Что такое вехи развития детей приведите примеры
Вехи развития для вашего малыша 2-3 лет
Содержание:
Ваш малыш официально вступил в «ужасную двойку» и может быть горсткой в управлении. Это возраст, в котором дети начнут изучать мир вокруг них. Это время, чтобы исследовать и проверить их пределы с точки зрения физических способностей.
Вехи развития ребенка являются важными событиями в росте и развитии ребенка. Такие события, как стоя, ползать, делать первый шаг, есть, говорить и читать, являются примерами этих вех. Они относятся к определенным вещам, которые дети должны быть в состоянии сделать в определенном возрасте.
На этом этапе вы можете ожидать, что ваш ребенок будет действовать, вести себя и делать то, что заставляет его быть независимым. Основные этапы развития ребенка для детей в возрасте 2-3 лет включают такие события, как их способность выражать эмоции, имитировать действия, следовать двум или трем шагам и сортировать объекты по форме и цвету. Вы можете найти несколько обучающих игрушек на рынке, которые помогут стимулировать чувство формы и цвета вашего малыша.
Физическое развитие: вехи
В возрасте от 2 до 3 лет ваш малыш сможет ходить без особой внешней поддержки со стороны родителей. Она начнет экспериментировать со своими частями тела. Например, она будет пытаться делать несколько движений, например, ходить, таща за собой игрушку, или стоять на цыпочках, чтобы достичь чего-то, что находится за ее пределами. На детской площадке она может поэкспериментировать с небольшим бегом и даже начать подниматься и спускаться по лестнице с помощью перил. Она обнаружит использование своих пальцев и может начать рисовать карандашом. Вы обнаружите, что она начнет использовать свои пальцы, чтобы положить еду в рот, и даже подражать вашим жестам, держа ложку. Она может укладывать свои строительные блоки во время игры. Она также может самостоятельно открывать ящики, ящики, шкафы и т. Д.
Социальные навыки: вехи
Ваша 2-летняя девочка может внезапно открыть для себя мир вокруг нее. Она может начать проявлять интерес к другим людям; особенно дети, и даже могут быть рады играть с ними. Она может попытаться подражать вашим действиям или манерам. Это возраст, когда она может играть в игры «выдумка».
Эмоциональный рост: вехи
Ваш ребенок может начать понимать, что он отдельный человек, и может начать маркировать вещи как «мои». Она может начать проверять свои границы и может стать упрямой и непокорной, если дела не пойдут ей на пользу. Теперь она может описать то, что она чувствует. Например, если она не может найти свою игрушку, она скажет вам, что ей грустно. Когда она начинает открывать свои собственные навыки, она может прибегнуть к истерикам и агрессии, чтобы добиться цели. Она будет демонстрировать симпатии и антипатии и проявлять интерес к тому, что она ест и носит.
Когнитивные и грамотные навыки: основные этапы
Повседневные навыки
Теперь у вашего малыша появится чувство чистоты, и он захочет оставаться сухим и чистым. Она может сказать вам, когда захочет воспользоваться туалетом. Малыши могут делать больше вещей сами и готовы к туалету. Опять же, это отличается от ребенка к ребенку. Ваш ребенок также может начать одеваться и раздеваться самостоятельно, если одежда простая и без каких-либо завязок или пуговиц. Возможно, она сможет немного себя прокормить, хотя от нее нельзя ожидать, что она будет следовать за столом. Это может быть хорошее время, чтобы позволить вашему маленькому малышу сидеть со всеми на семейной трапезе. Такие мелочи, как мытье рук, будут радостным занятием для большинства малышей.
мышление
Малыши могут думать, сортировать объекты, подбирать цвета и формы, а также использовать метод проб и ошибок для решения проблем.
говорящий
Приблизительно в два года ваш малыш сможет произнести «я», «вы», «я» и произнести более 50 слов и использовать 2-3 словосочетания. В течение этого времени малыши могут понять и использовать много новых слов, и другим людям станет легче понять, что говорит ваш малыш. В возрасте 3 лет малыши могут понимать больше слов и использовать предложения из 3-5 слов. Разговорные навыки будут развиваться и развиваться как на дрожжах.
перемещение
Малыши могут бегать, не падая очень часто. Они могут подняться наверх и вниз, держа поручни за поддержку. В возрасте от 2 до 3 лет малышам становится лучше пинать, бросать и ловить вещи.
Выражение чувств
Этот этап не известен как «ужасные двойки» даром. Истерики в этом возрасте являются нормальными, даже когда малыши только находят свое отношение и не могут высказывать свое мнение и выражать гнев, разочарование или смущение, которые они могут испытывать.
Помните, что дети растут в своем собственном темпе, и что каждый ребенок индивидуален. Это общие рекомендации, и нет необходимости тревожиться, если ваш малыш еще не выполняет действия, ожидаемые этим возрастом. Всегда полезно периодически осматривать вашего ребенка врачом, даже когда вы проходите регулярные осмотры, чтобы родители могли быть уверены в общем развитии и благополучии своего малыша.
Развитие ребенка по месяцам до года
Давайте узнаем, какие этапы развития проходят малыши, и как родители могут поддержать этот процесс.
Чему учится малыш от 0 до 1 месяца
Первый месяц жизни новорожденного считается периодом адаптации. За эти 30 дней новый член вашей семьи должен успеть проделать огромную работу по перестройке своего организма: большую часть жизни он существовал в водной среде, где был обеспечен теплом, питательными веществами и кислородом, а теперь ему нужно самому дышать, самому регулировать систему теплообмена, самому добывать молоко из маминой груди.
Это требует огромных энергозатрат, поэтому в первый месяц большую часть времени малыш спит и ест. В первые недели жизни сон очень важен для младенца: во сне он растет, а организм привыкает к новой обстановке. Продолжительность бодрствования в течение суток в первый месяц обычно не превышает 2 – 4 часов. Грудное вскармливание быстро налаживается: ест новорожденный в среднем каждые 2 часа, в ночное время 3 – 5 раз (не забывайте — все очень индивидуально). Режим сна, кормления и бодрствования ваш малыш будет устанавливать самостоятельно в зависимости от своих физиологических особенностей и темперамента. Ваша задача как родителей лишь подметить и поддерживать эти ритмы, научившись распознавать и удовлетворять потребности ребенка.
Физическое и психоэмоциональное развитие в этот период происходит само собой, почти незаметно, но непрерывно. Несмотря на то, что малыш пока не демонстрирует особых достижений, он многое впитывает.
Вы можете завести себе дневник, куда будете заносить все достижения вашего малыша: впервые улыбнулся, начал ползать, сделал первые шаги. Это поможет и проследить динамику развития, и сохранить приятные воспоминания на всю жизнь.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Сейчас ваш малыш нуждается в особо тесном телесном и зрительном контакте с мамой и ее отклике на его нужды, что закладывает прочный фундамент психологического благополучия ребенка. В это непростое время семья проверяется на прочность и сплоченность: чтобы мама могла посвятить себя новорожденному, пусть другие члены семьи возьмут на себе все остальные заботы о доме.
Как малыш развивается к 2 месяцам
В этом возрасте малыш спит уже заметно меньше: появляются периоды длительного дневного бодрствования. Дневной сон укорачивается. Вырабатывается режим ночного сна: теперь его продолжительность составляет 10 – 12 часов с перерывами для кормления, во время которых малыш может полностью не просыпаться.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Развитие восприятия формы и цвета можно стимулировать, развесив по бортикам кроватки картинки с яркими четкими формами и узорами: черно-белыми, красными, желтыми, синими, зелеными, оранжевыми.
Что умеет ребенок к 3 месяцам
Едва ли не главное достижение этого месяца и радость для родителей — это появление режима, который малыш выстраивает вместе с мамой. Уже есть отчетливое время пробуждения, кормления и засыпания с двух-трехразовым (иногда четырехразовым) дневным сном.
В этом возрасте малыш уже умеет криком и плачем выражать свое недовольство, требует внимания. Наблюдательные родители могут замечать первые проявления характера ребенка.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Устройте семейный совет и составьте список черт характера близких родственников малыша. Особое внимание обратите на нежелательные качества. Это хороший повод начать размышлять над тем, какие методы воспитания могли бы помочь их скорректировать, а какие помогут развить те свойства, которые вы мечтаете видеть в своем наследнике.
Развитие малыша к 4 месяцам
В 4 месяца главным для ребенка становится координация движений глаз и рук. Хватательный рефлекс постепенно ослабевает, движения рук становятся осознанными, приобретают смысл, особенно когда нужно до чего-нибудь дотянуться, хватательный рефлекс постепенно угасает. Именно собственные ручки (а иногда уже и ножки) становятся самыми любимыми игрушками для малыша.
Может появиться активное слюноотделение — так начинают прорезываться зубки. Не удивляйтесь, если произойдет это только через пару месяцев и больше.
Физическое развитие в 4 месяца:
Психоэмоциональное развитие в 4 месяца:
Этапы развития в 5 месяцев
Пятый месяц проходит под девизом «Хочу двигаться!». Пусть малыш продолжает попытки переворачиваться, раскачиваться, садиться, главное — обеспечьте ему безопасность в эти моменты. Если вы замечаете, что ребенку нужна большая свобода пространства, чем у него есть в кроватке или манеже, можно выкладывать его на пол. Заранее подготовьте для этого поверхность: она должна быть чистой и приятной для контакта с нежной кожей малыша, мягкий коврик прекрасно подойдет для этих целей.
Режим сна, бодрствования и кормления в этот период может снова начать перестраиваться. Иногда малыш может не просыпаться всю ночь, даже на кормление, или встать очень рано и уже не досыпать утром.
Физическое развитие в пять месяцев:
Психоэмоциональное развитие в пять месяцев:
В этом возрасте дети часто путают день с ночью (эта особенность может проявиться и раньше, но чаще встречается от 4 до 6 месяцев). Подумайте почему: может, у малыша слишком долгие периоды дневного сна, или ему не хватает движения днем, или воздух в комнате слишком сухой и теплый.
Как развивается малыш в 6 месяцев
Что бы такого съесть? Да, именно в полгодика малыш начинает проявлять пищевой интерес. Это новый этап в его развитии, а вовсе не свидетельство нехватки молока у мамы или недоедания ребенка. С 6 месяцев можно вводить первый прикорм.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Малыш по-прежнему тянет в рот все, что попадается под руки, и, если ваш ребенок уже пополз, будьте начеку. Внимательно проверьте квартиру на предмет безопасности передвижения по ней ребенка. Для этого войдите в положение малыша в буквальном смысле: встаньте на колени и проползите на них всю квартиру (или ту ее часть, в которой вы будете выкладывать ребенка на пол), убирая любые предметы (возможно, даже изменив расстановку мебели), представляющие опасность для малыша. Особое внимание уделите проводам, розеткам и тяжелым предметам, которые малыш может на себя опрокинуть.
Что умеет малыш в 7 месяцев
Вы заметили, как изменился ваш ребенок, насколько стало легче с ним общаться? Да, сенсорное развитие малыша набирает обороты: к 7 месяцам его слух и зрение развиты почти как у взрослого. Нервные структуры и связи, которые отвечают за качество ощущений, уже полностью сформированы. Малыш научился связывать звук и визуальный ряд и понимает, что они могут иметь одинаковый источник.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
В этом возрасте у малыша может появиться потребность в постоянном жевании, так как его зубы и челюсти активно развиваются и им нужна повышенная жевательная нагрузка. Малышу можно давать для жевания кусочки твердого яблока, моркови, сушки, печенья.
Развитие малыша в 8 месяцев
Где мама? Если в 7 месяцев малыши беспокоятся, когда мамы нет рядом, то в 8 месяцев у детей появляется боязнь незнакомых людей. Одно вытекает из другого, и оба явления нормальны для каждого из этих этапов взросления. Вы сделаете правильно, если постараетесь окружить малыша особой заботой, лаской и эмоциональной теплотой, будете чутки к его потребностям. Научные исследования показали, что дети, которые получают много тепла и нежности в младенчестве, во взрослом возрасте гораздо устойчивее к стрессу.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Когда ребенку 8 месяцев, он уже способен контролировать громкость своего голоса, и с этого момента вы можете иногда друг с другом перешептываться. Если вы еще не читаете своему малышу перед сном, то сейчас отличный момент начать: и ритуал чтения на ночь будет отрабатываться, и лишний раз потренируетесь в регулировании громкости голоса.
Как растет малыш в 9 месяцев
Время говорить! Некоторые дети предпочитают этот момент несколько отложить. Но для многих это период активного развития речи. Малыш знает собственное имя, имена всех близких, названия самых привычных для него предметов и понятий. Разговаривайте с ним как можно больше, старайтесь обогатить звуковой ряд осмысленными высказываниями в виде просьб, пожеланий, связных рассказов.
В этот период важно продолжать учиться говорить ребенку «нет». Обратите внимание, как именно вы произносите запрещающее слово. Лучше всего спокойно и твердо сказать: «Не трогай розетку, это опасно», — а не шутливо погрозив пальцем, проворковать: «Сладкий мой, оставь, пожалуйста, розетку в покое». Иначе малыш не воспримет ваши слова всерьез и, наоборот, будет стараться повторить запретное действие.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Помните: если «нет» произносится по любому поводу, малыш скоро привыкнет к этому слову и перестанет обращать на него внимание. В дальнейшем это может привести к тому, что ребенок не сможет уважать вас и ваши желания. Поэтому лучше всего пользоваться запретами только в случаях, когда необходимо защитить малыша от опасности.
Как развивается малыш в 10 месяцев
Ваш малыш к этому возрасту, как правило, умеет ходить — к настоящему моменту двигательные навыки ребенка уже вполне развиты. Акцент с моторного развития на нервно-психическое начал смещаться еще в 8 – 9-месячном возрасте, так что продолжайте помогать малышу развиваться. Чтение, слушание музыки, аудиосказок, подходящие для этого возраста развивающие игры, кубики, пирамидки, мячики — любое обогащение сенсорного восприятия сейчас бесценно.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Малыш уже может некоторое время занимать себя сам, а у вас появляется минутка для себя. Используйте ее на все сто! Выпейте чашку кофе, позвоните подруге, позанимайтесь фитнесом или йогой. В случае с физическими упражнениями вы ничего не потеряете, если малыш решит к вам присоединиться: займитесь спортом вместе с ним!
Малышу 11 месяцев: что он умеет
Ваш малыш становится гораздо самостоятельнее, а до первого дня рождения остается всего месяц. Скоро вы будете подводить первые итоги. Вы уже придумали, как пройдет первое торжество в жизни вашего ребенка? Начните составлять список гостей и продумывать праздничное меню!
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
Правша или левша? Если ребенок умеет пользоваться ложкой, любит рисовать, собирает пирамидки, вы наверняка уже заметили, какая рука у малыша доминирует. Можете провести тест: положите игрушку перед ребенком и посмотрите, какая ручка первая потянется к ней. Повторяйте тест регулярно, чтобы понять, левша ваш кроха или правша.
Подводим итоги первого года
Итак, малышу год. Пройден самый важный в жизни этап! Эти 12 месяцев по тому физическому и психоэмоциональному развитию, через которое прошел ребенок, не идут ни в какое сравнение с любым другим годом жизни. Из беспомощного существа он превратился в человечка, который справляется с целым набором операций, со своим характером, пристрастиями и наклонностями.
Физическое развитие:
Психоэмоциональное развитие:
В возрасте одного года ребенок любит проявлять самостоятельность. Это стоит поддерживать и развивать дальше, например предлагая ему самому выбирать одежду для прогулки, еду на полдник, совместную игру или самостоятельное занятие. Если же самостоятельность начинает проявляться в виде эмоциональных выплесков, лучше дать малышу успокоиться (иногда и в этом ему потребуется ваша помощь), а позже объяснить, что вы от него хотели.
Возрастные нормы и стандарты лишь ориентир
Помните, что в развитии ребенка свою роль играет такое множество факторов, что строго оценивать его созревание в первый год жизни не возьмется самый придирчивый специалист.
Срок появления тех или иных навыков может быть растянут во времени от 2 до 6 – 7 месяцев. Например, особо активные дети могут пытаться вставать на ноги уже в 5 месяцев, те же, кто в силу своего темперамента никуда не торопятся, могут начать проявлять интерес к подобной активности лишь в возрасте одного года. Если вам кажется, что некоторые умения появляются у вашего малыша с задержкой, не бойтесь поговорить с вашим педиатром: у врачей общей практики богатый опыт и знания обо всех вариантах нормы.
Вы можете быть уверены, что, если с первых дней своей жизни ребенок полноценно питался и спал, бывал на свежем воздухе, получал достаточное количество физических и эмоциональных стимулов, был окружен любовью и заботой взрослых, вовремя проходил осмотры у педиатра и профильных специалистов — к своему первому дню рождения он вырос в прекрасного, здорового и счастливого малыша!
Список использованной литературы:
Что такое развитие ребенка и какие навыки развиваются у детей в разном возрасте
Что такое развитие ребенка?
Дети развивают навыки по пяти основным направлениям развития:
Национальный центр врожденных дефектов и пороков развития недавно начал кампанию по содействию развитию детей.
Что такое веха в развитии?
Веха в развитии — это навык, который ребенок приобретает в течение определенного периода времени. Например, одна из вех в развитии — это научиться ходить. Большинство детей осваивают этот навык или этап развития в возрасте от 7 до 15 месяцев.
Вехи развиваются последовательно. Это означает, что ребенку необходимо развить некоторые навыки, прежде чем он или она сможет развить новые навыки. Например, дети должны сначала научиться ползать и вставать в положение стоя, прежде чем они смогут ходить. Каждая веха, которую получает ребенок, строится на последней достигнутой вехе.
Чтобы узнать больше об основных этапах развития, соответствующих возрасту, нажмите на конкретный возраст ниже. Если вы обеспокоены тем, что ваш ребенок не достиг рубежа в развитии.
Какие типичные вехи или навыки дети усваивают в разном возрасте?
Теперь мы знаем, что наш мозг не полностью развит при рождении. Фактически, мозг ребенка весит примерно четверть (1/4) веса мозга взрослого!
Мозг очень быстро растет в течение первых нескольких лет жизни. За это время ваш ребенок осваивает всевозможные новые навыки.
Что делать, если мой ребенок не достигает рубежа в развитии?
Каждый ребенок индивидуален и может достигать этапов развития немного раньше или позже, чем его сверстники. Возможно, вы слышали, как люди говорят такие вещи, как «он ходил до того, как ему исполнилось 10 месяцев, намного раньше, чем его старший брат» или «она мало говорила, пока ей не исполнилось 2 года, а затем она говорила синюю полосу!» Это потому, что каждый ребенок уникален и будет развиваться в своем собственном темпе.
Тем не менее, определенно существуют периоды времени, когда большинство детей достигают определенного рубежа. Например, дети учатся ходить в любое время в возрасте от 9 до 15 месяцев. Итак, если вашему ребенку 13 месяцев, и он еще не ходит, не нужно беспокоиться, если он ползет и тянется к стойке. Он приобрел навыки, необходимые для того, чтобы научиться ходить, и вскоре может начать ходить. Однако, если у вас есть ребенок в возрасте 15 месяцев, который еще не ходит, было бы неплохо поговорить с педиатром вашего ребенка, чтобы убедиться, что нет никаких проблем со здоровьем или развитием, поскольку возраст 15 месяцев выходит за рамки нормы. «окно» или временные рамки, в которых дети учатся ходить.
На этом веб-сайте мы предоставим вам некоторую информацию об этих » окнах».»или периоды времени, когда дети обычно развивают какой-то навык. Мы также поделимся с вами некоторыми предупреждающими знаками или» красными флажками «, на которые следует обратить внимание, поскольку это может означать, что ваш ребенок не достигает основных этапов развития. Мы также дадим вам названия некоторых книг и веб-сайты о развитии ребенка, которые могут быть вам полезны.
Однако, если у вас есть вопросы, не стесняйтесь обращаться к профессионалу, например к врачу вашего ребенка, практикующей медсестре или обученному специалисту по развитию ребенка или поведению. Есть также несколько клинических специалистов, которые прошли специальную подготовку в различных областях развития, с которыми можно проконсультироваться, включая логопедов, профессиональных терапевтов и физиотерапевтов, психологов развития и аудиологов.
Как я могу помочь своему ребенку достичь этих вех в развитии?
Как родители, мы все хотим, чтобы наши дети добивались успехов и были лучшими из них. Из исследований мы знаем, что на успехи и рост вашего ребенка влияют два фактора: гены и окружающая среда.
Одним из факторов, влияющих на развитие нашего ребенка, является его генетический состав или «гены». Некоторые называют это «природой». Гены — это генетический материал, который мы передаем нашим детям. Дети рождаются со своими «генами». Эти гены действуют как образец того, какими характеристиками может обладать ребенок. Например, гены определяют, будут ли у ребенка голубые или карие глаза; они также определяют, будет ли он левшой или правшой.
Другой фактор, влияющий на развитие ребенка, — это окружающая среда. Это включает в себя опыт, полученный детьми дома, в школе и в общественной среде. Некоторые люди называют это «воспитанием». Окружающая среда может как улучшить, так и повредить генетический образец ребенка. Например, дети с недостаточным питанием, которые живут в странах третьего мира, могут не достичь своего потенциала IQ из-за воздействия окружающей среды на развитие их мозга.
Мы часто думаем, что нам нужно выбежать и купить специальные игрушки, музыку и игры, чтобы стимулировать развитие нашего ребенка, но мы должны напоминать себе, что гораздо важнее обеспечивать следующие повседневные занятия, которые вы можете делать со своим ребенком, чтобы поощрять развитие мозга.
Вехи развития нормального ребенка
Введение
Во время роста в организме младенца происходят существенные изменения. Они происходят как в случае нормального, так и в случае неправильного моторного развития. Нормальное моторное развитие представляет собой пошаговое развитие латентных способностей ребенка. Ранние и довольно простые движения младенца постоянно изменяются, становятся более дифференцированными и сложными. Шаг за шагом предыдущие достижения модифицируются, совершенствуются и приспосабливаются под более точные и селективные образы движений и навыки. Этот процесс занимает годы. Но самые существенные и быстрые изменения происходят уже в течение первых 18 месяцев жизни; в этот период времени ребенок проходит наиболее фундаментальные и важные вехи развития. В течение этого времени ребенок учится самостоятельно вставать, ходить с определенной степенью уверенности и задействовать свои руки для манипуляций, пусть пока еще довольно неумело. Многих вещей ребенок в этом возрасте делать еще не может, но его развитие будет непрерывно изменять его действия. Примерно до возраста 3 лет довольно быстро улучшается чувство равновесия и ловкость рук. Ребенок учится ходить быстрее и сбалансированнее, бегать и самостоятельно есть; он помогает при одевании и раздевании, учится играть и говорить.
Примерно в возрасте 5 лет он достигает школьной зрелости. Теперь он умеет хорошо контролировать равновесие, может прыгать, играть в игры и координировать селективные и точные движения рук. Он готов к обучению письму. С этого времени развитие замедляется и больше не происходит никаких резких и быстрых изменений, хотя координация и навыки продолжают улучшаться в школьные годы.
Ребенок с церебральным параличом тоже развивается, только медленнее. Его развитие не только задерживается, но и принимает неправильное течение. То есть, в тяжелых случаях – например, при поражении всего тела – дети в течение длительного времени изменяются лишь незначительно или же полностью останавливаются в своем развитии на ранней стадии. Также двигательные процессы у ребенка с церебральным параличом могут изменяться медленнее, чем должны, однако при этом они могут улучшаться до подросткового или даже до взрослого возраста. Это особенно характерно для некоторых атетозных и атактичных детей, поскольку они остаются подвижными и не слишком подвержены контрактурам и деформациям. Некоторые дети с атетозом овладевают ходьбой только в возрасте 14 или 15 лет.
Диагностика развития
Общеизвестно, что диагностика церебрального паралича в раннем возрасте, то есть, у младенцев в возрасте 4 или даже 6 месяцев, затруднительна. У небольшого числа младенцев ранние признаки отклонения от нормы могут спонтанно исчезнуть, и впоследствии эти дети развиваются нормально. Иногда у этих детей в школьном возрасте обнаруживаются некоторое отсутствие ловкости и трудности при выполнении селективных точных движений, сопровождаемые нарушениями перцепции (Rosenberg, Weller, 1973). Многие дети с легкими поражениями кажутся в раннем возрасте физически нормальными или почти нормальными и демонстрируют лишь некоторое отставание в развитии. Эти ранние признаки задержки развития могут быть истолкованы так, что будет диагностирована только задержка умственного развития. Исключение составляют случаи, в которых проявляются и очевидные признаки физической аномалии. Все дети с церебральным параличом достигают своих «вех развития» позже, чем нужно, вне зависимости от интеллекта и степени поражения. Это касается не только детей с двойной гемиплегией, но также и детей с диплегией и гемиплегией. Иногда действия ребенка изменяются лишь незначительно в течение первых 12 месяцев, а в тяжелых случаях – даже в течение 18 месяцев. А ведь в обычных обстоятельствах этот период представляет собой время наибольших перемен. Рано или поздно, в зависимости от степени тяжести конкретного случая, наряду с задержкой наступления зрелости обнаруживается отклонение от нормального развития. Это видно по появлению неправильных моторных двигательных процессов. Отклонение возникает, когда младенец становится более активным, когда он хочет садиться, хочет задействовать руки и кисти, чтобы подтянуться в положение стоя, и когда он, несмотря на свой недостаток, хочет ходить. Тогда становятся заметны спастичность, атетоз или атаксия: они становятся более выраженными, а неправильность образов движений и поз – все более отчетливой.
Такое развитие и выраженная неправильная активность оказывают мешающее воздействие на нормальное моторное развитие, тем самым делая его невозможным. Поэтому ребенок пытается двигаться, имея недостаточные количество двигательных образов и задействуя для компенсации менее затронутые или совсем не затронутые функции. Многие из важных и фундаментальных образов моторного развития, которые у нормального ребенка появляются на определенных стадиях роста и позднее проявляются в рамках более сложных действий, отсутствуют. Развитие ребенка не только задерживается, но вследствие поражения еще и путается, нарушается.
Вехи развития нормального ребенка
«Вехи развития» нормального ребенка и его двигательные процессы в том или ином возрасте общеизвестны и четко предсказуемы. Под «вехами» имеются в виду действия, которыми нормальный ребенок овладевает на определенных хронологических стадиях. «Вехи» как понятие изолированы и вынесены из взаимосвязей многостороннего развития. Они используются для проверки прогресса моторного и умственного развития ребенка и важны при определении и диагностике моторного и умственного отставания, в особенности в тех случаях, когда признаки патологических отклонений не обнаруживаются. Однако развитие происходит не линейно «от вехи к вехе». На каждой стадии развития, когда ребенок достигает очередной определенной вехи, он также обретает и многие другие, не менее важные навыки, относящиеся к той же стадии. Младенец приобретает определенные базовые способности: учится осуществлять контроль над головой и туловищем, опираться на руки и держать равновесие, то есть, все больше контролирует устойчивость позы, преодолевая силу тяжести. Эти способности выражаются в некотором количестве родственных друг другу действий, а не в определенной «вехе».
Некоторые стадии развития (возраст 3, 5, 7 и 9 месяцев) ознаменовываются приобретением определенных важных способностей, которые подготавливают ребенка к новым и более сложным действиям и потому имеют определенное значение.
Стадия: 3-й месяц
Подготовка к симметричному ориентированию. Хотя в положении лежа на спине у ребенка еще преобладает сгибательный образ, поднятие головы в положении на животе с опорой на предплечье способствует возрастающему разгибанию туловища и ног.
Стадия: 5-й месяц
На этой стадии продолжают нарастать разгибание и симметрия. Теперь ребенок в положении на животе хорошо поднимает голову (разогнутые и отведенные ноги), опирается на разогнутые руки и начинает делать хватательные движения. Преодолевая силу тяжести, он тянется вверх из положения лежа на спине (несмотря на сильную разгибательную активность в положении на спине и на животе). В положении на спине он поднимает таз в качестве подготовки к разгибательной активности на дальнейших стадиях. Если ребенок сидит с поддержкой, то он легко откидывается назад; в этот период начинают работать рефлекс Ландау и защитная реакция. Обе они представляют собой элементы более комплексной способности младенца разгибаться, преодолевая силу тяжести. Баланс туловища в положении сидя пока еще отсутствует. Появляются первые реакции равновесия в положении на животе и на спине.
Теперь ребенок может поворачиваться вокруг оси собственного тела (выпрямляющие рефлексы туловища модифицируют полную ротацию примитивного шейного выпрямительного рефлекса). Он может переворачиваться из положения на животе в положение на спине и наоборот. Эти повороты нужны ему, чтобы начать ползать на четвереньках, и для того, чтобы садиться из положения лежа на животе. Примерно в 8 месяцев ребенок уже может сидеть без опоры на руки, и опираться на руки сбоку, если теряет равновесие. Появляются реакции равновесия в положении сидя. Ребенок уже подтягивается в положение стоя, но еще не может передвигаться на кистях и коленях.
На этой стадии ребенок начинает ползать на четвереньках, а именно при помощи кистей и стоп, либо поочередно опираясь коленом и стопой на пол. Он поворачивается вокруг собственной оси; отталкиваясь, двигается вперед в положении сидя и может ходить, опираясь на мебель, или если его держат за обе руки. Ему еще предстоит научиться удерживать равновесие при ходьбе, поэтому ему нужна помощь и вначале он использует при ходьбе большую опорную поверхность и широко расставляет ноги.
Таким образом, важные изменения, происходящие у нормального ребенка (а также развитие различных спонтанных действий) основываются на постепенном увеличении
контроля над позой и преодоления силы тяжести. Выпрямительные реакции развиваются, в возрасте 6-7 месяцев они начинают задействоваться, после этого модифицируются в реакции равновесия и комбинируются с ними. Также важна развивающаяся защитная реакция рук. Одновременно с этой тенденцией мы можем наблюдать изменение моторных образов конечностей: от сгибания-приведения у новорожденного к сгибанию-отведению. С 7-го месяца разгибательно-отводящие образы ног комбинируются с поворотами туловища. Это необходимое условие для развития нормальных реакций равновесия.
Несомненно представляет интерес нижеследующий краткий обзор родственных действий, которые относятся к различным стадиям нормального развития:
Месяца
Сгибательно-приводящие образы конечностей совсем маленького младенца сменились сгибательно-отводящими образами.
Развитие контроля над головой, опоры на предплечье и направленности на среднюю линию проявляются следующим образом:
Положение на животе: голова на средней линии; разгибания хватает для опоры на предплечье. Ориентирование на среднюю линию.
Положение на спине: голова на средней линии; ребенок играет руками; руки согнуты; ноги согнуты и отведены.
Подтягивание в положение сидя: голова и туловище удерживаются на одной линии, пока еще присутствует начальная задержка.
Положение сидя: туловище нуждается в поддержке, голову при движении туловища удается удерживать более или менее спокойно.
Месяцев
Симметрия. Начало разгибания-отведения конечностей и рефлекс Ландау проявляются следующим образом:
Положение на животе: дальнейшее разгибание; «плавание» на полу, ноги отведены-разогнуты, приподняты над опорой. Руки либо выставлены вперед, почти разогнуты и используются для опоры, либо отведены назад в плечах и согнуты, при этом кисти приподняты над опорой. К концу данной ступени развития ребенок опирается на одно предплечье, а другой рукой тянется к игрушке. Он поворачивается из положения на животе на спину. Появляется рефлекс Ландау.
Положение на спине: сильное разгибание плеч и спины; локти согнуты; ноги согнуты-отведены. Ребенок может переносить руки вперед и сводить кисти рук вместе. Ребенок переворачивается на оба бока. В 5 месяцев он может напрягать спину и поднимать таз, чтобы сделать «мостик», тем самым он «упражняется» в разгибании. Он начинает поднимать голову.
Подтягивание в положение сидя: голова также двигается вперед. Ребенок помогает, когда его сажают. При этом ноги приподнимаются в согнутом-отведенном положении.
Положение сидя: очень неуверенно, нет равновесия или опоры на руки. Руки отводятся в плечах назад с согнутыми локтями. Ребенок любит откидываться или падать назад.
Положение стоя: с поддержкой ребенок начинает держать свой вес, но пока еще на приведенных ногах.
Месяцев
Сильное разгибание и отведение рук и ног. Сильные выпрямительные реакции. Усиливается рефлекс Ландау. Хороший контроль над головой в положении лежа на спине и на животе.
Положение на животе: полное разгибание и опора на вытянутые руки. Тянется и хватает одной рукой игрушку, опираясь при этом на вторую руку. Ноги разогнуты и отведены.
Положение на спине: тянет руки вперед, когда мать его поднимает. Поднимает ноги и играет со ступнями. Стопа ко рту. Переворачивается на живот. (Разгибание и отведение позволяют совершать повороты – появляются выпрямляющие рефлексы туловища.)
Подтягивание в положение сидя: поднимает ноги с разгибанием; поднимает голову от опоры, подтягивается в положение сидя.
Положение сидя: опора на прямые руки спереди. Однако ребенок все еще легко падает назад. Может недолго сидеть без поддержки; баланс туловища пока еще отсутствует.
Положение стоя: стоит ровно, вес удерживается на широко расставленных ногах.
Месяцев
Начало поворотов туловища. Развиваются контроль над туловищем и равновесие в положении сидя, сильный рефлекс Ландау. Присутствует защитная реакция вперед и вбок. Это проявляется следующим образом:
Положение на животе: садится из положения лежа на животе. Поворачивается на животе вокруг своей оси. Отталкиваясь руками, двигается вперед и назад. Ползает на четвереньках и садится, поворачиваясь через бок.
Положение на спине: не любит это положение (сильные выпрямительные реакции). Переворачивается либо садится.
Положение сидя: сидит на протяжении нескольких минут без поддержки. Опора на прямые руки спереди (7 месяцев). Отлично удерживает равновесие в положении сидя, опора на прямые руки, упертые в стороны (8 месяцев).
Положение стоя: подтягивается в положение стоя, держась за мебель, но еще не ползает на кистях и коленях.
Месяцев
Начало передвижения. Очень сильный рефлекс Ландау. Идеальное равновесие в положении сидя. Начало опирания на прямые руки, упертые сзади. Это проявляется следующим образом:
Положение на животе: ползает, помогая себе кистями и коленями, кистями и стопами или одной стопой и одним коленом.
Положение сидя: поворачивается в положении сидя вокруг собственной оси, хорошо удерживает равновесие, не опираясь на руки. Переходит от ползания к положению сидя и наоборот.
Положение стоя: ноги широко разведены. Ходит, держась за мебель, или если его держат за обе руки.
Этот краткий обзор дает представление о родственных действиях на разных стадиях моторного развития ребенка. Он показывает, что определенные основные составляющие (например, улучшение контроля над силой тяжести, контроля над головой, повороты, умение опираться на прямые руки и реакции равновесия) позволяют ребенку одновременно развивать свои действия в разных направлениях. Он также показывает, что развитие происходит нелинейно и что часто происходит пересечение способностей.
В данном обобщении рассматривается только моторное развитие: особые направления развития (например, зрительно-моторный контроль, умственное восприятие и манипуляции, речевое развитие) были подробно описаны другими авторами (Sheridan, Griffeths, Gesell, Illingworth). Но, разумеется, эти моменты развития, очевидно, тесно связаны с развитием общих функций моторики.
Диагноз и прогноз
Как уже упоминалось, диагностика церебрального паралича у младенцев младше 4 месяцев крайне затруднена и остается сложной даже в 6 месяцев, если степень поражения невелика. Причина заключается в том, что младенец обычно не проявляет особых отклонений от нормы. Основными признаками являются признаки отставания в моторном развитии и сохранение примитивных реакций.
Еще более сложную задачу представляет собой дифференциальная диагностика (т. е., определение формы церебрального паралича) в первые 6 месяцев или даже позднее. Дифференциальная диагностика в случае так называемого «очень слабого» ребенка с гипотонусом (floppy) особенно затруднительна, так как многие из этих детей позднее становятся атетозными или атактичными, либо выясняется, что они страдают каким-то иным заболеванием. У детей, которым довольно рано был поставлен диагноз «спастическая двойная гемиплегия», позднее выявляется атетоз либо спастичность и атетоз. Сложно предугадать, в какой мере затронута физическая сторона развития младенца. Часто диагностированная в младенческом возрасте моноплегия (например, с поражением руки) позднее оказывается гемиплегией. Диагностированная у маленького младенца гемиплегия позднее оказывается двойной гемиплегией, при которой патология раньше проявилась на более пострадавшей стороне. При спастических параплегиях гораздо позднее может выясниться, что в некоторой степени затронуты и руки с кистями. Зачастую это выявляется уже в школе. Спастические диплегии часто диагностируются поздно, т. е. только тогда, когда становится заметна задержка в развитии навыка садиться (порой только в возрасте 9 месяцев). В легких случаях диагноз может быть поставлен только в 18 месяцев, когда ребенок уже давно должен был ходить.
Только когда ребенок с церебральным параличом становится активнее, у него развиваются неправильные образы движений и поз; они изменяются тогда, когда ребенок пытается адаптировать их в качестве функциональных действий. Эти изменения происходят по довольно предсказуемым правилам. Но они различаются при разных формах церебрального паралича, спастических двойных гемиплегиях и диплегиях, при гемиплегиях и атетозах.
Крайне важно знать о наличии этих изменений у ребенка. Это знание может помочь врачу распознать первые признаки аномалии, проводить лечение и наблюдать за его ходом. Можно избежать некоторых или же большинства предсказуемых изменений в худшую сторону. К несчастью, прогноз остается неточным, а результаты лечения непредсказуемыми до тех пор, пока ребенок не достигнет довольно стабильной стадии развития. Возраста стабильного развития ребенок зачастую достигает только к 5 годам или позднее, особенно это касается детей с атаксией или атетозом.
Младенцы, у которых были диагностированы легкие случаи и которые поэтому должны были быстро реагировать на ранее лечение, оказываются более тяжелыми, чем ожидалось, и нуждаются в длительном лечении. Часто это дети с хорошими умственными способностями, которые чрезмерно стараются слишком рано встать на ноги и слишком рано задействуют руки, помогая себе в этом. К несчастью, напряжение усиливает их неправильные образы. С другой стороны, существуют младенцы, которые на первый взгляд относятся к тяжелым случаям, но вопреки всем ожиданиям показывают хорошие и довольно быстрые результаты при лечении. Все эти факторы делают прогнозы у совсем маленьких младенцев весьма неточными.
Несмотря на такую неуверенность, по возможности не следует терять лучшее время, когда лечение еще может повлиять и улучшить качество координации развивающихся действий. Тем самым можно помочь ребенку развиваться как можно более нормально.
Во всех этих случаях возникает задержка наступления «вех» развития. У многих недоношенных и у детей, появившихся на свет в ходе стремительных родов, задержку наступления «вех» считают нормальной и не подозревают наличие патологий. За счет этого отодвигается диагностика и лечение.
У некоторых детей ранние признаки неправильного развития могут исчезнуть и дети будут развиваться нормально. Хотя в таких случаях, как уже говорилось, в школьном возрасте могут обнаружиться как трудности с селективными и точными движениями, так и проблемы перцепции (Doran Benyon 1968, Rosenberg, Weller 1973). Иногда произвести дифференцировку между легкими отклонениями от нормы и «слабыми» признаками неправильного развития крайне сложно. В таких случаях, особенно когда младенцам меньше 4 месяцев, откладывание лечения допустимо. Но только в том случае, если ребенок находится под тщательным наблюдением и когда его развитие контролируется через небольшие интервалы времени. Если в этих случаях проводится лечение, то ребенок, скорее всего, очень хорошо на него отреагирует и будет нормальным по достижении примерно 12 месяцев. Но утверждение о том, что такой результат, «излечение» ребенка или «защита от развития церебрального паралича», действительно был достигнут вследствие лечения, можно поставить под сомнение. Лечение младенца в возрасте меньше 3 или 4 месяцев не является ошибкой, но успехи не следует расценивать как результаты лечения, и этих детей не следует учитывать в какой-либо статистике. В целом, мы считаем, что лучше держать такого ребенка под наблюдением и начинать лечение только тогда, когда ранние признаки не исчезают или становятся более очевидными.
Критическое время, наступает, по-видимому, в 4 месяца. Признаки отклонения от нормы становятся к этому моменту более отчетливыми, и по мере взросления младенца постановка диагноза становится все проще. Физическое состояние «смазывается», если сравнивать его с более ранним состоянием, казавшимся нормальным, когда диагностика была затруднительна и когда задержку в достижении «вех», вероятно, приписывали задержке умственного развития.
Развитие спастичности
Лишь немногие дети спастичны или ригидны уже с рождения. Обычно такие дети страдают очень тяжелыми спастическими двойными гемиплегиями. Некоторые дети, которые поначалу ригидны, позднее могут стать «очень слабыми». В большинстве случаев спастика прогрессирует медленно и поэтапно по мере того, как ребенок развивается и начинает реагировать соответствующим образом.
Дети, ригидные с очень раннего возраста, демонстрируют опистотонус, жесткий позвоночник и вытянутые ноги в положении лежа на спине. Руки отведены в плечах назад и согнуты в локтях.
В положении лежа на животе эти же дети проявляют сгибательную спастичность шеи, туловища и бедер и не могут поднимать голову. Если разгибательная спастичность в положении на спине очень сильна, некоторые дети разгибают бедра и колени и в положении на животе. Они даже могут поднимать голову из положения лежа на животе; это объясняется сверхсильной тонической экстензией. В этом образе соединяются жесткая экстензия приведенных ног и сгибание и приведение рук. При попытке согнуть ребенку ногу или обе ноги в коленях тоническую экстензию внезапно сменяет тотальный сгибательный образ, и ребенок больше не может удерживать голову.
Дети, у которых спастичность или ригидность не проявляется рано, в течение первых 4 месяцев жизни демонстрируют относительно нормальный тонус позы. Гипертонус развивается медленно, тонические рефлексы усиливаются, в то время как у нормальных детей асимметричные тонические рефлексы исчезают в возрасте примерно 4 месяцев. У нормального ребенка активность мышц-разгибателей в положении на животе развивается по направлению от головы к заднему отделу тела, и примерно в 5 месяцев ребенок уже умеет полностью разгибать бедра и колени. У ребенка с церебральным параличом сгибательная спастичность туловища и рук в положении на животе препятствует поднятию головы. Она также не дает ребенку возможность разогнуть позвоночник и бедра.
Если ребенку с церебральным параличом не помогают сесть, он остается лежать на спине. Эта поза усиливает ретракцию шеи и плеч, и разгибательная спастичность туловища становится отчетливее. Постепенно его ноги начинают разгибаться c приведением, внутренней ротацией и подошвенным сгибанием стоп. Если ребенка поддерживают в вертикальном положении, например, при одевании, спастичность стоп и пальцев ног усиливается еще больше.
Если ребенок сидит с поддержкой, его голова наклонена вперед, спина согнута. Так тотальный образ сгибательной спастичности накладывается на изначальный разгибательный образ, то есть, возникает комбинация двух абсолютно неправильных образов. Мы наблюдаем сгибание позвоночника в сочетании с отведенными назад и согнутыми руками. Имеет место неполное сгибание бедер и ног с приведением и внутренней ротацией. Когда ребенок поднимает голову, он разгибает туловище и бедра, колени разгибаются, приведение усиливается, иногда ноги скрещиваются. Без поддержки ребенок падает на спину.
Если ребенок стоит с поддержкой, имеет место аналогичный комбинированный образ тонической сгибательной и разгибательной активности. Голова наклонена вперед, плечи вытянуты вперед, руки согнуты, и в то же время ноги жестко разогнуты и приведены. Бедра слегка согнуты, стопы согнуты к тыльной стороне, ребенок стоит на пятках. Когда он поднимает голову, позвоночник и бедра разгибаются, плечи отводятся назад, приведение и внутренняя ротация бедер усиливаются, и ребенок встает на пальцы ног. То есть, ребенок может упасть назад. Позднее он начинает избегать поднятия головы, чтобы не упасть назад и чтобы пытаться ходить. При этом его бедра и колени слегка согнуты. Но при этом он становится на пальцы ног, чтобы предотвратить внезапный переход к тотальному сгибательному образу.
Спастическая диплегия
Многие из страдающих спастической диплегией детей рождаются недоношенными, и их медленное развитие соотносят именно с этим фактом. Их «вехи» наступают позднее, однако тонус позы у них поначалу относительно нормален. Физиологически сильный тонус мышц-сгибателей, характерный для нормальных очень маленьких младенцев, не изменяется в течение многих месяцев. Развивается контроль над головой, пусть даже и с задержкой; руки и кисти ребенка кажутся не пораженными. Он может сводить кисти к средней линии, подносить их ко рту; его голова ориентируется по средней линии. Поначалу ноги спастичны в небольшой степени; они согнуты и отведены, хотя при полном пассивном отведении ног чувствуется некоторое сопротивление. Поэтому диагноз обычно ставят не раньше 9 месяцев; постановка диагноза возможна тогда, когда становится очевидным: ребенок не может самостоятельно садиться или удерживать равновесие, если его сажают. Некоторым детям с небольшими поражениями невозможно поставить диагноз в возрасте до 18 месяцев или даже до 2 лет; диагноз ставится только тогда, когда они начинают подтягиваться в положение стоя и ходить на пальцах ног. При этом у них зачастую проявляется асимметрия при ходьбе и стоянии. Они ставят одну ногу на кончики пальцев и нагружают ее в небольшой степени. Вторая нога стоит пяткой на полу, однако ее колено чрезмерно разогнуто, а бедро на этой половине тела согнуто.
Гемиплегия
Гемиплегию часто распознают очень рано. В связи с явной асимметрией в образах позы и движения обычно она становится заметна раньше, чем диплегия. Некоторых детей начинают лечить уже в 5 месяцев; чаще заболевание диагностируется в возрасте 8-9 месяцев; диагноз ставится самое позднее тогда, когда становится очевидным, что ребенок не может садиться и тянется к предметам только одной рукой. В возрасте примерно до 4 месяцев определенная асимметрия позы считается нормальной, поэтому диагностика затруднена, за исключением случаев крайне тяжелой гемиплегии. К тому же младенца изначально направляют на лечение с диагнозом «моноплегия», так как он постоянно сжимает пораженную руку в кулак, а нога кажется нормальной.
Третья стадия: ходьба
Теперь ребенок может ходить, если его держат за руку. К сожалению, мать, как правило, автоматически ведет его за здоровую руку. Таким образом усиливается тенденция к продвижению здоровой стороны вперед и отставанию пораженной. Обычно пораженная нога разогнута в колене, отведена, и ребенок подтягивает ее вслед за здоровой стороной. Плечо оттянуто назад, локоть согнут, кисть сжата в кулак (рис. 28). В связи с трудностями при сохранении равновесия ходьба без посторонней помощи поздно становится возможной. Ребенок боится упасть на пораженную сторону, так как он не может опереться на руку и уберечься от падения. У него нет реакций «парашют» и
полностью отсутствует способность переносить вес на эту руку. Если ребенок падает на эту сторону (например, когда другие дети внезапно толкают его во время игры), то он падает на боковую сторону лица и ударяется рукой и ногой. Чтобы защитить себя, ребенок ориентируется исключительно на здоровую сторону и избегает переноса веса на пораженную ногу. Поэтому реакции равновесия на пораженной стороне и не могут развиться. У многих не получавших лечения детей имеется заметная разница в длине и обхвате ног. Вероятно, это обусловлено недостатком переноса веса и, соответственно, недостатком проприоцептивной стимуляции роста. Разница в развитии рук и кистей зачастую еще заметнее, несмотря на раннее лечение. Очевидно, это связано с тем, что использование верхних конечностей в большей степени ограничено, а у многих детей вообще невозможно.
На ранних стадиях самостоятельной ходьбы ребенок еще ставит пятку на пол, нога при этом отведена и повернута наружу. В ряде случаев ребенок может сидеть на корточках на полу и играть в этой позе как нормальный ребенок. Однако при этом весь его вес приходится на здоровую ногу, другую ногу он держит отведенной в сторону (рис. 29). Затем он встает с корточек, нагружая только здоровую ногу. Когда он начинает ходить, его пораженная нога использует тот же образ отведения, что и в положении на корточках. Позднее, когда он хочет ходить быстрее и ему требуется более узкая опорная поверхность, изменяется его образ ходьбы. Если спастичность невелика, ребенок сгибает бедро и колено и поднимает ногу, делая шаг. Вначале он ставит на пол пальцы, затем пятку. Такая постановка пальцев на пол приводит к спастичности мышц-разгибателей, и вследствие чрезмерной положительной реакции опирания (рис. 30 а) нога становится совсем жесткой. Поэтому ребенок может опустить пятку, только согнув бедро, а это, в свою очередь, приводит к чрезмерному разгибанию колена (рис. 30 b). Как часть возрастающей спастичности мышц-разгибателей развивается инверсия стопы с прогрессирующим перенапряжением икры. Если спастичность мышц-разгибателей усиливается дальше, ахиллово сухожилие натягивается сильнее, то вскоре ребенок теряет возможность держать пятку внизу, и его стопа стоит на пальцах. Теперь колено не переразгибается, а остается в положении неполного сгибания.
Трудности и напряжение, связанные с приобретением навыков равновесия, самостоятельной ходьбы и быстрой ходьбы еще больше усиливают сгибание и пронацию гемиплегической руки и кисти. Когда ребенок бежит, вся рука в приведенном состоянии поднимается к плечу. У многих детей, которые еще могли пользоваться пораженной рукой и кистью на ранних стадиях (например, когда они играли с большими игрушками, которые требовали участия обеих рук), теперь развивается настолько сильная спастичность мышц-сгибателей руки, что они больше не могут разжимать кисть или брать и трогать предметы. Если этих детей пытаются заставить совершать действия пораженной кистью, они могут разжать пальцы, только очень сильно согнув лучезапястный сустав. Ладонь пронирована и обращена к локтевой стороне. Если ребенок пользуется кистью в таком положении, уже имеющаяся пронация и сгибание усиливаются, в результате чего возникают контрактуры лучезапястного и локтевого сустава. Когда ребенок приближается к игрушке, он, как было отмечено выше, движется здоровой стороной вперед и берет игрушку здоровой рукой. Этот образ закрепляет поворот таза кзади и ретракцию плечевого пояса на пораженной стороне (рис. 31).
Дети с сильными поражениями
У этих детей прогноз неблагоприятен даже в случае раннего лечения. Спастичность или ригидность сильно выражена уже в возрасте нескольких недель или месяцев. Эпилепсия также присутствует на ранних стадиях или, по крайней мере, развивается позднее. Наблюдаются различные припадки: мышечные судороги, легкие эпилептические припадки или большие судорожные припадки. Наряду с физическими нарушениями может наблюдаться микроцефалия и умственная отсталость той или иной степени. У некоторых детей имеются нарушения зрения, они частично или полностью слепы или страдают зрительной агнозией. Также могут наблюдаться такие сопутствующие явления, как нарушения слуха или слуховая агнозия.
Ранними симптомами являются (в положении лежа на спине) опистотонус с полным отсутствием контроля над головой, а также жестко разогнутый позвоночник с ретракцией плеч, спастичностью при приведении и крайне выраженной экстензией ног. Контрактуры приводящих мышц развиваются очень рано и одинаково сильно выражены при согнутых и при разогнутых ногах. На ранних стадиях внутренняя ротация ног в бедрах еще отсутствует, однако она появится позднее. Поначалу стопы еще согнуты к тыльной стороне, но вскоре они будут согнуты к подошвенной стороне, когда ребенка будут пытаться ставить на стопы. Асимметричные шейные тонические рефлексы выражены усиленно. При этом голова повернута в одну предпочитаемую сторону и наклонена в другую. При попытке повернуть голову ребенка в другую сторону чувствуется сопротивление. Наклон шеи вбок влияет на весь позвоночник. Он вызывает асимметрию туловища и перекашивание таза. Обычно эти явления сопутствуют дисплазии бедра и часто – подвывиху или вывиху бедра (обычно левого) (рис. 53). В некоторых случаях спастичность при приведении и внутренняя ротация ног вызывают вывих обоих бедер.
Если ребенка кладут на живот, он не может поднять голову и разогнуть позвоночник и бедра. В некоторых случаях дети даже не могут положить голову набок, чтобы освободить дыхательные пути. Из-за затруднений с дыханием ребенку неприятно это положение. Поэтому мать не кладет такого ребенка на живот, и в течение многих месяцев он лежит только на спине.
Ребенок не может самостоятельно сидеть и падает набок. Спина очень сгорбленная, бедра согнуты недостаточно, а ноги слишком сильно приведены, в связи с чем у ребенка отсутствует достаточная для сидения опорная поверхность. Все это вместе с асимметрией позвоночника приводит к развитию кифосколиоза.
Матери очень рано начинают испытывают трудности с кормлением этих детей; трудности сохраняются в течение очень долгого времени. Толчки языком имеют место так же часто, как трудности сосания и глотания. Ребенок давится при кормлении. Некоторые дети страдают расстройствами дыхания; в особенности ночью особые проблемы вызывает стридор.
Даже раннее лечение зачастую дает только ограниченные результаты в плане стимулирования развития этих детей. Однако лечение может способствовать предотвращению некоторых, если не всех контрактур и деформаций, которые часто могут развиваться очень быстро, в течение месяцев. В особенности на ранних стадиях, когда потенциал ребенка еще неизвестен, важно лечение и консультирование родителей, чтобы помочь им и поддержать. Благодаря ему матери становится легче ухаживать за ребенком, и она приобретает больше уверенности в своих силах.
Заключение
Моторное развитие ребенка с церебральным параличом имеет определенные типичные признаки, которые были описаны в этой книге. Тонус позы и моторные образы изменяются по мере роста и развития ребенка. Выявление церебрального паралича у маленького младенца вызывает значительные трудности, за исключением очень тяжелых случаев. Вначале спастичность или атетоз выражены слабо или не выражены вовсе, деформации отсутствуют. С годами эта картина меняется.
Описанная последовательность ненормального развития при различных формах церебрального паралича наблюдалась у большого количества детей. У многих из них уже до поступления на лече