Что такое гипогонадизм у мальчиков
Гипогонадизм у детей
Общая информация
Краткое описание
Гипогонадизм – синдром, обусловленный снижением (отсутствием) функции гонад или врожденным нарушением чувствительности периферических тканей к действию половых гормонов [1].
Гипогонадизм может быть обусловлен поражением либо гонад, либо гипоталамо-гипофизарной области.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не предусмотрено.
• неправильное строение наружных гениталий.
• При первичном гипогонадизме у детей допубертатного возраста изменений в гормональном профиле не бывает; в пубертатном возрасте наблюдается повышенный или нормальный уровень ЛГ/ФСГ, уровни тестостерона и эстрадиола всегда снижены (гипер- или нормогонадотропный гипогонадизм).
• Рентгенография левой кости проводится для выяснения темпов окостенения. Определение костного возраста необходимо у детей любого возраста с сопутствующим отставанием в росте с целью выявления соматотропной недостаточности, у детей пубертатного возраста помогает в диагностике гипогонадизма.
Гипогонадизм у детей и подростков. Клинические рекомендации.
Гипогонадизм у детей и подростков
Оглавление
Ключевые слова
Вторичные половые признаки
Дефицит Лютеинизирующего гормона
Дефицит Фолликулстимулирующего гормона
Задержка полового развития
Список сокращений
АМГ- Анти-мюллеровый гормон
ГГГ ось – гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось
ГтРГ – гонадотропин-рилизинг гормон
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КЗРП – конституциональная задержка роста и полового развития
ФСГ – фолликулстимулирующий гормон
Термины и определения
Врожденный гипогонадизм – состояние, обусловленное причинами, произошедшими до рождения ребенка
Задержка пубертата – отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхней границы нормы срока начало полового созревания, 14 лет для мальчиков и 13 лет для девочек
Гипергонадотропный гипогонадизм – состояние, обусловленное дефицитом половых гормонов, вследствие первичного поражения гонад
1. Краткая информация
1.1. Определение
Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет
1.2 Этиология, патогенез
Клиническая картина гипогонадизма вариабельна и зависит от многих факторов: возраста возникновения гипогонадизма, причин, приведших к развитию гипогонадизма, возраста обращения пациента. Диагностика гипогонадизма в детском возрасте затруднена, вследствие физиологически обусловленной низкой продукцией половых гормонов у детей, Исключением являются случаи, где Г сочетается с задержкой роста или другими эндокринными нарушениями.
Гипогонадизм – полиэтиологическое состояние. Оно может обусловлено как врожденными нарушениями, так и приоберетенными причинами ( см.классификацию)
Наиболее частой причиной врожденного гипергонадотропного гипогонадизма, как у мужчин, так и у женщин, являются хромосомные аномалии, приводящие к нарушению закладки гонад и развитию их дисгенезии.
Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм обусловлен нарушением закладки, развития гонадотрофов в случае изолированных форм, или двух и более других гормон-продуцирующих клеток аденогипофиза (тиреотрофов, соматотрофов, кортикотрофов, лактотрофов), в случаях выпадение двух и более тропных гормонов. Наиболее частой причиной дефицита всех тропных гормонов является дефект PROP 1 гена. Основной причиной развития приобретенного гипогондотропного гипогонадизма являются оперативные вмешательства на гипоталамо-гипофизарную область, травмы головного мозга, облучение на область гипофиза.
1.3. Эпидемиология
Среди женщин частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера, обусловленного отсутствием/аномалией Х хромосомы, колеблется от 1:2000 до 1:5000 новорожденных девочек. Среди мужчин, частота синдрома Клайнфельтера, обусловленного наличием дополнительной одной и более Х хромосомы у лиц мужского пола, колеблется от 1:300 до 1:600 новорожденных мальчиков. Другие формы врожденного первичного гипогонадизма, такие как дефекты ферментов, участвующих в биосинтеза стероидных гормонов и резистентность к гонадотропинам встречаются крайне редко. В основном эти формы диагностируются в семьях с близкородственным браком или изолятах, т.к. большинство форм имеет аутосомно-рецессивный характер наследования.
Распространенность врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма колеблется от 1: 8000-10000 новорожденных с изолированными формами, до 1: 4.000-10.000 новорожденных, при сочетанном дефиците других тропных гормонов, в зависимости от популяции. Частота встречаемости гипогонадотропного гипогонадизма среди мужчин в 5 раз выше чем у женщин.
Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией половых стероидов при нормальном уровне гонадотропинов. Предполагают, что в его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе.
1.4. Кодирование по МКБ-10
1.5. Классификация
В зависимости от уровня поражения и время возникновения гипогонадизм разделяют на:
2. Приоберетенные формы (вследствие повреждения или дисфункции гонад):
Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный)- обусловлен нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции гипоталамических и/или гипофизарных гормонов, стимулирующих работу гонад.
При синдромальных патологиях: с.Прадера-Вилли, с. Барде-Бидля, с. Лоренса- Муна, Синдром Рода, Синдром Мэдока
Мозжечковые атаксии с гипогонадизмом
(Атаксия Фридрейха, синдром Маринеско—Шегрена, синдром Луи— Барр, синдром Буше—Нойхаузера, атаксия Холмса, синдром Оливера— МакФарлана)
Гипоплазия надпочечников в сочетании с гипогонадизмом (дефект DAX-1 гена)
2.Приобретенные формы (повреждение гипоталамо-гипофизарной области):
Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм:
Конституциональная задержка роста и полового развития
Как осложнение, на фоне неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов.
2. Диагностика
2.1.Жалобы и анамнез
Основные жалобы: отсутствия появления вторичных половых признаков у девочек в возрасте старше 13 лет, у мальчиков в возрасте старше 14 лет.
Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности половых гормонов, но и сроков возникновения их дефицита: внутриутробные, допубертатные и постпубертатные.
В большинстве случаев в допубертатном периоде пациенты женского пола не предъявляют никаких жалоб, пациентов мужского пола может беспокоить недоразвитие наружных половых органов, крипторхизм. С достижением крайнего срока физиологического начала полового созревания пациентов (13 лет у девочек, и 14 лет у мальчиков) беспокоит отсутствие развития вторичных половых признаков: отсутствие или скудное оволосение на лобке, отсутствие развития молочных желез у девочек, отсутствие увеличения объема яичек и наружных половых органов у мальчиков.
Сбор анамнеза при подозрении на гипогонадизм включает: выяснение этнической принадлежности, степени родства родителей, сроков начала полового развития у ближайших родственниках, наличие подобных жалоб у родственников, выяснение особенностей неонатального периода (травмы, крипторхизм, микропенис), текущей или проводимой ранее химиотерапии, лекарственной терапии, перенесенных ранее заболеваниях, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы, половых органов, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области и в области половых органов.
2.2. Физикальное обследование
Общий осмотр: оценка общего физического состояния, оценка состояния кожи – тургор, дряблость, наличие стрий, пигментаций, наличие стигм дисэмбриогенеза. Проведение антропометрических исследований – измерение роста, пропорций тела (включает измерение длины конечностей, верхнего сегмента, размаха рук). Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки, характер распределения, оценка развития мышечной массы. Оценка полового созревания производится по шкале Таннер (таблица 1).
Таблица 1. Оценка полового развития по шкале Таннер у мальчиков.
Гипогонадизм
В зависимости от возраста развития недостаточности половых гормонов различаются эмбриональная, допубертатная (от 0 до 12 лет) и постпубертатная формы гипогонадизма.
Гипогонадизм у мальчиков может возникнуть по причине снижения уровня тестостерона, уменьшения выработки сперматозоидов. Все перечисленные причины способствуют задержке полового развития подростков.
Причины
Наиболее распространена у подростков первичная форма, которая возникает, если ребенок болен синдромом Кляйнфельтера. Реже провоцирующим фактором может стать травмирование яичек или наличие воспалительного процесса в них. Еще одной причиной возникновения недуга у мальчиков считается крипторхизм, который до сих пор недостаточно изучен. Для крипторхизма характерно опускание яичек в мошонку вследствие сбоя гормонального фона. Гипогонадизм, вызванный инфекционными болезнями зачастую обратим. Ситуация усложняется у детей, которые проходили курс лечения от онкологии, применяя лучевую терапию. Очень часто такая терапия приводит к возникновению недуга.
Причиной вторичной формы гипогонадизма может быть нарушение центральной нервной системы или синдромы, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными.
Гипогонадотропныйгипогонадизм (врожденный вторичный) может развиться по следующим причинам:
— повреждение гипоталамуса – поражена только половая система, нехватка гонадотропных гормонов
— синдром Каллмена – из-за дефицита гонадтропинов гениталии не до конца развиты, может отсутствовать обоняние
— гипофизарный нанизм – отличительной чертой является карликовый рост менее 1,3 м, часто сопровождаемое бесплодием
— синдром Мэддока – половые органы недоразвиты, наблюдается евнухоидизм, снижается либидо, бесплодие
Симптомы
Наиболее часто гипогонадизм проявляется в ожирении. Подросток теряет интерес к спорту, жизни. Физическая активность снижается, что приводит к проблемам с лишним весом. Определить есть ли ожирение у ребенка можно по талии. Если ее окружность более чем 94 см, это свидетельствует об ожирении.
Последствия ожирения неутешительны. Если не нормализовать вес, могут начаться проблемы с сердечнососудистой системой, импотенция и бесплодие. Немаловажен тот факт, что жировая ткань способствует выработке лептина, который в свою очередь блокирует мужской гормон тестостерон. Поэтому очень важно при первых симптомах ожирения обратиться к специалисту, который определит, нет ли нарушения в половом созревании подростка.
Диагностика
Обследование ребенка с подозрением на гипогонадизм должно включать в себя:
При необходимости выполняется общий анализ крови, исследуются функции почек, печени, щитовидной железы.
Лечение
Основным направлением лечения гипогонадизма является коррекция факторов, вызвавших данное состояние. Лечение подбирается строго индивидуально. Цель терапии – коррекция темпов полового развития, а также предотвращение онкологических заболеваний в яичках и бесплодия в более взрослом возрасте. Перед началом лечения необходимо обязательно проконсультироваться с урологом и андрологом.
Метод лечения зависит от таких факторов, как возраст пациента, стадия, в которой выявлено заболевание, клинической формы гипогонадизма, а также выраженности патологии в эндокринной и половой системах. В любом случае, лечение симптомов гипогонадизма должно начинаться с устранения основного заболевания.
При первичном гипогонадизме (как приобретенном, так и врожденном), в яичках сохраняется резерв эндокриноцитов. Поэтому возможно применение стимулирующей терапии – мальчикам назначают негормональные стимулирующие препараты. Если же резерв отсутствует, то необходимо назначение препаратов тестостерона пожизненно.
При вторичном гипогонадизме у детей также целесообразно применение стимулирующей гонадотропиновой терапии в сочетании с приемом гормональных препаратов. Хороший эффект на состояние пациентов оказывает прием общеукрепляющих препаратов, а также закаливание и лечебная физкультура.
В некоторых случаях, необходимо применение оперативных методов лечения. При крипторхизме необходима операция по низведению яичка в мошонку в возрасте 1-2 лет. При недоразвитии полового члена производится косметическая операция – фаллопластика.
При агенезии яичка возможно проведение имплантации синтетического яичка (с косметической целью). Все операции используются с применение микрохирургической техники. Однако перед их проведением необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к хирургическому лечению.
Мужской гипогонадизм у детей
, MD, The Children’s Hospital of Philadelphia
Классификация
Выделяют 3 типа гипогонадизма: первичный, вторичный и тип, вызванный дефектным действием андрогенов, в первую очередь из-за дефектов активности рецептора андрогена.
Первичный гипогонадизм
Наиболее распространенной причиной является
Редкие причины включают паротидный орхит, перекрут яичка, химиотерапию алкилирующими препаратами и травмы.
Нарушения формирования пола и развития гонад, такие как дисгенезия гонад (46, XX или 46, XY), тестикулярное и овотестикулярное нарушение формирования пола представляют редкие формы мужского гипогонадизма. Они могут привести к формированию мужского или не полностью вирилизированного фенотипа, гениталий неопределенного вида при рождении, а также недостаточности яичек и сперматогенеза разной степени.
При крипторхизме Крипторхизм Крипторхизм – неопущение одного или обоих яичек в мошонку; обычно сопровождается паховой грыжей. Диагноз устанавливают при осмотре, иногда с последующей лапароскопией. Лечение – хирургическая. Прочитайте дополнительные сведения 
одно или оба яичка не опущены. Этиология неизвестна. Количество сперматозоидов может быть незначительно снижено, если одно яичко не опустилось, но почти всегда очень низкое, если оба яичка не достигли нормального расположения.
При двустороннем анорхизме (синдроме исчезающих семенников), яички, вероятно, присутствовали, но рассосались до или после рождения. Наружные половые органы и вольфовы структуры являются нормальными, но структуры мюллеровых каналов отсутствуют. Таким образом, ткань яичка должна была быть представлена в течение первых 12 недель эмбриогенеза яичек, поскольку яички дифференцировались, и были продуцированы тестостерон и мюллеровский ингибирующий фактор.
Синдром Нунан может возникать спорадически или как аутосомно-доминантное заболевание. Фенотипические отклонения включают гиперэластичность кожи, гипертелоризм, птоз, низко посаженные уши, низкий рост, укороченные 4-е пястные кости, высокий свод неба и, в первую очередь, правосторонние сердечно-сосудистые нарушения (например, стеноз клапанов легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки). Семенники часто малы или крипторхичны. Уровень тестостерона может быть низким при высоком уровне гонадотропина.
Неправильный синтез андрогенов вызван дефектами ферментов, которые нарушают синтез андрогенов, что может произойти на любом из метаболических путей, ведущих от холестерина к дигидротестостерону. Эти врожденные проблемы могут появиться при врожденной гиперплазии коры надпочечников Обзор врожденной дисфункции коры надпочечников (Overview of Congenital Adrenal Hyperplasia) Врожденная гиперплазия надпочечников представляет собой группу наследственных заболеваний, каждое из которых характеризуется недостаточным синтезом кортизола, альдостерона или обоих гормонов. Прочитайте дополнительные сведения (например, дефиците стероидогенного острого регуляторного белка [StAR], дефиците 17альфа-гидроксилазы, дефиците 3 бета-гидроксистероиддегидрогеназы), когда дефект одного и того же фермента возникает в надпочечниках и семенниках, что приводит к дефектной активности андрогенов и аномальным вариантам строения гениталий, выраженными в различной степени.
Вторичный гипогонадизм
Причины вторичного гипогонадизма включают пангипопитуитаризм, гипоталамические или гипофизарные опухоли, изолированный дефицит гонадотропина, синдром Каллмана, синдром Лоренса–Луна, изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, синдром Прадера–Вилли, а также функциональные и приобретенные расстройства центральной нервной системы (например, травмы, инфекции, инфильтративные заболевания, такие как гистиоцитоз из клеток Лангерганса). Причины вторичного гипогонадизма необходимо отличать от задержки полового созревания, которая является функциональной формой вторичного гипогонадизма. Некоторые острые и хронические системные заболевания (например, хроническая почечная недостаточность, нервная анорексия) могут привести к гипогонадотропному гипогонадизму, который разрешается после излечивания основного заболевания. Относительный гипогонадизм становится все более распространенным среди выживших детей с раковыми заболеваниями, получавших краниоспинальное облучение.
Пангипопитуитаризм может возникнуть конгенитально или анатомически (например, при септооптической дисплазии или мальформации Денди–Уокера), вызывая дефицит гипоталамических рилизинг-факторов или гормонов гипофиза. Приобретенный гипопитуитаризм может возникнуть в результате опухоли, новообразования или их лечения, сосудистых нарушений, инфильтративных расстройств (например, саркоидоза, лангергансоклеточного гистиоцитоза), инфекций (например, энцефалита, менингита) или травмы. Гипопитуитаризм в детстве может привести к задержке роста, гипотиреозу, несахарному диабету, гипофункции надпочечников, а также отсутствию полового развития, когда ожидается наступление половой зрелости. Дефициты гормонов как в передней, так и в задней доле гипофиза могут быть разнообразны и многочисленны.
Синдром Кальмана вызывает около 60% врожденных форм гипогонадизма. При этом характерна аносмия вследствие аплазии или гипоплазии обонятельных долей и гипогонадизмом из-за дефицита гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса (ГнВГ). Это происходит, когда нейросекретирующие ГнВГ нейроны плода не мигрируют из обонятельной плакоды в гипоталамус. Генетический дефект является известным; характер наследования классический Х-сцепленный, но также может быть аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным. Другие проявления включают микрофаллос, крипторхизм, дефекты средней линии и одностороннюю агенезию почки. Проявления являются клинически гетерогенными, и у некоторых пациентов может быть нормосомия.
Синдром Лоренса–Муна характеризуется ожирением, умственной отсталостью, пигментным ретинитом и полидактилией.
Синдром Прадера-Вилли характеризуется сниженной активностью плода, мышечной гипотонией и задержкой развития в раннем детстве, сопровождается последующим ожирением, умственной отсталостью и гипогонадотропным гипогонадизмом. Синдром вызывается делецией или нарушением гена или генов на проксимальном длинном плече хромосомы 15 отца или дисомией материнской хромосомы 15. Задержка развития в связи с гипотонией и трудностями кормления в младенчестве обычно развивается после 6–12 месяцев. С 12 по 18 месяц, неконтролируемая гиперфагия вызывает чрезмерное увеличение массы и психологические проблемы; гиперволемическое ожирение становится наиболее характерной чертой. Быстрое увеличение веса продолжается в зрелом возрасте; рост остается низким, что может быть вызвано дефицитом гормона роста. Особенности включают эмоциональную лабильность, бедные навыки крупной моторики, лицевые аномалии (например, узкие битемпоральный размер, миндалевидные глаза, рот с тонкой верхней губой и загнутыми вниз уголками) и скелетные аномалии (например, сколиоз, кифоз, остеопения). Руки и ноги маленькие. Другие черты включают крипторхизм и гипоплазию полового члена и мошонки.
Задержка полового созревания – это отсутствие полового развития до 14 лет, что более характерно для мальчиков. По определению, у детей с задержкой признаки полового созревания появляются к 18 годам, но задержка пубертата и низкорослость могут вызывать тревогу у подростков и их семей. У многих детей в семейном анамнезе отмечается задержка полового развития у родителей или сиблингов. В типичном случае, рост, как правило, небольшой в детстве, подростковом возрасте или в течение двух этих периодов, но, в конечном счете, достигает нормальных значений. Скорость роста является почти нормальной, и структура роста параллельна нижнему процентилю кривой диаграммы роста; пубертатный скачок роста задерживается. Пубертатный скачок роста задерживается и в ожидаемое время пубертата, процентиль высоты начинает падать, что может спровоцировать психо-социальные трудности у некоторых детей. Скелетный возраст задерживается и лучше всего согласуется с возрастом по высоте ребенка (возраст, в котором высота ребенка находится на 50-ом процентиле), а не с календарным возрастом. Диагноз устанавливают путем исключения дефицита гормона роста, гипотиреоза, системных состоянияй, которые могут препятствовать половому созреванию (например, воспалительные заболевания кишечника, расстройства пищевого поведения), и гипогонадизма (как первичного, так и из-за дефицита гонадотропина).
Клинические проявления
Если андрогенная недостаточность или дефекты в активности андрогенов возникают в течение 1-го триместра ( 12 недель гестации), дифференциация внутренних вольфовых протоков и наружных половых органов является неполноценной. Проявления могут варьировать от двойственных наружных половых органов до нормально представленных женских гениталий. Андрогенная недостаточность в течение 2-го и 3-го триместров может стать причиной микропениса и частичного или полного неопущения семенников.
Недостаточность андрогенов, которая развивается в раннем детстве имеет мало последствий, но если это происходит во время ожидания пубертатного периода, нарушается вторичное половое созревание. Такие пациенты имеют слабое развитие мышц, высокий голос, недостаточный размер полового члена и яичек, небольшую мошонку, редкие лобковые и подмышечные волосы и отсутствие волос на теле. У них может развиваться гинекомастия и рост до евнухоидальных пропорций тела (размах рук превышает рост на 5 см; длина от лобка до пола превышает длину от темени до лобка > 5 см), потому что слияние эпифиза задерживается и рост длинных костей продолжается.
Диагностика
Кариотипирование (при первичном гипогонадизме)
Определение ЛГ и ФСГ также помогает определить, является гипогонадизм первичным или вторичным:
Высокие уровни этих гормонов даже при минимальных нормальных уровнях тестостерона указывают на первичный гипогонадизм.
Хотя сывороточные уровни ЛГ и ФСГ являются пульсирующими, тестирование может быть полезно. Половое созревание начинается тогда, когда секреция ГнВГ увеличивается и сывороточный уровень ЛГ растет непропорционально ФСГ. В начале периода полового созревания ранние утренние уровни являются предпочтительными. Уровень сывороточного ЛГ, как правило, ниже 0,3 мМЕ/мл (0,3 МЕ/л) до периода полового созревания и в диапазоне от 2 до 12 мМЕ/мл (от 2 до 12 МЕ/л) в течение более поздних стадий пубертата и в зрелом возрасте. Уровень сывороточного ФСГ, чаще всего, 3 мМЕ/мл (
Оценить функцию половых желез у мальчиков с подозрением на гипогонадизм может помочь измерение уровня ингибина В и антимюллерова гормона. Оба являются функциональными маркерами клеток Сертоли, которые играют важную роль в сперматогенезе и отвечают за большую часть процесса роста яичка до полового созревания. В отличие от ЛГ и ФСГ, эти маркеры легко измерить перед половым созреванием. У мальчиков старшего возраста с задержкой полового созревания и подозрением на вторичный гипогонадизм, низкие уровни ингибина B, которые обычно повышаются в период полового созревания, скорее указывают на вторичный гипогонадизм, чем на конституциональную задержку.
Тест со стимуляцией гонадотропином хорионическим человеческим (ХГЧ) проводят для оценки наличия и секреторной способности тканей яичка. Существует множество протоколов. По одному из протоколов одноразовая доза ХГЧ 100 единиц/кг вводится внутримышечно. ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, так же как ЛГ, с которым он имеет общую структурную субъединицу, стимулирует производство тестостерона яичками. Уровни тестостерона должны удвоиться через 3–4 дня.