Что такое валекула надгортанника
Что такое эпиглоттит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бутова А. Ю., ЛОРа со стажем в 23 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Название заболевания образовано от латинского обозначения надгортанника — epiglottis. Синонимы эпиглотитта в англоязычной литературе: supraglottis — супраглоттит и supraglottis laringitis — верхнеглоточный ларингит.
Причины эпиглоттита:
Из бактериальных возбудителей при заболевании чаще всего выявляют: гемофильную палочку типа b (Hib), бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), золотистый стафилококк, пневмококк, менингококк, энтеробактер.
Факторы риска эпиглоттита у взрослых:
Факторы риска у детей:
Симптомы эпиглоттита
Основные симптомы заболевания:
Для детей характерно:
При ухудшении общего состояния из-за развития воспалительного процесса появляются:
Патогенез эпиглоттита
Повреждение слизистой оболочки верхних дыхательных путей приводит к тому, что бактерии, колонизирующие носоглотку, распространяются и инфицируют глубокие слои прилежащих тканей. Распространению процесса способствуют сообщающиеся между собой многочисленные лимфатические пути в гортаноглоточном пространстве.
Отёк на слизистую надгортанника может переходить с воспалённой язычной миндалины и с нижних полюсов глоточных миндалин.
Анатомические образования, прилежащие к надгортаннику, как правило, тоже вовлекаются в воспалительный процесс. Из-за увеличения проницаемости сосудов жидкость из сосудистого русла попадает в подслизистое пространство. Просвет гортаноглотки сужается. Железы в гортани также усиленно вырабатывают слизь. Болевой синдром и перекрытие просвета пищевода увеличенным надгортанником не позволяют проглотить слюну в полном объёме, появляется слюнотечение. По мере увеличения размеров надгортанника уменьшается пространство для прохождения воздуха в лёгкие, нарастает сужение просвета гортани.
Классификация и стадии развития эпиглоттита
В России применяют классификацию эпиглоттита, основанную на сменяющих друг друга фазах воспаления:
Осложнения эпиглоттита
Основные осложнения эпиглоттита:
Диагностика эпиглоттита
При сборе анамнеза следует исключить травмирующие факторы и уточнить, через какое время после появления первых признаков заболевания пациент обратился к врачу.
Степень сужения дыхательных путей можно определить по следующим проявлениям:
Визуальный осмотр ротоглотки позволяет увидеть воспалённый, опухший, красный надгортанник и подтвердить диагноз. Но осмотр следует проводить крайне аккуратно, чтобы не привести к полному перекрытию дыхательных путей.
При наличии признаков стеноза (нарушение дыхания) проведение инструментальных диагностических процедур следует отложить до возобновления проходимости дыхательных путей и достижения достаточной оксигенации — степени насыщения (сатурации) крови кислородом. Оксигенацию контролируют методом пульсоксиметрии, показатель сатурации должен быть не менее 92 %.
Когда дыхательные функции восстановлены, выполняют:
Дифференциальная диагностика:
Лечение эпиглоттита
В качестве антибактериальной терапии применяют:
При тяжёлых формах септических осложнений назначают внутривенное введение иммуноглобулинов.
Детям младшего возраста часто проводят профилактическую назотрахеальную интубацию — постановка дыхательной трубки в трахею через носовой ход. Интубация нужна для поддержки дыхания до стабилизации состояния и восстановления дыхательной функции.
У детей старше 12 лет и взрослых при необходимости проводится оротрахеальная интубация — трубка вводится в трахею через полость рта, гортань и между голосовыми связками. Процедуру проводят до восстановления сатурации до 92 % и выше.
Если от начала заболевания до развёрнутой картины прошло около 24 часов, а также при круглосуточном наблюдении и сужении надглоточных путей менее чем на 50 %, возможно ведение пациента без интубации.
Если эндотратрахеальная интубация безуспешна, то проводят трахеотомию с последующей ИВЛ. Она требуется менее чем в 5 % случаев.
Также при лечении эпиглоттита применяют ингаляционную терапию с помощью небулайзера с глюкокортикостероидами, бронхолитиками и муколитиками.
По мере стабилизации состояния пациент переводится из палаты интенсивной терапии в профильное отделение для продолжения лечения.
Прогноз. Профилактика
Специфическая профилактика эпиглотитта состоит в вакцинации от гемофильной инфекции типа В. В России введение вакцины от гемофильной инфекции типа В занесено в Национальный календарь прививок только с 2011 года. Вакцинация проводится менее длительный период, чем в Европе и Америке, и охватывает не всех детей. Поэтому в России частота заболеваний среди детей пока превалирует над взрослыми. Но случаев эпиглоттита становится гораздо меньше, и течение болезни носит более лёгкий характер.
Существуют различные торговые марки вакцин:
Конъюгированная вакцина — это препарат, в составе которого к полисахаридной составляющей, полученной из возбудителей инфекции, добавляют белковый носитель. В такой комбинации действие вакцины усиливается.
Комбинированные вакцины защищают сразу от нескольких инфекций. Например вакцина Инфанрикс-Гекса, станет мерой профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В, полиомиелита и заболеваний, вызванных гемофильной инфекцией типа B.
Курс первичной иммунизации зависит от того, в каком возрасте начата вакцинация. Например иммунизация вакциной Акт-ХИБ состоит из трёх доз, вводимых в три, четыре с половиной и шесть месяцев жизни. Ревакцинацию проводят в 18 месяцев.
При начале вакцинации в возрасте от 6 до 12 месяцев делают две инъекции с интервалом в один месяц. Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 месяцев.
При начале иммунизации в возрасте от года до пяти лет вакцину вводят однократно.
С уменьшением числа заболевших эпиглоттитом гемофильной этиологии выросла доля других инфекционных агентов, вызывающих данную патологию. Так, стало больше случаев пневмококкового эпиглоттита.
В Национальном прививочном календаре России вакцинация от пневмококковой инфекции утверждена в 2014 году. Используются различные препараты. Например:
Меры неспецифической профилактики:
Эпиглоттит
Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.
Эпиглоттит — острое воспалительное заболевание надгортанника и прилегающих структур, которое может приводить к опасной для жизни обструкции дыхательных путей.
В случае инфекционной природы заболевания воспаление возникает в результате бактериемии и/или прямой инвазии микроорганизма в слизистую оболочку надгортанника.
В результате отека и накопления воспалительных клеток между эпителиальным слоем и хрящом надгортанника последний увеличивается в размере. Отек быстро прогрессирует и охватывает все преддверие гортани (область гортани ниже голосовых складок обычно не затрагивается), дыхательные пути сужаются вплоть до полной обструкции, приводящей к остановке сердца и смерти.
Этиология
Эпиглоттит могут вызывать бактериальные, вирусные и грибковые патогены.
У здоровых детей в большинстве случаев эпиглоттит вызывает бактериальная инфекция. Наиболее распространенным возбудителем является гемофильная палочка — Haemophilus influenzae типа b (Hib). Другие возбудители — пневмококки, стрептококки (включая бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА), золотистый стафилококк (включая его метициллин-резистентные штаммы, MRSA).
У взрослых эпиглоттит ассоциируется с широким спектром бактерий, вирусов, грибковых инфекций, а также их сочетаний.
Среди неинфекционных причин эпиглоттита чаще всего диагностируются травматические: проглатывание инородного тела, термический ожог, ожог кислотой или щелочью.
Эпиглоттит может быть одним из проявлений хронических гранулематозных заболеваний (полиангиит, саркоидоз, системная красная волчанка и др.).
Распространенность
Заболеваемость эпиглоттитом резко снизилась после введения в программу плановой иммунизации детей вакцины против Hib. До появления вакцины заболеваемость составляла приблизительно 5 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. Среди иммунизированных детей встречаемость эпиглоттита колеблется от 0,6 до 0,8 случаев на 100 000. Средний возраст детей с эпиглоттитом увеличился с 3 до 6–12 лет.
Заболеваемость эпиглоттитом у взрослых в последние несколько десятилетий в основном стабильна: от 0,6 до 1,9 случаев на 100 000 человек ежегодно.
Факторы риска
У детей к факторам риска относятся неполная иммунизация против Hib и иммунодефицитные состояния.
У взрослых — артериальная гипертония, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
Симптомы
Клинические особенности эпиглоттита различаются в зависимости от этиологии, возраста, степени тяжести заболевания.
У маленьких детей обычно диагностируется респираторный дистресс-синдром — прогрессирующее расстройство дыхания, проявляющееся одышкой, западением грудной клетки на вдохе, цианозом, бледностью кожных покровов, хрипами при дыхании. Для облегчения дыхания ребенок принимает сидячее положение с наклоненным вперед туловищем, шея вытянута, подбородок выдвинут вперед. Может отмечаться слюнотечение.
У детей старшего возраста, подростков и взрослых эпиглоттит чаще проявляется болью в горле, слюнотечением. При фарингоскопии (осмотре глотки) зачастую отсутствуют гиперемия и отек — ротоглотка выглядит здоровой.
Для эпиглоттита у детей характерно резкое начало и быстрое прогрессирование заболевания. Как правило, от момента первых признаков до госпитализации проходит 12-24 часа.
Основные симптомы заболевания у детей:
Основные симптомы заболевания у взрослых:
Обследование
У подростков и взрослых — ларингоскопия (осмотр гортани) и фиброларингоскопия (осмотр гортани гибким эндоскопом, который вводится через полость носа) являются общепринятым стандартом для диагностики эпиглоттита.
У детей — метод диагностики зависит от возраста и тяжести заболевания. Выполнение ларингоскопии не всегда возможно и безопасно, поэтому зачастую диагноз устанавливается на основании клинической картины. При необходимости подтверждается рентгенологическим исследованием шеи в боковой проекции.
При ларингоскопии врач выявляет воспалительные изменения в области гортани, отек надгортанника, хрящей гортани, вестибулярных складок. Пальпация передней поверхности шеи может быть чувствительна, особенно в области подъязычной кости.
Пациентов с эпиглоттитом (особенно при подозрении на Hib-инфекцию) всегда следует обследовать на наличие внегортанных очагов инфекции: пневмонии, шейного лимфаденита, септического артрита, реже — менингита.
Лабораторная оценка должна включать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, посев крови на стерильность, у интубированных пациентов — бактериологическое исследование с забором материала из области надгортанника.
Дифференциальная диагностика
Истинный круп (дифтерия). Клиническая картина дифтерии иногда аналогична картине эпиглоттита. Симптомы — боль в горле, недомогание и субфебрильная температура — обычно появляются постепенно. Дифтерия чрезвычайно редка в странах с высоким уровнем иммунизации против дифтерии, столбняка и коклюша.
Ложный круп. Основной симптом — лающий кашель. При эпиглоттите он не наблюдается. Дети с крупом обычно чувствуют себя комфортно в положении лежа на спине.
Бактериальный трахеит. Отмечается острое начало, быстрое нарастание обструкции верхних дыхательных путей, лихорадка, что схоже с эпиглоттитом. При осмотре не выявляется изменений в гортаноглотке, а на рентгенограммах диагностируются неровности стенки трахеи, отсутствуют изменения в надгортаннике.
Паратонзиллярный абсцесс. У детей с паратонзиллярным абсцессом или другими инфекциями ротоглотки (заглоточный абсцесс, острый тонзиллофарингит) развитие заболевания более медленное, дыхание в начале заболевания не затруднено, интоксикация выражена в меньшей степени, чем при эпиглоттите.
Инородные тела в гортани, трахее и пищеводе могут вызвать полную или частичную обструкцию дыхательных путей, которая требует немедленного лечения.
Ангионевротический отек (отек Квинке). Характерно быстрое начало без предшествующих симптомов простуды или лихорадки. Основные проявления — отек губ и языка, крапивница, дисфагия без хрипоты.
Травма верхних дыхательных путей, включая термические ожоги.
Лечение эпиглоттита
При подозрении на эпиглоттит пациенту необходима неотложная медицинская помощь.
Основная цель ведения пациентов с эпиглоттитом — установление окончательного диагноза и немедленное лечение (до наступления обструкции дыхательных путей).
В стандартных случаях эмпирическая антибактериальная терапия назначается с учетом наиболее распространенных возбудителей, приоритет отдается цефалоспоринам III поколения. В случаях тяжелого течения, наличия сепсиса, менингита, высокой вероятности MRSA-эпиглоттита назначается антибиотик Ванкомицин. Для пациентов с иммунодефицитами (в том числе с ВИЧ-инфекцией) антибиотики подбираются с учетом наиболее распространенных возбудителей у данной группы больных, а также по результатам бактериологического исследования, если возможно его проведение.
Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии эпиглоттита неизвестна. Большинство клиницистов проводят лечение в течение 7–10 дней, в зависимости от состояния пациента.
Как проходит лечение эпиглоттита в клинике Рассвет?
При подозрении на эпиглоттит пациент немедленно госпитализируется. В стационаре проводится полноценное обследование и лечение.
При тяжелой степени обструкции дыхательных путей, угрожающей жизни, выполняется интубация, трахеостомия.
При клиническом улучшении состояния пациента мы рекомендуем заменять парентеральное введение антибиотиков на пероральное (антибиотик в таблетированной форме, той же группы).
Доказанных данных о пользе рутинного назначения бронходилятаторов и глюкокортикоидов пациентам с эпиглоттитом пока нет. Эти препараты не сокращают длительность и тяжесть заболевания.
Что такое валекула надгортанника
а) Общие сведения о гортаноглотке, гортани и трахее. И гортаноглотка, и гортань берут свое начало у нижнего края ротоглотки, а заканчиваются у нижнего края перстневидного хряща. Гортаноглотка является частью пищеварительного тракта, через нее пища и жидкость попадают в пищевод. Гортань является частью дыхательного тракта, которая далее переходит в трахею; основными функциями гортани являются голосообразование и защита от аспирации.
Визуализация гортаноглотки и гортани чаще всего выполняется для оценки распространенности и стадирования при плоскоклеточном раке. Другими типичными показаниями являются ларингоцеле, киста щитоязычного протока и травмы. Из поражений трахеи, заслуживающих особого внимания, следует выделить ятрогенный стеноз вследствие интубации или трахеотомии, сдавливание опухолью или прорастание опухоли в ее просвет, что встречается реже, а также воспалительные заболевания.
Гортань и гортаноглотка интимно связаны друг с другом, поскольку они имеют две общие стенки. Это значит, что патологический процесс из одного органа легко может распространяться на другой. Необходимо уметь отличить эти две структуры друг от друга, а также уметь выделить их отдельные анатомические субъединицы, поскольку это необходимо для стадирования опухолевых заболеваний.
б) Показания и методы лучевой диагностики. Оптимальным методом визуализации гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи является КТ с контрастированием с сагиттальной и коронарной реконструкциями. По стандартному протоколу область исследования должна продолжаться от альвеолярных отростков нижней челюсти до ключиц, интервал 2,5-3,0 мм, выполняться исследование должно при спокойном дыхании, спустя 90 минут после болюсного введения контраста. При обследовании пациента с плоскоклеточным раком гортаноглотки и гортани полезно оценить подвижность голосовых складок. Для этого выполняется второе сканирование, во время которого пациента просят задержать дыхание. Исследование выполняется от подъязычной кости до перстневидного хряща, при этом грушевидные синусы будут открыты, а голосовые складки сомкнуты.
МРТ используется реже из-за наличия артефактов движения, но при стадировании опухолей МРТ является полезным дополнением к КТ, поскольку с ее помощью можно точнее оценить распространение новообразования в хрящи гортани.
ФДГ-ПЭТ/КТ может помочь в обнаружении еще одной первичной опухоли у пациентов с раком легких или плоскоклеточным раком головы и шеи, но ПЭТ/КТ часто дает ложноположительные результаты в течение 2-3 месяцев после курса лучевой терапии. Она позволяет увеличить вероятность выявления метастазов в лимфоузлах на поздних Т стадиях, но при этом не всегда способна диагностировать метастазы в лимфоузлах размером менее сантиметра (технические ограничения, связанные с разрешением исследования).
в) Эмбриология. Гортанный желудочек является границей между двумя различными по происхождению отделами гортани. Надголосовой отдел гортани формируется из примитивного щечно-глоточного зачатка; голосовой и подголосовой отделы — из трахеобронхиальных зачатков. По сравнению с трахеобронхиальными зачатками щечно-глоточный зачаток имеет более богатую лимфатическую сеть, а потому плоскоклеточный рак надголосового отдела гортани гораздо чаще метастазирует в лимфатические узлы, чем плоскоклеточный рак голосового и подголосвого отделов.
г) Лучевая анатомия. Гортаноглотка является частью пищеварительного тракта, которая соединяет слизистое пространство ротоглотки и пищевод. У ее верхней границы, подъязычной кости, язычно-надгортанная складка и глоточно-надгортанная складка отграничивают валлекулы, которые являются частью ротоглотки. Перстнеглоточная мышца является нижней границей гортаноглотки, которая находится сразу под перстневидным хрящом.
К трем основным анатомическим составляющим гортаноглотки относят грушевидные синусы, заднюю стенку и заперстневидную область. Грушевидные синусы представляют собой симметричные карманы, которые находятся позади гортани. С переднемедиальной стороны грушевидный синус ограничен заднелатеральным краем черпало-надгортанной складки. Нижний край грушевидного синуса, грушевидная верхушка, расположен на уровне голосовых складок.
Задняя стенка гортаноглотки является продолжением книзу задней стенки ротоглотки. Она находится на уровне от подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю поверхность перстневидного хряща, относится к заперстневидной области. Это одна из «общих стенок» гортаноглотки и гортани, но анатомически ее относят именно к гортаноглотке.
Гортань, которая является частью дыхательного тракта и располагается на границе между верхими и нижними дыхательными путями, находится между ротоглоткой и трахеей. Скелет гортани, на который нанизаны ее мягкие ткани, представлен щитовидным, перстневидным и черпаловидным хрящами.
Крупнейший из хрящей гортани, щитовидный хрящ, «защищает» гортань. Две его пластинки соединяются под острым углом вдоль средней линии, из-за чего на аксиальных срезах щитовидный хрящ имеет букву V. Расположенный сзади верхний рог соединяется с щитоподъязычной мембраной. Нижний рог отходит медиальнее и соединяется с суставной поверхностью перстневидного хряща, образуя перстнещитовидный сустав. Это важный ориентир, на котором возвратный гортанный нерв входит обратно в гортань.
Перстневидный хрящ, являясь единственным полным кольцом гортани, обеспечивает ее структурную целостность. Он имеет форму печатки, узкая часть которой обращена кпереди, а широкая-кзади. Парные черпаловидные хрящи, имеющие форму пирамиды, крепятся к задней пластинке перстневидного хряща, формируя истинные синовиальные перстнечерпаловидные суставы. Голосовой отросток черпаловидного хряща выступает кпереди, к нему крепится задний край истинной голосовой складки. У нижнего края перстневидного хряща гортань соединяется с трахеей.
В гортани выделяют три отдела, в которых находятся определенные анатомические структуры. Их важно знать для правильного определения стадии злокачественного процесса. В гортани выделяют надголосовой, голосовой и подголосовой отделы. Надголосовой (надскла-дочный) отдел продолжается от верхушки надгортанника сверху до гортанных желудочков снизу. К важным анатомическим образованиям относят преддверие гортани (надголосовой отдел дыхательного тракта), надгортанник, преднадгортанное пространство, черпаловидные хрящи, ложные голосовые складки и окологолосовые (окологор-танные) пространства.
• Надгортанник — имеющий форму лепестка хрящ, который служит в качестве «крышки» гортани, защищая дыхательные пути от аспирации. Его верхний край выстоит над подъязычной костью, а нижний край крепится к щитовидному хрящу щиточерпаловидной связкой сразу книзу от вырезки щитовидного хряща. Спереди от надгортанника и сзади и книзу от подъязычной кости находится заполненное жировой клетчаткой преднадгортанное пространство, клиническое «слепое пятно», в котором могут скрываться подслизистые опухоли.
• Ложные голосовые складки представляют собой слизистую оболочку преддверия гортани. Глубже ложных голосовых складок располагается парное окологолосовое пространство. Это заполненное жировой клетчаткой пространство, которое сверху соединяется с преднадгортанным пространством, а снизу продолжается до уровня истинных голосовых складок.
• Черпалонадгортанные складки продолжаются от верхнего края черпаловидных хрящей до нижнелатерального свободного края надгортанника. Черпалонадгортанная складка образует верхнелатеральный край надголосового пространства и переднемедиальный край грушевидного синуса (часть гортаноглотки). Это вторая «общая стенка» гортаноглотки и гортани.
Голосовой отдел гортани состоит из истинных голосовых складок и их слизистой выстилки. Истинные голосовые складки состоят из щиточерпаловидных мышц, медиальная часть которых носит название «голосовой мышцы». Медиальный край голосовой складки представлен толстым эластическим тяжем, голосовой связкой. Спереди истинные голосовые складки смыкаются друг с другом на уровне средней линии, в области передней комиссуры. Визуализация передней комиссуры возможна только во время спокойного дыхания. Задняя комиссура представляет собой слизистую поверхность, расположенную между черпаловидными хрящами, спереди от перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая эти участки, обычно имеет менее 1 мм в толщину.
(Слева) Схема аксиальной проекции, срез на уровне подъязычной кости, через крышу гортаноглотки. Переднее преднадгортанное пространство заполнено жировой клетчаткой. Валлекулы ограничены срединной язычно-надгортанной складкой, свободным краем надгортанника и латеральными глоточно-надгортанными складками.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез на том же уровне. Преднагортанное пространство, заполненное жировой клетчаткой, имеет низкую плотность. Также виден передний край язычно-надгортанной складки, которая разделяет валлекулы, и свободный край надгортанника. 
(Слева) Схема аксиальной проекции, срез на уровне середины надголосового отдела гортани. Подъязычно-надгортанная связка тянется к фиксированному краю надгортанника. Черпалонадгортанные складки являются не только частью надголосового отдела гортани, но также формируют переднюю стенку грушевидных синусов, и, следовательно, находятся на границе между гортанью и гортаноглоткой.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. На том же уровне спереди видны подъязычно-надгортанная связка и фиксированная часть надгортанника. Задний край черпалонадгортанных складок образует переднюю стенку грушевидных синусов. 
(Слева) Схема аксиальной проекции, срез на уровне истинных голосовых складок. Глубже голосовой связки находятся голосовая и щиточерпаловидная мышцы. Верхушка грушевидного синуса находится на уровне истинных голосовых складок и перстнечерпаловидных суставов.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Наличие на изображении перстнечерпаловидных суставов говорит о том, что срез проходит через голосовую щель. Истинные голосовые складки разведены, поскольку исследование выполнялось во время спокойного дыхания. Обратите внимание, что во время спокойного дыхания на снимке видна тонкая полоска передней комиссуры. 
(Слева) Схема в коронарной проекции, плоскоклеточный рак надголосового отдела гортани. Центр опухоли находится на уровне левой черпалонадгортанной складки и ложной голосовой складки, с латеральной стороны опухоль прорастает в щитовидный хрящ.
(Справа) КТ с КУ, коронарная реконструкция. Крупное накапливающее контраст образование в надскладочном отделе гортани слева. Снизу по окологолосовой жировой клетчатке образование спускается до ложной голосовой складки. Признаков распространения опухоли на истинную голосовую складку нет. Сверху образование продолжается до уровня валлекул, а с латеральной стороны прорастает через щитоподъязычную мембрану. 
(Слева) Схема коронарной проекции, плоскоклеточный рак подскладочного отдела гортани, который в латеральном направлении прорастает через перстневидный хрящ и распространяется на щитовидную железу. Также поражено первое кольцо трахеи. Опухоли подскладочного отдела гортани обычно метастазируют в лимфоузлы IV и VI уровней.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез через нижнюю часть шеи. Нижний край подскладочной плоскоклеточной карциномы, которая прорастает в левую долю щитовидной железы. Около 50% всех опухолей подголосового отдела гортани диагностируются на стадии Т4. 
(Слева) Схема аксиальной проекции через ложе щитовидной железы. Новообразование, происходящее из стенки трахеи, прорастает в ее просвет и также распространяется в ткань щитовидной железы. Опухоли шейного отдела трахеи встречаются редко. Диагноз зачастую выставляется поздно, поскольку симптомы крайне неспецифичны и заболевание часто путают с астмой.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Рак стенки трахеи, прорастающий спереди и с латеральной стороны в щитовидную железу. У пациента развился стридор, вызванный сужением просвета трахеи опухолью.
д) Подходы к лучевой диагностике заболеваний гортаноглотки, гортани и трахеи. Обследуя больного с поражением верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов, очень важно дифференцировать, где именно локализуется патологический процесс: в гортаноглотке или в гортани. Особенно важно это в контексте стадирования злокачественных опухолей. К двум «общим стенкам» гортаноглотки и гортани относят заперстневидную область, которая является частью гортаноглотки, и черпалонадгортанные складки, которые считаются частью надголосового отдела гортани.
В гортани и гортаноглотке имеются клинические «слепые пятна». Если опухоль локализуется в одном из них, то использование лучевых методов диагностики становится особенно важным. У пациента с невыявленным первичным очагом и шейной лимфаденопатией в первую очередь нужно обратить внимание на состояние верхушки грушевидного синуса.
В гортани подобными «слепыми пятнами» являются заполненные жировой клетчаткой преднадгортанное и окологолосовое пространства, здесь, под слизистой оболочкой, возможно распространение плоскоклеточного рака. Поскольку эти пространства не разделены фасцией, опухолевый процесс может свободно проникать из одного пространства в другое.
Другим типичным клиническим «слепым пятном» является прорастание опухоли в хрящ, которое непросто визуализировать и при помощи лучевых методов диагностики. Вследствие нерегулярного характера оссификации хрящей бывает очень сложно определить, прорастает ли новообразование в один из них. Заключение о том, что опухоль поражает хрящ, не следует делать наспех, поскольку в таком случае пациенту будет показана полная ларингэктомия, а химиолучевая терапия или голососохраняющие консервативные операции окажутся недоступны. Признаками поражения хряща являются только прорастание опухоли в его толщу, явная деструкция хрящевой ткани и наличие опухоли на внешней, внегортанной стороне хряща.
Клинический осмотр при помощи эндоскопа может многое добавить к результатам лучевых методов диагностики, особенно если речь идет о ранних Т опухолях голосовой щели. Напротив, сами лучевые методы крайне важны для стадирования плоскоклеточного рака. Также хирург будет опираться на них, принимая решение о выполнении биопсии, в том случае, если первичный очаг неизвестен.
е) Клинические аспекты. Одним из наиболее распространенных клинических проявлений опухолей гортани является осиплость голоса. Уже на ранних стадиях плоскоклеточный рак голосовых складок может вызывать охриплость. Рак надголосового отдела часто диагностируется уже на поздних стадиях, поскольку осиплость у таких больных возникает только тогда, когда опухоль уже проросла в голосовой отдел. Пациенты с плококлеточным раком гортаноглотки или надголосового отдела гортани часто обращаются к врачу уже с метастазами в лимфоузлах (либо наличие метастаза будет поводом к обращению). Также больных может беспокоить боль в горле, дисфагия или отраженная оталгия.
Поражения трахеи клинически проявляются одышкой и стридором, таким пациентам часто может выставляться диагноз «астмы». Первичные опухоли трахеи встречаются редко, вероятнее сдавливание и смещение трахеи извне, либо прорастание опухоли в ее просвет.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2021