является наиболее клинически значимым.
Дмитрий Рощин: Ваша профессия является очень клинически значимой, Вы очень помогаете онкоурологам, помогаете онкологам в своей специальности. Специальность у Вас редкая, таких отделений в стране очень мало. Спасибо Вам большое!