Что такое гольфный мяч у плода
В левом желудочке плода гиперэхогенный фокус: что это, какая причина и как действовать
Нередко при проведении беременным ультразвукового обследования у плода в сердце обнаруживают небольшое светлое пятнышко. Часто врачи называют его «мяч для гольфа», поскольку при наличии сердцебиения он напоминает прыгающий белый шарик. В заключении доктор описывает это как гиперэхогенный фокус в сердце плода. Несмотря на кажущийся угрожающий характер определения, данный термин не подразумевает какого-либо патологического состояния.
Подобное явление считается вариантом нормы и обнаруживается у четверти беременных. При отсутствии других патологических признаков не требуется никаких дополнительных обследований.
Что такое гиперэхогенность в сердце плода
Гиперэхогенный фокус сердца плода подразумевает наличие уплотнения в структуре сердечной мышцы. В результате ультразвуковые волны в большей степени отражаются от участка миокарда и дают светлое пятно на экране. Включение, как правило, имеет диаметр 2—3 миллиметра.
Чаще всего это обнаруживается у женщин старше 35 лет на 18—22-й неделе беременности. Наиболее характерен феномен для представительниц азиатских стран. На европейском континенте подобное явление встречается намного реже (в 7—10 % случаев). Обычно уплотнение исчезает к концу третьего триместра, однако нередко остается вплоть до родов.
Чаще всего находят гиперэхогенное включение в левом желудочке сердца плода, тем не менее оно может визуализироваться и в других частях органа. Более опасным считается присутствие повышенной эхогенности в правых отделах.
Патологическим данное явление может считаться лишь в случаях, когда оно сопутствует другим признакам врожденных заболеваний. Также важно помнить, что это всего лишь диагностический признак, который не является самостоятельной патологией и не несет каких-либо негативных последствий в будущем.
Причины
Источником гиперэхогенного включения сердца плода может быть отложение солей кальция в сосочковых мышцах левого желудочка. В указанные сроки происходят значительная активация минерального обмена и интенсивное формирование костной системы. Со временем соль всасывается в кровь и уплотнение исчезает.
В некоторых случаях подобный симптом дает наличие добавочной хорды. Это соединительнотканная нить, которая проходит от клапанов сердца к папиллярным (сосочковым) мышцам. Чаще всего каждой мышце соответствует одна нить, однако в данном случае их образуется несколько.
При прохождении крови через хорды будут возникать завихрения, которые могут образовывать сердечные шумы, выслушиваемые при аускультации. Об этом следует помнить, потому что в дальнейшем из-за присутствия данного феномена педиатр может поставить неправильный диагноз. Несмотря на то что это явление рассматривается как аномалия сердца, такой вариант развития принимается за норму.
Обнаружение дополнительной хорды не требует дальнейшего исследования и лечения. Как правило, они срастаются еще до рождения или в первые годы жизни.
Раньше считалось, что ГЭФ ЛЖ является четким признаком синдрома Дауна или других хромосомных заболеваний. Но в последние годы появилось много научных работ, благодаря которым теперь известно, что это справедливо лишь при наличии дополнительных симптомов. Обнаружение только одного этого признака не может быть поводом для беспокойства, дальнейшие обследования не требуются.
Тактика действий
В большинстве случаев при обнаружении гиперэхогенного включения показано проведение дополнительного исследования. При этом могут назначить:
Достаточно редко применяют инвазивные диагностические процедуры:
В первую очередь, конечно же, следует исключить генетические причины гиперэхогенного включения. Для этого врач-диагност проводит поиск других малых маркеров хромосомных патологий. К ним относятся врожденные пороки сердца, утолщение шейной складки, нарушения развития желудочно-кишечного тракта, костной системы. Обычно они выявляются в ходе ультразвукового исследования. При их обнаружении необходима консультация у специалиста-генетика.
Если никаких дополнительных признаков не обнаружено, плод можно считать вполне здоровым. Тем не менее в первые месяцы после рождения рекомендуется провести контрольную эхокардиографию. Данная процедура позволит окончательно убедиться в отсутствии каких-либо патологических изменений.
Выводы
Таким образом, обнаруживаемое при УЗИ гиперэхогенное включение не является самостоятельным диагнозом. По системе оценки маркеров хромосомных аномалий ему начисляют лишь один балл, что не может быть поводом для беспокойства.
Чаще всего ГЭФ возникает вследствие физиологических процессов или доброкачественных аномалий развития сердца (появление ложной хорды). При этом, если не обнаружено других анатомических или функциональных отклонений, не требуется никаких дальнейших обследований и лечения. Достаточно будет контроля при проведении планового УЗИ в третьем триместре беременности.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Незваный ГЛОСть
Показатели выживаемости детей, у которых пророк сердца был выявлен антенатально, равен 17%, в то время как у тех, кому диагноз ВПС был поставлен уже после родов – 80%. Данные цифры говорят вовсе не о том, что лучше не знать о болезни сердца плода, мол, выживаемость ребенка будет выше после рождения, а то том, что до рождения, как правило, выявляется только грубая, тяжелая патология сердца плода. Исходя из собственного практического опыта, мы подтверждаем, что пороки сердца плода достаточно сложны для пренатальной диагностики в силу как значительной вариабельности как самих пороков, так и небольших размеров сердца плода, общих ограничений возможности визуализации при беременности.
Именно поэтому мы настоятельно рекомендуем ВСЕМ беременным проходить ЭХОКГ (эхокардиографию, УЗИ сердца) плода хотя бы в сроках 18-25 нед, когда имеются оптимальные диагностические возможности для выявления аномалий сердца плода.
Одним из видов тяжелой врожденной патологии сердца является «синдром гипоплазии левых отделов сердца» (ГЛОС, синонимы: СГЛС, СГЛОС).
Синдром гипоплазии левых отделов сердца используется для обозначения разнородной группы пороков, характеризующихся недоразвитием левого предсердия, левого желудочка, митрального клапана и аорты, что создает обструкцию кровотоку.
Частота синдрома гипоплазии левого сердца составляет 0,12-0,21 на 1000 новорожденных, и 3,4— 7,5% среди всех ВПС. Приблизительно, каждый 10-й из плодов с выявленным СГЛС имеет хромосомную патологию, обычно – в форме трисомии 13-й или 18-й пары хромосом, а также синдрома Тернера (моносомии Х-хромосомы).
Вследствие этого недоразвитое левое сердце не способно обеспечивать кровообращение, и отсюда следует высокая, критическая смертность младенцев с этим пороком в первые недели их жизни: на 1-й неделе жизни смертность составляет 71%, а к 6 месяцам — почти 100%.
Так как левые отделы сердца при данном пороке недоразвиты, малых размеров, то внутри сердца формируется порочный тип кровообращения: артериальная кровь из левого предсердия поступает через открытое овальное окно в правое предсердие (в норме – наоборот), а далее – в правый желудочек, легочную артерию и через расширенный артериальный (Боталов) проток — в нисходящую аорту, а еще часть крови в аорте поступает обратно в восходящую аорту и коронарные сосуды сердца.
Соответственно, при ГЛОС для того, чтобы хоть как-то обеспечить системное кровообращение в большом его круге необходимо, чтобы овальное окно и Боталов проток (ОАП) были достаточных размеров. При этом правый желудочек функционирует как общий (а иногда – и как единственный) для большого и малого кругов кровообращения.
При синдроме ГЛОС возможны самые различные комбинации атрезии, стеноза или гипоплазии аортального и/или митрального клапанов, а также различные степени гипоплазии левого желудочка от небольшого уменьшения размеров до практически полного его отсутствия, а также отмечается гипоплазия/сужение, недоразвитие восходящей аорты и дуги аорты, или ее коарктация (у трети больных).
В результате таких особенностей кровообращения у плода развивается выраженное кислородное голодание (ишемия) внутренних органов, сердца, головного мозга (вплоть до лейкомаляции мозга, микроцефалии), а вследствие нагрузки на правый желудочек развиваются сначала его гипертрофия и расширение, а затем и декомпенсация правого желудочка, сопровождающееся высокой легочной гипертензией и застойной недостаточностью кровообращения. Однако, особенности фетального кровообращения таковы, что даже при тяжелой форме ГЛОС изменений внутренних органов плода может и не быть, и это может создавать предположение у врача-исследователя о мнимом благополучии.
Казалось бы, достаточно легко увидеть диспропорцию размеров желудочков сердца плода и с уверенностью поставить диагноз при проведении УЗИ беременности. Но вот факты: выявляемость СГЛС антенатально не превышает 50%. Другими словами, каждый второй случай этой патологии пропускается, и это печально – ведь прогноз жизни ребенка крайне неутешителен: критическая недостаточность кровообращения быстро развивается при переходе к постнатальному типу кровообращения и приводит к гибели новорожденных в первые недели и месяцы их жизни!
В связи с этим выявление синдрома гипоплазии левых отделов сердца у плода позволяет ставить вопрос о прерывании беременности.
Данный порок относится к 1-й категории тяжести кардиохирургической патологии, и результаты хирургических вмешательств также неутешительны, летальность составляет 20—40% даже в США, а продолжительность последующей жизни невелика. И если беременность все же сохраняют, родоразрешение рекомендуется в специализированном учреждении, располагающем возможности хирургического лечения.
На приводимом нами примере из собственной практики д-ра Р.Шухнина демонстрируется СГЛОС у плода в СБ 20 нед.
1.Видео. ЭХОКГ плода. В-режим. Отчетливо видны типичные проявления СГЛС в виде гипоплазии (уменьшении размеров) левого предсердия и левого желудочка, уменьшения просвета грудной аорты,
расширение правого желудочка и правого предсердия, обратное – в сторону правого предсердия открытие клапана овального окна. Дополнительно визуализируется т.н. эхогенный фокус («гольфный мяч») в полости левого желудочка.
2. Фото. ЭХОКГ плода. В-режим. Те же изменения, Сравните: размер полости левого желудочка почти в 2.5 раза меньше правого. Еще большая диспропорция отмечена на уровне предсердий.
3. Фото. Профиль плода с СГЛС: никаких отклонений не отмечается,
что еще раз показывает, что довольствоваться беглым ультразвуковым исследованием вроде «личико в порядке, пальчики на месте» беременным никак нельзя, нужно дотошно исследовать каждый орган и каждую систему плода, состояние кровообращения, своевременно выявлять патологию плода и определять ее прогноз, пути коррекции выявленных нарушений и акушерскую тактику.
Только тогда, говоря словами классика (Н. Островский), не будет «мучительно больно» за потраченные силы и здоровье 9 месяцев ожидания рождения ребенка.
Всем здорового потомства и ответственных врачей, следящих за его развитием! Р. Шухнин
Что такое гольфный мяч у плода
Если у Вашего плода найдены ультразвуковые маркёры
Если при ультразвуковом исследовании найдены маркеры хромосомной патологии плода
Самые часто встречающиеся ультразвуковые маркеры хромосомной аномалии:
1. Увеличение ТВП.
Оценка этого параметра проводится в первое скрининговое УЗИ (11-14 недель)
ТВП (толщина воротникового пространства) может оказаться больше нормы по нескольким причинам.
Почему у плода может выявляться увеличение ТВП?
Родители бывают крайне взволнованы и хотят сразу же получить ответы на все, возникающие у них вопросы – с чем связано, что делать и многие другие. Вопросы, на которые невозможно ответить сразу. Ведь причин увеличения ТВП множество. Данная находка может встречаться у абсолютно здоровых плодов, это не порок развития, это лишь сигнал к более глубокому обследованию, потому что такая особенность может иметь место у плодов с хромосомной патологией, аномалиями сердца либо другими врожденными или наследственными заболеваниями. При увеличении максимального порога ТВП ВАЖНО, чтобы врач оценил все остальные ультразвуковые маркеры (признаки), а также провел детальную оценку анатомии плода. Возможно, причина увеличения ТВП кроется в нарушении развития плода (например, аномалии строения сердца).
Что делать при выявлении увеличения ТВП у плода?
Если у вашего плода обнаружили расширение ТВП, Вас обязательно направят на консультацию к врачу генетику, который собрав анамнез, оценив все риски, даст рекомендации по дополнительным методам исследования (инвазивная диагностика). Далее потребуется экспертное УЗИ плода на сроке 20 недель для детальной оценки анатомии. Если по всем этим исследованиям отклонений не выявлено, то шансы родить здорового ребенка велики даже при значительной величине ТВП.
2. Гипоплазия\аплазия костей носа.
Гипоплазия костей носа – уменьшение размеров косточки носа в зависимости от КТР вашего малыша.
Аплазия костей носа – отсутствие визуализации косточки носа у вашего малыша.
Отсутствие видимости костной части спинки носа у плода или ее недоразвитие (недостаточно яркая) на первом скрининге связана с задержкой отложения кальция. Такая ситуация несколько чаще может встречаться у плодов с синдромом Дауна, однако важно, что:
3. Гиперэхогенный кишечник.
Это термин, говорящий о повышенной эхогенности (яркости) кишечника на ультразвуковом изображении. Выявление гиперэхогенного кишечника НЕ является пороком развития кишечника, а просто отражает характер его ультразвукового изображения. Необходимо помнить, что эхогенность нормального кишечника выше, чем эхогенность соседних с ним органов (печени, почек, легких), но такой кишечник не считается гиперэхогенным. Гиперэхогенным называется только такой кишечник, эхогенность которого сравнима с эхогенностью костей плода.
Почему кишечник у плода может быть гиперэхогенным?
Иногда гиперэхогенный кишечник выявляется у абсолютно нормальных плодов, и при УЗИ в динамике этот признак может исчезать. Повышенная эхогенность кишечника может быть проявлением хромосомных болезней плода, в частности, синдрома Дауна. В связи с этим при обнаружении гиперэхогенного кишечника проводится тщательная оценка анатомии плода. Однако при выявлении гиперэхогенного кишечника можно говорить лишь о повышенном риске синдрома Дауна, так как подобные изменения могут встречаться и у совершенно здоровых плодов. Иногда гиперэхогенный кишечник может быть признаком внутриутробной инфекции плода. Гиперэхогенный кишечник часто обнаруживается у плодов с задержкой внутриутробного развития. Однако при этом будут обязательно выявляться отставание размеров плода от срока беременности, маловодие и нарушение кровотока в сосудах плода и матки. Если ничего из вышеперечисленного не выявлено, то диагноз задержки развития плода исключен.
Что делать при выявлении гиперэхогенного кишечника у плода?
Вам следует обратиться к специалисту генетику, который еще раз оценит результаты биохимического скрининга и даст необходимые рекомендации по дальнейшему ведению беременности.
4. Гиперэхогенный фокус в желудочке сердца.
Это термин, говорящий о повышенной эхогенности (яркости) небольшого участка сердечной мышцы на ультразвуковом изображении. Выявление гиперэхогенного фокуса в сердце НЕ является пороком развития сердца, а просто отражает характер его ультразвукового изображения. Гиперэхогенный фокус возникает в месте повышенного отложения солей кальция на одной из мышц сердца, что не мешает нормальной работе сердца плода и не требует никакого лечения.
Почему у плода может выявляться гиперэхогенный фокус в сердце?
Иногда гиперэхогенный фокус в сердце выявляется у абсолютно нормальных плодов, и при УЗИ в динамике этот признак может исчезать. Наличие гиперэхогенного фокуса в сердце плода может быть проявлением хромосомных болезней плода, в частности, синдрома Дауна. В связи с этим при обнаружении гиперэхогенного фокуса проводится тщательная оценка анатомии плода. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только гиперэхогенного фокуса в сердце не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
Что делать при выявлении гиперэхогенного фокуса в сердце плода?
Если у плода выявлен ТОЛЬКО гиперэхогенный фокус в сердце, то никаких дополнительных обследований не требуется; риск болезни Дауна не увеличивается. На плановом УЗИ в 32-34 недели еще раз будет осмотрено сердце плода. В большинстве случаев гиперэхогенный фокус в сердце исчезает к этому сроку беременности, но даже если он продолжает оставаться в сердце, это никак не влияет на здоровье плода и тактику ведения беременности.
5. Единственная артерия пуповины.
Нормальная пуповина состоит из трех сосудов – две артерии и одна вена. Иногда вместо двух артерий в пуповине формируется только одна артерия и одна вена, таким образом, в пуповине определяется всего два сосуда. Данное состояние считается пороком развития пуповины, однако этот порок не оказывает никакого влияния на послеродовое состояние ребенка и его дальнейшее развитие.
Почему у плода может определяться единственная артерия пуповины?
Иногда единственная артерия пуповины выявляется у абсолютно нормальных плодов; после рождения ребенка данный факт не оказывает никакого влияния на его дальнейшее развитие. Иногда единственная артерия пуповины сочетается с пороками сердечно-сосудистой системы плода, поэтому при выявлении единственной артерии пуповины проводится детальный осмотр анатомии плода и, в частности, сердечно-сосудистой системы. При отсутствии других пороков развития единственная артерия пуповины в состоянии обеспечить адекватный кровоток плода. Несколько чаще единственная артерия пуповины выявляется у плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными болезнями. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только единственной артерии пуповины не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур. Единственная артерия пуповины иногда приводит к возникновению задержки внутриутробного развития плода. В связи с этим при обнаружении единственной артерии пуповины рекомендуется дополнительное УЗИ в 26-28 недель беременности, и плановое в 32-34 недели. Если отставание размеров плода от срока беременности или нарушение кровотока в сосудах плода и матки не выявлено, то диагноз задержки развития плода исключен.
Что делать при выявлении единственной артерии пуповины у плода?
Выявление только единственной артерии пуповины не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к консультации генетика и проведению других диагностических процедур. Необходимо контрольное УЗИ в 26-28 и 32 недели беременности для оценки темпов роста плода и оценки его функционального состояния.
6. Кисты сосудистых сплетений (КСС).
Часто ли встречаются кисты сосудистых сплетений?
В 1-2 % всех нормальных беременностей плоды имеет КСС, в 50 % случаев обнаруживаются двусторонние кисты сосудистых сплетений, в 90 % случаев кисты самопроизвольно исчезают к 26-ой неделе беременности, число, размер, и форма кист могут варьировать, кисты также найдены у здоровых детей и взрослых. Несколько чаще кисты сосудистых сплетений выявляются у плодов с хромосомными болезнями, в частности, с синдромом Эдвардса (трисомия 18, лишняя 18 хромосома). Однако, при данном заболевании у плода всегда будут обнаруживаться множественные пороки развития, поэтому выявление только кист сосудистого сплетения не повышает риск наличия трисомии 18 и не является показанием к проведению других диагностических процедур. При болезни Дауна кисты сосудистых сплетений, как правило, не выявляются. Риск синдрома Эдвардса при обнаружении КСС не зависит от размеров кист и их одностороннего или двустороннего расположения. Большинство кист рассасывается к 24-28 неделям, поэтому в 28 недель проводится контрольное УЗИ. Однако, если кисты сосудистых сплетений не исчезают к 28-30 неделям, это никак не влияет на дальнейшее развитие ребенка.
7. Расширение почечных лоханок (пиелоэктазия).
Почечные лоханки это полости, где собирается моча из почек. Из лоханок моча перемещается в мочеточники, по которым она поступает в мочевой пузырь.
Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя пиелоэктазия. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые иногда требуют хирургического лечения.
Причина расширения почечных лоханок у плода.
Если на пути естественного оттока мочи встречается препятствие, то моча будет накапливаться выше данного препятствия, что будет приводить к расширению лоханок почек. Пиелоэктазия у плода устанавливается при обычном ультразвуковом исследовании в 18-22 недели беременности.
Опасна ли пиелоэктазия?
Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии. Выраженная пиелоэктазия (более 10 мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки.
Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние. Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур. Единственное, что нужно сделать до родов – пройти контрольное УЗИ в 32 недели и еще раз оценить размеры почечных лоханок.
Нужно ли обследовать ребенка после родов?
У многих детей умеренная пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка. При умеренной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования каждые три месяца после рождения ребенка. При присоединении мочевой инфекции может понадобиться применение антибиотиков. При увеличении степени пиелоэктазии необходимо более детальное урологическое обследование.
В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение. Хирургические операции позволяют устранить препятствие оттоку мочи. Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал. В любом случае вопрос об оперативном лечении решается после рождения ребенка и полного его обследования.
Что делать при выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии у плода?
Вам следует обратиться к специалисту генетику, который еще раз оценит результаты ультразвукового исследования и биохимического скрининга, рассчитает риск индивидуально для вашего случая и даст необходимые рекомендации по дальнейшему ведению беременности.
© 2021 краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой медико-генетический центр» (КГБУЗ «ККМГЦ»)