Что такое гкс в медицине
Место системных глюкокортикостероидов в терапии бронхиальной астмы
Центральным звеном в патогенезе бронхиальной астмы (БА) является хроническое аллергическое воспаление нижних дыхательных путей [1]. Это обстоятельство определяет выбор глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве основных и наиболее эффективных лекарственных с
Центральным звеном в патогенезе бронхиальной астмы (БА) является хроническое аллергическое воспаление нижних дыхательных путей [1]. Это обстоятельство определяет выбор глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве основных и наиболее эффективных лекарственных средств (ЛС), применяемых для базовой (ежедневной) терапии БА и лечения обострений этого заболевания [2].
ГКС в настоящее время рассматриваются как наиболее эффективные препараты для базовой терапии БА. Согласно принятой в доказательной медицине [3] шкале оценки, применение ГКС относится к рекомендациям высшего уровня (уровень рекомендаций А). В большом числе исследований применение этих ЛС сопровождалось значительным улучшением функции дыхания, ростом показателей спирометрии, уменьшением выраженности симптомов бронхиальной астмы, снижением бронхиальной гиперреактивности и улучшением качества жизни [4] (уровень доказательности А). Таким образом, ГКС положительно воздействуют практически на все проявления БА и должны постоянно применяться у всех больных, за исключением пациентов с легким интермиттирующим течением заболевания [2].
Широкое внедрение ГКС в практику лечения БА стало возможно лишь с появлением форм, использующихся для ингаляций. Применение ингаляций ГКС позволило, во-первых, усилить местные (по отношению к дыхательным путям) эффекты кортикостероидной терапии, а во-вторых, уменьшить выраженность и частоту нежелательных лекарственных реакций (НЛР), связанных с системным действием этих препаратов.
Использование ГКС в виде ингаляций позволяет полностью избежать у больных развития таких грозных осложнений ГКС-терапии, как язва верхних отделов желудочно-кишечного тракта, стероидный диабет и гипертензия. С другой стороны, при применении ГКС в форме ингаляций реже возникают такие НЛР, как синдром Кушинга, вторичная надпочечниковая недостаточность, глаукома и т. д. [4].
Вместе с тем при всех достоинствах этого метода ингаляционные ГКС в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными.
Таким образом, вопрос о применении системных ГКС (ГКС для приема внутрь, внутривенно или внутримышечно в виде препаратов пролонгированного действия — депо-форм) остается достаточно актуальным, несмотря на высокий риск НЛР и наличие менее «опасных» ингаляционных форм.
Выбор препарата для системного применения
Современные руководства по клинической практике [2] рекомендуют применять для лечения БА средства, обеспечивающие сочетание высокой противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активности. Из таблицы видно, что в наибольшей степени этим требованиям отвечают такие ЛС, как преднизолон и метилпреднизолон.
Фармакокинетика системных ГКС, применяемых для терапии БА
С точки зрения фармакокинетики эти ЛС отличает высокая (около 100%) биодоступность при приеме внутрь. У преднизолона и метилпреднизолона максимальная концентрация в крови отмечается уже через 0,5—1,5 ч после приема. На скорость их всасывания может оказывать влияние одновременный прием пищи — при этом скорость всасывания уменьшается, но биодоступность остается на прежнем уровне. Эти ЛС быстро метаболизируются в печени (период полувыведения составляет соответственно 60 и 200 мин) и выделяются с мочой в виде конъюгатов серной и глюкуроновой кислот.
Вместе с тем благодаря высокой липофильности преднизолон и метилпреднизолон активно распределяются в тканях организма, а период полувыведения из тканей составляет у них 0,5—1,5 сут. [8].
Эффективность ГКС усиливается при одновременном назначении эритромицина (замедляет метаболизм глюкокортикоидов в печени), салицилатов (увеличение не связанной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогенов. Индукторы микросомальных ферментов печени — фенобарбитал, фенитоин, рифампицин — снижают эффективность этих ЛС.
ГКС ослабляют действие антикоагулянтов, антидиабетических и антигипертензивных препаратов и усиливают действие теофиллина, симпатомиметиков, иммуносупрессоров, нестероидных противовоспалительных средств.
Важным для терапии БА является взаимодействие ГКС с b2-адреностимуляторами. При систематическом приеме стимуляторов b2-адренорецепторов достаточно быстро развивается толерантность к их бронхолитическому действию (происходит снижение чувствительности рецепторов — десенситизация и уменьшение их числа — down-регуляция) [10]. ГКС способны увеличивать число b-адренорецепторов, повышая их транскрипцию, и препятствуют развитию десенситизации и down-регуляции [11, 12].
Фармакодинамика и НЛР системных ГКС, применяемых для терапии БА
По своим фармакодинамическим особенностям преднизолон и метилпреднизолон практически не отличаются друг от друга. Оба препарата обладают выраженным противовоспалительным действием (преимущественно при аллергической и иммунной формах воспалительного процесса), подавляют синтез простагландинов, лейкотриенов и цитокинов, вызывают уменьшение проницаемости капилляров, снижают хемотаксис иммунокомпетентных клеток и подавляют активность фибробластов, Т-лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов [8, 9].
С другой стороны, применение этих ЛС приводит к задержке в организме натрия и воды (благодаря увеличению реабсорбции в дистальных почечных канальцах) и увеличению массы тела.
Уменьшение под воздействием ГКС всасывания кальция с пищей, снижение его накопления в костной ткани и усиленная экскреция кальция с мочой создают предпосылки для развития другой НЛР ГКС — остеопороза. При длительном применении преднизолона и метилпреднизолона отмечается развитие синдрома Кушинга, стероидного диабета, стимуляция катаболических процессов в коже, костной ткани и мышцах (вплоть до развития мышечной дистрофии и поражений кожных покровов). Эти препараты могут вызывать повышение уровня артериального давления (стероидная гипертензия), лимфоцитопению, моноцитопению и эозинопению.
Длительное применение системных ГКС (особенно в сочетании с хронической гипоксией) вызывает образование стероидных язв желудка и повышает риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Одним из самых неприятных последствий длительного использования ГКС является развитие вторичной надпочечниковой недостаточности при отмене ГКС. Риск возникновения вторичной надпочечниковой недостаточности существенно повышается:
Особенности фармакодинамики системных ГКС у больных БА
При приеме 40 мг преднизолона внутрь препарат начинает действовать (показатель, оцениваемый у больных БА по величине прироста объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1) уже через 3 ч после приема препарата [13,14,15]. Максимальный эффект (по влиянию на бронхиальную проходимость) отмечается через 9 ч после приема препарата и сохраняется даже спустя 24 ч после однократного приема. Уровень ОФВ1 достигает исходной величины через 36 ч [13,14,15]. Эти данные относятся к больным БА в стабильном состоянии. Метаанализ применения ГКС у больных с тяжелым (уровень ОФВ1 10% от исходного). При этом максимальный ответ на лечение преднизолоном был отмечен уже спустя 5,1 сут. [17].
В целом эффективность системных ГКС у больных БА носит дозозависимый характер и повышается при постоянном приеме этих ЛС по сравнению с альтернирующим [16]. Эффективность системных ГКС при купировании обострений БА (оценивается по числу больных, которые благодаря использованию системных ГКС избежали госпитализации в стационар) значительно выше, если они применяются в течение первого часа после появления симптомов обострения [2].
ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ГКС НА ПРАКТИКЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
С точки зрения доказательной медицины для назначения системных ГКС можно выделить несколько показаний [2].
Терапия обострения БА
Согласно глобальной стратегии по бронхиальной астме, системные ГКС должны применяться при всех обострениях БА4 (уровень рекомендаций A), кроме самых легких, особенно в тех случаях, когда [2]:
Исходя из этих рекомендаций для купирования обострений ГКС следует принимать перорально, так как назначение этих ЛС внутривенно не обеспечивает дополнительных преимуществ. Внутривенно ГКС должны применяться только у тех больных, которые по ряду причин не могут принимать таблетированные ЛС (уровень рекомендаций А).
Лучшие результаты отмечаются при назначении ГКС в течение первого часа после появления симптомов обострения (уровень рекомендаций В) [2].
Лечение обострения начинают с применения преднизолона внутрь в дозах от 60 до 80 мг или гидрокортизона — от 300 до 400 мг в день. Эти дозы являются адекватными для большинства госпитализированных пациентов (уровень рекомендаций В) [2].
Продолжать терапию ГКС следует в течение 10–14 дней у взрослых и 3—5 дней у детей (уровень рекомендаций D), хотя в ряде случаев, например при длительном сохранении симптомов обострения, курс лечения может быть продлен до трех недель (уровень рекомендаций С) [18].
Доказательств преимуществ постепенного снижения доз пероральных ГКС не существует (уровень рекомендаций B) [19], поэтому отмену ГКС следует проводить одномоментно. Разумеется, в этом случае больной должен заранее (за несколько дней до отмены преднизолона) начать прием ингаляционных ГКС.
Постепенное снижение дозы показано в тех случаях, когда больной принимал системные ГКС более 2—3 недель. В этом случае дозу уменьшают постепенно (в течение нескольких недель). Аналогичная ситуация может возникнуть и в том случае, когда больному не были заблаговременно назначены ингаляционные ГКС, так как нельзя отменять прием ГКС внутрь до присоединения к терапии ингаляционных ГКС.
Обычно после выписки из стационара пациенты продолжают прием системных ГКС (30—60 мг/сут.), по крайней мере, в течение 7—10 дней5 (уровень рекомендаций А) [19], особенно если в условиях стационара не были назначены ингаляционные ГКС.
Тяжелое течение БА
Больные с очень тяжелым течением БА, у которых симптомы заболевания сохраняются несмотря на применение максимальных доз ингаляционных ГКС, являются кандидатами для терапии системными ГКС. При этом назначению ГКС внутрь должно предшествовать применение всех имеющихся в распоряжении врача дополнительных средств для контроля за течением БА (пролонгированные b2-агонисты, пролонгированные теофиллины и т. д.) (уровень рекомендаций А) [2]. Больные, требующие постоянного приема ГКС внутрь, должны наряду с этим получать ингаляционные ГКС (уровень рекомендаций А) [2], для того чтобы уровень поддерживающей дозы был минимальным. Для длительной терапии пероральными ГКС прием препаратов следует назначать однократно утром каждый день или через день [2].
«Трудная» астма
«Трудная» астма — термин, который ввел в медицинский обиход Barnes в середине 90-х годов [6]. Это понятие объединяет несколько форм бронхиальной астмы, представляющих особые трудности для терапии: лабильная астма (см. выше), БА, связанная с менструальным циклом, ГКС-резистентная астма, БА у больных с гиперчувствительностью к грибковым и профессиональным аллергенам и т. д. Отличительной чертой большинства форм «трудной» астмы является необходимость ежедневного приема ГКС внутрь (в ряде случаев в высоких дозах).
Безопасность лечения
Применение ГКС внутрь требует постоянного контроля со стороны врача за безопасностью лечения и коррекции неизбежных осложнений. Больной должен быть информирован о возможных НЛР, а также использовать простейшие правила их профилактики (например, прием препарата только в утренние часы).
Наиболее актуальными в этом плане представляются следующие меры:
У больных герпесом, а также у лиц, контактировавших с больными ветряной оспой, применение ГКС необходимо немедленно прекратить.
Заключение
Системные ГКС продолжают занимать важное место в терапии БА благодаря своей высокой эффективности, однако их применение неизбежно сопровождается развитием НЛР. Цель врача — правильно определить показания к использованию системных ГКС, максимально уменьшить объем их использования за счет комбинирования с ингаляционными ГКС и другими ЛС (пролонгированные b2-агонисты, пролонгированные теофиллины и т. д.) или применения альтернирующих курсов лечения.
С другой стороны, не следует пренебрегать назначением коротких (и относительно безопасных) курсов ГКС у больных с обострением БА или оттягивать их назначение до последнего. Применение ГКС внутрь представляет собой общепризнанную терапевтическую тактику лечения БА и служит в первую очередь интересам самого больного.
Однако во всех случаях применения ГКС необходим целенаправленный контроль и последующая коррекция неизбежно возникающих НЛР.
А. Н. Цой, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Архипов
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Системное действие глюкокортикоидных препаратов: в помощь врачу общей практики (обзор литературы)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Глюкокортикоиды (ГК), обладая противовоспалительным, иммунорегулирующим и противоаллергическим свойствами, являются ценным, а иногда и жизненно необходимым составляющим терапии для лечения ряда заболеваний бронхо-легочной системы, соединительной ткани, кожных, аутоиммунных и некоторых видов онкологических заболеваний. Несмотря на эффективность лечения данными препаратами, ретроспективные наблюдения пациентов, находящихся на терапии ГК, показывают, что использование ГК, особенно в больших дозах или в течение длительного периода, в большинстве случаев сопровождается существенным риском возникновения серьезных побочных эффектов. Прием ГК ассоциирован с развитием нарушений углеводного, липидного обменов, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем и т.д. В данной статье представлен обзор данных литературы о влиянии ГК на различные системы организма, а также клинические рекомендации по ведению пациентов, находящихся на терапии препаратами ГК. Обзор должен помочь врачам различных терапевтических специальностей, назначающим лечение ГК, вовремя диагностировать побочные эффекты, возникшие на фоне терапии и назначить соответствующую терапию.
Ключевые слова: глюкокортикоиды, аваскулярный некроз, стероид-индуцированный СД, проксимальная миопатия, надпочечниковая недостаточность, дисфония, гиперкортицизм, синдром Кушинга.
Для цитирования: Комердус И.В., Будул Н.А., Чеканова А.В. Системное действие глюкокортикоидных препаратов: в помощь врачу общей практики (обзор литературы). РМЖ. 2017;1:45-48.
Systemic effects of glucocorticoid drugs: a guide for the General practitioner (literature review)
Komerdus I.V., Budul N.А., Chekanova A.V.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow
Glucocorticoids (GC) possess the anti-inflammatory, immunoregulatory and anti-allergic properties, they are a valuable, and sometimes vital component of therapy for the treatment of several diseases of broncho-pulmonary system, connective tissue, skin, autoimmune diseases and some types of cancer. Despite the effectiveness of these drugs, the retrospective observation of the patients undergoing GC therapy indicates that the use of GC, especially in large doses or over an extended period, in most cases is accompanied by a significant risk of serious side effects. GC taking is associated with the development of carbohydrate metabolism disorder and lipid storage disease, musculoskeletal and cardiovascular systems, etc. This article presents a literature review of the impact of GC on various systems of the body, and clinical recommendations for the management of patients during GC treatment. The review should help the doctors of various therapeutic specialties, while prescribing GC treatment, to diagnose the side effects that occurred during therapy, and assign an appropriate therapy.
Key words: corticosteroids, avascular necrosis, steroid-induced diabetes, proximal myopathy, adrenal insufficiency, dysphonia, hypercortisolism, Cushing’s syndrome.
For citation: Komerdus I.V., Budul N.А., Chekanova A.V. Systemic effects of glucocorticoid drugs: a guide for the General practitioner (literature review) // RMJ. 2017. № 1. P. 45–48.
Обзор посвящен системному действию глюкокортикоидных препаратов
Введение
Изменение внешности
Костно-мышечная система
Углеводный обмен
Сердечно-сосудистая система
Влияние на центральную нервную систему
Пищеварительная система
ГК и глаза
Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось
Другие эффекты ГК
Выводы
Глюкокортикоиды при многих заболеваниях важны и порой незаменимы. Несмотря на положительные свойства, их длительный прием ассоциирован с развитием различных побочных явлений. ГК могут влиять на углеводный обмен, костно-мышечную, сердечно-сосудистую, пищеварительную, иммунную системы и др. Зная эффекты и побочные действия ГК, можно предотвратить или минимизировать их отрицательное влияние. Перед началом терапии обязателен полный физикальный осмотр пациента, с уточнением анамнеза для прогнозирования возникновения тех или иных побочный эффектов. Пациент должен быть предупрежден о возможном развитии нежелательных побочных эффектов ГК-терапии и незамедлительном обращении к врачу при их возникновении. Отмена ГК должна проводиться по схеме, рекомендованной врачом. Принимая данные препараты, пациенты должны находиться под регулярным наблюдением врача с целью ранней диагностики и коррекции возникших осложнений ГК-терапии.
Только для зарегистрированных пользователей
Еще раз про стероиды. IV Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»
Заведующая кафедрой кожных и венерических болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ПМГМУ), д.м.н., профессор Ольга Юрьевна ОЛИСОВА посвятила свое выступление проблемам применения глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении дерматологических заболеваний.
ГКС-терапия занимает лидирующее место в лечении многих заболеваний, в том числе дерматитов. Терапевтический эффект топических ГКС обусловлен их противовоспалительным, сосудосуживающим, антиаллергическим и антипролиферативным действием. Однако применение ГКС в клинической практике вызывает ряд вопросов: стероидорезистентность, галогенизация, стероидофобия, нарушение режима назначения препаратов, злоупотребление препаратами.
Один из распространенных мифов вокруг применения ГКС – лечение нужно начинать со слабых препаратов, наращивая мощность в случае отсутствия эффекта. Если сразу начать лечение сильными препаратами, разовьется стероидорезистентность.
Однако вопрос о стероидной резистентности необходимо рассматривать с позиции причин ее возникновения. Так, молекулярными механизмами ее развития могут быть уменьшение числа ГКС-рецепторов, измененное сродство лигандов к ним, снижение способности связывания рецепторов с ДНК и др. Эти факторы могут обосновать развитие стероидорезистентности при применении топических кортикостероидов.
Другой миф, который существует многие годы в отношении ГКС, – мощные топические ГКС нужно держать в резерве и назначать тогда, когда уже никакие другие препараты не помогают. Докладчик отметила, что в реальной клинической практике мощность топического ГКС должна соответствовать степени тяжести патологического процесса.
Все наружные ГКС по степени противовоспалительной активности принято делить на четыре группы: слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Так, у пациентов, страдающих красной волчанкой, ограниченным нейродермитом, саркоидозом, ладонно-подошвенным псориазом, для стартовой терапии необходимо использовать очень сильные ГКС. Применение в данных случаях препаратов более низкого класса активности является тактической ошибкой. Атопические дерматиты у детей, интертригинозный псориаз, себорейную экзему необходимо лечить ГКС умеренного действия. Восприимчивость дерматозов к топическим ГКС представлена в табл. 1.
Именно поэтому лечащий врач должен ориентироваться в классификации заболеваний и препаратов и знать, ГКС какой активности можно назначать в том или ином случае.
Существует мнение, что сильнодействующие гормональные препараты являются небезопасными. Задача врача заключается в преодолении необоснованного страха применения эффективных наружных ГКС путем обучения пациентов рациональному использованию препаратов. При назначении ГКС-терапии врач должен объяснить пациенту правила нанесения препарата на кожу (методика одного пальца), определить локализацию, объем наносимого на пораженные участки кожи препарата, проинформировать пациента о том, что самостоятельное бесконтрольное использование ГКС может привести к серьезным осложнениям.
Еще один спорный вопрос – галогенизация (введение в молекулу топического ГКС фтора или хлора). Для достижения местного фармакологического эффекта кортикостероиды должны проникнуть из лекарственной формы в эпидермис и дерму. Скорость проникновения зависит от липофильности кортикоида. Цель галогенизации – повысить уровень липофильности. Чем более липофилен стероид, тем в большей концентрации он накапливается в клетках кожи и медленнее всасывается в системный кровоток. Таким образом продлевается местное воздействие и снижается риск системных побочных эффектов [1].
За последнее десятилетие сложилось представление о лучшем профиле безопасности негалогенизированных ГКС в сравнении с галогенизированными. Считается, что галогенизированные ГКС вызывают побочные эффекты. Однако некорректно связывать профиль безопасности только с наличием или отсутствием галогена в молекуле. Как правило, местные и системные побочные эффекты присущи галогенизированным стероидным препаратам первого поколения (например, препаратам бетаметазона), которые обусловлены характером взаимодействия препаратов с транспортным белком крови: у галогенизированных ГКС первых поколений ингибировано связывание с транскортином. Как следствие, риск развития системных побочных эффектов повышается [2].
Для понимания фармакокинетики ГКС важно знать поведение активной молекулы. Она может метаболизироваться до неактивного соединения в глубоких слоях кожи или резорбироваться в системный кровоток. Это зависит от большого количества факторов: строения молекулы, ее физико-химических свойств, состояния гистологических и гистогематических барьеров, липидных пластов и др.
Современная стратегия применения топических ГКС заключается в сокращении сроков лечения, подборе препарата такой активности, какая необходима для контроля заболевания, использовании интермиттирующей методики, проактивной терапии для предупреждения рецидивов.
На сегодняшний день рациональная терапия стероидочувствительных дерматозов представляет собой сочетание короткого курса (три – семь дней) применения очень сильного ГКС, такого как клобетазола пропионат (Кловейт), с переходом на топический стероид меньшей активности до полного излечения (рисунок). Данная схема лечения отличается быстрым наступлением эффекта, коротким периодом применения галогенизированного ГКС и низким риском развития побочных эффектов.
Еще одной нерешенной проблемой является злоупотребление ГКС и нарушение режима их дозирования. По данным зарубежных авторов, 33% пациентов признаются в несоблюдении рекомендованной схемы терапии [3]. Cуществует тенденция к использованию старых рецептов и назначений при рецидивах заболевания или появлении новой сыпи [4]. Топические ГКС широко используют в качестве косметических средств, для лечения акне, кожных высыпаний и покраснений кожи различной этиологии.
Проведенное ретроспективное исследование с участием 200 пациентов с дерматозами в области лица, самостоятельно использовавших топические ГКС в течение месяца и более, показало, что стероидные препараты применяли для коррекции таких состояний, как сыпь на лице, акне, гиперпигментация, сухость, дерматит, фотодерматит, питириаз белый, опоясывающий лишай, витилиго, зуд и т.д. Средняя продолжительность применения ГКС составила 6–12 месяцев, а максимальная – 8 лет. Наибольшее количество злоупотреблений было связано с применением препаратов бетаметазона (59,5%) [5] (табл. 2).
Профессор О.Ю. Олисова отметила, что нерациональное применение ГКС считается главной причиной возникновения побочных эффектов. Вероятность развития как местных, так и системных побочных эффектов увеличивается при нанесении на обширные поверхности и при длительном использовании. Системные побочные эффекты ГКС-терапии развиваются тогда, когда уровень кортикостероидов превышает уровень кортикостероидов, синтезируемых самим организмом. Среди побочных эффектов можно назвать глаукому, пиодермию, микотическую инфекцию, стероидный диабет, артериальную гипертензию, катаракту и др. К местным побочным эффектам топических ГКС относятся прежде всего атрофия эпидермиса и дермы, эритема, телеангиэктазии, стрии (линии растяжения кожи), стероидные акне, вторичная инфекция.
В ходе терапии у пациентов может развиться стероидная фобия.
Стероидофобия – боязнь лечения гормональными препаратами, особенно сильнодействующими. Большое число пациентов или их родителей испытывают беспокойство по поводу использования ГКС. Наиболее частой причиной тревоги является боязнь истончения кожи, отдаленных побочных эффектов, нарушения роста и развития из-за системной абсорбции. В результате снижается приверженность пациентов лечению, упускается время для начала эффективной терапии и болезнь прогрессирует.
Назначается большое количество системных препаратов, в результате формируется полипрагмазия с повышением риска развития побочных эффектов и лекарственной аллергии.
Нередко сами врачи рекомендуют пациентам смешивать препараты ГКС с другими средствами (кремом, лосьоном). Однако такая тактика неоправданна, поскольку меняется фармакокинетика топического ГКС, снижается его эффективность.
Внедрение в дерматологическую практику топических ГКС расширило возможности лечения дерматологических заболеваний. Высокая противовоспалительная активность, легкость использования делают топические ГКС незаменимыми в лечении кожных заболеваний. Топические ГКС сочетаются со всеми видами системной и наружной терапии, в том числе с физиотерапией.
В заключение профессор О.Ю. Олисова отметила, что в клинической практике важным аспектом является высокий уровень компетентности врача, способного назначить адекватную терапию и достичь приверженности пациента лечению. Правильный выбор и рациональное применение топических ГКС позволяют значительно повысить эффективность и безопасность терапии.
Как лечатся больные атопическим дерматитом
Доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, врач высшей категории Николай Георгиевич КОЧЕРГИН рассказал аудитории о современных патогенетических подходах к терапии атопического дерматита.
Докладчик отметил, что подход к лечению атопического дерматита должен быть комплексным и учитывать индивидуальные особенности пациента.
Согласно Европейским рекомендациям по лечению атопического дерматита (2011) главными составляющими терапевтического подхода являются индивидуальный подход, базовый уход за кожей (увлажнение), противовоспалительная наружная терапия (ГКС, ингибиторы кальциневрина), противовоспалительная системная терапия, антимикробная терапия, в отдельных случаях аллергенспецифическая иммунотерапия, индивидуальная противозудная терапия и др.
Базовая топическая терапия, включающая применение увлажняющих и липидовосполняющих средств, является основой лечения на всех стадиях заболевания. В патогенезе атопического дерматита важную роль играет ослабление барьерной функции кожи, что приводит к избыточной потере влаги и повышению проницаемости кожи для аллергенов, инфекционных агентов и других повреждающих факторов окружающей среды, что вызывает воспалительные реакции кожи. Увлажняющие средства повышают защитную функцию кожи. Постоянное использование увлажняющих средств способствует нормализации состояния эпидермиса и помогает поддерживать достигнутый эффект топической терапии.
Клобейз (компания «Валеант») представляет собой липофильный крем со смягчающим и увлажняющим действием. Крем защищает кожу от сухости, увлажняет и препятствует вредному воздействию внешних факторов. Клобейз рекомендован в качестве дополнения к топической кортикостероидной терапии. Крем предназначен для ежедневного ухода за сухой и чувствительной кожей, в том числе у больных дерматологическими заболеваниями (атопический дерматит, псориаз). При псориазе крем наносят на очаги два раза в день через 30 минут после нанесения гормонального препарата.
Препараты, содержащие топические ГКС, оказывают выраженный клинический эффект при лечении атопического дерматита благодаря значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активности. В европейских рекомендациях топические ГКС относят к первой линии наружной противовоспалительной терапии острой фазы атопического дерматита. При легкой степени (частичная ремиссия) применение топических ГКС показано два раза в неделю (до 90 г в месяц) плюс базовая терапия. Исчезновение зуда является главным критерием для постепенной отмены топических стероидов.
Профессор Н.Г. Кочергин обратил внимание слушателей на то, что больные атопическим дерматитом отличаются низким уровнем приверженности лечению. Причины: отсутствие доверия к врачу или лекарственной терапии, недостаточная эффективность проводимой терапии, сложность схем лечения, чрезмерные временные или финансовые затраты, боязнь побочных эффектов, неточные инструкции врачей и элементарная забывчивость. При длительном применении топических ГКС низкий уровень приверженности больных лечению особенно влияет на процесс лечения, а в некоторых случаях приводит к его прерыванию.
Как повысить приверженность лечению? Обучать больных, увеличивать частоту визитов к врачу, давать четкие инструкции по проведению лечебных мероприятий [6].
Докладчик подчеркнул, что терапию топическими ГКС нельзя ограничивать конкретными сроками лечения. В каждом случае требуется персонифицированный подход.
Неоценимую помощь врачу в лечении пациентов с хроническими дерматологическими заболеваниями оказывают высокоактивные ГКС. Клобетазола пропионат (Кловейт) является мощным синтетическим ГКС, предназначенным для местного использования. Он показан для лечения псориаза (за исключением распространенного бляшечного), контактной экземы, атопического дерматита, полиморфной экссудативной эритемы, системной красной волчанки, красного плоского лишая, а также всех неинфекционных заболеваний кожи, которые сопровождаются интенсивным зудом и не отвечают на терапию менее активными ГКС.
Выбор лекарственного средства зависит от локализации и особенностей кожи пациента. Препарат Кловейт (компания «Валеант») выпускается в двух лекарственных формах (мази и крема), поэтому его можно применять при различной локализации поражений.
На сегодняшний день на отечественном фармацевтическом рынке появился еще один эффективный препарат для лечения дерматологических заболеваний – гидрокортизона бутират (Латикорт). Он используется для лечения контактного, аллергического, себорейного, атопического дерматитов, псориаза (в том числе при локализации высыпаний на волосистой части головы), а также других дерматозов. Латикорт (компания «Валеант») выпускается в трех лекарственных формах с разными проникающими способностями: раствор, крем, мазь. Это позволяет использовать его на разных фазах воспалительного процесса и в разных зонах воспаления: лицо, шея, волосистая часть головы, туловище, конечности. Латикорт является препаратом выбора для лечения дерматозов с локализацией на чувствительных участках кожи, таких как лицо, крупные и мелкие кожные складки, гениталии. Его можно применять у детей с шестимесячного возраста.
Схема использования: небольшое количество препарата наносят на пораженные участки кожи один – три раза в сутки, в случае положительной динамики – один – три раза в неделю. Исследования показали, что применение гидрокортизона бутирата у детей 5–12 лет в максимальной дозировке (три раза в день в течение четырех недель, площадь нанесения от 25% площади тела) не вызывает клинических или лабораторных признаков адреносупрессии, а также местных стероидозависимых реакций. У пациентов не были отмечены местные побочные эффекты (стрии, истончение кожи, телеангиэктазии), которые могут сопровождать пролонгированное использование топических ГКС [7].
Гидрокортизона бутират относится к негалогенизированным топическим кортикостероидам, но отличается высоким уровнем активности. При применении Латикорта в терапии атопического дерматита, псориаза и других заболеваний отмечены его эффективность и хорошая переносимость как у взрослых пациентов, так и у детей. Так, исследование эффективности раствора гидрокортизона бутирата в лечении атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у 139 детей (от трех месяцев до 18 лет) продемонстрировало эффективность и безопасность проводимой терапии у данной категории пациентов. Препарат применялся в среднем 29 дней. Режим приема – два раза в день [8].
Подводя итоги, профессор Н.Г. Кочергин подчеркнул важность поддержания у пациентов приверженности лечению и персонифицированного подхода к терапии атопического дерматита.
Жизнь с псориазом и без. Персонифицированный подход к лечению вульгарного псориаза
Псориаз (чешуйчатый лишай) – одно из наиболее распространенных хронических кожных заболеваний. В настоящее время вопросам этиологии и патогенеза псориаза уделяется огромное внимание во всем мире. Профессор кафедры кожных и венерических болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., врач высшей категории Елена Сергеевна СНАРСКАЯ рассказала о персонифицированном подходе к лечению псориаза.
В последние годы важную роль в патогенезе псориаза отводят цитокинам (интерлейкинам, хемокинам, интерферонам, факторам супрессии, некроза опухолей и др.). Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к секреции цитокинов и эйкозаноидов, которые обостряют кожное воспаление, способствуют формированию псориатической бляшки.
Качество жизни больных псориазом в большей степени зависит от тяжести и распространенности процесса, локализации высыпаний. Пациентов с псориазом отличают психоэмоциональная лабильность, высокий уровень тревожности, нарушение социального функционирования. Именно поэтому псориаз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.
Топическая терапия псориаза, направленная на снижение неконтролируемой воспалительной реакции, является одной из главных составляющих лечения. Принципы топической терапии хронических дерматозов: устранение воспалительного процесса, профилактика и лечение вторичных инфекций, уход за кожей.
Применение топических препаратов уменьшает воспалительные явления, шелушение и инфильтрацию кожи. Современные топические ГКС различаются по основному действующему веществу и лекарственной форме. При выборе метода терапии псориаза необходимо учитывать стадию заболевания, распространенность процесса, его клиническую форму, наличие сопутствующей патологии.
В фазе прогрессирования надо применять топическую противовоспалительную терапию: сильные и очень сильные ГКС, кальципотриол, комбинацию кальципотриола и ГКС, кальципотриола и салициловой кислоты. При стабилизации воспалительного процесса использовать кератолитические и рассасывающие средства, такие как мази с салициловой кислотой, которые размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение, препараты дегтя, нафталана, эмоленты. В фазу регресса – увлажняющие средства, которые обеспечивают восстановление физиологического эпителиального барьера, восполняют недостаток поверхностных липидов и позволяют регулировать степень окклюзии.
Эффективность топической противовоспалительной терапии зависит от соблюдения трех требований: достаточная активность и дозировка, а также правильное применение. Профессор Е.С. Снарская подчеркнула, что если помнить об этих требованиях при выборе лекарственного средства для лечения псориаза, то можно достичь хороших клинических результатов. Она представила высокоэффективный препарат клобетазола пропионат – Кловейт (компания «Валеант»), который применяют в первую очередь при заболеваниях кожи, устойчивых к терапии менее активными топическими ГКС.
В ходе сравнительных исследований эффективности клобетазола пропионата и бетаметазона дипропионата в виде мази после двух недель терапии было продемонстрировано улучшение более чем на 75% у 70 и 50% пациентов с псориазом соответственно. Рецидив воспалительного процесса отмечен у 41 из 72 пациентов из группы бетаметазона дипропионата и только у 7 из 72 пациентов из группы клобетазола пропионата. Таким образом, у пациентов, применявших мазь клобетазола пропионата, наблюдался более стойкий терапевтический эффект [9].
Сравнительная оценка клинической эффективности наружного применения 0,05%-ной мази клобетазола пропионата (Кловейт) и 0,01%-ной мази бетаметазона валерата проведена у 60 пациентов, страдающих бляшечным псориазом средней степени тяжести в прогрессирующей стадии дерматоза. У 30 пациентов применялась мазь Кловейт (клобетазола пропионат), а у 30 больных использовали мазь Целестодерм (бетаметазона валерат). В группе пациентов, получавших терапию мазью Кловейт, констатировали переход псориатического процесса в фазу стабилизации в сроки 7,4 ± 0,6 дня, на фоне применения Целестодерма – на 12,1 ± 0,9 день. В группе больных, получавших терапию Кловейтом, на 21-й день лечения отмечен переход псориатического процесса в фазу регресса. У лиц, принимавших лечение бетаметазона валератом, псориаз в данные сроки оставался в стационарной стадии.
Таким образом, исследователи сделали вывод, что клобетазола пропионат представляет собой мощное и эффективное топическое средство, применение которого позволяет уменьшить длительность прогрессирующей фазы заболевания, способствует стабилизации псориатического процесса в более ранние сроки и сокращает сроки терапии рецидива в целом. Использование клобетазола пропионата коротким курсом в фазе прогрессирования тяжелых форм псориаза является безопасным и не сопровождается субклиническими признаками нарастания атрофических явлений в коже (табл. 3) [10].
Наиболее распространенная методика лечения псориаза мазью и кремом клобетазола пропионата заключается в аппликациях два раза в день в течение двух недель. Суммарная доза препарата не должна превышать 50 г в неделю. Повторение таких курсов через одну неделю отдыха позволяет в конце третьего курса добиться практически полной клинической ремиссии у 67% больных псориазом умеренной и тяжелой степени [11]. При соблюдении режима применения риск развития побочных эффектов минимален. Мазь наносится тонким слоем на пораженные участки кожи один-два раза в день. Оптимальный курс применения составляет одну-две недели, после чего целесообразен переход на умеренно активный ГКС. Однако применение препарата Кловейт в дозе 25 г в день в течение трех недель также не приводит к клиническим проявлениям адреносупрессии. Кловейт не применяют у детей до года, беременных и кормящих женщин, а также у пациентов с индивидуальной чувствительностью. По эффективности и скорости наступления клинического эффекта Кловейт превосходит большинство сильных ГКС. Клобетазола пропионат (Кловейт) является препаратом выбора:
Ступенчатая терапия обострения псориаза предполагает в фазу прогрессирования заболевания применение мази Кловейт, а в фазу стабилизации – препарата Латикорт на фоне увлажнения. В период регресса псориатического процесса – продолжение увлажняющей терапии.
Латикорт (гидрокортизона бутират) – единственный негалогенизированный топический ГКС, представленный в виде раствора. Из-за относительно низкой системной биодоступности его можно наносить на большие участки воспаленной кожи, в том числе на кожу головы. Латикорт отличает очень низкий риск развития системных побочных реакций.
Проведено исследование эффективности мази гидрокортизона-17-бутирата для лечения детей с псориазом. В рамках этого исследования наблюдались 20 девочек и мальчиков в возрасте 4–16 лет с вульгарным псориазом. В ходе лечения оценивали эффективность препарата, его переносимость, быстроту купирования воспалительного процесса. Период лечения длился от 7 до 15 дней в зависимости от тяжести заболевания. Гидрокортизона бутират (0,1%-ный) в виде мази наносили на пораженную поверхность кожи один-два раза в день.
В результате проведенного лечения в зонах с наиболее тонкой кожей (лицо и складки) высыпания регрессировали практически полностью. Наружная терапия вульгарного псориаза гидрокортизона бутиратом у детей способствовала быстрому улучшению клинической картины заболевания – в течение двух недель. Отмечена хорошая переносимость препарата: за время наблюдения побочные эффекты не наблюдались [12].
Латикорт существенно расширяет возможности лечения различных дерматозов и псориаза, поскольку обладает эффективностью и безопасностью у пациентов детского возраста, а также может быть использован в терапии поражений кожи любой локализации.
Заканчивая свое выступление, профессор Е.С. Снарская отметила, что основная задача лечения прогрессирующей стадии псориаза – быстрое достижение контроля над воспалительным процессом. Это становится осуществимо при использовании в терапии псориаза современных сильнодействующих топических ГКС, отличающихся не только эффективностью, но и безопасностью применения.
В наружной терапии дерматозов, в частности псориаза, наиболее широко используются топические ГКС благодаря быстрому достижению эффекта и удобству их применения. Топические ГКС оказывают мощное противовоспалительное, противоаллергическое и противоотечное действие.
Препарат Кловейт (клобетазола пропионат) производства компании «Валеант» является современным высокоэффективным средством для наружной терапии у больных с различными клиническими формами дерматозов, атопическим дерматитом, псориазом. Другой препарат для лечения дерматологических заболеваний, произведенный компанией «Валеант», – Латикорт (гидрокортизона бутират). Он показан для лечения неинфицированных, чувствительных к ГКС заболеваний кожи: дерматита (в том числе аллергического, атопического, себорейного), экземы (контактной, хронической), псориаза, эритродермии, фотодерматозов. Обладает липофильными свойствами и легко абсорбируется через кожу. Препарат разрешен для использования у детей с шести месяцев. Латикорт можно использовать на разных стадиях воспалительного процесса, поскольку он выпускается в трех лекарственных формах (раствор, крем, мазь). Препарат Латикорт зарекомендовал себя в клинической практике как эффективное и безопасное средство для лечения серьезных дерматологических патологий у детей и взрослых.
Рациональное применение топических стероидных препаратов в клинической дерматологической практике позволяет в более короткие сроки достичь купирования симптомов хронических воспалительных заболеваний кожи и способствует повышению качества жизни пациентов.