Что такое вакциноассоциированный полиомиелит

Что такое вакциноассоциированный полиомиелит

Опубликовано: 2018-02-15
Обновлено: 2019-06-15

Автор статей и главный редактор
Лисневич Наталья Николаевна
врач высшей категории, стаж более 30 лет, г. Калуга,
keon@mail.ru

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) является грозным постпрививочным осложнением, развивающимся в результате использования живой полиовакцины Себина. Заболевание чаще протекает в абортивной (малосимптомной) форме, реже — с поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга, характеризующимся развитием монопарезов и благоприятным исходом. Сегодня этот вид осложнения встречается крайне редко, в основном у лиц с ослабленным иммунитетом. Частота возникновения осложнения составляет 1 случай на 2 — 4 млн. прививок. Крайне низкий уровень осложнений объясняется тем, что первоначально делаются 2 прививки инактивированной полиовакциной (ИПВ), и только последующие прививки — живой оральной полиовакциной (ОПВ). Использование подобной схемы препятствует распространению вируса.

В XX веке была одержана победа над целым рядом опаснейших инфекционных заболеваний. Классический пример — оспа. Заболевание ликвидировано повсеместно к концу 1970 годов. Эта победа дала толчок продолжать работы в направлении ликвидации других опасных инфекционных заболеваний. Сегодня врачи и ученые всего мира работают над вопросом ликвидации полиомиелита. В случае успеха полиомиелит станет после оспы вторым инфекционным заболеванием, полностью ликвидированном на планете Земля. Эндемичными по заболеванию в настоящее время являются Пакистан и Афганистан. В других странах встречаются спорадические случаи заболевания.

Вакцинация от полиомиелита является главной защитой от заболевания. Охват 95% детского населения прививками является необходимым условием повсеместного уничтожения (эррадикации) заболевания. Очевидно, что при проведении массовой иммунизации с применением живой оральной полиовакцины непривитых детей или неполностью привитых детей и взрослых будут возникать случаи вакциноассоциированного полиомиелита. Заболевание чаще протекает в абортивной (малосимптомной) форме и заканчивается полным выздоровлением. В ряде случаев развивается вакциноассоциированный паралитический полиомиелит, протекающий с поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга. Заболевание характеризуется развитием монопарезов, благоприятным течением и исходом.

Рис. 1. Полиомиелит у детей: последствия заболевания.

Кратко о вакцинах против полиомиелита

В России с целью профилактики полиомиелита используются два вида вакцин: импортная инактивированная полиовакцина (ИПВ) и отечественная живая оральная полиовакцина (ОПВ). Вакцинирование против полиомиелита проводится многократно:

Вакцина ИПВ не содержит живых вирусов. Она обладает высокой степенью иммуногенности — обеспечивает развитие достаточно напряженного типоспецифического гуморального иммунитета.

Вакцина ОПВ содержит в своем составе резко ослабленные вирусы. Ее предназначение — поддержка ранее выработанного иммунитета. Исключительно редко вакцина вызывает развитие развитие вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП).

Рис. 2. Пероральная вакцина — самая популярная вакцина против полиомиелита.

Причины развития и формы вакциноассоциированного полиомиелита у детей и взрослых

Данный вид инфекции развивается у иммунизированных пациентов с иммунодефицитом и в случаях контактов с вакцинированными детьми.

Вакциноассоциированный полиомиелит у иммунодефицитных детей

Одной из главных причин развития постпрививочного осложнения является снижение иммунитета (состояние иммунодефицита) у детей на момент проведения вакцинации с применением живой вакцины Себина. Недиагностированная иммунологическая недостаточность в прививочный период может привести к развитию вялых параличей — вакциноассоциированному паралитическому полиомиелиту (ВАПП).

Вакциноассоциированный полиомиелит у непривитых детей

Одной из причин развития поствакцинного осложнения является применение у ранее непривитых детей живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) на фоне иммунодефицита.

ВАП после первой прививки

Постпривичное осложнение развивается у одного ребенка из 150 тысяч привитых от полиомиелита ОПВ после первой прививки.

Контактный путь распространения вакциноассоциированного полиомиелита

После прививки с использованием ОПВ дети представляют опасность для взрослых и детей, их окружающих, так как являются потенциальными носителями вируса полиомиелита. Фекально-оральный является основным путем распространения инфекции. Такие случаи осложнения чаще развиваются в коллективах и семьях, где много детей. Обыкновенная гигиена (частое мытье рук, горшков и игрушек) и разобщение детей не привитых от полиомиелита или не привитых 3-х кратно с детьми, привитыми ОПВ на срок 2 месяца, предотвратит развитие заболевания. Иммунодефицитные дети, привитые ОПВ, выделяют вирусы во внешнюю среду значительно дольше.

Способность ослабленных полиовирусов вновь обретать вирулентные свойства

Одной из причин развития вакциноассоциированного полиомиелита является особенность некоторых вирусов при смене среды обитания (пассаж через кишечник) вновь обретать вирулентные свойства и поражать нейроны спинного мозга.

Вакциноассоциированный полиомиелит у взрослых

От детей, привитых ОПВ, могут заболеть взрослые с резко ослабленной иммунной системой по причине развития у них ряда заболеваний, в том числе СПИДА, онкологических заболеваний, при приеме подавляющих иммунитет препаратов. Таким лицам следует исключить на время контакт с привитым ОПВ ребенком и неукоснительно соблюдать правила гигиены памятуя, что фекально-оральный является основным путем распространения инфекции.

Рис. 3. Последствия полиомиелита. Парез верхних конечностей у взрослого и ребенка.

Вакциноассоциированный полиомиелит у детей: симптомы и признаки

Инкубационный период

Признаки и симптомы абортивной формы вакциноассоциированного полиомиелита у детей

Абортивная (апаралитическая) форма заболевания протекает с повышенной температурой тела, явлениями ОРЗ и нарушениями работы кишечного тракта. Признаки поражения центральной нервной системы отсутствуют. Течение заболевания благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.

Признаки и симптомы вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у детей

Выявляют острый вялый паралич педиатры и детские неврологи. Клинические симптомы заболевания сходны с таковыми при полиомиелите, вызванном природным вирусом.

Рис. 4. Полиомиелит у детей. Вялый парез левой конечности (фото слева). Паралич нижних конечностей и атрофия мышц (фото справа).

Диагностика вакциноассоциированного полиомиелита

Критериями диагностики ВАПП являются:

Рис. 5. При вакциноассоциированном паралитическом полиомиелите поражаются мотонейроны передних рогов спинного мозга.

Лечение вакциноассоциированного полиомиелита

Лечение ВАП начинается с изоляции больного в стационар инфекционной больницы. Время пребывания в стационаре составляет 40 дней, при легком течении заболевания и быстром восстановлении — 21 день. В месте проживания проводится дезинфекция в полном объеме. Питание ребенка должно быть вкусным и разнообразным.

Строгий постельный режим рекомендуется сроком на 2 — 3 недели. Абсолютный покой — главный фактор профилактики параличей. Однообразное положение меняется каждые 2 часа.

Специфического лечения при ВАП не существует. Основное лечение — симптоматическое:

Применяется гидро- и магнитотерапия, лечение грязями.

Рис. 6. Последствия полиомиелита. Парез нижних конечностей у взрослого и ребенка.

Лучшей защитой от полиомиелита является вакцинация

Источник

Прививка от полиомиелита

Огромное спасибо замечательному доктору гинекологу Виктории Викторовне за отличный, очень грамотный, очень профессиональный и очень душевный прием. Я получила рекомендации по лечению и профилактике.

Рекомендую всем женщинам посетить этого замечательного доктора.

Полиомиелит – высококонтагиозное вирусное заболевание, которое приводит к параличу рук, ног и дыхания, а также может стать причиной смерти. Возбудители полиомиелита проникают на слизистую рта преимущественно через загрязненную воду. Возможно также заражение воздушно-капельным путем.

Плохие гигиенические условия благоприятствуют передаче. Инкубационный период составляет от 3 до 35 дней. После того как человек переболеет, у него вырабатывается пожизненный иммунитет (защита от инфекции) к одному вирусному типу (но есть полиовирусы типа 1, 2 и 3). Только вакцинация полностью защищает от инфекций всех трех типов. Сделать прививку от полиомиелита можно в клинике «РебенОК» по лучшим ценам в Москве.

Чем опасен полиомиелит?

Большая часть инфекций (>95%) протекает без симптомов, но при этом образуются антитела. Если есть признаки болезни, существуют различные картины болезни:

· Абортивный полиомиелит: воспаление желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит), лихорадка, тошнота, боль в горле, боли в мышцах и головные боли без участия центральной нервной системы.

· Непаралитический полиомиелит (асептический менингит): воспаление мозговой оболочки без паралича.

· Паралитический полиомиелит (1 из 200 инфекций) с типичными симптомами паралича: при этом самостоятельное дыхание может стать невозможным, может потребоваться пожизненное использование искусственной вентиляции легких. Паралич также может привести к смерти.

Еще через десятилетия после заражения может возникнуть постполиотический синдром. Лечения полиомиелита не существует. Предусмотрено только назначение симптоматической терапии для устранения дискомфорта.

Виды вакцин

Доступны различные вакцины, которые врач вводит с помощью шприца в нескольких разовых дозах. Вакцинация от полиомиелита для младенцев часто сочетается с другими вакцинами. Комбинированная прививка распределяется по четырем разовым дозам: первую получают младенцы в возрасте 3 месяцев, последнюю – на втором году жизни.

Виды вакцин от полиомиелита:

· Прививка ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина). Выпускается в форме капель и содержит ослабленные формы двух типов вирусов. Пассивный иммунитет вырабатывается в кишечнике.

· Прививка ИПВ (инактивированная вакцина). Имеет вид однородной суспензии, выпускается в одноразовых шприцах по 0,5 мл. В составе находятся «мертвые» вирусы трех типов.

ОПВ дешевле. Препарат производится в России и имеет хорошие отзывы. Инактивированная вакцина от полиомиелита является импортным продуктом. Препараты имеют определенные отличия, имеют свои побочные реакции и положительные стороны.

В клинике «РебенОК» используется несколько препаратов. Названия вакцины от полиомиелита:

· «Пентаксим». Предназначен для детей с трехмесячного возраста. Национальный график прививок подразумевает проведение трех уколов с промежутком в полтора месяца и дальнейшей ревакцинацией через год. Вторая ревакцинация (пятое введение препарата) проводится ОПВ или ИПВ.

· «Бивак Полио». Живая прививка от полиомиелита, которая состоит из трех доз ослабленной оральной вакцины и двух доз инактивированного препарата. Проводится на первом году жизни. Ревакцинация от полиомиелита осуществляется через год после получения первой дозы.

· «Инфарикс Гекса». Комбинированный препарат, который не имеет жестких требований к подготовке. Вакцина действует против полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, гемофильной инфекции, гепатита В.

· «Полимилекс». Монопрепарат, который широко используется для профилактики полиомиелита. Вводится под кожу или внутримышечно. Препарат является «мертвым», поэтому не может стать причиной развития болезни.

Выбор препарата остается за врачом. Многие специалисты предпочитают использовать комбинированные вакцины. Если у ребенка имеются противопоказания, тогда назначаются монопрепараты.

Противопоказания

Как и все прививки, вакцинация от полиомиелита не проводится в период острого инфекционного заболевания или обострения хронической патологии. То же самое относится и к серьезным аллергическим реакциям на вакцинацию против полиомиелита или любого из его компонентов.

Плюсы и минусы

Вакцинация от полиомиелита обычно проводится в младенческом возрасте в рамках базовой иммунизации вместе с пятью другими стандартными прививками. Полиомиелит является серьезным инфекционным заболеванием, которое в стадии развития приводит к инвалидности в случае поражения серого вещества спинного мозга. Преимущества вакцинации от полиомиелита:

· позволяет избежать заражения и предотвратить инвалидность, деформации скелета и паралич;

· у привитого вырабатывается иммунитет от заболевания, поэтому даже при заражении ребенок перенесет болезнь гораздо легче;

· побочные реакции после вакцинации в преимущественном большинстве отсутствуют.

Многие считают, что вакцина имеет недостатки, которые выражены развитием болезни полиомиелит. Но вероятность такого исхода составляет не более 1 случая на 2,7 млн. человек.

Прививка не опасна для жизни и здоровья ребенка. Цель – защита от заражения в будущем путем создания барьера от инфекции. Наиболее безвредной является инактивная вакцина.

Побочные реакции

Комбинированная вакцина против полиомиелита, часто используемая у младенцев, обычно хорошо переносится. В месте инъекции может возникнуть покраснение или болезненный отек. Возможны также аллергические реакции.

Поскольку иммунная система реагирует на вакцину, это может временно вызвать различные недомогания. К ним относятся, например:

· головные боли и ломота;

· лихорадка и усталость;

· раздражительность и озноб.

Эти реакции вакцинации обычно проходят самостоятельно через 1-3 дня.

Возможные осложнения

Прививка от полиомиелита может иметь серьезные последствия для детей. Среди опасных последствий после вакцинации живой прививкой следует выделить вакциноассоциированный полиомиелит. Среди серьезных последствий также следует выделить аллергические реакции в виде зуда, сыпи и отека.

Бывает ли повышенная температура после прививки?

После введения вакцины от полиомиелита детям может повыситься температура тела. Такая реакция считается нормальной и указывает на то, что в организме начали вырабатываться антитела, необходимые для борьбы с вирусом. Небольшое повышение температуры тела наблюдается у 1-4% пациентов. Температура может повыситься до 37,5-38,6 градусов. Если показатели превышают умеренный уровень, тогда следует принять жаропонижающее средство.

Сколько прививок делают от полиомиелита?

В российском национальном календаре прививок предусмотрен следующий график вакцинации от полиомиелита:

· на 1-м году жизни – в 3,4,5 и 6 месяцев;

· на 2-м году жизни – в 18 и 20 месяцев;

· в 14-летнем возрасте – однократно.

В соответствии с календарем РФ, первые две прививки проводятся ИПВ, третья – ОПВ. Курс вакцинации подразумевает использование только инактивированных вакцин. При введении двух доз ОПВ удается обеспечить высокую местную защиту в кишечнике. При дальнейшем использовании живых вакцин снижается риск развития вакциноассоциированного полиомиелита.

Советы родителям

Если у ребенка часто возникают аллергические реакции или же он является аллергиком, то вакцинация возможна только в период ремиссии. Перед введением вакцины нет необходимости в использовании каких-то медикаментозных средств.

Если после вакцинации у ребенка возникают следующие симптомы, следует обратиться к врачу:

· появление признаков ОРЗ (насморк, кашель и пр.);

· дисфункции желудочно-кишечного тракта;

· одышка, снижение мышечного тонуса конечностей.

Речь идет о признаках вакциноассоциированного полиомиелита, которые могут появиться через 4-30 дней после введения ОПВ. Визит к педиатру необходим при нарушении сердечного ритма, появлении крапивницы и сильных головных болей.

После вакцинации рекомендуется отказаться от посещения людных мест. Ребенку нужно давать пить больше очищенной воды, а также исключить из рациона аллергенные продукты.

Предостережение для непривитых

Заявленная цель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – искоренить полиомиелит, и Россия также привержена этой цели. Тем не менее, полиомиелит по-прежнему встречается в Пакистане, Афганистане или Нигерии и также может быть перенесен туристами на территорию Российской Федерации. Поэтому вакцинация против полиомиелита по-прежнему рекомендуется, важна и необходима.

Каждый должен быть вакцинирован против полиомиелита, в идеале уже в младенчестве. Люди, которые не были привиты в детстве, или чей статус вакцинации неизвестен, должны наверстать вакцинацию от полиомиелита.

Заключение

В клинике «РебенОК» используется живая и инактивированная вакцина от полиомиелита. Предлагаем лучшие препараты, которые имеют массу положительных отзывов и документы, подтверждающие высокое качество и безопасность. У нас работают специалисты, имеющие большой практический опыт. Перед вакцинацией от полиомиелита ребенок осматривается на наличие противопоказаний, что минимизирует вероятность развития осложнений.

Источник

Что такое вакциноассоциированный полиомиелит

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия; ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Случай вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у ребенка

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4): 84-89

Шишов А. С., Иванова О. Е., Шакарян А. К., Козловская Л. И., Митрофанова И. В., Шахгильдян С. В. Случай вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у ребенка. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4):84-89.
Shishov A S, Ivanova O E, Shakarian A K, Kozlovskaya L I, Mitrofanova I V, Shachgildyan S V. A case of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in an infant. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(4):84-89.
https://doi.org/10.17116/jnevro20181184184-89

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Цель исследования. Представить данные анамнеза, вакцинального статуса, особенностей клинической картины, состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), результатов лабораторного и инструментального обследований больного вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом (ВАПП). Материал и методы. В 2017 г. обследовали в динамике ребенка в возрасте 1 год 3 мес, ошибочно вакцинированного первой дозой бивалентной (1-й и 3-й типы) оральной полиовирусной вакциной (ОПВ). Результаты. Рассматриваются клинические примеры ВАПП у реципиентов ОПВ. Сопоставлены клинические особенности заболеваний, вызванного «диким» полиовирусом и ВАПП. Для изученных случаев характерны острое инфекционное начало болезни, течение с цикличностью, коротким (2—4 дня) периодом прогрессирования парезов, стойкими остаточными явлениями, белково-клеточной диссоциацией в ЦСЖ. Подчеркивается, что возникновение случаев ВАПП отражает прежде всего дефекты иммунизации.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия; ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Особенность полиовирусной инфекции человека, на что обращали внимание М.П. Чумаков и соавт. [1], — «большое количество трудно диагностируемых и полностью бессимптомных форм», при которых собственно полиомиелит (ПМ), обусловивший историческое название болезни, «является тяжелым, но сравнительно редким» клиническим синдромом. Однако именно эта инвалидизирующая форма болезни в первой четверти XX века и особенно в годы после Второй мировой войны стала причиной признания ПМ «национальной опасностью» во многих странах [2].

Радикальное снижение заболеваемости ПМ в мире, преимущественно благодаря широкому применению с 1959 г. оральной полиовирусной вакцины (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина [1, 3], стало основой для принятия ВОЗ в 1988 г. глобальной программы искоренения этой инфекции [2, 4, 5]. Ко времени принятия программы полиовирусы типов 1, 2 и 3 (PV типа 1—3) продолжали циркулировать в 125 странах, в 1988 г. заболели более 350 тыс. человек. Первоначальным сроком завершения глобальной ликвидации заболевания был намечен 2000 г. Выполнение программы могло быть признано успешным не только при исчезновении клинических случаев полиовирусной инфекции, но и при полном прекращении циркуляции «диких» полиовирусов [4]. К 1994 г. ПМ был ликвидирован в Американском, к 2000 г. — Западно-Тихоокеанском, к 2002 г. — Европейском регионах, который включает страны Западной и Восточной Европы, территорию РФ и всех остальных республик бывшего СССР, к 2014 г. — в Юго-Восточной Азии [6]. В связи с обоснованным заключением о прекращении циркуляции «дикого» PV типа 2 во всех странах мира [2] отпала необходимость вакцинации против полиовируса этого серотипа [7].

Однако к этому времени определились трудности, повлиявшие на ход дальнейшего выполнения программы. Существование стойких эндемичных очагов и продолжающейся циркуляции «диких» полиовирусов в Афганистане, Пакистане, Индии и Нигерии создавало реальную возможность заноса инфекции в страны, где заболеваемость ПМ прекратилась. В 2000—2011 гг. происходили многочисленные заносы дикого полиовируса в страны Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии, Европы [2, 8]. В 2010 г. возникла вспышка полиовирусной инфекции (458 лабораторно подтвержденных случаев) в Таджикистане, с территории которого последовало несколько независимых случаев заноса «дикого» PV типа 1 в соседние страны и ряд городов РФ [9, 10]. Все это заставило ВОЗ откладывать сроки ликвидации ПМ до 2006 г., 2013 г., 2018 г., а теперь до 2020—2021 гг. [7].

ОПВ, или живая вакцина из штаммов Сэбина, как ее раньше называли, — «одна из наиболее удачных вакцин в истории вакцинопрофилактики». Ее бесспорными достоинствами являются высокая иммуногенность, способность формировать местный (мукозальный) иммунитет в эпителии и lamina propria слизистых желудочно-кишечного и респираторного трактов, который обеспечивает инактивацию проникших в организм возбудителей во входных воротах инфекции [11], естественный путь введения, простота применения [3, 12, 13], относительно невысокая стоимость по сравнению с инактивированной вакциной [3, 14]. Только она в силу биологических свойств эффективна для прерывания циркуляции «диких» полиовирусов [14]. Внесенный через рот вакцинный вирус приживляется и размножается в носоглотке и кишечнике и выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями во внешнюю среду. В зеве вирус находится сравнительно недолго, не более 7 дней [15]. Кишечная фаза инфекции — с длительным, обычно до 35—40 дней, выделением вируса. Содержание вируса в фекалиях на 2—3-й неделе после прививки достигает высокого уровня: 10 3 —10 4 вирусных частиц в 1 г. С эпидемиологической точки зрения это создает благоприятные условия для контактной передачи вируса в семьях, детских коллективах, так как ведет к дополнительной иммунизации значительной части населения и повышению уровня коллективного иммунитета [2]. Однако биологические свойства ОПВ определяют и ее негативные стороны. Живая вакцина может вызывать поствакцинальные осложнения в виде вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) — примерно 4,7 случаев на 1 млн новорожденных в год [16]. Вследствие генетической нестабильности и способности к рекомбинации аттенуированных штаммов Сэбина возможны их реверсия к природным «диким» предшественникам и восстановление нейровирулентных свойств — происходит формирование вакцинородственных полиовирусов, способных вызывать вспышки ПМ при низком уровне коллективного иммунитета [17].

В период широкой циркуляции «диких» вирусов ПМ незначительное количество поствакцинальных осложнений, первые случаи были описаны в 1962 г. (цит. по [3]), рассматривалось как неизбежная плата за эпидемиологическое благополучие населения [18]. Однако в связи с коренным изменением ситуации в странах, сертифицированных как «свободные от диких полиовирусов», встала задача не только эффективной, но и более безопасной иммунизации против ПМ [13]. В большинстве работ по этой проблеме подробно рассматриваются эпидемио- и вирусологические аспекты, но редко затрагиваются вопросы клинического течения ВАПП, представляющие интерес для неврологов.

Приводим наше наблюдение.

Больной М., 1 год 3 мес, поступил в клиническое отделение 10.05.17. Направительный диагноз: остро развившийся вялый нижний монопарез справа (G 57.8). Четвертый ребенок в семье, родился с весом 4300 г, в родильном доме была введена вакцина против туберкулеза (БЦЖ). До возраста 1 год 2 мес (до 17.04.17) в поликлинике не наблюдался.

21.04.17 были проведены вакцинация адсорбированным коклюшно-дифтерийно-столбнячным анатоксином (АКДС) и прививка против гепатита В в мышцы бедер и одновременно мальчику и трем его сестрам 3, 4 и 5 лет — вакцинация против полиомиелита бивалентной (1-го и 3-го типов) «БиВак полиовакциной» производства научного центра им. М.П. Чумакова. На 2-й и 3-й дни после вакцинации у ребенка отмечалось повышение температуры до 37,5—38 °С, в связи с чем обращались в поликлинику, где посчитали, что у мальчика реакция на внутримышечное введение указанных вакцин, назначили нурофен внутрь. С 24.04.17 температура нормальная, самочувствие удовлетворительное.

После нескольких дней отсутствия жалоб с 05.05.17 (на 14-й день после прививки) отметили значительное ухудшение: повышение температуры до 39 °C, которая сохранялась в течение 2 сут. Ребенок стал вялым, не смог встать утром с постели из-за отсутствия движений в правой ноге. Респираторного синдрома, общемозговой симптоматики, расстройств стула не отмечалось. 06 и 07.05.17 родители обращались в поликлинику и частную клинику: рекомендовали обработку бедра гелем траумель, прием нурофена. 10.05.17 в связи с наличием стойкой слабости в правой ноге бригадой скорой медицинской помощи мальчик был доставлен в Морозовскую детскую клиническую больницу (Москва) с предположительным диагнозом «артрит». Был консультирован педиатром, неврологом и переведен в инфекционную клиническую больницу № 1.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Жалобы на отсутствие активных движений в правой ноге. Ребенок активен, реагирует адекватно. Кожные покровы, конъюнктивы чистые. Слизистая ротоглотки розовая. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дизурии нет. Стул оформленный.

Неврологический статус: менингеальные симптомы отрицательные. Черепные нервы без патологии. Бульбарных расстройств нет. Плечевой пояс — движения в полном объеме, тонус физиологический, рефлексы высокие, равные. Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние) живые, равные. Сидит уверенно. Переворачивается в постели самостоятельно. В левой ноге тонус высокий, парезов нет, сухожильные рефлексы живые, положительный симптом Бабинского (норма). Плегия правой ноги в проксимальном и дистальном отделах, гипотония мышц (ягодичная, мышцы бедра, голени справа), мышечных атрофий нет, коленный и ахиллов рефлексы отсутствуют, чувствительные расстройства не выявляются, симптом Бабинского отрицательный.

Анализ крови: на 6-й день болезни эр. 4,55·10 12 /л, Hb 123 г/л, л. 9,8·10 9 /л, с. 39, лимф. 49, мон. 5, э. 7%; СОЭ 18 мм/ч. Общий белок 64 г/л, белковые фракции крови: альбумин 71,3, глобулины — α1 2,3, α2 12,1, β 8,4, λ 5,4% (норма 9,0—16,0%).

Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на 7-й день болезни: бесцветная, прозрачная, цитоз 98/3 (лимф. 63%), белок 0,33 г/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, лактат 1,7 ммоль/л.

Результаты выделения возбудителя и серологического исследования крови и ЦСЖ представлены в табл. 1. Таблица 1. Результаты лабораторного исследования биологических материалов больного М. Примечание. Сбор образцов стула больного, доставку, выделение, идентификацию и внутритиповую дифференциацию полиовирусов проводили согласно рекомендациям ВОЗ [19]. Уровень специфических антител изучали в реакции микронейтрализации с референсными штаммами вируса ПМ (штаммы Сэбина) трех типов на культуре клеток НEр-2с [20].

На 14-й день болезни при накожной электромиографии (ЭМГ) с мышц левой ноги регистрировался интерференционный тип кривой с осцилляциями амплитудой 70—100 мкв в дистальном и 150—200 мкв в проксимальном отделах. Справа с мышц бедра при активно-пассивном движении наблюдалась низкоамплитудная (20 мкв) уреженная кривая, с мышц голени — полное биоэлектрическое молчание. При стимуляционной ЭМГ током максимальной силы М-ответ справа получить не удалось, скорость проведения моторного импульса слева по большеберцовому нерву составила 53,8 м/с (норма 40—60 м/с).

Лечение: физиологическая укладка парализованной конечности, легкий массаж ягодиц, мышц бедра, голени, стопы справа, наложение лонгеты для устранения контрактур, пассивные упражнения, с 11-го дня болезни — курс ультравысокочастотной терапии, с 19-го дня — курс лазеротерапии на пояснично-крестцовый отдел и правую нижнюю конечность. Медикаментозная терапия — диакарб, аспаркам; витамины В₁ и В₆, никотиновая кислота, инфузионная терапия цитофлавином. С 18-го дня болезни — нейромидин, нейромультивит, элькар.

К 19-му дню болезни появилась некоторая положительная динамика. Ребенок активен, сидит в кровати, сгибание бедра 1+ балл, минимальное сгибание пальцев стопы справа, тонус снижен, арефлексия, начальная атрофия мышц правого бедра.

Анализ ЦСЖ на 22-й день — цитоз 12/3 с нормальным уровнем белка, глюкозы и лактата, макрофаги единичные в препарате.

При МРТ на 30-й день патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга выявлено не было.

При накожной ЭМГ на 40-й день болезни справа с мышц голени наблюдался «ритм частокола», с мышц бедра — низкоамплитудная кривая. Скорость проведения моторного импульса по малоберцовому нерву составила 37,8 м/с.

В неврологическом статусе: самостоятельно ползает на четвереньках, опора на правое бедро. Сгибание бедра 2+ балла, приведение и отведение минимальны. Выявляется сгибание и разгибание стопы и пальцев. Тонус снижен. Арефлексия. Наросла атрофия мышц ягодицы, бедра до 2 см, голени до 1 см. Чувствительных нарушений нет. Выписан по просьбе отца для продолжения комплексной реабилитации по месту жительства.

Полагаем, что значение подобных наблюдений чрезвычайно велико: пока в мире продолжается применение ОПВ, возможно возникновение случаев ВАПП. Для лучшего понимания ситуации, своевременной диагностики и правильного последующего ведения больного целесообразно обсудить оставшиеся нерешенными на современном этапе некоторые вопросы клиники полиовирусной инфекции.

ВАПП — крайне редкое поствакцинальное осложнение, которое может возникнуть как у детей, получивших живую вакцину (реципиенты), так и у непривитых, находившихся с реципиентом ОПВ в контакте, поэтому данные случаи называют контактными [12, 14]. Согласно действующему регламенту, окончательную классификацию случая заболевания как ВАПП проводит Национальная комиссия экспертов по диагностике ПМ [21], учитывая эпидемиологические данные, вакцинальный статус заболевшего, клиническую картину, исход заболевания, результаты вирусологического исследования двух образцов фекалий, взятых с интервалом 24—48 ч, и образцов стерильных парных сывороток крови (полученные в день постановки предварительного диагноза и через 2—3 нед).

Критерии, на которые необходимо ориентироваться при возникновении у пациента типичной клинической картины в виде острого инфекционного начала с развитием параличей [21], определил специальный комитет ВОЗ в 1964 г. [4]: 1) начало заболевания не ранее 4—6-го и не позже 30-го дня после приема вакцины, 2) развитие вялых парезов или параличей без нарушений чувствительности, 3) отсутствие длительного (более 3—4 дней) прогрессирования парезов, 4) наличие стойких остаточных явлений позже 60 дней от начала болезни, 5) выделение вируса вакцинного происхождения и не менее чем 4-кратное нарастание к нему специфических антител в крови [4, 12, 21].

При соблюдении всех критериев случай классифицируют как «ВАПП у реципиента» (А 80.0 по МКБ-10). При наличии тех же критериев у пациента, не получавшего ОПВ, случай классифицируют как «ВАПП у контактного» (А 80.0 по МКБ-10), даже если прямой контакт с реципиентом вакцины не установлен [21]. Если заболевание с типичной клинической картиной возникло в указанный период после приема вакцины, но полиовирусы не были выделены, хотя сроки отбора материалов (первые 14 дней от начала заболевания) были оптимальными, случай классифицируется как «ПМ неясной этиологии». Если же при сходной клинической картине (как у реципиента, так и ребенка, не получавшего вакцину) полиовирус не был выделен вследствие позднего (позже 14-го дня от начала болезни) забора образцов стула для исследования, заболевание классифицируют как «случай, совместимый с ПМ». По МКБ-10, учитывая клиническую картину и результаты вирусологического исследования, два последних примера заболевания должны кодироваться, А 80.3 «Острый паралитический ПМ неуточненной этиологии» [22]. В нашем случае возникновение у ребенка, получившего первую дозу ОПВ, заболевания с острым инфекционным началом и развитием паралича без признаков спастичности на 14-й день после получения вакцины, выделение полиовирусов вакцинного происхождения, характерное для ПМ клиническое течение болезни, сохранение остаточного паралича спустя 60 дней от начала заболевания позволили квалифицировать случай как «ВАПП у реципиента».

Наибольшей угрозе развития ВАПП подвержены реципиенты первой дозы ОПВ (часть детей заболевают после получения второй и третьей доз), а среди контактных — дети, в том числе старшего возраста, с дефектами иммунитета, преимущественно В-клеточного, гуморального звена [13, 14]. Исследование белковых фракций крови ребенка М. выявило у него наличие выраженной гипогаммаглобулинемии.

Для предотвращения случаев ВАПП в России с 2008 г. в схему вакцинации был введен первичный вакцинальный комплекс, включающий две дозы инактивированной ПВ (ИПВ) и одну — ОПВ, последующие три ревакцинации проводят ОПВ [21]. Это привело к значительному снижению количества случаев ВАПП: с 91 за 1998—2005 гг. до 15 за 2008—2013 гг. При этом изменилось соотношение случаев ВАПП у реципиентов ОПВ и контактных лиц (с 66:25 до 2:13), так как в последние годы в подавляющем большинстве случаев регистрировали ВАПП у непривитых контактных лиц [18, 21].

Возникновение случаев ВАПП после введения в схему вакцинации ИПВ отражает прежде всего дефекты проведения иммунизации [4]: нарушение национального календаря профилактических прививок, несоблюдение инструкции по применению ОПВ. Низкий (менее 95%) охват прививками против ПМ может привести к циркуляции вакцинных штаммов среди населения и формированию вакцинородственных вирусов, обладающих высокой нейровирулентностью, способных вызвать заболевание у непривитых. Наш пациент в течение 1 года и 3 мес после выписки из родильного дома не был взят на учет (!). Амбулаторная карта была заведена за 5 дней до вакцинации. За это время он был дважды осмотрен педиатром, который не мог не видеть, что в карте отсутствовали отметки о каких-либо ранее сделанных прививках, кроме БЦЖ, и тем не менее назначил 21.04.17 (согласно записи) первую дозу вакцины от «полиомиелита V₁ (ОПВ)». Медработник, непосредственно проводивший вакцинацию, автоматически продублировал назначения врача.

Большинство авторов отмечают, что клиническая картина у всех больных ВАПП «абсолютно типична» [12] и, не вдаваясь в детали, иногда указывают, как распределялись у пациентов вялые парезы и параличи: нижний монопарез — в 37,9% случаев, нижний парапарез — в 48,3%, верхний монопарез — в 6,9%, тетрапарез с бульбарным синдромом — в 6,9% [21]. Уместно документально сопоставить клинические особенности ВАПП и ПМ, вызванного «диким» полиовирусом (табл. 2), Таблица 2. Сравнительная характеристика паралитических форм полиовирусной инфекции учитывая, что «вакцинация кардинально изменила ситуацию, превратив ПМ в клинический раритет» [23].

У всех 3 наблюдавшихся нами больных заболевание протекало в среднетяжелой форме. Инкубационный период известен только у реципиента первой дозы ОПВ — 14 дней. Продолжительность его во время вспышек в среднем колеблется от 3—7 до 10—14 дней [15]. Начало болезни совпадает с проникновением вируса, накопившегося в местах первичного размножения, в общий ток кровообращения. Проявление самого заболевания характеризуется цикличностью. Однако четко очерченной первой, острой или препаралитической стадии болезни (обычно длится от 3 до 6 дней [24]) мы не видим, она явно короче — всего 24—36 ч. Из основных клинических симптомов этой стадии у всех больных можно отметить только лихорадку. Ни головной, ни мышечных болей, ни рвоты не было ни у одного пациента, менингеальные симптомы — только у Т., 23 лет. Из других диагностически значимых симптомов у него же отмечались фарингит и однократный жидкий стул. Далее наблюдаем типичное течение с наличием паралитической и восстановительной стадий болезни. Оказались пораженными, как это наиболее часто бывает, нижние конечности. Паралич у У., 2 лет, с поражением двух конечностей был асимметричным, у Т., 23 лет, и М., 1 года 3 мес, с поражением одной конечности — неравномерно распределенным, более грубым в проксимальном отделе. У всех наблюдались исчезновение рефлексов, снижение мышечного тонуса, мышечные атрофии и отсутствие нарушений чувствительности.

Наряду с характерными симптомами паралитического ПМ постоянными, и одними из лучших показателей для постановки диагноза [24] явились воспалительные изменения в ЦСЖ: у больного У., 2 лет, невысокий плеоцитоз (редко превышает 400 клеток в 1 мм 3 ) в начальный период с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, в течение 3-й и 4-й недель — белково-клеточная диссоциация. Критическая оценка имеющихся данных показала, что нельзя правильно диагностировать паралитический ПМ при отсутствии плеоцитоза в течение 1-й недели после появления паралича, особенно когда при этом не отмечается лихорадка [25].

Анализ материалов, представленных в табл. 2, прежде всего позволяет отметить отсутствие у больных принципиальных различий в симптоматике и показывает, что сколь-нибудь значимых изменений клиники полиовирусной инфекции в зависимости от характера инфицирования и происхождения вируса не происходит.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник