Что такое вертлужная впадина
Что такое вертлужная впадина
а) Определения:
• Вращательная манжета тазобедренного сустава: термин, описывающий три ягодичные мышцы:
о Могут развиваться тендинопатия и дегенеративные разрывы аналогично вращательной манжете плечевого сустава
• Трехглавая мышца бедра: термин, описывающий внутреннюю запирательную и близнецовые мышцы, которые функционируют единым блоком
2. Кровоснабжение:
• Ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость, глубокие ветви верхней и нижней ягодичных артерий, артерия связки головки бедренной кости (ветвь запирательной артерии)
3. Иннервация:
• Ветви многочисленных нервов: к прямой мышце бедра, к квадратной мышце бедра, передние ветви запирательного нерва, добавочный запирательный нерв, верхний ягодичный нерв
Вид вертлужной впадины снаружи: подковообразный суставной хрящ, окружающий ямку вертлужной впадины. Ямка вертлужной впадины заполнена жировой тканью, которая носит название подушки. Губа расположена по краю вертлужной впадины и своими нижними краями сливается с поперечной связкой. Связка головки бедренной кости прикрепляется к поперечной связке.
5. Вертлужная губа:
• Фиброзно-хрящевая:
• Морфология:
о Треугольная: 66-94%:
— Снижение частоты встречаемости с увеличением возраст
о Наиболее толстая в задневерхнем отделе
о Наиболее широкая в передне-верхнем отделе
о Варианты: круглая, скошенная, отсутствует
о При отсутствии: отсутствие передней части губы и небольшие остаточные фрагменты верхней части:
— В 10-14% случаев не вызывает симптоматики
о Перекрывает суставной хрящ
• Прикрепляется к краю вертлужной впадины:
о Охватывает вертлужную впадину на 270°, отсутствует снизу:
— Нижний край сустава пересекает поперечная связка
о Формирует подковообразный валик, охватывающий передний, верхний и задний отделы вертлужной впадины
• Снизу крепится к поперечной связке вертлужной впадины:
о Губно-связочные борозды: соединение губы и связки
• Губно-хрящевая щель:
о Между суставным хрящом и губой
о В передне-верхнем и задненижнем отделах
о Вероятно является вариантом нормы
• Кровоснабжение: ветви запирательной, верхней и нижней ягодичных артерий:
о В основном поверхность капсулы
о Суставная поверхность аваскулярная:
— Ограниченная способность к регенерации
• Функция:
о Делит поверхностный и глубокий отделы сустава
о Удерживает синовиальную жидкость в глубоком отделе сустава:
— Синовиальная жидкость защищает и питает хрящ
о Препятствует наружному смещению головки бедренной кости
6. Синовиальная капсула сустава:
• Прикрепления:
о Вертлужная впадина:
— Спереди: основание вертлужной губы
— Вверху: на несколько миллиметров выше вертлужной губы
— Сзади: основание вертлужной губы или на несколько миллиметров медиальнее нее
— Снизу: поперечная связка
о Бедренная кость:
— Спереди: межвертельная линия
— Сзади: проксимальнее межвертельного гребня
• Подвздошно-гребенчатая складка: синовиальная складка по медиальному краю шейки бедренной кости
• Синовиальные складки также охватывают медиальную артерию, огибающую бедренную кость:
о Ниже круговой зоны
Вид тазобедренного сустава спереди: продольно скрученные подвздошно-бедренная и лонно-бедренная связки. Также показаны места прикрепления к передней нижней подвздошной ости и лобковой части запирательного отверстия соответственно. Седалищно-бедренная связка расположена в основном вдоль заднего отдела сустава, однако огибает шейку бедренной кости сверху и прикрепляется к ее переднему отделу. 
Вид сзади: продольно скрученная седалищно-бедренная связка. Наружная запирательная сумка выпячивается из сустава по нижнему краю седалищно-бедренной связки.
Места прикрепления мышц и связок к наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на относительно небольшую область начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца расположена непосредственно под длинной приводящей мышцей. Тонкая мышца начинается латеральнее короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет широкое начало и две головки. Волокна, берущие начало от тела лобковой кости, иногда называются малой приводящей мышцей и имеют горизонтальную направленность. Волокна, начинающиеся от седалищного бугра, направлены вертикально к среднему и дистальному отделам бедренной кости. 
Места прикрепления мышц и связок к внутренней поверхности таза.
8. Мышцы тазобедренного сустава:
• Ягодичные мышцы: большая, средняя и малая:
о Часто называются вращательной манжетой тазобедренного сустава
о Большая ягодичная мышца:
— Начало: задняя ягодичная линия подвздошной кости, задняя поверхность крестца и копчика, крестцово-бугорная связка
— Прикрепление: подвздошно-большеберцовый тракт, ягодичная бугристость бедренной кости
— Иннервация: нижний ягодичный нерв
— Функция: разгибание, отведение и наружная ротация бедра
о Средняя ягодичная мышца:
— Начало: задняя поверхность подвздошной кости
— Прикрепление: задневерхняя, латеральная поверхности большого вертела
— Иннервация: верхний ягодичный нерв
— Функция: отведение и внутренняя ротация бедра
о Малая ягодичная мышца:
— Начало: задняя поверхность подвздошной кости
— Прикрепление: передняя поверхность большого вертела
— Иннервация: верхний ягодичный нерв
— Функция: отведение и внутренняя ротация бедра
• Глубокие задние мышцы тазобедренного сустава:
о Грушевидная мышца:
— Начало: передняя поверхность крестца, крестцово-бугорная связка
— Прикрепление: большой вертел
— Иннервация: S1, S2
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Верхняя близнецовая мышца:
— Начало: седалищная ость
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: нерв к внутренней запирательной мышце
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Нижняя близнецовая мышца:
— Начало: седалищный бугор
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: нерв к квадратной мышце бедра
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Внутренняя запирательная мышца:
— Начало: внутренняя поверхность запирательных отверстия и мембраны
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: L5, S1, S2 (НЕ запирательный нерв)
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Наружная запирательная мышца:
— Начало: наружная поверхность запирательных отверстия и мембраны
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: запирательный нерв
— Функция: наружная ротация бедра
о Квадратная мышца бедра:
— Начало: латеральная часть седалищного бугра
— Прикрепление: квадратная линия, межвертельный гребень бедренной кости
— Иннервация: L4, L5, S1
— Функция: наружная ротация бедра
9. Сумки тазобедренного сустава:
• Подвздошно-поясничная сумка: между мышцей и капсулой тазобедренного сустава
о В 10-14% сообщается с тазобедренным суставом
• Наружная запирательная сумка: выпячивание между круговой зоной и седалищно-бедренными связками
• Сумка большого вертела: между латеральным краем вертела и большой ягодичной мышцей
в) Список литературы:
1. Tan V et at: Contribution of acetabular labrum to articulating surface area and femoral head coverage in adult hip joints: an anatomic study in cadavera. Am J Orthop. 30(11):809-12, 2001
2. Abe I et al: Acetabular labrum: abnormal findings at MR imaging in asymptomatic hips. Radiology. 216(2):576-81, 2000
3. Cotten A et al: Acetabular labrum: MRI in asymptomatic volunteers. J Comput Assist Tomogr. 22(1): 1—7, 1998.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2019
Несрастающиеся переломы вертлужной впадины: операции восстановления
Вертлужная впадина, капсула, связочный аппарат, головка бедренной кости составляют тазобедренный сустав. Помимо различных болезней, при которых происходит дегенеративно-дистрофическое поражение тканей, сустав может пострадать и при переломе. Риск возникновения перелома возрастает, если имеются следующие факторы:
При несвоевременном и неграмотном лечении сросшийся даже с незначительным смещением отломков перелом в конечном итоге способен привести к инвалидизации человека, поскольку тазобедренный сустав несет большую нагрузку и отвечает за ее равномерное перераспределение на ноги. В некоторых случаях перелом срастается плохо и медленно, у пожилых людей сращение уже может и не произойти. В таком случае подвижность существенно ограничивается, часто приводит в летальному исходу из-за того, что человек оказывается прикованным к постели. Ситуацию может исправить только замена сустава на искусственный.
Вертлужная впадина: виды переломов и способы лечения
Порядка 20% случаев механического нарушения целостности тазовых костей касаются вертлужной впадины. Травмирование может произойти прямо (например, при боковом столкновении в автоаварии) и косвенно (например, при падении). В анатомическом строении вертлужной впадины выделяют переднюю, а также заднюю колонны. Первую образуют передняя часть подвздошной кости в совокупности с лонной, вторую – задняя часть подвздошной кости и седалищная кость. Задняя колонна более прочная, однако при авариях ломается чаще именно она.
Переломы могут быть:
Точно определить тип перелома можно только при помощи обзорной рентгенографии области таза. Часто при поступлении пациента с переломами рентгеновский снимок делается не слишком высокого качества, не всегда можно рассмотреть мелкие детали. Поэтому для наиболее четкой картины рекомендуется КТ (поперечная или трехмерная).
После точной диагностики при помощи КТ выявляется степень смещения тазовых костей. Если смещение минимально, то применяется тракция (вытяжение) и заживление в течение реабилитационного периода. Если же смещение существенное, а также присутствует вывих, то после вправления используется скелетное вытяжение. После вытяжения делается анализ состояния сустава: при удачном совпадении осколков производится тракция и реабилитация, при оставшемся смещении решается вопрос об оперативном вмешательстве. Если перелом в данный момент времени неоперабельный, то через 4-6 месяцев проводится эндопротезирование. В случае возможности проведения операции применяются следующие методы: артротомия, репозиция, стабильная фиксация.
Неоперабельным считается многооскольчатый перелом. При этом может возникнуть некроз головки, а также деформирующий артроз сустава. Остеосинтез не рекомендован, оптимальным вариантом является замена сустава. Свободные костные частицы необходимо удалить, поскольку они вызывают боль и деформируют суставные ткани.
Консервативное лечение возможно в следующих случаях
Если по истечении заданного периода времени сращения не происходит, то перелом считается несрастающимся. В таких случаях выходом является полная или частичная замена сустава на имплантат. При необходимости применяется дополнительный костный материал.
Данный вид операции относится к высокотехнологичным, однако доступен уже во многих городах России. Тем не менее, многие предпочитают пользоваться опытом европейских врачей, уезжая на лечение в Германию или Израиль. Качество там, без сомнения, высокое, но и цены также не всем доступны. Хорошей альтернативой является Чехия. Клиники этой страны оказывают услуги на европейском уровне, но стоимость существенно ниже, чем в той же Германии. Все хлопоты по поиску клиники, связи с врачами, оформлению документов уже многие годы берет на себя компания «Артусмед», посредством которой российские пациенты отправляются на лечение в Чехию. По сходной цене они получают не только восстановление двигательной функции суставов, но и закрепление результатов во время реабилитации на курорте.
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli.
Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины.
Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону.
Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины.
Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.
Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.
Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 — 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 — 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными.
Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 — 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.
Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.
1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.
2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.
4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.
Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.
Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Кровоснабжение тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
Перелом вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины
Тазобедренный сустав — это шаровидное сочленение имеющей сферическую форму головки бедренной кости с напоминающей гнездо суставной впадиной таза, которая носит название «вертлужная впадина». Переломы вертлужной впадины встречаются не так часто, как, скажем, переломы верхнего конца или головки бедренной кости.
Большинство переломов вертлужной впадины возникают вследствие высокоэнергетической травмы — например, при дорожно-транспортных происшествиях.
Небольшое число этих переломов становится следствием низкоэнергетической травмы, например падения с высоты собственного роста; а у лиц пожилого возраста на фоне снижения качества костной ткани.
При переломах вертлужной впадины нередко показано хирургическое лечение, задачей которого является восстановление анатомии и стабильности тазобедренного сустава.
Тазобедренный сустав — один из наиболее крупных суставов человеческого тела. Это шаровидный сустав. Его гнездо образовано вертлужной впадиной, являющейся частью таза. Шаром является головка бедра, представляющая собой верхний конец бедренной кости.
Сочленяющиеся поверхности образующих тазобедренный сустав костей покрыты суставным хрящом — гладкой ровной тканью, защищающей суставные концы костей, являющейся амортизатором и обеспечивающей возможность свободного скольжения одной кости относительно другой.
Вертлужная впадина представляет собой «гнездо» «шаровидного» тазобедренного сустава.
В здоровом тазобедренном суставе головка бедра входит в вертлужную впадину, как «вилка в розетку» и свободно в ней вращается благодаря наличию гладкого хрящевого покрытия.
Образующие сустав кости соединяются друг с другом прочными мягкотканными пучками, называемыми связками. Связки обеспечивают как подвижность, так и стабильность тазобедренного сустава, не позволяя головке бедра «выпасть» из вертлужной впадины.
В полости таза в непосредственной близости к вертлужной впадине располагаются крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, петли кишечника, мочевой пузырь и органы репродуктивной системы. Иногда результатом перелома вертлужной впадины становятся повреждения и этих органов.
Связки, мышцы и нервы в области таза и тазобедренного сустава. Справа на рисунке часть анатомических образований «удалена» для более наглядной визуализации других.
Переломы вертлужной впадины могут быть разными. Например, линия перелома может разделять вертлужную впадину на два фрагмента, либо таких линий может быть несколько — и впадина оказывается расколотой на несколько частей. При переломах вертлужной впадины ее форма может больше не соответствовать форме головки бедра; суставной хрящ головки бедра, как и вертлужной впадины, также может быть поврежден.
На нарушении анатомических взаимоотношений в суставе или сохранении его нестабильности повреждение суставного хряща продолжается, что в конечном итоге заканчивается остеоартрозом тазобедренного сустава.
Тяжесть
Тяжесть повреждения определяется следующими факторами:
Если костный фрагмент перфорирует собой кожу либо в области перелома имеется рана, соединяющая область перелома с внешней средой, то такой перелом называется «открытым». Эти переломы считаются наиболее серьезными, поскольку рана является входными воротами для инфекции. Для профилактики инфекционных осложнений в подобных ситуациях лечение должно начинаться незамедлительно.
Открытые переломы вертлужной впадины встречаются редко, поскольку тазобедренный сустав со всех сторон достаточно хорошо закрыт мягкими тканями. Открытые переломы в этой области, как правило, становятся результатом крайне тяжелой высокоэнергетической травмы.
Характер повреждения
Анатомия таза человека такова, что вертлужная впадина получает костную опору со стороны как передних, так и задних отделов таза. Эти отделы таза называют колоннами вертлужной впадины. Принято выделять несколько различных типов переломов вертлужной впадины.
Настоящая классификация основывается на следующих принципах:
Встречаются также комбинированные переломы вертлужной впадины. Представление о тяжести и характере перелома вертлужной впадины позволяет врачу выбрать наиболее оптимальную тактику лечения.
На рисунке изображен перелом передней и задней колонны вертлужной впадины.
На рисунке изображены наиболее распространенные типы переломов вертлужной впадины
Перелом вертлужной впадины является результатом приложения травмирующей силы со стороны головки бедра. Такая ситуация может возникать, например, при ударе коленным суставом о приборную панель автомобиля во время ДТП или при падении с лестницы непосредственно на область тазобедренного сустава. В зависимости от направления вектора травмирующей силы головка бедра иногда может «выдавливаться» из вертлужной впадины — такое состояние называется вывихом бедра.
При переломах, вызванных высокоэнергетической травмой, у пациентов нередко имеет место массивная кровопотеря, а также другие серьезные повреждения, требующие неотложного внимания.
Причиной переломов вертлужной впадины иногда является низкое качество костной ткани. Наиболее часто подобные переломы встречаются в пожилом возрасте, когда качество костной ткани страдает вследствие остеопороза. У этих пациентов обычно не бывает других сопутствующих повреждений, однако нередко имеют место сопутствующие заболевания, например ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет, которые могут осложнять течение травмы.
Переломы вертлужной впадины практически всегда сопровождаются болевым синдромом. Боль усиливается при движениях.
При сопутствующем повреждении нервных стволов пациент может предъявлять жалобы на онемение, слабость мышц и чувство «мурашек» в соответствующей нижней конечности.
Немедленная стабилизация состояния
Пациенты с переломами, являющимися следствием высокоэнергетической травмы, практически всегда попадают или доставляются в травматологические центры или отделения неотложной помощи, где ввиду тяжести полученных повреждений они нуждаются в немедленном оказании медицинской помощи.
Переломам, полученным вследствие высокоэнергетической травмы, могут сопутствовать повреждения головы, груди, брюшной полости и конечностей. Массивная кровопотеря может вести к развитию такого состояния, как травматический шок (жизнеугрожающее нарушение функций организма, сопровождающееся нарушением работы большинства внутренних органов).
Физикальное обследование
При обследовании врач оценит состояние таза, тазобедренных суставов и нижних конечностей. Также он определит, сохранены ли движения в голеностопных суставах и пальцах стопы и чувствительность подошвенной поверхности стопы. В некоторых случаях повреждение нервных стволов возникает в тот же самый момент, когда происходит перелом вертлужной впадины.
Также врач, с тем чтобы не пропустить другие повреждения, самым тщательным образом обследует иные части тела.
Дополнительные методы исследования
Рентгенография. Рентгенография обеспечивает возможность получения статических изображений плотных анатомических образований, например костей. Рентгенограммы вертлужной впадины для оценки характера перелома и смещения фрагментов выполняются в самых различных специализированных проекциях.
Компьютерная томография (КТ). Ввиду достаточно сложного анатомического строения таза наиболее часто для диагностики и оценки характера переломов вертлужной впадины применяется компьютерная томография. Она обеспечивает врача более детализированными разноплоскостными срезами тазобедренного сустава и незаменима при предоперационном планировании.
Слева: на данной рентгенограмме определяется нарушение целостности передней «стенки» вертлужной впадины. Справа: трехмерная КТ-реконструкция гораздо более наглядно позволяет оценить характер того же самого перелома.
При выборе тактики лечения мы исходим из следующих факторов:
Консервативное лечение
Консервативное лечение может быть рекомендовано при стабильных переломах без смещения костных фрагментов. Также оно может быть рекомендовано пациентам с высоким риском развития послеоперационных осложнений. К примеру, пациенты с тяжелым остеопорозом, заболеваниями сердца и другими медицинскими проблемами могут попросту не перенести операцию.
Консервативное лечение включает:
Использование вспомогательных средств опоры. Для исключения нагрузки на поврежденную конечность врач может рекомендовать использовать костыли или ходунки на срок до 3 месяцев или до того момента, пока не наступит сращение перелома.
Исключение определенных движений или положений конечности. Если у врача возникают сомнения относительно стабильности сустава — когда головка бедра имеет тенденцию вывихиваться из вертлужной впадины, — врач может рекомендовать ограничить определенные движения, например сгибание в тазобедренном суставе. Чтобы вам было легче соблюдать рекомендованные ограничения, могут использоваться специальные позиционирующие приспособления, например отводящая подушка или иммобилайзер коленного сустава.
Медикаментозная терапия. Врач может рекомендовать такие препараты, как обезболивающие и антикоагулянты. Последние назначаются с целью профилактики тромбозов вен нижних конечностей.
Хирургическое лечение переломов вертлужной впадины
Большинство переломов вертлужной впадины подлежат хирургическому лечению. Поскольку такие переломы сопровождаются повреждением суставного хряща образующих сустав костей, первостепенной задачей операции является восстановление ровных и гладких суставных поверхностей тазобедренного сустава.
В ходе операции врач старается восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе, т. е. сопоставить костные фрагменты, восстановить форму вертлужной впадины и нормальные взаимоотношения между ней и головкой бедренной кости.
Сроки операции. В большинстве случаев переломы вертлужной впадины не оперируют «с колес». Операция обычно выполняется через несколько дней после травмы, в течение которых выполняются всестороннее обследование, стабилизация состояния пациента и подготовка его к операции.
На период подготовки к операции с целью иммобилизации фрагментов и предотвращения дополнительного повреждения тазобедренного сустава может быть наложено скелетное вытяжение. Для этого через бедренную или большеберцовую кость проводится металлическая спица. К спице фиксируется груз, который за счет тяги способствует удержанию фрагментов в максимально близком к анатомическому положении. У многих пациентов скелетное вытяжение также позволяет в той или иной мере снизить выраженность болевых ощущений.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
В ходе операции костные фрагменты в первую очередь возвращаются в нормальное анатомическое положение (репонируются). Для удержания фрагментов в этом положении до наступления сращения используются металлические пластины и винты.
В зависимости от локализации перелома для его репозиции может быть выбран доступ в области передней, боковой или задней поверхности тазобедренного сустава. Иногда используются несколько доступов или какие-либо альтернативные доступы.
Слева: на представленной рентгенограмме тазобедренного сустава видны признаки перелома задней «стенки» вертлужной впадины. Справа: для стабилизации перелома в данном случае использованы пластина и винты.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
В некоторых случаях вертлужная впадина оказывается поврежденной настолько, что после ее восстановления или реконструкции вероятность получить хороший отдаленный результат очень мала. В подобных ситуациях врач может порекомендовать тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При этой операции поврежденные кости и суставной хрящ удаляются и замещаются искусственными компонентами (протезом).
По возможности перед эндопротезированием врач старается придать вертлужной впадине максимально близкую к анатомической форму, зафиксировав фрагменты пластинами и винтами. Однако если это невозможно, то врач может отложить операцию до тех пор, пока не наступит сращение фрагментов в том положении, в каком они находятся. И только после этого будет выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — замещение измененной вертлужной впадины тотальным эндопротезом.
При выборе в качестве метода лечения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава врач учитывает множество различных факторов, включая возраст пациента и уровень его физической активности.
В данном случае головка бедра и поврежденная вертлужная впадина были замещены тотальным эндопротезом тазобедренного сустава.
Обезболивание
После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сёстры сделают всё необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.
С целью обезболивания в послеоперационный период применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики. С тем чтобы оптимизировать их эффект и снизить потребность в опиоидных анальгетиках, препараты могут назначаться в различных комбинациях друг с другом.
Помните, что, хотя опиоиды и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотиками и к ним возможно развитие привыкания. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков давно уже стали социально значимыми проблемами в большинстве развитых стран. Применение опиоидов возможно только по назначению врача. Как только болевой синдром становится менее выраженным, от них лучше отказаться. Если этого не происходит в течение нескольких дней после операции, проблему следует обсудить с лечащим врачом.
Нагрузка на ноги
Большинство пациентов в течение некоторого периода времени после операции должны пользоваться костылями или ходунками. Некоторым пациентам частичная нагрузка разрешается через 6–8 недель после операции. Полная нагрузка не разрешается до тех пор, пока не наступит сращение перелома, что обычно занимает 3–4 месяца. После этого еще в течение некоторого периода времени вы также вынуждены будете пользоваться тростью или другими вспомогательными средствами опоры.
Вы должны осознавать всю важность соблюдения рекомендаций лечащего врача, касающихся нагрузки на конечность. Нагрузка на ногу до наступления сращения перелома или слишком раннее возвращение к физическим нагрузкам могут привести к вторичному смещению фрагментов, а это, в свою очередь, — к нарушению анатомии и рецидивирующей нестабильности тазобедренного сустава.
Физиотерапия
Несмотря на ограничения, связанные с нагрузкой на конечность, врач может порекомендовать вам возможно более раннее восстановление движений в суставе. Это означает, что вам будет разрешено вставать с кровати и выполнять те упражнения, которые вы сможете в пределах рекомендованных вам ограничений. В большинстве случаев физиотерапевт подробно проинструктирует вас о том, как безопасно начать передвигаться и как правильно пользоваться костылями или ходунками.
Со временем вы освоите другие упражнения, которые помогут вам восстановить силу и выносливость, необходимые для полноценной повседневной активности.
Занятия спортом и физические нагрузки
Если вы ставите перед собой задачу вернуться к занятиям спортом или физическим нагрузкам, врач объяснит вам, как скоро это можно сделать. Однако вы должны понимать, что ввиду особенностей данного типа переломов далеко не всем пациентам удается вернуться к прежнему уровню физической активности.
Врач расскажет вам, когда вы сможете приступить к низкоинтенсивным физическим нагрузкам, к которым можно отнести, скажем, плавание и/или занятия на велотренажере. Однако к более интенсивным нагрузкам вы сможете вернуться лишь через 6–12 месяцев после операции.
Даже при безупречно выполненной операции у некоторых пациентов наблюдаются осложнения, которые могут потребовать дополнительных и повторных вмешательств.
Инфекция
Несмотря на современные достижения в области стерилизации хирургического инструментария, профилактики и лечения инфекционных осложнений, последние всё же иногда случаются.
Инфекционные осложнения включают поверхностные инфекции мягких тканей в области хирургического доступа и глубокие инфекции операционной раны. Поверхностные инфекции обычно удается купировать назначением антибактериальной терапии на срок 1–2 недели. Глубокие инфекции становятся источником значительных проблем и гораздо хуже поддаются лечению. Они обычно требуют хирургического вмешательства, заключающегося в тщательной обработке раны, а также продленной антибактериальной терапии сроком от 4 до 6 недель.
Тромбозы
Не секрет, что ваша мобильность в послеоперационный период будет ограничена. Гипомобильность ведет к замедлению кровотока в венах нижних конечностей и увеличению риска тромбообразования. В некоторых случаях тромб может отделяться от стенки вены и с током крови попадать в легкие. Это состояние называется тромбоэмболией легочной артерии и несет в себе угрозу для жизни пациента.
Для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей врач может назначить вам антикоагулянты — препараты, снижающие свертываемость крови.
Посттравматический остеоартроз
Даже при эффективной реконструкции переломы вертлужной впадины могут сопровождаться нарушением структуры суставного хряща, что, вероятнее всего, станет причиной развития посттравматического дегенеративного поражения сустава уже в процессе восстановительного периода или через несколько лет после травмы. Со временем суставной хрящ, защищающий суставные поверхности образующих сустав костей, изнашивается, что ведет к появлению болевых ощущений и ограничению подвижности сустава.
Лечение посттравматического остеоартроза по сути своей такое же, как и при других формах остеоартроза: физиотерапия, вспомогательные средства опоры, медикаментозная терапия и изменение образа жизни. В тяжелых случаях, значительно ограничивающих повседневную активность и возможности самообслуживания пациента, методом выбора является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Повреждение седалищного нерва
Седалищный нерв — это наиболее крупный нерв человеческого тела, который проходит в непосредственной близости с задними отделами тазобедренного сустава. Он обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию голени и стопы. Нерв может повреждаться как в момент травмы, так и во время операции.
Наиболее часто повреждение седалищного нерва проявляется «шлепающей стопой» — состоянием, когда пациент во время ходьбы не может осуществить тыльное сгибание голеностопного сустава и пальцев стопы. Повреждения нервов варьируют по своей тяжести, и степень восстановления их также может различной.
Гетеротопическая оссификация
Редкое состояние, которое может развиться после операции. Это образование костной ткани в толще окружающих тазобедренный сустав мышц, сухожилий и связок. Такое состояние называют «гетеротопической оссификацией». Костная ткань при этом появляется там, где ее быть не должно, что приводит к ограничению движений в суставе, не связанному напрямую с состоянием суставного хряща. В случаях, когда эти гетеротопические оссификаты в значительной степени ограничивают подвижность и функцию сустава, может потребоваться их хирургическое удаление.
Аваскулярный некроз
В момент травмы может произойти нарушение кровоснабжения кости. Даже при эффективной хирургической реконструкции для поддержания нормального состояния костной ткани необходимо восстановление ее кровоснабжения и питания — в противном случае клетки костной ткани погибают. Такое состояние называется аваскулярным некрозом.
Переломы вертлужной впадины могут приводить к аваскулярному некрозу головки бедра, а также костного вещества самой вертлужной впадины. По мере гибели клеток костной ткани кость деформируется, то же самое происходит с покрывающим ее суставным хрящом. Сустав в таких условиях не может работать нормально — появляются боль, дегенеративные изменения, ограничение движений и нарушение функции.
Полное заживление переломов вертлужной впадины обычно наступает в сроки от 9 до 12 месяцев. Исходы переломов у каждого пациента будут разные, что определяется следующими факторами:
В силу особенностей данной локализации переломов, а также высокой вероятности развития осложнений в отдаленном периоде многие пациенты так и не возвращаются к своему прежнему уровню физической активности.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет. Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения. И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.