Что такое гипонатриемия симптомы у взрослых

Гипонатриемия

Гипонатриемия — задержка жидкости в организме, которая приводит к резкому снижению количества натрия в крови до критической отметки — ниже 135 ммоль/л. Заболевание чрезвычайно опасно в виду своей непредсказуемости и стремительности. Наиболее тяжелым ее осложнением является отёк головного мозга. Вызывать гипонатриемию способны сразу несколько причин. Именно поэтому врачи Американской Медицинской Клиники проведут комплексный анализ Вашего организма. Это позволит диагностировать причину заболевания с высокой точностью и незамедлительно приступить к лечению.

Симптомы гипонатриемии

Тяжесть симптомов гипонатриемии зависит от стремительности развития заболевания. Если недуг прогрессирует медленно, то он протекает практически бессимптомно. Его признаки проявляются спустя много времени, когда концентрация натрия в крови снижается до критической отметки. При стремительном развитии гипонатриемии ухудшение состояния происходит в течение двух дней.

Это вызывает отёк головного мозга, который имеет следующую симптоматику:

Отсутствие срочной медицинской помощи при гипонатриемии приведет к коме. В самых тяжелых случаях — к смерти. Для того, чтобы избежать опасных последствий при первых же симптомах гипонатриемии обратитесь в Американскую Медицинскую Клинику! Наши специалисты прибудут по указанному Вами адресу в кратчайшие сроки и окажут всю необходимую помощь, что позволит Вам сохранить жизнь и здоровье!

Причины гипонатриемии

Низкое содержание в крови натрия при гипонатремии из-за задержки в организме излишнего количества воды — основная причина заболевания. Такое состояние вызывают:

Как видите, гипонатриемия является следствием заболеваний, которые можно распознать заранее, не доводя свой организм до критического состояния. В случае проблем с Вашим здоровьем — обращайтесь в Американскую Медицинскую Клинику, наши специалисты проведут полное обследование Вашего организма и незамедлительно приступят к лечению!

Источник

Водно-электролитный баланс и кислотноосновное состояние

Натрий

Гипонатриемия

Содержание натрия в сыворотке 20 ммоль/л.

Гиперволемическая гипонатриемия (гипонатриемия с разведением) возникает, когда увеличение объема общей воды организма превышает увеличение количества натрия, отмечается при выраженной ЗСН, циррозе, нефротическом синдроме. Содержание натрия в моче 150 ммоль/л) — вызывается дефицитом воды в организме сравнении с содержанием натрия.

Причины:

Лечение — корректировать патологическую осмоляльность путем введения воды следует весьма медленно. Лечение гиповолемической гипернатриемии первоначально проводят, вводя внутривенно изотонический раствор, а после возмещения необходимого объема используют 0,45% раствор натрия хлорида. Если симптоматика гипернатриемии очень выражена, сперва вводят гипотонический (0,45 %) раствор.

Гиперволемическая гипернатриемия хорошо поддается лечению введением гипотоничной жидкости и петлевых диуретиков или, по показаниям, проводят гемодиализ. Больным НД показано введение водного раствора вазопрессина или его интраназального аналога десмопрессина. У больных с парциальным центральным НД эффективен хлорпропамид. Часто эффективно лечение нефрогенного НД тиазидами на фоне ограничения натрия.

Калий

Общий баланс калия

Определяется его приемом внутрь и почечной экскрецией. 90 % введенного в организм калия выводится через почки, большая часть секретируется дистальным нефроном, процесс усиливается альдостероном, высоким содержанием калия в клетках и алкалозом. Факторы, влияющие на внутренний баланс калия: инсулин, В2-адреномиметики, алкалоз, усиливающий потребление калия клетками. Ацидоз изгоняет калий из клеток.

Гипокалиемия

К 5,5 ммоль/л. Может возникнуть в результате нарушения экскреции калия (олигурическая фаза острой почечной недостаточности), при хронической почечной недостаточности, когда скорость кубочковой фильтрации

Причины дефицита калия и гипокалиемии

Пищеварительный тракт

Почки

Гипокалиемия из-за перехода К+ в клетки (без общего дефицита)

Причины гиперкалиемии

Неадекватная экскреция

Потеря калия тканями

Избыточный прием калия (Псевдогиперкалиемия)

Лечение — в нетяжелых случаях бывает достаточно назначить калия хлорид внутрь. У больных с отеками, получающих диуретики, помимо этого целесообразно назначить калийсберегающие препараты (альдактон). Потери через ЖКТ должны быть возмещены путем внутривенного введения калия хлорида ( 5,5Разведение жидкости в организмеУвеличение объема жидкости в организмеУретеросигмостомаОбструкция петли подвздошной кишкиПарентеральная гипералиментацияВнутривенное введение раствора аминокислотАцетазоламид, аммония хлорид, катионообменные смолыИзбыточное потребление этих агентов в анамнезеАцидоз при отрицательном анионном промежуткеДиабетический кетоацидозГипергликемия, кетоновые телаПочечная недостаточностьУремия, повышение мочевины, креатинина в плазмеЛактатацидозКлиническая симптоматика + увеличение содержания лактата в сыворотке кровиАлкогольный кетоацидозАнамнез, слабо (+) кетоновые тела, положительный осмолярный промежутокГолоданиеАнамнез, незначительный ацидоз, кетоновые телаСалицилатыАнамнез, шум в ушах, высокая концентрация в сыворотке, кетоновые телаМетанолВыраженный анионный промежуток, ретинит, (+) на метанол, (+) осмолярный промежутокЭтиленгликольПочечная недостаточность, симптоматика со стороны ЦНС, (+) тест на вещество, кристаллурия, (+) осмолярный промежуток

Нарушения кислотно-основного состояния

Поддержание нормального рН (7,35–7,45) зависит от деятельности легких и почек. По уравнению Гендерсона-Гассельбаха рН является функцией соотношения между НСО3 — (регулируемого почками) и Рсо2 (регулируемого легкими). Соотношение НСО3/Рсо2 чрезвычайно удобно для классификации расстройств кислотно-основного состояния. Ацидоз развивается при накоплении в организме кислых или уменьшении количества щелочных валентностей: причины этого могут быть обменными (падение уровня НСО3 — в сыворотке) или дыхательными (увеличение Рсо2). Алкалоз возникает в результате потери кислых и дополнительного появления щелочных валентностей и также может иметь метаболическое (повышение содержания в сыворотке НСО3) или дыхательное (снижение содержания Рсо2) происхождение.

Для ограничения изменения рН метаболические расстройства вызывают немедленную компенсаторную реакцию системы дыхания; в свою очередь, компенсаторная реакция на дыхательные расстройства со стороны почек занимает несколько дней. Простые расстройства кислотноосновного состояния складываются из одного первичного нарушения и компенсаторных реакций. При смешанных расстройствах кислотноосновного состояния всегда имеется комплекс первичных нарушений.

Метаболический ацидоз

Отмечается при низком уровне НСО3, возникающем в результате увеличения числа кислых валентностей (органических или неорганических) или при первоначальном снижении уровня НСО3.

Причина метаболического ацидоза классифицируется в зависимости от анионного промежутка, который равен Na — (Сl + НСО3)

Ацидоз, обусловленный увеличением анионного промежутка (>12 ммоль/л), возникает при избытке в организме кислых валентностей (иных, чем НСl). Причина включает кетоацидоз (сахарный диабет, голодание, алкоголь), лактатацидоз, отравление (салицилаты, этиленгликоль, этанол) и почечную недостаточность. Диагноз можно уточнить при определении содержания в сыворотке крови мочевины, креатинина, глюкозы, лактата, кетоновых тел, осмоляльности, при интоксикации в анамнезе.

Ацидоз, обусловленный нормальным анионным промежутком, возникает при выведении НСО3- через почки или ЖКТ, например, канальцевый некроз почек, обструкция мочевыделительной системы, быстрое увеличение объема жидкости в организме, назначение NH4Cl, аргинина хлорид, лизина хлорид. Расчет анионного промежутка через мочевую систему может быть полезен при оценке метаболического гипохлоремического ацидоза. Отрицательный анионный промежуток предполагает потерю ионов через ЖКТ, а лоложительный анионный промежуток — нарудоше механизма подкисления мочи.

Клинические симптомы включают гипервентиляцию, сердечнососудистый коллапс, неспецифические признаки от анорексии до комы.

Лечение определяется причиной и степенью выраженности. Всегда требуется лечить основное заболевание. Назначение щелочи дискуссионно. Может быть целесообразно лечить лактатацидоз внутривенным введением НСО3- со скоростью, достаточной для поддержания концентрации НСО3- в плазме крови на уровне 810 ммоль/л и рН>7.

Устранение хронического ацидоза проводят при содержании НСО3 20 ммоль/л.

Таблица 256 Метаболический алкалоз

Рвота и назогастральный дренаж уменьшают содержание НСL и жидкости в организме, выведение калия с мочой и алкалоз. Диуретики часто ведут к алкалозу из-за вызываемой ими относительной дегидратации, уменьшения в организме содержания анионов хлора и гипокалиемии. У больных с хроническими заболеваниями легких, высоким Рсо2 и уровнем НСО3- в сыворотке крови по мере улучшения вентиляции может развиться алкалоз.

Избыточная минералокортикоидная активность при синдроме Кушинга (хуже при первичном гиперальдостеронизме или эктопической продукции АКТГ) вызывает метаболический алкалоз, не связанный с уменьшением содержания Сl в организме и дегидратацией; такой алкалоз устойчив к терапии NaCl.

Резкое истощение запасов К также ведет к метаболическому алкалозу.

Диагноз

Определяют содержание Сl в суточной моче, если больной не получал диуретики.

Лечение

Коррекция основного патологического состояния. При дефиците хлора назначают натрия хлорид; при гипокалиемии — калия хлорид. У больных с гиперфункцией надпочечников требуется лечение основного заболевания. При выраженном алкалозе, кроме того, может потребоваться назначение подкисляющих препаратов (аммония хлорид, НСl или ацетазоламид). Первоначально требующееся количество Н+ (в ммоль) рассчитывают по формуле: 0,5 х (масса тела в кг) х (НСО3 в сыворотке — 24).

Респираторный ацидоз

Возникает в результате задержки СО2 при дыхании. Причины: применение седативных препаратов, судороги, хронические заболевания легких, обструкция дыхательных путей, выраженный отек легких, нейромышечные расстройства, сердечнолегочная недостаточность.

Симптомы включают нарушение сознания, астериксис, безразличие к происходящему.

Терапия. Цель — улучшить вентиляцию за счет санации трахеобронхиального дерева и устранения бронхоспазма. В острых выраженных случаях необходима интубация трахеи. Ацидоз при гиперкалиемии, как правило, выражен нетяжело.

Респираторный алкалоз

Избыточная вентиляция вызывает первичное снижение содержания СО2 в организме и увеличение рН при пневмонии, отеке легких, поражении интерстициальной ткани легких, астме. Часто имеют значение боль и психогенные факторы; кроме того, лихорадка, гипоксемия, сепсис, делирий, салицилаты, печеночная недостаточность, механическая гипервентиляция, поражение ЦНС. Выраженный респираторный алкалоз может вызвать судороги, тонические и клонические, сердечную аритмию, потерю сознания.

Лечение направлено на основное заболевание. В психопатологических ситуациях может понадобиться назначение седативных препаратов или подключение пациентов к дыхательному контуру с накоплением углекислого газа.

«Смешанные» расстройства

Во многих случаях у больных наблюдается комбинированное нарушение кислотноосновного состояния. В качестве примера следует назвать метаболический и респираторный ацидоз при кардиогенном шоке, метаболический алкалоз и ацидоз у больных со рвотой и диабетическим кетоацидозом, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз у больных с сепсисом. Диагноз может быть клинически очевиден или предположителен при сравнении величин Рсо2 и НСО3-, которые существенно отличаются при тяжелом поражении от показателей при легком течении болезни.

При ацидозе, обусловленном отрицательным анионным промежутком, промежуток возрастает пропорционально падению в крови уровня НСО3-. Если увеличение анионного промежутка отмечается на фоне нормального уровня НСО3-, предполагается в организме одновременное наличие метаболического алкалоза и ацидоза с анионным промежутком. Если падение уровня НСО3- из-за метаболического ацидоза пропорционально выше, следует считать, что у больного имеется комбинированный ацидоз (складывающийся из отрицательного и положительного анионных промежутков).

Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням.

Источник

Что такое гипонатриемия симптомы у взрослых

ЛП — лекарственные препараты

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

СНСАДГ — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СТН — соль-теряющая нефропатия

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

Гипонатриемия, определяемая как снижение содержания натрия в сыворотке крови до 135 ммоль/л и менее, — наиболее распространенное электролитное расстройство. Развитие гипонатриемии указывает на относительное увеличение содержания осмотически не связанной воды по сравнению с содержанием натрия в организме. Подобный дисбаланс является следствием превышения потребления осмотически свободной воды над способностью почечных канальцев разводить мочу. В большинстве случаев избыток свободной воды в организме вызван повышенной секрецией антидиуретического гормона, аргинина-вазопрессина (АВП) под влиянием осмотических и неосмотических стимулов [1].

АВП синтезируется в нейросекреторных клетках супраоптического и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, аккумулируется в задней доле гипофиза и высвобождается в ответ на повышение осмолярности плазмы крови. Даже небольшое повышение осмолярности плазмы (на 1%) вызывает секрецию гормона. Секрецию АВП регу-лируют также неосмотические стимулы. Концентрация АВП в крови повышается при снижении среднего артериального давления на 5—7% или уменьшении эффективного объема артериального кровообращения («недозаполненности артериального русла») на 8—10% [1, 2].

Эффекты АВП опосредованы рецепторами вазопрессина V1a, V1b и V2. Активация рецепторов V1a сосудистой стенки приводит к системной вазоконстрикции. Рецепторы V1b преимущественно располагаются в передней доле гипофиза. Рецепторы V2 локализованы большей частью в собирательных трубочках почек. При их активации происходит перемещение белка—канала свободной воды аквапорина 2-го типа к апикальной поверхности последних, что увеличивает реабсорбцию осмотически свободной воды [3, 4].

Распространенность гипонатриемии в общетерапевтической амбулаторной практике точно неизвестна и, по разным данным, колеблется от 21 до 34% [5—6]. В пожилом возрасте и у больных в критическом состоянии распространенность гипонатриемии выше из-за нарушения функции разведения мочи и способности экскретировать осмотически свободную воду.

Остро возникшая гипонатриемия и, соответственно, резкое снижение внеклеточной осмолярности приводят к повышению внутричерепного давления и развитию отека мозга [7]. В клинике внутренних болезней так называемая острая гипонатриемическая энцефалопатия является неотложной ситуацией, сопровождающейся высокой смертностью (до 42%). Сопутствующая гипоксия еще более ухудшает прогноз [8]. С неблагоприятным прогнозом у госпитализированных пациентов, в том числе с повышением смертности и увеличением сроков пребывания в стационаре, связана и хроническая бессимптомная гипонатриемия. При этом прогноз одинаково неблагоприятен независимо от того, поступает ли пациент с гипонатриемией или последняя развивается во время пребывания в стационаре [9, 10]. Распространенность гипонатриемии при различных состояниях представлена в таблице.

Распространенность гипонатриемии [13] Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Гипонатриемия при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ). Это клинический симптомокомплекс, при котором избыточная нерегулируемая секреция АВП приводит к развитию гипонатриемической гипергидратации. СНСАДГ служит основной причиной эуволемической гипонатриемии — гипонатриемии при нормальном объеме циркулирующей крови, плазмы и внеклеточной жидкости. Диагноз СНСАДГ требует исключения гиперволемической гипонатриемии при заболеваниях, сопровождающихся развитием отеков (см. ниже), и гиповолемической гипонатриемии, возникающей при значительных потерях воды и натрия через желудочно-кишечный тракт (диарея, рвота, потеря в «третье пространство») или почки (передозировка диуретиков, особенно действующих дистально, первичная надпочечниковая недостаточность, сольтеряющая нефропатия — СТН, глюкозурия при сахарном диабете, бикарбонатурия с развитием метаболического алкалоза, сольтеряющий синдром при поражении центральной нервной системы — ЦНС). Другими причинами эуволемической гипонатриемии являются выраженный гипотиреоз и дефицит глюкокортикоидов при гипопитуитаризме. В этих ситуациях гипонатриемия корректируется заместительной гормональной терапией [11, 12].

Необходимо отметить возможность развития гипонатриемии при подавленном синтезе АВП в случае употребления очень большого количества жидкости при ограниченном употребления солей (истинная водная интоксикация). При суточной осмотической нагрузке 600 мОсм и более и подавленном синтезе АВП (нормальное состояние) электролитный баланс может поддерживаться в стандартных значениях при употреблении до 12 л жидкости. Таким образом, у пациентов с первичной психогенной полидипсией гипонатриемия развивается при употреблении более 12 л жидкости в сутки. Ограничение осмотической нагрузки до 300 мОсм в отсутствие секреции АПВ приводит к развитию гипонатриемии при употреблении 6 л. Так развивается «пивная потомания», когда при очень большом объеме выпитого пива (гипоосмолярная жидкость) и недостаточном поступлении солей гипонатриемия возникает, несмотря на практически полную супрессию синтеза АВП и максимальную способность почек к разведению.

У пациентов с СНСАДГ гипонатриемия развивается при гипоосмолярности плазмы и достаточной осмоляльности мочи (более 100 мОсм на 1 кг воды). У 10% пациентов с гипонатриемией и СНСАДГ, диагностированным согласно общепринятым критериям, уровень АВП в крови определить невозможно. Вероятно, в этих случаях гормон высвобождается в концентрациях ниже порога существующих методов идентификации. Другим объяснением может быть развитие у этих пациентов нефрогенного СНСАДГ, связанного с мутацией гена рецепторов V2 [13, 14].

Этиология СНСАДГ многообразна и включает ряд опухолей, заболевания ЦНС, легких, влияние лекарственных препаратов (ЛП) и др. Второй по частоте причиной развития СНСАДГ после опухолей являются заболевания ЦНС. Любое диффузное поражение головного мозга, включая травмы, может приводить к СНСАДГ [15]. Последний может развиваться также при обострении практически любого психического заболевания. В то же время природу СНСАДГ не удается уточнить у 40% пациентов, особенно пожилых [13].

Гипонатриемия, вызванная ЛП. Частой причиной гипонатриемии служат Л.П. Гиповолемическая гипонатриемия вследствие применения диуретиков с выраженным обезвоживанием развивается довольно редко. Однако дистально действующие диуретические препараты и спиронолактон могут приводить к развитию эуволемической гипонатриемии, связанной с нарушением концентрационной функции канальцев. Распространенной причиной гипонатриемии служат тиазидные диуретики в связи с их широким применением. Другие Л.П., вызывающие гипонатриемию, представлены ниже [16].

ЛП, ассоциированные с гипонатриемией (кроме тиазидных диуретиков):

Аналоги АВП: десмопрессин, окситоцин.

Препараты, усиливающие почечный эффект АВП: хлорпропрамид, циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен (парацетамол).

Препараты, усиливающие высвобождение АВП в гипофизе: хлорпропамид, клофибрат, карбамазепин, винкристин, никотин, опиаты, ифосфамид;

Среди них наиболее частыми причинами гипонатриемии являются психофармакологические ЛП: карбамазепин, окскарбамазепин и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Тяжелая гипонатриемия может развиться при применении наркотиков, действующих на серотониновую систему (экстази, 3,4-метилендиоксиметамфетамин) [17].

Гипонатриемия у онкологических больных. Около 14% в структуре причин гипонатриемии у госпитализированных пациентов составляют злокачественные новообразования [18]. В большинстве случаев гипонатриемия развивается у больных с установленным диагнозом опухоли, однако в ряде случаев она предшествует выявлению новообразования. У онкологических пациентов гипонатриемия может осложнить хирургическое или химиотерапевтическое лечение, являясь у этой категории больных неблагоприятным прогностическим фактором [19].

Основным механизмом развития гипонатриемии при злокачественных новообразованиях служит эктопическая продукция АВП опухолью, что приводит к развитию СНСАДГ. Наиболее часто гипонатриемия развивается при раке легкого, особенно мелкоклеточном (у 10—15% пациентов), а также опухолях головы и шеи. Последние сопровождаются развитием СНСАДГ примерно в 3% случаев. При этом наиболее часто гипонатриемия развивается у пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта реже — глотки, гортани, синусов и слюнных желез [20]. Возможно, однако, развитие СНСАДГ и при опухолях других локализаций.

Развитие гипонатриемии у онкологических больных может осложнять лечение химиотерапевтическими препаратами, в том числе винкристином, винбластином и циклофосфамидом [21]. Применение цисплатина и препаратов на его основе может приводить к развитию СТН, гиповолемии и гиповолемической гипонатриемии [22].

Использование больших объемов растворов для орошения раны при трансуретральной резекции простаты или аблации эндометрия также может вызвать транзиторную гипонатриемию [23].

Гипонатриемия в пожилом возрасте. Распространенность гипонатриемии нарастает с возрастом, о чем свидетельствует распространенность ее у пациентов в домах престарелых, составляющая 18—22,5% [24, 25]. Большинство этих пациентов имели не менее одной причины гипонатриемии, однако в 7% случаев явную причину установить не удалось. Следует отметить, что в группе пациентов старше 75 лет гипонатриемия выявлена в 43% случаев, причем все они соответствовали критериям СНСАДГ [24].

Истинная причина гипонатриемии у пожилых людей неясна, однако существует несколько гипотез, объясняющих это состояние. Вероятно, с возрастом развивается нарушение обмена натрия, близкое к СНСАДГ [24]. У пожилых пациентов имеется исходная умеренная гипонатриемия, но сопутствующие заболевания или ЛП могут ее усугубить, приводя к появлению неврологических симптомов. Определенный вклад в развитие гипонатриемии у больных этой категории вносит и снижающееся чувство жажды, что приводит к гиповолемической гипонатриемии [26].

Гипонатриемия и переломы: нарушение равновесия и прогрессирование остеопороза. Хроническая гипонатриемия приводит к развитию когнитивных нарушений, нарушению равновесия и связанных с ними падениями. При наличии бессимптомной гипонатриемии частота падений увеличивается до 21,3% против 5,4% у пациентов такого же возраста, но без нарушения обмена натрия [25].

Связь гипонатриемии и снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) изучалась в ряде исследований. Известно, что в костях содержится около 1/3 всех запасов натрия, причем 40% этого натрия способно выходить в кровь. В экспериментах на животных продемонстрировано снижение МПКТ на 30% и более при продолжительной гипонатриемии. Вероятно, при хронической гипонатриемии происходит активация поступления натрия из костной ткани в кровь, что способствует резорбции костного матрикса и деминерализации кости [27]. При гипонатриемии также повышается активность остеокластов, хотя непосредственный механизм этого феномена изучен недостаточно [28].

Гипонатриемия при значительных физических нагрузках. Гипонатриемия может остро развиться при изнурительной физической нагрузке, в том числе у участников марафонов, ультрамарафонов и участников состязаний по триатлону [29]. Распространенность гипонатриемии среди марафонцев-любителей составляет 3—13% [30—32]. Показана корреляция частоты развития гипонатриемии и увеличения массы тела во время забега, вероятно, за счет неограниченного употребления питьевой воды, представляющей собой гипоосмолярный раствор. Имеются также данные о неосмотической секреции АВП при интенсивных длительных нагрузках [33]. Факторами риска развития гипонатриемии у участников марафона являются женский пол, индекс массы тела менее 20 кг/м 2 и относительно невысокая скорость бега у менее подготовленных спортсменов [30]. Остро возникшая выраженная гипонатриемия может приводить к выраженным неврологическим симптомам, включая отек мозга и судороги, нейрогенному отеку легких и даже смерти.

Гипонатриемия при ХСН. Гиперволемический вариант гипонатриемии в основном встречается при ХСН и циррозе печени (ЦП). Частота развития гипонатриемии при декомпенсации ХСН, по некоторым данным, достигает 38% [9, 34]. Продемонстрирована связь гипонатриемии с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, а также с повторными госпитализациями и низким качеством жизни у этих больных. У больных с ХСН, кроме того, наличие гипонатриемии увеличивает сроки пребывания в стационаре и риск развития острого кардиоренального синдрома, причем неблагоприятный прогностический эффект гипонатриемии сохраняется даже при длительном наблюдении (4—5 лет) [35, 36].

При ХСН гипонатриемия развивается, несмотря на гипоосмолярность плазмы, при которой в норме синтез АВП максимально подавлен. Причиной гипонатриемии при ХСН является неосмотическая секреция АВП. При ХСН со снижением сердечного выброса уменьшается растяжение барорецепторов стенки дуги аорты и каротидного синуса, что приводит к нарушению нормального тонического ингибиторного эффекта ЦНС, опосредованного блуждающим и языкоглоточным нервами [37]. Результатом является усиление эфферентной симпатической активности, которая вызывает стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостерновой системы и неосмотическое высвобождение АВП [38].

Развитие гипонатриемии отражает, таким образом, крайне опасное сочетание низкого сердечного выброса и максимальной активации нейрогуморальных систем, что связано с плохим прогнозом у многих кардиологических больных, в том числе с первичной легочной гипертензией, тромбоэмболией легочной артерии, а также после кардиохирургических вмешательств [39—41].

Гипонатриемия при ЦП. Основной механизм развития гипонатриемии при ЦП—неосмотическая секреция АВП, обусловленная «недозаполненностью» артериального русла вследствие системной (прежде всего внутрибрюшной) вазодилатации на фоне портальной гипертензии [42, 43]. По-видимому, основным механизмом вазодилатации при ЦП служит воздействие оксида азота [44]. Гипонатриемия у больных ЦП является предиктором формирования гепаторенального синдрома и увеличивает риск развития печеночной энцефалопатии [45]. По данным исследования с включением более 500 пациентов с ЦП, гипонатриемия оказалась мощным предиктором снижения качества жизни и фактором, ухудшающим прогноз после трансплантации печени [46—49].

Клинический подход при гипонатриемии. Диагностический алгоритм при наличии гипотонической гипонатриемии представлен на рисунке [50]. Использование этого алгоритма требует исключения изотонической гипонатриемии, возникающей при парапротеинемиях, массивной инфузии гаммаглобулинов, применении рентгеноконтрастных препаратов и тяжелой гиперлипидемии (особенно гипертриглицеридемии). Необходимо также исключить гиперосмолярные состояния (гипергликемия, инфузия маннитола, значительная положительная анионная разница). Таким образом, при всех случаях гипонатриемии желательно предварительно определить осмолярность плазмы. Осмоляльность мочи у больных с гипонатриемией обычно превышает 100 мОсм/кг. Однако у больных с первичной полидипсией и ограничением потребления поваренной соли (например, при пивной потомании) осмолярность мочи может быть низкой. Необходимо отметить, что выраженный натрийурез при приеме диуретиков может затруднить интерпретацию показателей экскреции натрия с мочой.

Клинический подход к диагностике и лечению гипонатриемии. ОПН — острая почечная недостаточность; ХПН — хроническая почечная недостаточность.

На следующем этапе необходимо определить общее содержание жидкости в организме. Диагностика гиперволемической гипонатриемии обычно не представляет большой сложности в связи с наличием признаков выраженной гиперволемии (отеки, асцит) при тяжелом течении ХСН или ЦП. В клинической практике дифференцировать гиповолемическую и эуволемическую гипонатриемию помогает инфузия физиологического раствора (0,5—1 л в течение 12 ч) [51]. При СНСАДГ в большинстве случаев (особенно при осмоляльности мочи более 500 мОсм/кг) введенный натрий быстро выводится, не изменяя содержание натрия в крови. В то же время при гиповолемической гипонатриемии возмещение объема нормализует гомеостаз натрия в крови. Необходимо подчеркнуть, что при эуволемической гипонатриемии в отличие от гиповолемической за счет абсолютного избытка осмотически свободной воды отмечаются более низкие уровни мочевой кислоты, мочевины и креатинина в крови. Более того, повышение экскреции мочевой кислоты и снижение ее концентрации в крови при СНСАДГ не нарушается даже в случае приема диуретиков [52, 53].

Наиболее достоверным способом диагностики СНСАДГ могло бы стать определение АВП в крови. Однако сложность и дороговизна методики делают ее малопригодной в повседневной клинической практике. В последние годы стало возможным определение содержания в крови копептина — стабильного гликопептида, образующегося из предшественника АВП при синтезе гормона в эквимолярном соотношении. Таким образом, уровень копептина косвенным образом может указывать на содержание АВП и дифференцировать первичную полидипсию от СНСАДГ [54].

При выявлении эуволемической гипонатриемии, т. е. СНСАДГ, необходимо определить его причину. В первую очередь следует отвергнуть влияние ряда ЛП, гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность. На следующем этапе необходимо исключение наиболее частых опухолей, приводящих к СНСАДГ, с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В части случаев, особенно у пожилых пациентов, генез СНСАДГ установить не удается.

Терапия гипонатриемии. Подходы к лечению гипонатриемии зависят от ее вида (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая), длительности и выраженности симптомов. Независимо от причины гипонатриемии выраженная неврологическая симптоматика (судороги, кома, остановка дыхания) требует немедленного введения 3% гипертонического раствора хлорида натрия для уменьшения выраженности отека мозга. Рекомендуется введение 100 мл раствора болюсно, при необходимости введение можно повторить через 30 мин [55]. Таким образом, содержание натрия в крови повышается на 2—4 ммоль/л. В редких случаях 200 мл гипертонического раствора оказывается недостаточным для достижения клинического эффекта. Эффект гипертонического раствора может усилить одновременное введение фуросемида. Описано успешное применение 30—60 мл 23,4% гипертонического раствора хлорида натрия при вклинении ствола головного мозга, вызванного гипонатриемией. Такой раствор позволяет повысить уровень натрия в крови более чем на 5 ммоль/л [56].

Гипертонический раствор хлорида натрия должен приготовляться в аптеке, и редко бывает доступен. В качестве средства для экстренного повышения уровня натрия в крови можно использовать 8,4% раствор гидрокарбоната натрия. Осмолярность 8,4% раствора гидрокарбоната натрия составляет 2000 мОсм/л, что соответствует осмолярности 5,8% раствора хлорида натрия. Таким образом 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия эквивалентен 100 мл 3% раствора хлорида натрия с точки зрения увеличения уровня натрия крови.

При быстром (в течение 24—48 ч) значительном снижении уровня натрия в крови развивается тяжелая неврологическая симптоматика. При более медленном развитии гипонатриемии отмечается «малая» общемозговая симптоматика: заторможенность, дезориентация, тошнота и нарушение когнитивных функций. В этих случаях возможно быстрое прогрессирование до угрожающих жизни состояний, в связи с чем также необходимо применение гипертонического раствора. В то же время не менее опасна слишком быстрая коррекция гипонатриемии. Острое развитие тяжелой гипонатриемии может приводить к отеку мозга, однако при более длительной экспозиции электролитного расстройства (более 48—72 ч) происходит адаптация тканей за счет диффузии калия и органических высокоосмолярных соединений (миринозитол, фосфокреатин) и аминокислот (глутамин, таурин) из клеток. В последнем случае быстрое повышения уровня натрия в крови (более 10—12 ммоль/л/сут) может привести к развитию смертельного осложнения гиперкоррекции гипонатриемии — осмотической демиелинизации головного мозга, которая развивается при исходном уровне натрия менее 115—120 ммоль/л [57, 58]. Факторами риска ее развития являются сопутствующие тяжелые заболевания печени, гипоксия, гипокалиемия, кахексия, а также повышение уровня натрия в крови более 25 ммоль/л за 48 ч. Таким образом, скорость коррекции тяжелой симптоматической гипонатриемии не должна превышать 10—12 ммоль/л/сут, а у пациентов с факторами риска развития демиелинизации, хроническом алкоголизме и при исходном уровне натрия крови менее 105 ммоль/л — не более 8 ммоль/л/сут [59].

Минимальная неврологическая симптоматика при гипонатриемии: головная боль, снижение концентрации внимания, раздражительность, снижение настроения и депрессия обычно развиваются у пациентов с хроническим нарушением электролитного обмена. В этой ситуации, кроме терапии основного заболевания, достаточно ограничения употребления жидкости (при эу- и гиперволемическом варианте). Степень ограничения зависит от диуреза. Так, при суточном диурезе 1200 мл суточное потребление жидкости не должно превышать 750 мл. При таком ограничении жидкости отмечается повышение уровня натрия в крови на 1—2 ммоль/л в сутки. Эффективность ограничения жидкости снижается при более высоком отношении осмолярности мочи к осмолярности плазмы [59].

При гиперволемических вариантах гипонатриемии (при ХСН и ЦП) основой терапии является применение больших доз петлевых диуретиков с коррекцией гипокалиемии и гипомагниемии. Развитие гипонатриемии при этих заболеваниях отражает снижение «эффективного артериального кровотока», выраженные нарушения центральной гемодинамики и активацию нейрогуморальных систем. При декомпенсации ХСН развитие гипонатриемии может быть еще одним поводом для перевода пациента в отделение интенсивной терапии и назначения внутривенных инотропных препаратов или вазодилататоров. При Ц.П. в связи с повышенным риском развития гепаторенального синдрома развитие гипонатриемии делает необходимым инфузию альбумина и коллоидов, назначение вазопрессоров в соответствующих случаях, а также коррекцию дозы лактулозы, так как осмотический эффект препарата может снизить количество осмотически свободной жидкости в организме и увеличить уровень натрия в крови.

С целью коррекции гипонатриемии, кроме ограничения потребления жидкости и использования гипертонических растворов, в случаях развития поражения ЦНС возможно использование демеклоциклина, флудрокортизона, мочевины, а также селективных ингибиторов рецепторов АВП, ваптанов. Демеклоциклин вызывает транзиторный нефрогенный несахарный диабет, устойчивый к вазопрессину, однако высокая токсичность препарата ограничивает его применение в широкой клинической практике [60].

Флудрокортизон — минералокортикоидный гормон, усиливающий абсорбцию натрия в почечных канальцах. Применение этого препарата в дозе 0,1—0,4 мг/сут является основой терапии гипонатриемии при надпочечниковой недостаточности, а также при сольтеряющем синдроме с развитием гиповолемической гипонатриемии, осложняющем повреждения головного мозга. Описано успешное применение препарата при СНСАДГ на фоне мелкоклеточного рака легкого [61].

Осмотический диурез с повышением экскреции осмотически не связанной воды и соответственно коррекцию гипонатриемии можно вызвать при применении мочевины (15—30 г/сут в несколько приемов). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии описано успешное применение мочевины через назогастральный зонд (0,5—1 г/кг/сут) [62]. Показана сходная эффективность применения мочевины и антагонистов рецепторов вазопрессина (ваптанов) при длительном применении у больных с гипонатриемией различного генеза [63]. Другой подход к терапии гипонатриемии заключается в назначении петлевых диуретиков при повышенном употреблении поваренной соли.

Так как большинство случаев гипонатриемии связано с эффектом АВП, блокада его рецепторов специфическими антагонистами (ваптанами) приводит к коррекции электролитного нарушения. Первым препаратом из этой группы, нашедшим клиническое применение, является кониваптан — парентеральный блокатор рецепторов V1 и V2 [64]. Первым пероральным блокатором рецепторов V2 является толваптан. Показаны эффективность и безопасность применения толваптана при длительном применении (до 3 лет), однако первые дозы необходимо назначать в условиях стационара для предотвращения слишком быстрого повышения уровня натрия в крови [65].

Заключение

Гипонатриемия является частым нарушением электролитного обмена в клинической практике терапевтов, нефрологов, онкологов, кардиологов, гепатологов, неврологов и реаниматологов. Гипонатриемия может сопровождать многие заболевания и ассоциирована с их неблагоприятным прогнозом. В то же время выраженная гипонатриемия независимо от причины может представлять угрозу для жизни пациента. О значении хронической небольшой гипонатриемии известно значительно меньше.

Подходы к лечению гипонатриемии зависят от выраженности неврологических симптомов, ее длительности и вида (гипо-, эу- или гиперволемическая гипонатриемия). В большинстве случаев (за исключением гиповолемического варианта) гипонатриемия отражает избыток свободной воды, а не недостаток натрия в организме пациента в результате нарушения системы осмотического контроля и осмотически независимой секреции АДГ. Введение гипертонического раствора натрия позволяет быстро устранить тяжелые неврологические проявления этого электролитного расстройства. Однако при длительно существующей гипонатриеми лечебные мероприятия направлены на подавление осмотически независимой секреции АДГ либо на блокирование эффекта АДГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник