Что такое вирилизация у женщин
Что такое вирилизация у женщин
Излишнее оволосение (гирсутизм) и омужествление (вирилизация) представляют собой весьма сложные для диагностики и лечения проблемы. Они могут быть клиническими проявлениями избыточной насыщенности организма женщины мужскими половыми гормонами. Проводя обследование и лечение пациентки с признаками гирсугизма и/или вирилизации, врач должен знать места продукции андрогенов и механизмы их действия. Проводя обследование и лечение пациентки с признаками гирсугизма и/или вирилизации, врач должен знать места продукции андрогенов и механизмы их действия. Наиболее частой причиной гирсутизма является поликистоз яичников; второй по частоте — гиперплазия надпочечников.
Оба эти диагноза подтверждаются путем лабораторной диагностики. Коррекция избытка андрогенов направлена на подавление их выработки или блокирование их действия на специфические рецепторы.
Андрогены играют три основные роли в репродуктивной функции женщины: а) участвуют в биосинтезе эстрогенов, являясь их предшественниками; б) стимулируют и поддерживают половое оволосение; в) определяют женское либидо. Чрезмерное действие андрогенов в результате их избыточной продукции или усиленной активности приводит к излишнему росту волос на теле и образованию акне.
Гирсутизм — это избыточное оволосение тела. Вначале оно проявляется появлением терминальных волос по срединной линии туловища. Эти волосы темнее и грубее, а иногда курчавее, чем тонкие, мягкие пушковые волосы. Терминальные волосы появляются вначале на нижней половине живота и вокруг сосков, затем на подбородке и над верхней губой, и, наконец, — между грудей и на пояснице. Гирсутизм обычно сочетается с акне. Рост волос на животе, груди и подбородке у женщины принято считать значительным косметическим дефектом. При первых же признаках гирсутизма женщины, как правило, обращаются за помощью к врачу, надеясь установить причину этого состояния и получить лечение для устранения данного дефекта.
Вирилизация — это омужествление облика женщины. Она бывает связана со значительным повышением содержания тестостерона. По мере усиления вирилизации женщина отмечает увеличение клитора, затем теменное облысение, снижение тембра голоса, инволюцию молочных желез и изменение конфигурации плечевого пояса.
Гирсутизм
Продукция и физиология андрогенов.
В организме женщины андрогены вырабатываются в надпочечниках, яичниках и жировой ткани. В жировой ткани происходит внежелезистое превращение андростендиона в тестостерон. При гирсутизме и вирилизации обнаруживаются три разновидности андрогенов:
1. Дегидроэпиандростерон (ДГЭА): это слабодействующий гормон, продуцируемый в основном в надпочечниках.
2. Андростендион (А): также андроген слабого действия, образующийся в равных количествах в яичниках и надпочечниках.
3. Тестостерон (Т): мощный андроген, синтезируемый в яичниках, надпочечниках, и образующийся из андростендиона в жировой ткани.
Ко всему прочему, внутри волосяных фолликулов и в коже гениталий тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) — еще более мощный андроген, чем сам тестостерон. Эта метаболическая конверсия является результатом местного действия фермента 5ос-редуктазы. Данный феномен лежит в основе конституционального гирсутиз-ма, о котором речь пойдет ниже.
Продукция андрогенов в надпочечниках регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) гипофиза. АКТГ стимулирует выработку корой надпочечников кортизола. В цепи синтеза кортизола ДГЭА является промежуточным звеном. Если в надпочечниковом стероидогенезе имеет место какая-то недостаточность ферментов (21-гидроксилазы), происходит накопление ДГЭА, который позднее превращается в андростендион и тестостерон.
Синтез андрогенов в яичниках усиливается под влиянием лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. ЛГ активирует тека-лютеиновые клетки, окружающие фолликулы, и они секретируют андростендион (преимущественно), и в меньшей степени — тестостерон. Эти андрогены являются предшественниками биосинтеза эстрогенов в гранулезных клетках яичниковых фолликулов. В условиях повышенной или персистирующей секреции ЛГ происходит увеличение содержания андростендиона и тестостерона.
Внежелезистая выработка тестостерона происходит в жировых клетках, ее величина зависит от величины продукции андростендиона в яичниках и надпочечниках. По мере увеличения выработки андростендиона происходит пропорциональное увеличение образования тестостерона в жировой ткани. При развитии ожирения у женщины усиливается превращение андростендиона в тестостерон.
Тестостерон — это основной андроген, который вызывает усиление роста волос, образование акне и вообще все соматические изменения, связанные с вирилизацией. После выделения тестостерона из места своего образования он связывается с белком-носителем — гормоносвязывающим глобулином (ГСГ). В таком связанном состоянии он циркулирует в плазме. Только небольшая часть (1—3%) тестостерона находится в свободном состоянии. Связанный тестостерон не способен соединяться со своими рецепторами и поэтому является метаболически неактивным. Только малая свободная фракция гормона вызывает специфические эффекты. ГСГ продуцируется в печени и его продукция стимулируется эстрогенами.
Повышение содержания эстрогенов приводит к снижению уровня свободного тестостерона, с то время, как снижение уровня эстрогенов вызывает повышенние содержания свободного тестостерона в крови. Таким образом, определение содержания только общего тестостерона может не отражать величину его свободной фракции.
Рецепторы к тестостерону рассеяны по всему телу. В целях упрощения нашего обсуждения будем считать, что они находятся только в волосяных фолликулах, жировых железах и коже гениталий. Свободный тестостерон проникает в цитоплазму тестостерон-зависимых клеток. Здесь он связывается со своими рецепторами и переносится в клеточное ядро, инициируя специфические метаболические реакции. При избытке тестостерона начинается усиленный рост волос, образование акне, усиление либидо, огрубление кожи гениталий. У некоторых индивидов внутри волосяных фолликулов имеется повышенное содержание 5а-редуктазы, которая способствует увеличенной продукции ДГТ.
Вирильный синдром
Вирильный синдром классифицируют в зависимости от его происхождения на:
1. Конституционально-наследственный вирильный синдром, когда в структуре и работе желез внутренней секреции не наблюдается явных изъянов (может наблюдаться у женщин из южных регионов, либо у людей с повышенной чувствительностью волосяных луковиц к влиянию мужских половых гормонов);
2. Надпочечниковый вирильный синдром, который развивается в результате гиперпластических процессов в коре надпочечников, либо при развитии опухолевого процесса в них;
3. Яичниковый вирильный синдром, который вызывается развитием в яичниках новообразований типа лютеомы, липоидоклеточных опухолей,а также при склерокистозных процессах в них;
В клинике принято выделять две формы вирильного синдрома, отличающиеся друг от друга происхождением:
— вирильный синдром надпочечникового происхождения и
— вирильный синдром яичникового происхождения.
Причины и механизмы развития вирильного синдрома надпочечникового происхождения
Вирильный синдром надпочечникового происхождения, характеризующийся избыточной функцией коры надпочечников из-за гиперпластического или опухолевого процесса, иначе именуют адреногенитальным синдромом. Первичные опухоли надпочечников встречаются крайне редко. Чаще к развитию вирильного синдрома приводят кортикостеромы, андростеромы и андрокортикостеромы.
Основой механизма развития адреногенитального синдрома является дефект в ферментной системе коры надпочечников, а именно, кора утрачивает способность к образованию гидрокортизона и кортизона из 17а-гидроксипрогестерона. Для компенсации недостаточной продукции гидрокортизона в коре надпочечников в аденогипофизе увеличивается выработка адренокортикотропного гормона, которая приводит к гиперплазии коры надпочечников и ещё большему увеличению выработки 17а-гидроксипрогестерона. Избыточное количество данного метаболита стимулирует образование прегнантриола, андростерона и других андрогенов, повышая их секрецию. Накопление высокой концентрации мужских половых гормонов в женском организме влечет за собой его маскулинизацию, а также угнетает гонадотропную функцию гипофиза, в результате чего снижается функция женских половых желез.
Признаки вирильного синдрома надпочечникового происхождения
В зависимости от возраста пациентов существуют характерные особенности адреногенитального синдрома. Так, например, врожденный адреногенитальный синдром характеризуется нарушением развития наружных половых органов при нормальном развитии внутренних половых органов, по типу псевдогермафродитизма. Причем, чем раньше проявляется воздействие избытка мужских половых гормонов, тем сильнее он выражен.
Врожденный адреногенитальный синдром встречается в одном случае на 5000 родов, причем в 30% случаев аномалия развития наружных половых органов сочетается с сольтеряющим синдромом, для которого характерна тошнота, рвота, обезвоживание и коллапс. Новорожденные с таким сочетанием патологий умирают, как правило, в первые недели после рождения из-за снижения выработки минералокортикоидных гормонов. При врожденной гиперплазии надпочечников после рождения девочки отмечается усугубление вирилизации.
Вирильный синдром надпочечникового происхождения, который развивается уже после рождения или в подростковом возрасте, характеризуется наряду с вирильными чертами преждевременным половым созреванием. Развитие синдрома при этом чаще связывают с наличием новообразования в надпочечниках. Большое количество мужских половых гормонов, выделяемых опухолью, приводит к появлению акне, огрубению голоса, атрофии матки и яичников. Тело ребенка приобретает диспропорциональный вид из-за вытянутой верхней части туловища и коротких толстых ног. Причиной этому является усиленный рост костей, приводящий к раннему закрытию зон роста, в результате чего дети рано останавливаются в развитии и остаются низкорослыми. Наружные половые органы у них без патологических изменений.
В раннем периоде полового созревания вирильный синдром надпочечникового генеза может развиваться в двух вариантах:
— «мышечный тип», характеризующийся чрезмерным развитием мышечной системы, характерный для андростеромы надпочечников.
Адрогенитальный синдром, развившийся в организме половозрелой женщины, характеризуется вирилизацией различной выраженности и может быть обусловлен как гиперпластическими, так и опухолевыми процессами в надпочечниках. При обследовании женщин выявляется избыточное оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла (олигоменорея, аменорея), бесплодие, уменьшение грудных желез, атрофия матки и яичников, усиление пигментации наружных половых органов, огрубение кожи. На фоне чрезмерно развитой мускулатуры отмечается значительное уменьшение подкожного жирового слоя. На лице и теле появляются акне, увеличивается клитор, снижается половое влечение. Постоянным, нередко единственным и одним из первых признаков вирильного синдрома считают гирсутизм.
Вирильный синдром, развивающийся на фоне кортикостеромы, проявляется, как правило, гирсутизмом, повышением артериального давления, остеопорозом, «кушингоидным» ожирением, появлением стрий и акне, развитием стероидного диабета. Вирилизм, связанный с развитием андростеромы, обычно выражен более ярко, наряду с вирилизацией у пациенток отмечаются головные боли, общая слабость, снижение артериального давления и другие признаки, указывающие на ослабление глюкокортикоидной и усиление андрогенной функции коры надпочечников.
Причины и механизмы развития вирильного синдрома яичникового генеза
Происхождение новообразований яичников маскулинизирующего типа, выделяющих большое количество тестостерона, вследствие чего развиваются признаки маскулинизации, также достоверно не известно. Большинство авторов считают, что они произрастают из остатков мужской части гонады в яичниках. Основой механизма развития гормонально активных опухолей яичников являются нарушения выработки в гипофизе фолликулостимулирующего, лютеотропного и адренокортикотропного гормонов. Так как образование женских половых гормонов из прогестерона связано с андрогенами, при дефектах ферментных процессов происходит нарушение превращения андростерона в эстрогены, а в результате этого в яичниках образуется избыток мужских половых гормонов.
Клинические признаки при арренобластоме, являющейся наиболее часто диагностируемым маскулинизирующим новообразованием яичников у женщин в возрасте 20-35 лет, сходны с вышеописанными и складываются главным образом из нарушений менструального цикла в виде олигоменореи, переходящей впоследствии в аменорею, атрофии грудных желез и матки, гирсутизма, снижения либидо, гипертрофии клитора. При гинекологическом осмотре определяется опухоль яичника, при увеличении размеров которой пациентки жалуются на боли внизу живота. Арренобластома в четверти случаев подвергается малигнизации, что приводит к прогрессированию вирильного синдрома.
Липоидоклеточные опухоли, представляющие собой разновидность маскулинизирующих опухолей яичников, часто обнаруживаются в период климакса. Симптоматика опухолей сходна с таковой при арренобластоме, однако может быть более разнообразной из-за способности опухоли продуцировать не только андрогены, но и кортикостероиды, а также прогестерон. Размер их небольшой, из-за чего их сложно пропальпировать, и они не вызывают болевых ощущений, поэтому ранняя диагностика их затруднена. Малигнизация этих опухолей отмечается в одном случае из пяти выявленных. Данная разновидность новообразований яичников помимо симптомов вирилизации вызывает и стойкое повышение артериального давления, нарушения метаболизма углеводов, развитие ожирения.
Диагностика вирильного синдрома
Диагностический алгоритм вирильного синдрома должен складываться на данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также базироваться на заключении эндокринолога, гинеколога и онколога.
Выявление локализации причины, вызывающей развитие вирильного синдрома, производят с помощью ультразвукового исследования яичников и надпочечников, рентгенографии надпочечников, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, пневмопельвиграфии. Лапароскопия яичников позволяет оценить опухолевый материал при гистологическом исследовании.
Лечение вирильного синдрома
Прогноз при функциональном типе вирильного синдрома благоприятный, так как в результате лечения у пациенток восстанавливается менструальный цикл и детородная функция. Вирильный синдром опухолевого происхождения завершается благополучно в случае выявления и удаления опухоли, послужившей причиной его развития.
Бесплодие
В медицине бесплодием называют неспособность человека к деторождению, при этом термин «бесплодие» применяется как по отношению к женщине, так и по отношению к мужчине
Гирсутизм
Синдром поликистозных яичников
Андростерома
Кортикостерома
Операции на надпочечниках
Северо-Западный центр эндокринологии является лидером по проведению операций на надпочечниках минимально травматичным забрюшинным доступом. Операции широко проводятся бесплатно по федеральным квотам
Аденома надпочечника
Аденома надпочечника: диагностика (лабораторная, лучевая) и лечение (эндоскопические операции малотравматичным поясничным доступом) в Северо-Западном центре эндокринологии
Опухоли надпочечников
Удаление надпочечника
Поликистоз яичников
Поликистоз яичников – это эндокринный синдром, который сопровождается патологическими изменениями в работе яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, а также гипофиза и гипоталамуса
Аменорея
Под аменореей понимают отсутствие менструальных выделений у девушек и женщин репродуктивного возраста (16-45 лет) на протяжении более шести месяцев. В статье анализируются вопросы классификации, принципы диагностики и лечения аменореи
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Консультация гинеколога-эндокринолога
Гинеколог-эндокринолог – один из наиболее востребованных специалистов Северо-Западного центра эндокринологии. Консультации гинеколога в Санкт-Петербурге являются одними из наиболее востребованных, а консультации гинеколога-эндокринолога – особенно. Подавляющее большинство заболеваний, приводящих женщин на консультацию к гинекологу, имеют причины своих проблем в нарушенной функционировании эндокринной системы. Именно поэтому многие пациентки, обращающиеся за помощью в эндокринологический центр, нуждаются именно в консультации гинеколога-эндокринолога, а в ряде случаев – еще и в консультации терапевта-эндокринолога
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
Вирильный синдром – это появление у женщин или девочек вторичных мужских половых признаков. Возникает из-за избытка стероидных гормонов из группы андрогенов или при нарушении их метаболизма. Проявляется в виде гирсутизма, огрубения голоса, нарушений менструального цикла. На волосистой части головы развивается облысение, молочные железы уменьшаются в размерах, клитор увеличивается. Диагностика основана на клинических проявлениях, исследовании гормонального фона, УЗИ надпочечников и МРТ головного мозга. Лечение направлено на устранение первопричины эндокринных нарушений, проводится консервативными и хирургическими методами.
МКБ-10
Общие сведения
Вирильный синдром (маскулинизация, вирилизм) может развиваться у женщин любого возраста. Распространенность и степень выраженности патологического состояния зависит от его причины. Врожденные формы встречаются в 1 случае на 5-6000 всех новорожденных девочек. В репродуктивном периоде вирилизация, связанная с патологией яичников, встречается у 11% пациенток. Однако у женщин с эндокринным бесплодием вирильный синдром в сочетании с поликистозом яичников выявляют в 70% случаях.
Причины
Продукция мужских гормонов, которая приводит к появлению гирсутизма, может усиливаться под действием конституционально-наследственных факторов. У женщин восточных национальностей отмечается усиленный рост волос на лице, наружных половых органах. Но это не считается полноценным вирильным синдромом, требующим лечения. Истинными причинами являются:
Патогенез
При адреногенитальном синдроме возникает дефект ферментов, участвующих в синтезе гормонов надпочечников. Это приводит к недостаточной выработке кортизола и избыточной ответной продукции АКТГ. Результатом становится гиперплазия коры надпочечников, их клетки активно вырабатывают прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и мужские гормоны. Дефицит глюкокортикоидов приводит к развитию гипогликемии, которая тяжело переносится детьми.
АКТГ имеет сродство к рецепторам меланоцитстимулирующего гормона, усиливает синтез меланина в коже, поэтому вирильный синдром сопровождается гиперпигментацией. Она проявляется как у маленьких детей, так и при маскулинизации, развившейся в зрелом возрасте. Усиленная пигментация может наблюдаться на любых участках тела, часто на лице, половых органах.
Гиперандрогения в период внутриутробного развития ведет к рождению девочек с кариотипом 46ХХ, но гипертрофированным клитором. В 1,5-2 года может проявиться оволосение лобковой области, подмышечных впадин. Ускоряется рост, но происходит преждевременное закрытие зон роста в 9-10 лет, поэтому девочки ниже сверстниц. Менструации могут не начаться или развивается олигоменорея, но позже месячные прекращаются.
У женщин с повышенной продукцией андрогенов, которая чаще возникает при поликистозе, наблюдается дефицит ФСГ, но повышен базальный уровень ЛГ. Стимуляция гипофизом яичников не приводит к овуляции. Гиперпродукция андрогенов ведет к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы и белочной оболочки. Это замыкает порочный круг, усиливает нарушения цикла. Избыток тестостерона приводит к манифестации признаков вирильного синдрома.
Классификация
Патологическое состояние классифицируют в соответствии с ведущей причиной повышения уровня андрогенов. Вирильный синдром рассматривают как врожденное или приобретенное состояние. В этом случае к первой группе относится адреногенитальный синдром, а ко второй – все остальные причины. Но чаще используют классификацию в зависимости от источника синтеза андрогенов:
Симптомы вирильного синдрома
Проявления вирилизации зависят от возраста, в котором произошли эндокринные изменения. Степень выраженности зависит от уровня повышения андрогенов в крови. У новорожденных вирилизация может привести к псевдогермафродитизму. Девочка рождается с наружными половыми органами, внешне напоминающими мужские: клитор гипертрофирован, влагалище укорочено и может открываться в уретру.
При прогрессировании вирильного синдрома в период препубертата, наблюдается преждевременное половое созревание. У девочки грубеет голос, отстает рост, тип телосложения становится коренастым. Усиливается сальность кожи и волос, беспокоит акне, отмечается гирсутизм. Волосы растут в подмышечных впадинах, в большом количестве на лобке, а также на руках и ногах. Месячные нерегулярные, часто развивается аменорея.
В репродуктивном возрасте вирилизация развивается постепенно, присутствуют не все симптомы. Кожа становится грубой, утолщенной, сальной, появляются высыпания по типу акне. Из-за утолщения связок происходит огрубение голоса. Гирсутизм иногда является единственным признаком вирильного синдрома, что затрудняет диагностику и ведет к позднему обращению к врачу.
Стойкое снижение полового влечения нарушает взаимоотношения в семье, усиливает состояние стресса. Месячные становятся нерегулярными, продолжительность кровотечения укорачивается, а цикла удлиняется, пока не наступает аменорея. Развивается эндокринное бесплодие, которое невозможно вылечить, не устранив гиперандрогению и ее причины.
Вирилизм сопровождается изменением распределения клетчатки под кожей, у пациенток жировые отложения скапливаются в верхней части туловища, поэтому конечности выглядят непропорционально тонкими. Нарушается углеводный и липидный обмен, поэтому патология часто сочетается с сахарным диабетом.
Осложнения
Последствиями гиперплазии коры надпочечников становится нарушение кальциевого обмена и развитие остеопороза. Женщины ощущают боли в трубчатых костях, могут возникать патологические переломы, которые тяжело восстанавливаются. Часто на фоне вирильного синдрома формируется вторичный иммунодефицит, поэтому возникает хронический кандидоз влагалища, а при ожирении инфекция поражает кожные складки, область под грудью.
Возможны поражения сердечно-сосудистой системы, которые являются результатом нарушений углеводного и жирового обмена, баланса электролитов. У больных вирильным синдромом, исходя из причин этого состояния, обнаруживают артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка. В детском возрасте тяжелые электролитные нарушения могут привести к смерти.
Диагностика
При жалобах на нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу. Дополнительно потребуется консультация эндокринолога, а при подозрении на патологию гипофиза – осмотр невролога. Диагностика направлена на установление причины развития вирильного синдрома, т.к. она определяет подходы к лечению. Применяются следующие методы:
Лечение вирильного синдрома
Терапию необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление последствий гиперандрогении. Госпитализация в отделение гинекологии может потребоваться для лапароскопической резекции поликистозных яичников. Медикаментозное лечение проводится амбулаторно при периодическом наблюдении у гинеколога или эндокринолога в поликлинике.
Консервативная терапия
Лечение вирильного синдрома подбирается индивидуально, основываясь на причинах патологии. Цель терапии у детей – адекватное развитие ребенка, торможение преждевременного полового созревания. Для женщин необходимо сохранение или восстановление фертильности. Используются следующие группы препаратов:
Хирургическое лечение
При врожденной гиперплазии надпочечников хирургическое лечение не применяется. Оно показано при маскулинизирующих опухолях яичников, новообразованиях надпочечников. Для удаления аденомы гипофиза необходима госпитализация в нейрохирургическое отделение. После операции может потребоваться курс лучевой терапии гамма-лучами или протонами.
Хирургическая коррекция вирильного синдрома эффективна при поликистозе. Лапароскопическим доступом проводится клиновидная резекция или каутеризация яичников термическим или лазерным способом. Также используется демодуляция яичников. После вмешательства беременность наступает в течение 6-12 месяцев, но позже вероятность зачатия стремительно снижается.
Прогноз и профилактика
При врожденной форме вирильного синдрома прогноз не всегда благоприятный из-за сочетания с электролитными нарушениями. В остальных случаях своевременно начатое лечение позволяет компенсировать гормональные отклонения, нормализовать уровень андрогенов. Часто необходимо пожизненное лечение, чтобы сохранить женский фенотип и фертильность.
Специфическая профилактика вирильных изменений направлена на раннюю диагностику адреногенитального синдрома. Всем детям на 3 сутки проводят анализ крови, чтобы выявить генетические аномалии и вовремя назначить лечение. Для женщин фертильного возраста профилактика заключается в здоровом образе жизни, снижении риска половых инфекций, которые косвенно могут стать причиной воспаления яичников и увеличить вероятность развития поликистоза.