Что такое гормональный гемостаз
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) составляют практически половину всех маточных кровотечений и являются следствием нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичников. Результат такого нарушения — ановуляция с персистенцией или атрезией фолликулов, что приводит к абсолютной или относительной гиперэстрогении при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона.
ДМК могут развиваться в любой период репродуктивного возраста, однако чаще — в период становления функции яичников (пубертатный) и ее инволюции (пре- и перименопаузальный).
При отсутствии овуляции увеличивается время воздействия эстрогенов на эндометрий (и это более важно, чем абсолютное количество эстрогенов). Эти гормоны ответственны за пролиферативные процессы в слизистой матки без секреторной трансформации ее. Таким образом, слизистая не созревает, и формируется гиперплазия эндометрия.
Ювенильные кровотечения
В пубертатном возрасте для ДМК характерна задержка месячных на 1,5-3 месяца с последующим обильным кровотечением более 7 дней. Об интенсивности кровотечения свидетельствует наличие сгустков и симптомов анемизации (бледность, слабость, головокружение, тахикардия). Диагноз не сложен, однако с учетом физиологически обусловленной нерегулярности ритма и объема менструаций в первые 2 года после менархе, можно упустить момент начала консервативного лечения и верификации таких врожденных эндокринопатий, как поликистозные яичники и дисфункция коры надпочечников.
Поэтому мамам следует обращаться с дочерьми к гинекологу-эндокринологу, если возникают сомнения в оценке обильности и регулярности месячных, строения скелета девочки, характера роста волос, состояния кожи.
Лечение ДМК
Для устранения патологии данного типа гинекологи выполняют гемостатические процедуры, после чего восстанавливают менструальный цикл и исключают развитие рецидива. В зависимости от объема потерянной крови подбирается хирургическое или консервативное лечение. Если гемоглобин превышает 100 г/л, то предпочтение отдается консервативному лечению, и используются сокращающие матку и гемостатические лекарственные средства. При отсутствии результата эксперты назначают прогестероновые медикаменты, которые устраняют патологию в течение недели после приема и отмены.
Хирургическое лечение показано при значительных кровопотерях и при падении гемоглобина ниже 70 г/л. При этом пациентка испытывает предобморочное состояние и чувствует онемение конечностей. Специалисты выполняют раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопию. Данные методы лечения противопоказаны при наличии заболеваний крови (требуется консультация гематолога). Комплексное лечение включает в себя прием витаминов B12, B6, C, P. Обязательно употребляются лечебные препараты с фолиевой кислотой и железом. Исключить осложнения из-за кровопотерь поможет переливание свежей плазмы и эритроцитарной части крови.
Диагностика ДМК
Перед выбором стратегии лечения проводится:
Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения
Во время фолликулярной фазы (1 фаза) менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием количества митозов в железах, то есть происходит рост эндометрия. Во время лютеиновой фазы (2 фаза), продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает рост эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию, обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни женских половых гормонов, что приводит к началу менструальных кровотечений.
Начало и завершение нормального менструального кровотечения требует четкого взаимодействия между гормональными влияниями и эндометрием. Во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий состоит из трех слоев: базального, губчатого слоя и компактного слоя. Базальный слой находится на границе между миометрием и эндометрием и именно из него в каждом новом цикле обновляется эндометрий. Губчатый слой, следующий после базального, является самым толстым слоем, занимающим половину всей толщины эндометрия во второй фазе цикла. В губчатом слое располагаются спиральные артерии.
Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия, разветвляясь, формируют радиальные и базальные артерии, которые начинают извиваться и создают так называемые спиральные артерии, проникающие в эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквамации функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу. После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяют 4 стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток и г) формирование капилляра. В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы экстацеллюлярного матрикса. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа и стимулирующее действие bFGF. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов экстацеллюлярного матрикса.
Таким образом, механизм, посредством которого осложнения беременности могут привести к появлению маточного кровотечения, становится очевидным. Процесс имплантации эмбриона включает в себя инвазию трофобласта в эндометрий, в чем существенную роль играет развитие локальной сосудистой сети в эндометрии, обеспечивающей условия для дальнейшего протекания беременности. В случаях, когда беременность по той или иной причине начинает прерываться, материнские сосуды открываются в полость матки, что приводит к развитию кровотечения.
Опухоли матки вызывают кровотечение за счет разрушения нормальной целостности структуры эндометрия. Маточные кровотечения, вызванные эндометритом, являются следствием разрушения сосудов и желез эндометрия веществами, продуцирующимися при воспалении.
Первым этапом в формировании тромба является агрегация тромбоцитов, поэтому любые заболевания, сопровождающиеся нарушением агрегации тромбоцитов (тромбофилии, нарушения в системе гемостаза, тромбоцитопеническая пурпура и др.), могут привести к маточным кровотечениям.
Среди гормональных нарушений, приводящих к патологическим маточным кровотечениям, ведущее место занимает ановуляция. Суть ановуляторных кровотечений заключается в длительной стимуляции эндометрия эстрогенами в отсутствии прогестерона, что приводит к избыточному росту эндометрия и периодическому его отторжению за счет дистрофических процессов в поверхностных слоях.
Гормональные нарушения, приводящие к патологическим маточным кровотечениям
Причин для нарушения овуляции множество. В большинстве случаев первые менструальные циклы после менархе – ановуляторные, однако, в дальнейшем при нормальном функционировании всех систем, циклы становятся овуляторными. В норме, 2-3 года после менархе менструальный цикл может быть ановуляторным с характерной этому состоянию нерегулярностью. Среди наиболее распространенных причин, препятствующих овуляции на ранних этапах можно выделить нарушение функции гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие перенесенных нейроинфекций, травм, пороков развития, эндокринопатий, а также другие причины, обусловленные недостаточной массой тела и психическими факторами и др.
Наибольший риск развития гиперпластических процессов эндометрия и карцином эндометрия (рака) наблюдается у женщин пременопаузального возраста в особенности на фоне повышенной массы тела. Предполагается, что внеяичниковый синтез эстрогенов в жировой клетчатке, за счет ферментации андрогенов в эстрогены, суммируясь с эстрогенами яичникового происхождения, приводит к усилению пролиферативных процессов в эндометрии, что в условиях отсутствия адекватной продукции прогестерона создает фон для формирования гиперплазии. Однако, помимо гиперэстрогении и недостаточности прогестерона необходимы другие факторы для развития гиперпластического процесса. Интересно, почему у молодых девушек с повышенной массой тела и ановуляторным менструальным циклом гиперпластические процессы эндометрия развиваются крайне редко? Принимая во внимание результаты нескольких последних исследований, вероятнее всего большую роль в формировании гиперпластических процессов эндометрия играет хронический эндометрит, возникающий вследствие инфекций, передающихся половым путем, большого числа инвазивных гинекологических вмешательств, эндометриоза матки (аденомиоз).
Диагностировать ановуляторный менструальный цикл довольно просто. Клинически для него характерна олигоменорея, то есть пациентка пожалуется на «нерегулярный менструальный цикл с задержками». Проведение УЗ исследования в зависимости от фазы цикла может подтвердить диагноз. В целом при УЗ исследовании на фоне ановуляции в яичниках можно обнаружить мелкие фолликулы (дисфункиональное маточное кровотечение вследствие атрезии фолликулов), персистирующий фолликул (дисфункциональное маточное кровотечение вследствие персистенции фолликулов). Толщина эндометрия будет зависеть от времени, прошедшего после последней менструации и количества эстрогенов, продуцируемых яичниками. Также важным критерием будет отсутствие желтого тела.
Для дисфункциональных маточных кровотечений, причиной которых является недостаточность желтого тела (НЛФ), характерна полименорея, то есть менструации у такой пациентки будут приходить регулярно, но менее, чем через 21 день. Диагностическими критериями для этого состояния могут быть: низкий уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла при установленном факте овуляции, короткая (менее 10 дней) гипертермическая фаза на графике базальной температуры.
Лечение
Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.
К наиболее часто выявляемым органическим причинам маточных кровотечений относятся полипы эндометрия и цервикального канала, гиперпластический процесс эндометрия и кровотечения, обусловленные наличием миомы матки или внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Все эти состояния с большой вероятностью можно выявить при УЗ исследовании в сочетании со стандартным клиническим обследованием.
Если механизм развития маточных кровотечений на фоне полипов и гиперплазии эндометрия очевиден, то в отношении причин маточных кровотечений, вызванных миомой матки, до сих пор нет однозначных мнений.
Таблица№1 Нормальные показатели менструального цикла
Что такое маточное кровотечение? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гончарова Е. Ю., гинеколога со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Виды аномального маточного кровотечения (АМК):
Для расчёта объёма менструации следует просуммировать все кровопотери за цикл.
Маточное кровотечение может возникнуть на ранних или поздних сроках беременности. Кровотечение на любом сроке беременности требует срочной медицинской помощи.
К возникновению маточного кровотечения следует быть особенно внимательным при подозрении на злокачественный процесс в матке.
К органическим причинам относят:
К неорганическим причинам относят:
К ятрогенным причинам АМК также относятся:
На ранних сроках беременности (до 20 недель включительно) причинами маточного кровотечения могут быть:
На поздних сроках беременности (с 20 недель) причиной маточного кровотечения могут быть:
Симптомы маточного кровотечения
Небеременной женщине следует обращаться к врачу при следующих симптомах:
При беременности не должно быть кровянистых выделений. Если они появились, то нужно немедленно обратиться к врачу.
Патогенез маточного кровотечения
Менструация — это периодические кровянистые выделения с отторжением эндометрия из матки через влагалище. Менструации происходят в течение всего репродуктивного периода жизни женщины при отсутствии беременности.
Основываясь на функции яичников и эндометрия, нормальный менструальный цикл можно разделить на три фазы:
Патогенез аномального маточного кровотечения различается в зависимости от причин возникновения:
Эндометриальные факторы:
Классификация и стадии развития маточного кровотечения
Различают острое и хроническое маточное кровотечение:
Также маточные кровотечения различаются по возрасту пациенток:
Осложнения маточного кровотечения
На фоне маточного кровотечения возможны:
Диагностика маточного кровотечения
При маточном кровотечении следует:
Лечение маточного кровотечения
При остром маточном кровотечении и для женщин от 35 лет предпочтительно хирургическое лечение:
Негормональное медикаментозное лечение (для молодых девушек до 35 лет) включает:
Комбинированные оральные контрацептивы:
Принимать по одной таблетке каждые 3-4 часа (до шести таблеток в сутки) до полного прекращения кровотечения. Затем приём следует продолжить, уменьшая количество таблеток на одну в день. Когда останется одна таблетка в день, следует принимать их до 21 дня с начала приёма. Затем сделать перерыв в 7 дней (появятся кровянистые менструальноподобные выделения). После продолжить по одной таблетке в день 21 день, потом снова 7 дней перерыв. Курс составляет шесть и более месяцев.
Гестагенные препараты:
Подводя итог:
Если после гистологического исследования биоптата из матки обнаруживают злокачественные изменения, то применяют гистерэктомию (удаление матки) с возможным удалением придатков и региональных лимфоузлов. Если стоит вопрос о репродуктивной функции женщины, а яичники сохранить невозможно, рекомендована криоконсервация ооцитов.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при своевременном лечении для жизни благоприятный. В зависимости от причин и способов терапии прогноз для репродуктивной функции положительный за исключением проведения гистерэктомии и абляции эндометрия. После отмены гормональных препаратов прогноз для репродуктивной функции также благоприятный.
Профилактика маточного кровотечения:
Гемостаз и свойства крови
Медицинский справочник определяет гемостаз, как процесс остановки крови или кровотечения на определенном участке организма. На самом деле, это целая система реакций, которая важна не только при последствиях травм сосудов.
Гемостаз принимает участие в восстановительных процессах, в поддержании защитных функций стенок сосуда, воздействует на вязкость крови. Современные медицинские исследования направлены на поиски способов предотвращения и профилактики заболеваний.
Для исследования свойств свертываемости применяют такой прибор, как анализатор гемостаза. Его различные модели с каждым годом включают все больше видов тестирования на самые разные факторы. Показатели свертываемости и вязкости – самые известные среди людей без медицинского образования звенья гемостаза. С помощью них можно охарактеризовать течение различных процессов в организме, в том числе относительного успеха оперативного вмешательства или наличия наследственных заболеваний.
Анализатор гемостаза
Диагностика гемостаза (выявление факторов свойств крови) чаще всего происходит с помощью классических тестов, разработанных более пятидесяти лет назад. Для данной процедуры используется специальный прибор – кауголометр.
Современный анализатор гемостаза дает возможность осуществлять наблюдения за реактивными изменениями и тромбооброзованием. Это важный момент для диагностики заболеваний крови на ранних стадиях их течения. Коагулологические тесты, которые использует анализатор гемостаза, имеют свою классификацию.
Коагулометр помогает охарактеризовать гемостаз и тромбоз, общее состояние крови и ее реактивные изменения. С развитием современной генетики появились дополнительные тесты и дополнительные характеристики для исследования.
Гены гемостаза подвержены мутации, поэтому способы ранней диагностики клеточных изменений, являются делом очень нужными. По данной причине анализатор гемостаза появляется в различных профильных клиниках и частных медицинских кабинетах.
В данном случае диагностика гемостаза важна при планировании беременности. Правильно изученный гемостаз и реология могут быть важными при подготовке к плановому кесареву сечению. Риски раннего замирания плода или различных мутаций, могут анализироваться с учетом показаний состояния крови.
Еще, относительно женского здоровья, есть такое понятие как гормональный гемостаз. Он бывает нескольких видов и различается методами введения корректирующих препаратов.
Гормональный гемостаз
При различном течении женских заболеваний с сопутствующими кровотечениями врачи назначают медикаментозную терапию. А именно гормональный гемостаз.
Основными видами данного метода лечения являются:
Коагулометр и гемостаз. Расшифровка
Как было сказано ранее при подготовке к беременности и родам, оперативному вмешательству, и в случаях, связанных с причинами или последствиями потери крови, необходима диагностика гемостаза. Она выполняется с помощью прибора коагулометра (анализатор гемостаза) и результатом исследования становится коагулограмма.
Иными словами, получается гемостаз расшифровка в виде соответствующих показателей, представленных графиком или таблицей. Самостоятельным анализом коагулограммы заниматься лучше не стоит, так как при различных изменениях организма (беременность, послеоперационная реабилитации) нормы показателей индивидуальны. Гемостаз и реология – понятия запутанные и непростые.
Гемостаз и реология
Есть ряд довольно опасных заболеваний, которые вызваны нарушением способности организма, поддерживать кровь в жидком состоянии. Гемостаз и реология – два смежных понятия, исследования в области которых дают информацию об изменениях вязкости жидкостей в организме.
Кровь и плазма обеспечивают правильную работу практически всех систем организма, поэтому при нарушениях опасны риски глобальных сбоев в любом из органов. Тромбы являются тайными и потенциальными убийцами человека с древнейших времен. И лишь относительно недавно наука научилась диагностировать локальный тромбоз.
Общую подверженность организма к тромбообразованию определяют не только гены гемостаза, но и многие приобретённые факторы: образ жизни, система питания, вирусные и инфекционные заболевания.
Гемостаз и реология в нынешних условиях необходимы для снижения риска развития, например, тромбофилии. Данное заболевание является причиной повышенного риска внутрисосудистого тромбообразовния.
О том, как важны гемостаз и реология, свидетельствует существование отдельного периодического издания на эту тематику. Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» включен в Перечень рецензируемых российских научных журналов, в которых соискатели ученых степеней на доктора и кандидата наук, должны публиковать научные результаты своих диссертаций.
Что такое гормональный гемостаз
Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и ПП Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербург. Городской консультативно-диагностический центр для детей “Ювента”, Санкт-Петербург.
Вопросы эффективности терапии маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП), профилактики рецидивирования и восстановления нормальной менструальной, а в дальнейшем и детородной функций являются чрезвычайно актуальными.
Несмотря на многолетнее пристальное внимание врачей к данной проблеме, до настоящего времени остаются неуточненными некоторые тонкие механизмы патогенеза МКПП, вопросы о клинико-патогенетическом определении МКПП, а именно первичности и степени выраженности изменений в системе гемостаза, особенностях состояния различных звеньев репродуктивной системы на разных этапах заболевания.
Вероятно, эти обстоятельства приводят к тому, что исследователи дают разную статистику по частоте МКПП как в популяции, так и в структуре гинекологической заболеваемости (от 2,5 до 30,0 %).
По определению истинными МКПП являются дисфункциональные МК, возникающие в период становления менструальной функции в отсутствие анатомических изменений в половой системе, обусловленных наличием органических заболеваний или аномалий развития, а также системных заболеваний – болезней крови.
Этиология МКПП
Этиологические факторы, предрасполагающие к появлению МКПП, не являются специфическими.
К числу факторов, способствующих возникновению дисфункциональных МК, относятся:
Любые патологические влияния на механизмы нейрогуморальной регуляции менструальной функции могут способствовать появлению МКПП. Из перечисленных этиологических факторов некоторые встречаются редко и даже очень редко, другие – в той или иной степени выраженности практически у всех пациенток.
К таким наиболее значимым этиологическим факторам относятся неблагоприятное течение перинатального периода, острые и хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, аутоиммунные дисфункции (которые в свою очередь чаще всего являются следствием перинатальных вредностей и перенесенных ранее воспалительных заболеваний), врожденные соединительнотканные дисплазии, психотравмирующие факторы.
Патогенез МКПП
В основе патогенеза МКПП лежат нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов на фоне несостоятельности нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости. МКПП в подавляющем большинстве случаев являются ановуляторными и возникают на фоне персистенции или атрезии незрелых фолликулов.
Часто (83–85 %) у девочек с МКПП определяются изменения в структуре эндометрия, которые характеризуются как гиперплазии. Однако появление гиперпластических изменений в эндометрии в основном не связано с истинной, абсолютной гиперэстрогенией (уровень эстрогенов в плазме крови обычно соответствует средним нормативным показателям или даже понижен). Гиперплазии эндометрия у пациенток с МКПП являются феноменом т. н. относительной гиперэстрогении. А именно, при невысоком уровне эстрогенов в плазме крови и при дефиците прогестерона, обусловленном ановуляцией, в структуре эндометрия нарушается соотношение эпителиальных и мезенхимальных элементов, что гистологически характеризуется как гиперплазия. Эти изменения связаны с нарушениями гормонального гомеостаза и усугубляются неадекватной реакцией матки как органа-мишени на стимуляцию половыми стероидами.
Непосредственным пусковым механизмом кровотечения является колебание уровня половых гормонов, приводящее к нарушению кровоснабжения эндометрия, появлению в нем очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза и неравномерному его отторжению.
Перечисленные ранее этиологические факторы способствуют нарушению нейрогуморальной регуляции менструального цикла (МЦ) и развитию кровотечения по совокупности ряда механизмов.
Первичными в генезе МКПП безусловно являются нарушения гормонального гомеостаза. Однако они усугубляются возрастной несостоятельностью нервно-рецепторного аппарата матки, а также очень часто низкой контрактильной активностью миометрия, функциональной несостоятельностью системы гемостаза, обусловленными врожденной мезенхимальной недостаточностью. При детальном обследовании у большинства девочек, особенно с рецидивирующими МКПП, в разном сочетании выявляются клинические симптомы врожденной соединительнотканной дисплазии: ювенильный остеохондроз и нарушения осанки, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, венозная недостаточность, пролапс митрального клапана, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз, деформация желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, нарушение зрения и др.
Гормональный гомеостаз при МКПП не имеет четко специфических особенностей, может иметь различные варианты, зависит от менструального возраста и длительности заболевания. Уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов чаще находятся в нормативном коридоре, но имеются нарушения соотношения ЛГ/ФСГ: на первом этапе заболевания может быть тенденция к активации гонадотропной функции гипофиза; при рецидивирующих кровотечениях – тенденция к снижению гонадотропной функции. Уровень пролактина чаще соответствует норме. В 15 % случаев могут быть транзиторные гиперпролактинемии (не требующие специфической терапии агонистами дофамина).
Уровни половых стероидов соответствуют следующим показателям:
Особенности гормонального гомеостаза определяют выбор как гемостатической, так и корригирующей гормональной терапии. А именно применения только гестагенов с целью гемостаза или в циклическом режиме для коррекции МЦ пациенток с МКПП обычно бывает недостаточно (показаны эстрогенсодержащие препараты).
Клиническая симптоматика
МКПП, чаще ациклические (редко циклические), могут быть обильными, но бывают и скудными типа “кровомазания”, продолжающегося до 1,0–1,5 месяцев и более, а иногда – беспорядочными (скудными типа “кровомазания” с периодическим прекращением кровянистых выделений на несколько дней или их усилением до обильных).
Клиническая симптоматика МКПП имеет свои особенности на разных стадиях заболевания и зависит от наличия и степени тяжести осложнений, а также сопутствующей патологии.
На этом основании можно выделить следующие клинические формы МКПП:
Диффернциальная диагностика
Дифференциальный диагноз МКПП, особенно рецидивирующих, проводится с рядом заболеваний, при которых возможно появление МК, таких как первичные дефекты в системе гемостаза, тромбоцитопения, тромбастения, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда, гемофилия С и др.), геморрагические васкулиты. В этих случаях МК являются одним из клинических симптомов геморрагического синдрома.
Клинической особенностью МК как симптома геморрагического синдрома является сохранение регулярного МЦ, наличие клинических проявлений геморрагического синдрома (кровотечений другой локализации). МК в таких случаях чаще появляются с менархе, реже – со второй, третьей менструаций и носят характер меноррагий либо гиперполименореи. Появление МК у девочек, страдающих заболеваниями крови на фоне нарушений МЦ, свидетельствует об их сочетанном генезе. Подтверждают (или исключают) наличие дефектов в системе гемостаза данные анамнеза, клинические симптомы геморрагического синдрома, результаты гемостазиологического исследования.
МК могут быть симптомом органических заболеваний половой системы, таких как аномалии ее развития, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз (аденомиоз), гормонопродуцирующие опухоли яичников, опухоли и опухолевидные заболевания влагалища, шейки и тела матки. Подтверждают (или исключают) наличие органических изменений в репродуктивной системе данные гинекологического осмотра (включающего вагиноскопию), кольпоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза; результаты гормонального обследования; данные лапароскопического исследования (только по показаниям – при подозрении на органические заболевания органов малого таза).
Воспалительные заболевания половой системы (такие как генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза) также могут сопровождаться появлением кровянистых выделений из половых путей.
Данные теста на беременность, гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза позволяют исключать или подтверждать наличие беременности, осложнившейся выкидышем.
Наличие сопутствующей неврологической симптоматики, особенно при стойко рецидивирующих кровотечениях, является показанием к исключению органических поражений ЦНС (опухоли гипофиза, гипоталамуса и др.).
Комплексное обследование включает рентгенограмму черепа, магнитно-резонансную томографию, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи, возможно дополнительное гормональное исследование (при подозрении на органические изменения в ЦНС по результатам предыдущего обследования).
Сочетанный генез МК (дисфункциональные кровотечения при первичных дефектах гемостаза, специфических воспалительных заболеваниях половой системы) подтверждают (или исключают) данные анамнеза, особенности клинической симптоматики, результаты гемостазиологического, гинекологического обследования, результаты обследования на специфические воспалительные заболевания.
Лечение пациенток с МКПП
Лечение пациенток с МКПП можно условно разделить на два этапа: первый – гемостатическая терапия в период кровотечения и второй этап – профилактика рецидивов кровотечений, нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Гемостатическая терапия в период кровотечения включает следующие мероприятия:
При осложненном течении МКПП дополнительно назначают антианемическую, противовоспалительную терапию (антибактериальную, дезинтоксикационную), проводят профилактику и лечение постгеморрагических коагулопатий. При МКПП сочетанного генеза проводится гемостазиокоррекция первичных геморрагических нарушений, а при специфических воспалительных заболеваниях – соответствующая антибактериальная терапия.
Создание лечебно-охранительного режима включает проведение психотерапевтической беседы, снятие физических и психических нагрузок, нормализацию режима сна-бодрствования, назначение рациональной диеты, седативных препаратов (настойки или отвара корня валерианы, пустырника, пиона, препараты брома). Больным с осложненным течением МКПП показана госпитализация.
Негормональная гемостатическая терапия
Всем пациенткам с МКПП показана негормональная гемостатическаятерапия, которую в случае эффективности проводят в течение 5–7 дней. Утеротонические препараты: окситоцин, гифотоцин или др., вводят внутримышечно по 0,5–1,0 мл 2–4 раза в сутки или реже внутривенно капельно в 5–10 %-ном растворе глюкозы.
Применяют препараты, повышающие контрактильную активность миометрия: АТФ (1 % по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки), ко-карбоксилазу (по 50–100 мг внутримышечно 1 раз в сутки), мексамин (по 50 мг 3 раза в сутки), раствор кальция хлорида 10 %-ный (по 10 мл внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в сутки) или раствор кальция глюконата 10 %-ный (внутривенно или по 0,5 г 3 раза в сутки).
Проводят витаминотерапию: аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки или 5 %-ный раствор по 3–5 мл внутримышечно или внутривенно), рутозид либо Аскорутин (по 1 таблетке 3 раза в сутки), витамин Е (по 100–200 мг/сут), витамин В1 (по 2–5 мг/сут), витамин В6 (по 2 мг/сут), витамин В12 (по 100 мкг внутримышечно не более 5–7 дней), витамин К (по 1,0 мл внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза/ сут не более 3 дней).
Стимуляцию коагуляционного потенциала крови осуществляют с помощью транексамовой кислоты (по 250–500 мг 2–3 раза/сут), АКК (5 %-ный раствор по 20 мл перорально 3–5 раз в сутки), этамзилата (по 2,0 мл внутримышечно 1–2 раза в сутки или по 1–2 таблетке 2–3 раза в сутки), адренохрома моносемикарбазона (0,025 %-ный раствор по 1,0 мл внутримышечно или внутривенно 1–2 раза в сутки), аминометилбензойной кислоты (по 1 таблетке 3 раза в сутки), диклофенака (по 1 свече ректально 1 раз в сутки) или мефенаминовой кислоты (по 500 мг 3 раза в сутки).
Фитотерапия включает лагохилус, крапиву (свежую), арнику горную, осоку парвскую, пастушью сумку, тысячелистник, кровохлебку, полевой хвощ, змеиный горец, землянику лесную, лапчатку прямостоячую, кору калины, водяной перец, кошачьи лапки, кукурузные рыльца и др. Существуют готовые кровоостанавливающие сборы.
Применяют следующие методы рефлексотерапии: электропунктуру (аппарат ЭЛАП-1Б по методике Н.В. Кобозевой, П.Н. Кротина), иглотерапию, воздействие на рефлексогенные зоны монохроматическим лазерным светом.
Физиотерапия состоит из электростимуляции шейки матки (по методу Н.В. Кобозевой, Н.И. Егоровой), диатермии солнечного сплетения, магнитотерапии, электрофореза с кальцием эндоназального или на воротниковую зону, электрофореза витамина В1 эндоназально.
Если негормональная гемостатическая терапия не дает эффекта, может быть назначена гормональная терапия в сочетании с гепатопротекторами, желчегонными и препаратами, снижающими уровень холестерина.
Гормональная гемостатическая терапия
Показаниями к назначению гормональной гемостатической терапии являются:
Противопоказаниями к гормональной терапии являются:
С осторожностью гормональные препараты назначают при болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии и дискинезии желчевыводящих путей.
Препаратами выбора проведения гормональной гемостатической терапии являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкодозированные контрацептивы. В первые сутки препараты обычно назначают по 1–3 таблетке через 1–3 часа. После получения гемостатического эффекта доза гормональных препаратов снижается не более чем на треть в сутки; поддерживающая доза гормональных препаратов должна быть не менее 1 таблетки в сутки. Общая продолжительность курса гемостатической терапии может быть от 6 до 21 дня, курсовая доза – не менее 10 таблеток.
Примерная схема гормональной гемостатической терапии при обильных кровянистых выделениях может включать следующие мероприятия:
При скудных кровянистых выделениях препараты назначают по 1 таблетке 1–2 раза в сутки.
На первом этапе при обильном кровотечении и нарастающей анемизации могут быть использованы и высокодозированные препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (например, Овидон в дозе до 4 таблеток в сутки). Однако следует иметь в виду, что использование низкодозированных препаратов дает больше возможностей для индивидуального подбора необходимой дозы препарата для получения гемостатического эффекта при минимальных побочных эффектах.
Продолжительность курсов гормональной гемостатической терапии составляет при тяжелой анемизации до 21 дня; при “тонком” эндометрии к началу терапии (эндометрий до 7 мм по данным УЗИ) – до 21 дня; при подозрении на гиперпластические изменения эндометрия по данным УЗИ – от 10 до 6 дней; при наличии одиночных крупных жидкостных включений или поликистозных изменений в яичниках – от 10 до 21 дня.
Гестагенный гемостаз может быть использован только при скудных кровянистых выделениях (типа кровомазания). Обильные или даже умеренные яркие кровянистые выделения, наличие анемизации являются противопоказаниями к проведению гестагенного гемостаза в связи с риском усиления кровотечения. Обычно назначают Дюфастон (дидрогестерон) в дозе 10 мг/сут в течение 10 дней (или Норколут – норэтистерон).
На период менструальноподобного кровотечения после курса гормональной терапии назначают симптоматическую гемостатическую терапию: фитотерапию, транексамовую кислоту по 250 мг 2 раза/сут, витаминотерапию (Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки), глюконат кальция по 1 таблетке 3 раза в сутки, этамзилат натрия по 1 таблетке 2–3 раза в сутки.
Хирургический гемостаз
Хирургический гемостаз – диагностическое выскабливание, производится редко, только по строгим показаниям: продолжающееся обильное кровотечение с нарастающей анемизацией (снижение уровня гемоглобина ниже 90–70 г/л и гематокрита ниже 25 %), отсутствие эффекта от проводимой комплексной консервативной гемостатической терапии, рецидивирование МКПП и подозрение на выраженные органические изменения эндометрия (полипы, полипоз эндометрия).
Вопрос о расширении показаний к диагностическому выскабливанию при МКПП остается дискуссионным до настоящего времени. Многолетний опыт работы службы детской и подростковой гинекологии в Санкт-Петербурге свидетельствует о достаточной эффективности комплексной консервативной гемостатической терапии, что позволяет в подавляющем большинстве случаев не использовать хирургический гемостаз. Диагностическое выскабливание производится обязательно в условиях стационара под общим обезболиванием с использованием по возможности гистероскопии. Использование вакуум-аспирации нерационально. Контрольное диагностическое выскабливание производится только при наличии аденоматоза, аденоматозных полипов или атипической гиперплазии, по данным предыдущего обследования. Контрольное диагностическое выскабливание производится после 2–3 курсов корригирующей гормональной терапии на 24–26-й день МЦ.
Антианемическая терапия и оценка объема кровопотери
Объем антианемической терапии зависит от степени анемизации у больных с МКПП. При анемиях легкой степени тяжести (гемоглобин 100 г/л и более, число эритроцитов 3 млн и более) инфузионная терапия не проводится. Для стимуляции гемопоэза назначают препараты железа (Тотема – железа глюконат по 1 ампуле 1–4 раза в сутки, Ферлатум или Ферлатум Фол – железа протеин сукцинилат по 1 флакону в сутки, Мальтофер – железа [III]гидроксид полимальтозат по 1 таблетке в сутки, Сорбифер Дурулес – железа сульфат + аскорбиновая кислота по 1 таблетке в сутки, Феррум Лек – железа [III]-гидроксид полиизомальтозат по 1 таблетке 2–3 раза в сутки и др.) и витаминотерапию. Следует помнить о том, что при рецидивирующих кровотечениях у 85–87 % пациенток наряду с дефицитом железа имеется дефицит и других факторов гемопоэза, в частности фолиевой кислоты и витамина В12. Это необходимо учитывать при выборе железосодержащих препаратов.
При анемиях средней степени тяжести (кровопотеря до 15 % – 700 мл) гемотрансфузий не проводят, переливают только препараты крови: криоплазму (5 мл/кг массы тела в сутки), альбумин (5-, 10или 20 %-ный раствор в дозе 400–200 или 100 мл/сут), для полного восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) переливают коллоидные и кристаллоидные растворы. При анемиях тяжелой степени (кровопотеря – 15 % и более, удельная плотность крови – менее 1053 г/см3, гемоглобин – ниже 70 г/л, гематокрит – менее 38 %) проводят гемотрансфузию эритроцитарной массы, эритровзвеси в сочетании с препаратами крови (криоплазма, альбумин, протеин).
Для определения объема кровопотери используют методики определения объема кровопотери по Г.А. Барашкову (табл. 1), шоковому индексу (М. Алговер и К. Бурри, 1967).
Шоковый индекс – соотношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Его нормальная величина составляет около 0,5. Шок и сопровождающая его кровопотеря характеризуются более высокими значениями индекса. Соотношение величины индекса и объема кровопотери представлены в табл. 2.
Определение объема кровопотери по шоковому индексу следует проводить до начала инфузионной терапии, т. к. вливание растворов резко снижает диагностическую ценность метода.
Наряду с описанными методами при оценке объема кровопотери, диагностике геморрагического шока и степени его выраженности необходимо учитывать клиническую симптоматику. О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют тахикардия, снижение систолического, повышение диастолического и уменьшение пульсового давления, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианоз, снижение температуры кожи и слизистых оболочек, холодный пот, сухость во рту, жажда, снижение почасового диуреза (до олигурии при диурезе 50–30 мл/ч, анурии – менее 30 мл/ч).
Объем инфузионной терапии должен быть строго индивидуальным во избежание гемодилюции при переливании неадекватно больших объемов жидкости и в то же время достаточным для быстрого, полного восстановления ОЦК и восстановления нормальных гемодинамических показателей. Больным с тяжелыми кровопотерями показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия
Противовоспалительная терапия включает препараты метронидазола, которые наряду с антибактериальным обладают иммуностимулирующим эффектом. Антибиотики при МКПП назначаются только по четко обоснованным показаниям.
Дезинтоксикационная терапия при воспалительных изменениях в половой системе включает внутривенное введение тиосульфата натрия, Реополиглюкина – декстрана, раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г сухой глюкозы), раствора альбумина др.
Коррекция нарушений гемостаза
При сочетанном генезе кровотечения проводится гемостазиокоррекция первичных нарушений гемостаза (под наблюдением гематолога и постоянном контроле гемостазиограммы). При болезни Виллебранда вводят антигемофильную плазму или криопреципитат в дозе 15 ЕД/кг массы тела 1 раз в 1–2 дня. При заболеваниях легкой и средней степени тяжести доказана эффективность раствора е-АКК в дозе 0,2 г/кг массы тела в сутки. Однако следует избегать одновременного применения криопреципитата, е-АКК и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. По некоторым данным, положительный эффект дает применение адренохрома моносемикарбазона и жженой магнезии.
При тромбастениях назначают транексамовую кислоту или е-АКК, витамины С, А, Р (противопоказан витамин В6), фитотерапию (тысячелистник, крапива, подорожник, зверобой, кровохлебка, кукурузные рыльца, земляничный лист), раствор АТФ внутримышечно в сочетании с тиосульфатом магния (по 0,5 г 3 раза в сутки), этамзилат. Гемотрансфузии и переливания плазмы неэффективны.
Собственные наблюдения
В ГКДЦ “Ювента” в 2010 г. с диагнозом МКПП обратились 234 пациентки, что составило 6 % в структуре нарушений МЦ. Диагноз МКПП ставили пациенткам моложе 18 лет с менструальным возрастом до 3 лет, не имевшим в анамнезе беременностей и на момент кровотечения – специфических гинекологических воспалительных заболеваний. У всех пациенток при обращении продолжительность кровотечения была больше 8 дней, объем кровопотери превышал нормальную менструацию или кровянистые выделения носили беспорядочный характер.
После консультации и обследования 15 пациенток были направлены для лечения и дальнейшего наблюдения к районным детским гинекологам и в молодежные консультации, 14 пациенток были госпитализированы в отделение детской гинекологии ДГБ № 5. Показаниями к госпитализации в первую очередь были осложненные формы МКПП с выраженной анемизацией (гемоглобин менее 70 г/л). Наряду с этим госпитализировали пациенток, проживавших в отдаленных районах города или в неблагополучных социально-бытовых условиях, а также при первой явке в Центр в вечернее время, перед выходными или праздничными днями. Наблюдались в ГКДЦ с диагнозом МКПП и получили лечение в 2010 г. 205 пациенток. В структуре диспансерной группы с нарушениями менструального цикла МКПП составили 23,9 %.
На первом этапе лечения МКПП гемостатическая терапия в период кровотечения 57 пациенткам осуществлялась в условиях дневного стационара ГКДЦ. В отсутствие показаний к инфузионной терапии и пребыванию в дневном стационаре 38 пациенток (из 205) получали лечение амбулаторно под наблюдением гинеколога-эндокринолога.
В дневном стационаре всем пациенткам независимо от результатов УЗИ органов малого таза лечение начинали с комплексной симптоматической гемостатической терапии. На первом этапе (1–3-й день) у всех пациенток на фоне терапии отмечено уменьшение объема кровопотери. Только две пациентки в связи с усилением кровотечения на фоне проводимой терапии и выраженной анемизации были переведены в стационар постоянного пребывания, 31 пациентке в связи с недостаточностью клинического эффекта и отсутствием полного гемостаза была назначена гормональная гемостатическая терапия.
Комплекс лечебных мероприятий, проведенных пациенткам с МКПП в условиях дневного стационара:
В том случае если в течение 5–7 дней эффект от проводимой негормональной гемостатической терапии отсутствовал или был недостаточным, пациенткам назначали гормональный гемостаз: Ригевидон по 1 таблетке в сутки (редко по 2–3 таблетки в сутки) 21 день или при скудных кровянистых выделениях и подозрении на гиперплазию эндометрия Норколут по 1–2 таблетке в сутки течение 6–10 дней.
На фоне гормональной терапии у всех пациенток был достигнут гемостатический эффект. В связи с отсутствием показаний к хирургическому гемостазу диагностические выскабливания полости матки не проводились.
При анализе случаев неэффективности симптоматической гемостатической терапии и необходимости применения гормональной гемостатической терапии отмечено, что неудовлетворительный результат при использовании негормональной гемостатической терапии чаще всего наблюдался:
В настоящее время все пациентки находятся под диспансерным наблюдением на втором (амбулаторном) этапе ведения МКПП – получают комплексную терапию с целью профилактики рецидивов. В течение 12 месяцев наблюдения повторные кровотечения отмечены в 2 случаях на фоне лечения и у 4 пациенток при нарушении условий реабилитации. Во всех случаях рецидивов гемостаз достигнут с использованием гормональных препаратов.
Заключение
Ведение больных с МКПП в условиях дневного стационара позволяет получать гемостатический эффект при проведении комплексной консервативной гемостатической терапии у 99 % пациенток, причем почти в 80 % случаев без использования гормональных препаратов. При выборе метода лечения для уменьшения времени на получение гемостатического эффекта и снижение количества рецидивов следует обращать внимание на особенности клинического течения заболевания, данные УЗИ органов малого таза и комплексность терапевтического воздействия.
Информация об авторах:
Гоготадзе Ирина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии
ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
E-mail: irinagogotadze@rambler.ru;
Кротин Павел Наумович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач Санкт-Петербургского государственного
учреждения здравоохранения “Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)”.
E-mail: juventa@front.ru
Литература
1. Беляева Л.Е., Шебеко В.И. Гинекологическая эндокринология: патофизиологические основы. М., 2009. С. 30–43, 82–4.
2. Гоготадзе И.Н. Ювенильные кровотечения. Методическое пособие. СПб., 2004.C. 22.
3. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. М., 2009. С. 268–301.
4. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. М., 2006. С. 174–228.
5. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: Руководство для врачей, 4-е изд. М., 2005. С. 174–89.
6. Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М., 2004.
7. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;1.
8. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolitics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4.
9. Pediatric and Adolescent gynecology. In: Evidence-based Clinical Practice/C. Sultan (ed.). Montpellier, 2004:270.