Что такое верхушечный толчок
Верхушечный толчок
Смотреть что такое «Верхушечный толчок» в других словарях:
верхушечный толчок — (син. сердечный толчок верхушечный) пульсация передней стенки грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, связанная с изменением формы сердца и плотности миокарда в начале каждой систолы; в норме определяется пальпаторно (у худощавых… … Большой медицинский словарь
верхушечный толчок — пульсация передней стенки грудной клетки в области прилегания верхушки сердца. Источник: Медицинская Популярная Энциклопедия … Медицинские термины
Толчок Верхушечный (Сердечный) (Apex Beat) — сокращение сердца во время систолы. Может чувствоваться или прослушиваться в левой половине груди между пятым и шестым ребрами. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
ТОЛЧОК ВЕРХУШЕЧНЫЙ (СЕРДЕЧНЫЙ) — (apex beat) сокращение сердца во время систолы. Может чувствоваться или прослушиваться в левой половине груди между пятым и шестым ребрами … Толковый словарь по медицине
сердечный толчок куполообразный — верхушечный толчок, напоминающий подкатывание шара под пальпирующие пальцы; наблюдается при значительной гипертрофии левого желудочка … Большой медицинский словарь
сердечный толчок верхушечный — (i. с. apicalis) см. Верхушечный толчок … Большой медицинский словарь
сердечный толчок резистентный — (i. с. resistens) верхушечный толчок, оказывающий значительное сопротивление пальпирующей руке при надавливании; наблюдается при стенозе устья аорты … Большой медицинский словарь
Пульсация — I Пульсация (лат. pulsatio биение, удары) толчкообразные движения стенок сердца и сосудов, а также передаточные смещения прилежащих к сердцу и сосудам мягких тканей, возникающие в результате сокращений сердца. Понятие «пульсация» является более… … Медицинская энциклопедия
Поро́ки се́рдца приобретённые — Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… … Медицинская энциклопедия
Приобретённые пороки сердца — МКБ 10 I34.34. I37.37., I05.05. I … Википедия
Миокардиодистрофия — I Миокардиодистрофия Миокардиодистрофия (myocardiodystrophia; греч. mys, myos мышцы + kardia сердце + Дистрофия, синоним дистрофия миокарда) группа вторичных поражений сердца, основой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или… … Медицинская энциклопедия
Пальпация области сердца. Верхушечный толчок
Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).
Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.
При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.
Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).
Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.
Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.3. Исследование сердечно-сосудистой системы
Осмотр области сердца и крупных сосудов (inspectio)
Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограниченные пульсации в области сердца и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи (имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, телеангиоэктазии, сосудистые «звездочки», отечность подкожной клетчатки), отмечается ли патологическая пульсация артерий («пляска каротид») и набухание вен на шее, пульсации в эпигастральной области.
Пальпация прекордиальной области (palpatio)
Описываются локализация и особенности верхушечного толчка: сила (слабый, умеренный, резистентный), распространенность (разлитой, ограниченный), высота (высокий, низкий), смещаемость при перемене положения тела (в см), другие характеристики (положительный, отрицательный, двойной); феномен «кошачьего мурлыканья» (систолическое, диастолическое дрожание). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудочка, брюшного отдела аорты, симптом Плеша. Пульсации в области II межреберья по краям грудины.
Перкуссия сердца и определение ширины сосудистого пучка (percussio)
Последовательно описываются результаты определения границ относительной и абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя (для большей наглядности их можно представить в виде таблицы). Затем фиксируются данные определения ширины сосудистого пучка (в см).
Аускультация сердца (auscultacio)
Описываются результаты выслушивания сердца в области верхушки, на основании мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины) и в V точке Боткина; при этом последовательно отмечаются ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм перепела, ритм галопа), количество тонов, соотношение их по звучности, характеристика I тона на верхушке (обычной звучности, усилен, ослаблен, хлопающий, глухой, «бархатный»), расщепление, раздвоение; характеристика II тона на основании сердца (звучность, акцент, расщепление, раздвоение); шумы сердца – (локализация, отношение к фазам деятельности сердца – систолический, диастолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический); характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий); сила (интенсивный, слабый, умеренный); продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий); места проведения шума. Определяется ли шум трения перикарда и его характер (мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменение характера аускультативных феноменов в зависимости от различных положений больного (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов: плевроперикардиальный, кардиопульмональный.
Описываются свойства пульса на лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по наполнению, напряжению и величине), частота (количество ударов в 1 минуту), ритм (правильный, неправильный), наполнение (хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (удовлетворительное, сниженное, напряжен – твердый пульс); при наличии указать другие характеристики пульса (дефицит, высота, скорость, дикротия, альтернация). Свойства стенки лучевой артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на артериях стопы (удовлетворительный, ослабленный), бедренной артерии (двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье); венного пульса на шее (положительный, отрицательный), капиллярного пульса (симптом Квинке, Мюллера), шум «волчка» при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт. столба.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженная пульсация в области расположения верхушки сердца. В других участках прекордиальной области пульсации не определяется. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи цианотичны, в отдельных местах определяются флебэктазии. При осмотре шеи отмечается набухание яремных вен, определяется положительный венный пульс. Пульсация артерий в области шеи не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, при положении на левом боку смещается на 0,5 см кнаружи, положительный, средней силы, умеренно резистентный. Определяется пульсация в надчревной области, преимущественно в правой ее части. Положительный симптом Плеша. При пальпации в области яремной ямки обнаружена пульсация аорты.
При перкуссии сердца определено следующее расположение границ относительной и абсолютной сердечной тупости:
Длинник сердца – 13 см, поперечник – 10 см.
Ширина сосудистого пучка составляет 7 см.
При выслушивании сердца в горизонтальном положении на верхушке: ритм сердца неправильный, выслушиваются два тона, первый тон по звучности незначительно превалирует над вторым, покрыт коротким, мягкого тембра систолическим шумом, не проводящимся в левую подмышечную область. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца на фоне неправильного ритма определяется два тона, второй тон громче первого, определяется акцент второго тона на аорте, здесь же определяется нарастающий, грубого тембра систолический шум, отчетливо проводящийся в правую подключичную область. На легочной артерии II тон ослаблен (по сравнению с над аортой) и расщеплен. Шумы не прослушиваются. В V точке Боткина мелодия сердца не отличается от таковой на верхушке сердца.
При аускультации сердца в вертикальном положении определяется усиление систолического шума над аортой, положительный симптом Сиротинина-Куковерова. Экстракардиальные шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, 96 в 1 минуту, неравномерного наполнения и напряжения. Дефицит пульса – 12 ударов в 1 минуту. Сосудистая стенка резистентна, местами извита, эластична. При аускультации сосудов шеи и бедра патологических звуковых феноменов не обнаружено. Пульсация артерий тыла стопы несколько ослаблена. Артериальное давление на плечевой артерии – 175/105 мм рт. столба.
Недостаточность аортального клапана
Аортальная недостаточность характеризуется неполным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.
Изолированная недостаточность аортального клапана встречается в 4% случаев всех пороков сердца и еще в 10% — она сочетается с поражениями других клапанов. Мужчины страдают недостаточностью клапана аорты значительно чаще.
Наиболее частые причины:
— Ревматизм (около 70% случаев заболевания) ;
К более редким причинам этого порока относятся:
— системная красная волчанка (волчаночный эндокардит Либмана–Сакса)
— ревматоидный артрит и др.
Следует иметь в виду возможность возникновения относительной недостаточности аортального клапана в результате резкого расширения аорты и фиброзного кольца клапана при следующих заболеваниях:
Недостаточность клапана аорты приводит к возврату значительной части крови (регургитация), выброшенной в аорту, назад, в левый желудочек во время диастолы.
Таким образом, в период диастолы левый желудочек наполняется в результате как поступления крови из левого предсердия, так и аортального рефлюкса, что приводит к увеличению конечного диастолического объема и диастолического давления в полости левого желудочка. Вследствие этого, левый желудочек увеличивается и значительно гипертрофируется (конечный диастолический объем левого желудочка может достигать 440 мл, при норме 60- 130 мл).
Изменения гемодинамики при аортальной недостаточности:
Митрализация порока
— створки клапана не изменены, но полностью не смыкаются во время систолы желудочка.
— изменения развиваются в поздних стадиях заболевания, при возникновении систолической дисфункции ЛЖ и резко выраженной миогенной дилатации желудочка.
— регургитация крови из ЛЖ в ЛП, расширению последнего и значительному усугублению застоя в малом круге кровообращения.
Основные гемодинамические последствия недостаточности аортального клапана:
1) Компенсаторная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия + дилатация), возникающая в самом начале формирования порока.
2) Признаки левожелудочковой систолической недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии, развивающихся при декомпенсации порока.
3) Некоторые особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кровообращения:
— повышенное систолическое АД;
— пониженное диастолическое АД;
— нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффективного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции.
4) Относительная недостаточность коронарного кровотока.
Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
— Увеличение диастолического наполнения ЛЖ кровью приводит к объемной перегрузке этого отдела сердца и увеличению КДО желудочка. В результате развивается выраженная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия миокарда + дилатация полости желудочка) — главный механизм компенсации данного порока. В течение длительного времени увеличение силы сокращения ЛЖ, которое обусловлено возросшей мышечной массой желудочка и включением механизма Старлинга, обеспечивает изгнание возросшего объема крови. Еще одним своеобразным компенсаторным механизмом является характерная для аортальной недостаточности тахикардия, ведущая к укорочению диастолы и некоторому ограничению регургитации крови из аорты.
Сердечная декомпенсация
Со временем происходит снижение систолической функции ЛЖ и, несмотря на продолжающийся рост КДО желудочка, его ударный объем больше не увеличивается или даже уменьшается. В результате повышается КДД в ЛЖ, давление наполнения и, соответственно, давление в ЛП и венах малого круга кровообращения. Таким образом, застой крови в легких при возникновении систолической дисфункции ЛЖ (левожелудочковая недостаточность) — второе гемодинамическое следствие недостаточности аортального клапана. В дальнейшем, при прогрессировании нарушений сократительной способности ЛЖ, развивается стойкая легочная гипертензия и гипертрофия, а в редких случаях, и недостаточность ПЖ. В этой связи следует заметить, что при декомпенсации недостаточности аортального клапана, так же как при декомпенсации аортального стеноза, всегда преобладают клинические проявления левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения, тогда как признаки правожелудочковой недостаточности выражены слабо или (чаще) отсутствуют совсем.
Особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кровообращения:
Это возникает в результате значительного увеличения УО ЛЖ (повышение систолического АД) и быстрого возврата части крови в ЛЖ (“опустошение” артериальной системы), сопровождающегося падением диастолического АД.
«Фиксированный» сердечный выброс
В течение длительного времени ЛЖ может обеспечивать изгнание в аорту увеличенного систолического объема крови, который полностью компенсирует избыточное диастолическое наполнение ЛЖ. Однако при физической нагрузке, т. е. в условиях еще большей интенсификации кровообращения, компенсаторно увеличенной насосной функции ЛЖ оказывается недостаточно для того, чтобы «справиться» с еще больше возросшей объемной перегрузкой желудочка, и происходит относительное снижение сердечного выброса.
Недостаточность коронарного кровообращения, причины
Низкое диастолическое давление в аорте. Наполнение коронарного сосудистого русла ЛЖ происходит во время диастолы, когда падает внутримиокардиальное напряжение и диастолическое давление в полости ЛЖ и быстро возрастает градиент давления между аортой (около 70–80 мм рт. ст. ) и полостью ЛЖ (5–10 мм рт. ст). Это приводит к уменьшению аортально-левожелудочкового градиента, и коронарный кровоток значительно падает. Выраженная дилатация желудочка сопровождается увеличением внутримиокардиального напряжения его стенки. В результате резко возрастают работа ЛЖ и потребность миокарда в кислороде, которая не обеспечивается полностью коронарными сосудами, функционирующими в неблагоприятных с гемодинамической точки зрения условиях.
Клинические проявления
— Ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также усиление сердечных ударов («ощущаю свое сердце»)
— Боли в сердце (стенокардия).
Боли в сердце могут возникать у больных с выраженным дефектом аортального клапана задолго до наступления признаков декомпенсации ЛЖ. Боли локализуются обычно за грудиной, но нередко отличаются по своему характеру от типичной стенокардии. Они не так часто связаны с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением, как приступы стенокардии у больных ИБС. Боли нередко возникают в покое и носят давящий или сжимающий характер, продолжаются обычно достаточно долго и не всегда купируются нитроглицерином. Приступы ночной стенокардии, сопровождаются обильным потоотделением. Типичные ангинозные приступы у больных с недостаточностью аортального клапана, как правило, свидетельствуют о наличии сопутствующей ИБС и атеросклеротического сужения коронарных сосудов.
Симптомы:
— усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), а также видимая на глаз пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной, артерии тыла стопы и др. ) ;
— симптом де Мюссе — ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в систолу и диастолу) ;
— симптом Квинке («капиллярный пульс», «прекапиллярный пульс») — попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку. У здорового человека при таком надавливании как в систолу, так и в диастолу сохраняется бледная окраска ногтевого ложа. Сходный вариант «прекапиллярного пульса» Квинке выявляется при надавливании на губы предметным стеклом;
— симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;
— симптом Мюллера — пульсация мягкого неба.
Пальпация и перкуссия сердца:
— Усиление верхушечного толчка
— Систолическое дрожание на основании сердца
— Диастолическое дрожание в прекардиальной области
— Характерна аортальная конфигурация с подчеркнутой «талией» сердца.
— При «митрализации» порока, может произойти сглаживание «талии» сердца.
Аускультация сердца:
Сосудистые аускультативные феномены:
Артериальное давление:
— повышение систолического давления
— снижение диастолического АД
Инструментальная диагностика:
При недостаточности аортального клапана на ЭКГ определяются:
— Признаки выраженной гипертрофии ЛЖ без его систолической перегрузки, т. е. без изменения конечной части желудочкового комплекса.
— Депрессия сегмента RS–Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период декомпенсации порока и развития сердечной недостаточности.
— При «митрализации» аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии ЛЖ, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale)
Рентгеновское исследование: В прямой проекции уже на самых ранних стадиях развития заболевания определяется значительное удлинение нижней дуги левого контура сердца и смещение верхушки сердца влево и вниз. При этом угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой (“аортальная” конфигурация сердца). В левой передней косой проекции происходит сужение ретрокардиального пространства. Помимо описанных рентгенологических признаков, у больных аортальной недостаточностью определяется расширение восходящей части аорты. Наконец, декомпенсация порока сопровождается появлением признаков венозного застоя крови в легких.
Эхокардиография: Конечный диастолический размер левого желудочка увеличен. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Регистрируется высокочастотный флаттер (дрожание) передней створки митрального клапана, межжелудочковой перегородки, а иногда и задней створки во время диастолы. Митральный клапан закрывается преждевременно, а в период его открытия амплитуда движения створок уменьшена.
Катетеризация сердца: При катетеризации сердца и проведении соответствующих инвазивных исследований у больных аортальной недостаточностью определяют увеличение сердечного выброса, КДД в ЛЖ и объем регургитации. Последний показатель рассчитывают в процентах по отношению к ударному объему. Объем регургитации достаточно хорошо характеризует степень недостаточности аортального клапана.
Лечение:
1. Медикаментозное лечение:
2. Эндоваскулярные методы:
3. Хирургическое лечение: Иногда возможна пластика аортального клапана. Она предпочтительна в том случае, если аортальная недостаточность вызвана пролапсом двустворчатого или трехстворчатого аортального клапана. При перфорации створки клапана, вызванной инфекционным эндокардитом, возможна ее пластика с помощью перикардиальной заплаты.
Прогноз