Что такое голоядерные элементы в цитологии

Что такое голоядерные элементы в цитологии

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы позволяет оценить морфологию фолликулярных клеток и их ядер, архитектонику тканей, состав слизи, наличие фоновых процессов (дегенерация, воспаление, опухолевый рост, некроз).

К доброкачественным фолликулярным процессам относятся фолликулярная аденома с макрофолликулярным строением; гиперпластические или коллоидные узелки при эндемическом зобе. Данные образования отличаются медленным ростом, требуется лишь наблюдение.

Для них характерен умеренный клеточный состав, избыток коллоидных телец, присутствие воспаления или дегенерации, макрофолликулярная структура тканей с их уплощением. Подозрение на злокачественность возникает при обнаружении микрофолликулярных аденом, фолликулярных карцином, фалликулярных форм папиллярных карцином; всех их отличает гиперклеточный аспират с микрофолликулярным строением, отсутствие или малое количество коллоида, трехмерные скопления клеток, часто также присутствует атипия ядер.

При папиллярной карциноме биоптат обычно гиперклеточный с солидной или папиллярной структурой, также отмечается увеличение ядер с трансформацией ядрышек. Медуллярная карцинома, которая представляет собой злокачественное нейроэндокринное заболевание, происходит из кальцитонин-продуцирующих С-клеток щитовидной железы.

Также при помощи тонкоигольной биопсии можно диагностировать и другие злокачественные новообразования щитовидной железы (низкодифференцированный инсулярный рак щитовидной железы, недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы, лимфомы, опухоли паращитовидных желез), но с меньшей точностью.

Диагноз тиреоидита Хашимото (хронического лимфоцитарного тиреоидита) выставляется при обнаружении атрофии фолликулов с розовой зернистостью цитоплазмы (онкоцитарная метаплазия) на фоне диффузной лимфоцитарной инфильтрации.

При выполнении тонкоигольной биопсии при подостром гранулематозном тиреоидите (тиреоидит де Кервена) обнаруживаются гигантские многоядерные ги-стоциты и доброкачественные фолликулярные клетки. У этой группы пациентов при правильной постановке диагноза при помощи тонкоигольной биопсии можно избежать ненужного оперативного вмешательства.

В редких случаях возможно обнаружение таких заболеваний, как тиреоидит Риделя или синдром поражения щитовидной железы при приеме тетрациклинов (чаще всего миноциклина, «синдром почернения щитовидной железы», «black thyroid»).

Вне зависимости от того, какое происхождение имеет киста (бранхиогенное, щитоязычного протока, доброкачественное лимфоэпителиальное, одонтогенное), обнаруживаются лишь неспецифические доброкачественные эпителиальные клетки на фоне хронического воспаления. Результат тонкоигольной биопсии всегда следует соотносить с клиническими данными.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕШАЮЩЕГО ПРАВИЛА

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы во многих экономически развитых странах отмечен рост заболеваемости раком эндометрия (РЭ) [2, 9]. Аналогичная ситуация сложилась в Республике Беларусь: показатель заболеваемости РЭ возрос с 5,2 на 100 000 женского населения в 1970 г. до 23,7 в 2004 г. [3]. Исходяизэтого, актуальнымявляется вопрос применения цитологического метода для выявления ранних форм рака тела матки. С этой целью рядом авторов рекомендовано проводить исследование аспирата полости матки у всех женщин старше 40 лет и в обязательном порядке — у женщин с нарушением менструального цикла и увеличенной в размерах маткой. Такой подход позволяет выявлять бессимптомно протекающиеформы РЭ или малигнизацию эпителия эндометрия наначальных этапах, лечение которых существенно улучшает пятилетнюю выживаемость больных РЭ [4, 5, 9, 11, 12].

В работе цитолога возникают ситуации, когда врач испытывает необходимость, но не имеет возможности оперативно осуществить консультацию относительно сложных для трактовки препаратов. Согласно современным исследованиям применение математических и компьютерных методов для распознавания патологических процессов обеспечивает своевременность и точность диагностики [1, 6–8, 10].

Цель нашего исследования — определить оптимальную совокупность цитологических признаков и построить решающее правило (РП) для дифференциальной диагностики доброкачественных процессов и РЭ.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены и описаны цитограммы 216 больных, у 137 из которых на основании клинических данных и результатов гистологического исследования установлен диагноз РЭ, у 79 — выявлена железистая гиперплазия эндометрия (ГЭ).

Цитологические препараты окрашивали по Паппенгейму, гематоксилин-эозином и по Папаниколау. Цитограммы вначале изучали на малом обзорном увеличении для общего представления о характере изменений, а затем клеточный состав тщательно оценивали на большом увеличении под иммерсией. Наряду с эпителием анализировали стромальный компонент, а также структуру и строение тканевых фрагментов. Кроме того, педантично учитывали косвенные признаки патологического процесса («голоядерные» элементы, опухолевый диатез, фагоцитоз и т.п.).

Результаты микроскопии вносили в специально разработанную карту (алгоритм цитологического исследования). Трактовку микроскопической картины и верификацию морфологического типа поражения тела матки проводили в соответствии с классификацией патологии тела матки ВОЗ (2003) [13].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тщательное изучение клеточного состава аспиратов полости матки позволило представить перечень всех клеточных элементов, выявляемых в цитограммах, разработать и выделить структурные и клеточные признаки атипии клеток эндометрия, оценить степень их выраженности, создать терминологический словарь цитологических признаков атипии.

Составлен алгоритм цитологического исследования, содержащий 87 признаков, 86 из них имеют 4 степени градации: 0 — признак в цитограмме отсутствует; 1 — признак выражен слабо (до 25% полей зрения или до 25% клеток цитограммы); 2 — признак выражен умеренно (от 25 до 50% полей зрения или от 25 до 50% клеток цитограммы); 3 — признак резко выражен (присутствует в 50% и более полей зрения или в 50% и более клеток цитограммы).

Один из 87 признаков, в частности опухолевый диатез, характеризует фон препарата и предусматривает наличие элементов воспаления, бесструктурного вещества и клеточного детрита. Этот признак оценивается по двухбалльной шкале: 0 — опухолевый диатез отсутствует и 1 — присутствует.

С целью проведения дифференциальной цитологической диагностики РЭ и железистой ГЭ применена компьютерная обработка данных с созданием экспертной системы. Экспертная система построена с использованием вероятностного подхода. Ее основу составляет диагностическая таблица, применение которой по определенным правилам позволяет проводить дифференциальную диагностику. В основе метода лежит использование формулы Байеса с вычислением вероятностей по комплексу независимых или зависимых признаков.

Для составления диагностической таблицы выбран комплекс из 12 признаков. Отбор признаков осуществляли по степени значимости цитологических критериев для дифференциальной диагностики гиперплазии и аденокарциномы с учетом базы данных математической и статистической обработки. В таблице признаки расположены в порядке уменьшения их информативности (таблица).

РП дифференциальной диагностики РЭ и ГЭ

ФИО возраст аспират из п/м № Клинический диагноз

Источник

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Источник

Цитологическое исследование щитовидной железы

Цитологическое исследование щитовидной железы ― лабораторная диагностика клеточного и межклеточного строения ткани щитовидной железы, полученной путём пункционной биопсии.

Термины цитологического исследования

Биопси́я (греч. βίος ― жизнь, ὄψις ― вид) ― материал из живого органа. Слово «биопсия» обычно используется врачами для обозначения самого процесса получения материала из железы. Часто говорят так: «Нужно сделать биопсию». Под этим может пониматься вся последовательность действий от прокола щитовидной железы, до получения результата.

Пункция (лат. punctio) ― прокол (укол), применяемый в медицине для диагностики (взятие материала через иглу) или лечения (введения вещества через иглу).

Биоптат ― живой материал (клетки и межклеточное вещество), полученное из иглы в результате диагностической пункции. Некоторые специалисты применяют некорректный в данном случае термин «пунктат».

Предметное стекло ― обычное стекло размерами 76х26х1 мм, на которое наносят ткань (биоптат) из щитовидной железы, для последующей подготовки к изучению под микроскопом.

Мазок ― приём распределения материала из железы (биоптата) на предметном стекле. Вещество стараются распределить тонким равномерным слоем на стекле для полноценной окраски и удобства зрительной оценки под микроскопом. Существуют разные варианты окрашивания мазков.

Подготовка к пункционной биопсии щитовидной железы

Специально готовиться к этому исследованию не нужно. И всё же есть несколько рекомендаций. Постарайтесь в предшествующий день лечь спать раньше и полноценно выспаться. Заранее в меру покушайте: не следует быть голодной, но и наедаться непосредственно перед процедурой не желательно. Одеваться нужно так, чтобы было удобно раскрыть зону шеи и верхней части грудной клетки (при необходимости, раздеться по пояс сверху).

После процедуры пункционной биопсии на место проколов накладывается повязка, фиксирующаяся лейкопластырем. Старайтесь не мочить её в день биопсии при гигиенических водных процедурах.

Сразу после пункционной биопсии можно выполнять почти любую привычную для вас работу (вести автомобиль, пользоваться компьютером, поездки самолётом или поездом). Лучше отложить на другой день спортивные нагрузки и уборку квартиры, приём алкоголя. Важен свежий воздух и психический комфорт.

Методика пункции щитовидной железы

Диагностический прокол щитовидной железы осуществляется в положении пациента лёжа. Для удобства подкладывают подушку или валик под естественные места изгибов тела.

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Даже если узел крупный и попасть в него не сложно, введение иглы в железу должно контролироваться УЗИ! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие не нужность УЗИ. Более того, проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно сделать исследование в другом медучреждении у другого врача.

Процедуру осуществляют два человека (врач+врач или врач+медсестра), но опытный специалист способен полноценно выполнить пункцию самостоятельно. Место предполагаемого прокола предварительно готовят. Наносят поверхностный анестетик и затем антисептически обрабатывают. Для датчика УЗИ должен применяться стерильный гель.

Для щитовидной железы используют «тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию» (ТИАПБ или ТАПБ). Такая техника уменьшает травмирование клеток железы и её сосудов.

Процедура чувствительная в момент непосредственного прокола, но терпимая. Бояться не следует.

Специалист может выполнить один или несколько заборов материала из ткани узла, в зависимости от его величины и строения. При нескольких узлах осуществляется забор материала из тех узлов, которые по данным УЗИ имеют признаки вероятной злокачественности.

Протокол цитологического исследования

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются:

• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),

• под номерами места изъятия материала (биоптата),

• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.

Показание для пункции щитовидной железы

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.

Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.

При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.

Расшифровка данных цитологического исследования

Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении.

Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.

Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность.

На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

*Тактика специалиста зависит от дополнительных клинических обстоятельств (истории болезни, данных УЗИ, сцинтиграфии и пр.).

Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.

Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.

Последствие пункции

В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.

Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.

Источник