Что такое вегетативное состояние у ребенка

Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)

Обзор

В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.

2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.

2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.

2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.

2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.

2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.

2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.

3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.

4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.

5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.

6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.

8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.

9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.

10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.

11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.

16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.

17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.

Источник

Синдром вегетативных дисфункций у детей: мифы и реальность

Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных.

Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951–1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001–2008 можно найти 10 623 публикации о вегетативной дисфункции (рис. 1).

Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность СВД у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.

Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако, согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.

Миф второй: СВД — приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в ХIХ век, когда в 1871 году Да Коста Джекоб Мендес (1833–1900 гг.), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы заложили такие выдающиеся ученые, как С. П. Боткин, И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. А. Орбели, А. П. Сперанский, К. М. Быков. В начале ХХ века (1916 г.) российский ученый В. Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации вегетативной нервной системы, а также клинической вегетологии мы, действительно, во многом обязаны ученым, работавшим в ХХ веке. Лечащий врач ХХI века, встретившись с проблемами вегетативных дисфункций, не может обойтись без работ А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.

Миф третий: в основе вегетативных дисфункций лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление — «принцип весов» — отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами вегетативной дисфункции.

Миф четвертый: ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. На самом деле, СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:

Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах вегетативных дисфункций. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.

Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков по данным И. В. Леонтьевой имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются синкопальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.

Миф шестой: клинические проявления вегетативной дисфункции характерны исключительно для подросткового возраста. Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек от 62,4% до 78,2%. Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: число статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных (рис. 2).

Возможно, это связано с трудностями объективной диагностики вегетативной дисфункции в неонатологии. Однако внимательный клиницист уже в период новорожденности может выявить симптомы вегетативных расстройств: «мраморность» кожи, цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушения ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.

Вегетативные сдвиги усугубляются к 4–7 годам, и, как правило, преобладает парасимпатическая направленность, сопровождающаяся боязливостью, нерешительностью поведения, повышением массы тела. Наконец, в пубертатном возрасте отмечается третий «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройствами, что приводит к более частой обращаемости за врачебной помощью и, соответственно, к более частой регистрации заболевания.

Миф седьмой: объективно оценить состояние вегетативной нервной системы практическим врачом невозможно. Действительно, диагностика СВД во многом субъективна и зависит от клинического мировоззрения и опыта врача, так как в основном основывается на клинической симптоматике (оценка вегетативного статуса по таблицам и вопросникам А. М. Вейна, модифицированных для детей Н. А. Белоконь, 1987). В настоящее время в педиатрии для характеристики вегетативного тонуса используются математические модели оценки вегетативных показателей: индекс Кердо, анализ вариабельности ритма сердца с расчетом статистических показателей (индекс напряжения по Р. М. Баевскому). Согласно стандартам, выработанным на совместном заседании Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций в 1996 году, для клинических исследований вариабельность ритма сердца рекомендуется оценивать по четырем основным показателям:

В последние годы возможности математической оценки вариабельности сердечного ритма расширились за счет применения спектрального анализа с выделением определенных составляющих: очень низкочастотной (Very Low Frequency — VLF), отражающей степень активации церебральных эрготропных систем, низкочастотной (Low Frequency), характерной для симпатических влияний, и высокочастотной (High Frequency), с помощью которой описывают вагусные влияния.

Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб, позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности (физической — при применении пробы с дозированной физической нагрузкой, проб положения — ортостатическая проба, умственной и эмоциональной). Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). Внедрение 24-часового мониторирования артериального давления в педиатрическую практику, оценка суточного ритма АД позволили открыть новую страницу в объективизации оценки вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Таким образом, применение комплексного клинико-экспериментального подхода с использованием функционально-динамического исследования вегетативного статуса, тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволит лечащему врачу выявить сдвиги в гомеостатических параметрах организма и оценить состояние его адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции.

Миф восьмой: терапия детей и подростков с СВД малоэффективна. Успех лечения детей во многом зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии, она должна быть комплексной, длительной, с учетом возраста и клинических проявлений заболевания, с активным участием самого больного и его окружения. Предпочтение должны иметь немедикаментозные методы коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями, тогда как медикаментозное лечение должно включать минимальное число индивидуально подобранных препаратов.

Источник

Вегето-висцеральные нарушения у новорожденных детей с перинатальными поражениями мозга

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции Под вегето-висцеральными нарушениями у новорожд

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции

Под вегето-висцеральными нарушениями у новорожденных подразумевается широкий спектр морфологических и функциональных сдвигов во многих органах и системах, обозначаемых как соматоневрологические, нейросоматические или нейроэндокринные. Преимущественно имеются в виду сосудистые, желудочно-кишечные нарушения, а также нарушения терморегуляции.

При любом из клинико-неврологических синдромов могут отмечаться соматические нарушения различной степени выраженности. Так, синдром общего угнетения, как правило, сопровождается расстройствами дыхания, нарушениями сосудистого тонуса и терморегуляции, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефальный — дисрегуляцией сфинктров, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. Синдром вегето-висцеральных нарушений часто относят к восстановительному периоду энцефалопатии, когда на фоне стихания собственно неврологических нарушений, нормализации мышечного тонуса и рефлекторной сферы указанные нарушения выступают на первый план, доминируют в клинической картине энцефалопатии. По данным нашей клиники, частота синдрома вегето-висцеральных нарушений у детей первого года жизни, перенесших перинатальную энцефалопатию, составляет около 10%; однако и при других синдромах восстановительного периода наряду с преобладающими неврологическими расстройствами (двигательными или психоэмоциональными) могут быть отмечены отдельные соматовегетативные отклонения.

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга, последующее расстройство нейроэндокринной регуляции. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, высшие вегетативные центры развиты недостаточно, в том числе симпатическая система спинного мозга и пограничного симпатического ствола и парасимпатические ядра среднего мозга. В связи с этим значительно возрастает роль гипоталамуса и лимбико-ретикулярной системы (паравентрикулярные и супраоптические ядра, гипокамп и миндалевидное ядро). Гипоталамус через систему регуляции «Гипофиз — щитовидная железа — надпочечники» осуществляет интеграцию адаптационных процессов. Каждый отдел гипоталамуса осуществляет регуляцию определенной функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

Экспериментальными исследованиями установлено, что раздражение задних отделов гипоталамуса приводит к симпатикотонии, повышению АД, снижению температуры тела; патологические процессы в задних отделах гипоталамуса способствуют трофическим нарушениям, половому инфантилизму. Передние отделы гипоталамуса (прежде всего лимбическая система) связаны с регуляцией водного и солевого обмена, сна и бодрствования.

В практике врача-педиатра особое значение придается следующим функциям вегетативной системы: регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности, регуляции секреторной деятельности желез внутренней секреции, терморегуляции, регуляция метаболизма, влияния на гладкую мускулатуру, адаптационно-трофическому влиянию на рецепторы и синапсы.

Показатели состояния вегетативной нервной системы у новорожденных детей

Нарушение любой из этих функций (изолированное или в сочетании с другими нарушениями) возможно при перинатальных энцефалопатиях. Морфологическим субстратом поражения может быть как преходящее нарушение кровообращения в диэнцефально-гипоталамической области, так и стойкие ишемические нарушения и кровоизлияния. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения в бассейнах средней и задней мозговых артерий. Тяжелые сомато-вегетативные нарушения развиваются при внутрижелудочковых кровоизлияниях, типичных для перинатальных поражений мозга у крайне маловесных детей (глубокое коматозное состояние, расстройства дыхания, гипо- и гипертермия, нарушения сердечной деятельности, трофические дисфункции). Среди кровоизлияний других локализаций следует упомянуть субэпендимальные, которые могут отмечаться при разрыве мелких вен между хвостатым ядром и зрительным бугром; они могут разрушать головку хвостатого ядра, что приводит к выраженным расстройствам вегетативно-трофических функций.

Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных являются вегето-сосудистые дисфункции (лабильность сосудистого тонуса и сердечного ритма). Ребенок имеет «мраморный» рисунок кожи, преходящий цианоз. У недоношенных детей вследствие незрелости центров регуляции сосудистого тонуса более резко, чем у доношенных, выражены изменения окраски кожи, цианоз стоп и кистей. Считается, что даже практически здоровые недоношенные дети в первые недели жизни склонны к гипостазам, т. е. к скоплению крови в нижележащих отделах. У глубоконедоношенных детей может наблюдаться симптом Финкельштейна (или Арлекино). Если этот симптом наблюдается у более зрелых детей, он свидетельствует о поражении диэнцефальных сосудодвигательных центров или о недостаточности функции надпочечников.

Описанные выше нарушения сосудистого тонуса при синдроме вегетативно-висцеральных нарушений сопровождаются изменением показателей артериального давления и лабильностью частоты пульса. Уровень артериального давления при однократном измерении может оказаться как повышенным, так и пониженным: для адекватной оценки АД необходимо его измерение не менее 8 раз в сутки, в дневное и ночное время.

Не менее важным является измерение СО2 и рСО2. Установлено, что у здоровых детей в первые недели жизни происходит постепенное становление биоритма АД — повышение его амплитуды, смещение максимальных показателей АД на вторую половину дня. При легких и среднетяжелых проявлениях перинатальной энцефалопатии возможна задержка становления суточных и недельных ритмов в гемодинамических показателях, при тяжелых — значительное нарушение формирования биоритмов, снижение среднесуточных показателей со смещением систолического и диастолического артериального давления — очень маленькая амплитуда, резкие колебания амплитуд АД; все это свидетельствует о нарушении авторегуляции кровообращения. Лабильность АД при синдроме вегетососудистых нарушений сопровождается лабильностью сердечного ритма и ЧСС.

Число сердечных сокращений варьируется от минуты к минуте в пределах 5—10%. В отличие от тахикардий, связанных с нарушениями сердечной проводимости, нет соответствующих зубцов R и Т на ЭКГ и жесткой стабильности интервалов R—R. Повышение внутричерепного давления может сопровождаться стойкой брадикардией. Иногда указанные нарушения сердечного ритма при перинатальных энцефалопатиях сопровождаются метаболическими изменениями в миокарде (по данным ЭКГ), систоло-диастолическими шумами (при отсутствии персистирующих фетальных коммуникаций).

Дыхательные нарушения при синдроме вегето-висцеральных дисфункций обычно сочетаются с сердечно-сосудистыми (приступы брадипноэ и периодическими апноэ, или соответственно тахикардия и тахипноэ) и с лабильностью сосудистого тонуса. Это обусловлено общими механизмами нарушения нейроэндокринной регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» и щитовидной железы. Тяжелые формы дыхательных нарушений [синдром дыхательных расстройств (СДР) центрального генеза], как правило, не относят к вегето-висцеральным расстройствам. К последним относят более легкие функциональные изменения, не сопровождающиеся серьезными нарушениями гомеостаза. У недоношенных детей апноэ 10 — 12 секунд в сочетании с периодами брадикардии может объясняться общей незрелостью.

Тесно связано с нарушениями сосудистого тонуса такое проявление вегето-висцерального синдрома, как нарушение терморегуляции. У доношенных детей оно может проявляться в виде длительного субфебрилитета, извращения характера температурной кривой (утренняя выше вечерней); у недоношенных, находящихся в инкубаторах, — чаще в виде склонности к перегреванию. Возможна также локальная гипотермия (холодные конечности при нормальной или повышенной температуре тела) и асимметрия кожной температуры (рис. 1).

Рисунок 1. Показатели кожной температуры (°C) у недоношенных новорожденных детей

Одно из наиболее частых проявлений синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций — различные дискинезии желудочно-кишечного тракта. В зависимости от преимущественного поражения симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы может наблюдаться гипер- и гипомоторный тип дискинезии кишечника, различные нарушения функции сфинктеров (зияние или спазм).

Часто встречаются такие формы дисфункций желудочно-кишечного тракта, как персистирующие рвоты и срыгивания (функциональная непроходимость), которые могут быть обусловлены халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного сфинктера. Стойкое расширение кардиального сфинктера приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу и эзофагиту. В свою очередь эзофагит может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность, поскольку усиливает свойственную новорожденным симпатикотонию и провоцирует висцеро-висцеральные рефлексы, снижающие коронарный кровоток.

Рвоты и срыгивания при перинатальной энцефалопатии могут быть также обусловлены отсутствием торможения моторики желудка во время и сразу после кормления, как показывают ультразвуковые исследования и электрогастрография. Опасное осложнение срыгиваний и рвот — аспирационный синдром с последующим развитием аспирационной пневмонии. К синдрому срыгиваний и рвот может привести также пилороспазм, реже — дуоденоспазм; как правило, эти виды дискинезий желудочно-кишечного тракта сопровождаются задержкой стула.

При раздражении парасимпатических отделов возможны учащение стула, усиление перистальтики кишечника, для спинальных поражений более характерны метеоризм и ослабление перистальтики. Как правило, при выраженных вегето-висцеральных нарушениях изменения со стороны желудочно-кишечного тракта быстро теряют чисто функциональный характер — наслаиваются дисбактериоз, вторичная ферментативная недостаточность, нарушения всасывания, расстройства питания. Все вышеописанные системные нарушения при перинатальной энцефалопатии могут отмечаться как в комплексе, так и изолированно.

Ведущее значение в установлении диагноза синдрома вегетативно-висцеральных нарушений церебрального генеза имеют соответствующая клиническая картина и исключение органной патологии (пилоростеноза при синдроме срыгивания; кардиопатий — при сердечно-сосудистых нарушениях и т. п. ). Тем не менее в неонатологии могут быть использованы дополнительные способы диагностики и оценки степени тяжести вегетативных дисфункций.

Наиболее информативными показателями состояния вегетативного статуса ребенка являются: состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и левой руке, частота дыхания (ЧД). Выявить особенности вегетативных нарушений помогают пробы: ортостатическая, эпигастральная, глазо-сердечная (проба Ашнера).

Более тяжелые формы энцефалопатии сопровождаются более выраженной асимметрией кожной температуры (и в центральных, и в периферических участках, тогда как при более легких формах — только в верхней половине тела). Наиболее стойкие и выраженные изменения функциональных проб отмечены у наименее зрелых (глубоконедоношенных) детей.

С целью оценки характера вегетативных дисфункций, подбора терапии и прогнозирования отдаленной патологии целесообразно длительное мониторирование показателей гемодинамики, УЗИ-контроль динамики мозгового кровотока, особенно в бассейне средней и задней мозговых артерий (допплеровское исследование). В связи с широким использованием УЗИ у новорожденных РЭГ-исследование отходит на второй план, хотя с помощью РЭГ можно оценивать реакции ребенка на ортостатическую пробу.

Катамнестические наблюдения при тяжелой энцефалопатии показали, что вегетативные нарушения могут сохраняться в течение нескольких лет, при этом сочетаясь с различными двигательными нарушениями, астено-невротическими состояниями, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД). Эти нарушения характеризуются чаще всего вегетососудистой дистонией по гипертоническому (реже гипотоническому) типу, термоневрозами, извращенными реакциями на функциональные пробы. Почти у всех детей длительно сохраняется асимметрия кожной температуры; у некоторых имеются стойкие нарушения сердечного ритма, негрубый систолический шум. Большинство этих детей относится к группе часто и длительно болеющих ОРВИ.

У недоношенных детей, рожденных матерями с ВСД и имеющих в периоде новорожденности резкую «мраморность» кожи, в возрасте 6 — 14 лет высока вероятность развития функционально-гипоталамических синдромов, сопровождающихся эмоционально-волевыми и нейроэндокринными расстройствами (дисфункция щитовидной железы, ожирение, задержка полового созревания и т. п.).

В лечении вегетативно-висцеральных дисфункций новорожденных сочетаются два подхода — патогенетический и посиндромный. Первый включает воздействия, направленные на коррекцию метаболических нарушений, расстройств мозгового кровотока и на улучшение реологических свойств крови. При тяжелых поражениях с выраженными сдвигами метаболизма, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями проводится интенсивная терапия, включающая оксигенацию, антиоксидантную терапию, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов и антибиотиков, витаминно-энергетических смесей.

Ведущее место в патогенетической терапии принадлежит немедикаментозным воздействиям. Комплексное регулирующее воздействие на механизмы нейроэндокринной регуляции и вегетативные центры оказывают различные виды лечебного массажа, упражнения в воде и сухая иммерсия.

Из традиционных физиотерапевтических способов лечения используется электрофорез (с магнезией, эуфиллином, витаминами), чаще на шейную («воротниковую» ) зону.

Условно к физическим методам воздействия может быть отнесена аэроионотерапия (лампа Чижевского), ароматерапия, возможно использование музыкотерапии, выбор которой определяется преобладанием у ребенка угнетения (в частности, с аритмичностью дыхания) или возбуждения (например, при синдроме срыгиваний). В первом случае используется программа активизирующей музыки (Моцарт, первая часть «Маленькой ночной серенады», Шуберт и т. п.), во втором — успокоительная программа (колыбельные песни, некоторые произведения Баха и т. п.). При чередовании вялости и возбуждения установлена эффективность программы В. В. Кирюшина (чередование различных по характеру звуковысотных упражнений).

Посиндромная терапия некоторых вегето-висцеральных нарушений предполагает использование различных медикаментов. Так, при синдроме дискинезии желудочно-кишечного тракта используются средства, воздействующие на диэнцефальные структуры и периферические рецепторы, — церукал, биморал, но-шпа, ноуспазм, пипольфен, аминазин. При гипомоторном типе дискинезии желудка и кишечника иногда применяется прозерин. Для коррекции сопутствующего дисбактериоза используются препараты-эубиотики, ферменты. При сочетании замедления мозгового кровотока, по данным УЗИ, и лабильности общего сосудистого тонуса («мраморность» кожи) используются кавинтон или винпоцетин, пирацетам. Однако следует заметить, что лекарственная терапия редко является основной. Для коррекции легких вегето-висцеральных нарушений иногда бывает достаточно нормализации условий среды (режим, питание, прогулки, спокойная обстановка).

Источник