Что такое гипоэхогенное образование надпочечника
Исследование и лечение аденомы надпочечников
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Доброкачественные опухоли надпочечников, которые не имеют признаков злокачественности, называют аденомами.
Симптоматика аденомы
Разберем симптоматику гормонально-активных опухолей. В зависимости от того, какой гормон вырабатывает опухоль, появляется соответствующая симптоматика.
Клиника кортикостером
Симптомы альдостеромы
Алгоритм для диагностики аденомы надпочечника
Второй вопрос: «имеется или нет гормональная активность?»
Иногда, для уточнения диагностических вопросов может применяться МРТ, но реже, чем КТ.
Если стоит задача выяснить, не поражен ли надпочечник метастазом опухоли, которая развилась из другого органа, делают биопсию надпочечника. Однако, метод травматичный, и прибегают к нему редко.
Важное диагностическое значение для гормонально активных опухолей имеют лабораторные исследования. Уровень кортизола, а также адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) в крови в течение дня колеблется, по нему нельзя однозначно определить, как работают надпочечники. Но определение в суточной моче кортизола дает представление об их базовой функции.
Пациентам с аденомой надпочечников необходимо также исследовать в крови хромогранин А, кальцитонин, паратгормон, ионы крови, адрено-кортикотропный гормон, альдостерон и ренин.
Негормональную и доброкачественную аденому небольшого размера надо наблюдать не реже 1 раза в год. Врач контролирует размер опухоли по данным КТ без контрастного усиления, кортизол и некоторые другие показатели крови. Если динамики нет, то лечение не нужно. Этот вариант аденомы встречается наиболее часто.
Показания к удалению аденомы
1. Размер опухоли более 4 см.
2. Установленная гормональная активность опухоли.
Удаление опухоли надпочечников в настоящее время возможно щадящими и малотравматичными методами. Такой подход возможен только в специализированном учреждении, где подобные операции проводятся на потоке. Современное представление о хирургии свидетельствует о том, что хирург мастерски овладевает технологией проведения определенного вида операции в том случае, когда проводит не менее 100 операций в год данного профиля. Именно опыт обеспечивает высокое качество работы хирурга.
Еще несколько лет назад открытый способ операции на надпочечниках был единственным методом оперативного лечения и является и сейчас привычным для многих хирургов. При этом проводится большой разрез 20-30 см, пересекаются мышцы брюшной стенки, грудной стенки и диафрагмы. Высокая травматичность, длительный период реабилитации, ряд осложнений характерны для такого доступа к надпочечнику.
Позже появился лапароскопический метод операции на надпочечниках, являющийся малотравматичным. Доступ осуществляется через брюшную стенку через 2-3 прокола. При этом методе травмируется брюшина, что может приводить к развитию спаек в ней. Кроме того, нагнетается углекислый газ, необходимый для создания пространства с целью формирования доступа к надпочечнику через брюшную полость. Вследствие этого объем грудной полости может уменьшаться за счет поднятия диафрагмы и снижать жизненную емкость легких, что тяжело переносится пациентами с сердечно-сосудистой и легочной патологией. Лапароскопический метод противопоказан тем, у кого были оперативные вмешательства в брюшной полости, и существует риск наличия спаек.
Что такое гипоэхогенное образование надпочечника
а) Определение:
• Редкие доброкачественные опухоли состоят из зрелой жировой ткани и гемопоэтических элементов (миелоидных и эритроидных клеток)
1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Гетерогенное жиросодержащее объемное образование надпочечников
• Локализация:
о Надпочечники (85%): предположительно возникает в пучковой зоне коры надпочечников
о Как правило, односторонние, только очень редко двусторонние: 10:1
о Вне надпочечников (15%): забрюшинная (12%) или внутри-грудная локализация (3%)
о Возможно, имеется предрасположенность правосторонней локализации
• Размер:
о Обычно 2-10 см, редко 10-20 см
2. УЗИ при миелолипоме надпочечника:
• Серошкальное исследование:
о Однородное гиперэхогенное образование над почкой с четкими контурами (если состоит в основном из жировой ткани)
о При малых размерах трудно отличить от забрюшинной клетчатки
о Видимое затенение диафрагмы: артефакт скорости распространения; снижение скорости звука через жировую ткань, если опухоль > 4 см
о Гетерогенное образование (при преобладании миелоидных клеток), может быть изоэхогенным или гипоэхогенным
о Неоднородный эхосигнал может также быть связан с внутренним кровоизлиянием (часто), ± кальцинаты
• Цветовая допплерография:
о Аваскулярное, гиповаскулярное образование надпочечников
(Левый) УЗИ, продольный срез: дольчатая гиперэхогенная миелолипома в правом надпочечни ке. Обратите внимание на эхогенность прилежащих отделов печени и атрофию правой почки.
(Правый) КТ, коронарная проекция: инкапсулированная гетерогенная миелолипома с жировым и мягкотканным компонентами.
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Полупрозрачное образование с ободком остаточной нормальной коры надпочечников
о Может содержать известковые отложения из-за кровоизлияния
5. МРТ при миелолипоме надпочечника:
• Разнообразный вид при МРТ в зависимости от смеси элементов:
о Жир в образовании является гиперинтенсивным в Т1 и Т2 ВИ
о Гемопоэтические элементы гипоинтенсивны в Т1 и умеренно гиперинтенсивны в Т2-ВИ
• Последовательности с жироподавлением лучше демонстрируют жир внутри опухоли
• Последовательность в «противофазу» может быть полезной для оценки присутствия жира и воды:
о Артефакт «индийские чернила» на границе жира и воды подтверждает диагноз
о Если новообразование состоит преимущественно из зрелых жировых клеток с небольшим количеством внутриклеточной жидкости в мягкой ткани, то практически нет потери сигнала в «противофазу»
• Гиперинтенсивность мягкотканных элементов значительно возрастает после внутривенного введения контраста на основе гадолиния
6. Ангиография:
• Помогает дифференцировать миелолипому от липосаркомы забрюшинного пространства, при визуализации источника кровоснабжения и васкуляризации опухоли
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший способ визуализации:
о Оптимально визуализируется с помощью бесконтрастной КТ или МРТ последовательности с подавлением жира
• Протокол исследования:
о УЗИ может быть полезно при диагностике крупных опухолей; тем не менее, КТ или МРТ более информативны для обнаружения более мелких образований
(Левый) КТ в аксиальной плоскости: жировые включения 1В в миелолипоме ЕЯ, исходящей из латеральной ножки левого надпочечника ЕЗ. Обратите внимание на плохо дифференцирующийся мягкотканный компонент.
(Правый) Аксиальное Т1-ВИ (in-phase): гиперинтенсивность жировой ткани в пределах образования, визуализируемого на КТ. Тонкие мягкотканные компоненты изоинтенсины при Т1.
в) Дифференциальная диагностика миелолипомы надпочечника:
1. Кровоизлияние в надпочечники:
• Обычно круглой формы с четкими контурами
• Острое: гиперэхогенное или неоднородной эхогенности
• Хроническое: с четкими контурами, гипоэхогенные, кистозные или кальцинированные
• Часто при наличии тупой травмы живота, нарушения свертываемости, стрессе или опухоли
• Лучше всего определятся на КТ или МРТ
2. Феохромоцитома:
• Различного вида: солидная (68%), смешанная (16%) и кистозная (16%)
• Опухоль малых размеров: округлое солидное хорошо отграниченное образование с равномерной эхогенностью
• Крупная опухоль может выглядеть как исключительно солидное образование с однородной (46%) или неоднородной (54%) эхоструктурой
• Высоко васкуляризированные; со склонностью кровоизлиянию и некрозу
5. Метастазы в надпочечниках/лимфома:
• Метастазы: обычно 30%)
(Левый) МРТ в аксиальной плоскости Т1-ВИ с жироподавлением: выпадение сигнала из содержащих жир компонентов миелолипомы. Тонкие мягкотканные компоненты изоинтенсины при Т1.
(Правый) МРТ в аксиальной плоскости Т1-ВИ (opposed phase): выпадение сигнала от внеклеточных макроскопических жировых элементов не определяется. Обратите внимание на черный контур — артефакт «индийских чернил» на стыке между жиром и мягкотканными элементами миелолипомы.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лучшая гипотеза: метаплазия клеток коркового слоя надпочечников в результате хронического стресса или дегенерации
о Второстепенная гипотеза: миелолипома представляет собой область экстрамедуллярного гематопоэза
• Сопутствующие заболевания:
о Конкурирующие опухоли надпочечников: первично множественные новообразования без существенного смешения тканей (например, аденома надпочечника и миелолипома)
о Эндокринные расстройства в 7%; синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы) и синдром Конна
о Негиперфункционирующая аденома 15%
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование с псевдокапсулой; содержит жировые и мягкотканные компоненты
3. Микроскопия:
• Зрелые жировые клетки с различной примесью миелоидных клеток, эритроидных клеток, мегакариоцитов, случайные лимфоциты; нет злокачественных клеток
д) Клинические особенности:
1. Проявления миелолипомы надпочечника:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомные, случайные находки на КТ, МРТ или УЗИ (9% случайно выявленных образований [инсиденталом] надпочечников)
о Острый живот
о Разрыв с кровоизлиянием (редко)
• Другие признаки/симптомы:
о Боль при некрозе, кровоизлияния или компрессии соседних структур
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно в старшей возрастной группе: 50-70 лет
о Редко у пациентов моложе 30 лет
• Пол:
о Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин
3. Эпидемиология:
о Встречаемость на аутопсии: 0,2-0,4%
4. Течение и прогноз:
• Осложнения: разрыв с кровоизлиянием обычно, если >4 см
• Прогноз: благоприятный
• Не озлокачествляется
5. Лечение миелолипомы надпочечника:
• Когда диагноз установлен и течение бессимптомное, хирургическое вмешательство не обязательно
• Если есть симптомы, увеличение размеров в динамике, или размер >7 см, хирургическое вмешательство показано в связи с повышенным риском кровотечения и разрыва
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо дифференцировать от других жиросодержащих опухолей, в первую очередь, от липосаркомы забрюшинного пространства
2. Советы по интерпретации изображений:
• Хорошо отграниченное жиросодержащее образование надпочечника позволяет практически подтвердить наличие миелолипомы
• Диагностика: КТ или МРТ; материал полученный при биопсии может быть не информативным
• Наличие жира в опухоли подтверждает диагноз этого доброкачественного поражения, снимая необходимость дальнейшей диагностики
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2019
Что такое гипоэхогенное образование надпочечника
а) Терминология:
1. Синоним:
• Аденома коры надпочечника
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль коркового слоя надпочечника, встречается достаточно часто
2. УЗИ при аденоме надпочечника:
• Специфических ультразвуковых признаков нет
• Хорошо ограниченное солидное образование овальной формы размером, как правило, менее 3 см
• Чаще всего однородная, гипоэхогенная структура:
о Редко неоднородная структура со смешанной эхогенностью
• Гетерогенность обычно нетипична:
о Может появляться в связи с некрозами, геморрагиями или кальцинатами (реже)
о В мелких аденомах некрозы встречаются редко
(Левый) Продольный трансабдоминальный УЗ срез; в проекции правого надпочечника визуализируется небольшое однородное гипоэхогенное образование округлой формы, выявленное случайно, при КТ без контрастирования диагностирована аденома.
(Правый) Продольный трансабдоминальный УЗ срез; в проекции правого надпочечника визуализируется однородное гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, предположительно аденома. Однако УЗ картина не позволяет поставить морфологический диагноз, поскольку нет специфических признаков, позволяющих различать небольшие опухоли надпочечника. Биопсия выявила лимфому надпочечника.
4. МРТ при аденоме надпочечника:
• Т1-ВИ: МР химический сдвиг подтверждает наличие интрацитоплазматического жира:
о На изображении аденомы надпочечника, полученном в противофазу, наблюдается снижение интенсивности сигнала:
— Для сравнения используется интенсивность сигнала от селезенки или от мышц (но не от печени, так как ткани печени могут содержать жир)
о Диагностика богатых липидами аденом надпочечников
• Т1-ВИ: МР химический сдвиг подтверждает наличие интрацитоплазматического жира
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Не повышенное поглощение ФДГ
о Высокая метаболическая активность опухоли является критерием, характеризующим ее злокачественный потенциал (повышенное поглощение)
6. Ангиография:
• Селективная ангиография с забором проб крови: селективная катетеризация вен надпочечников, определение содержания уровня альдостерона в крови, которая оттекает от надпочечников для диагностики синдрома Конна:
о Возможность отличить одностороннее поражение от двустороннего
о Увеличение соотношения альдостерон: кортизол-признак патологических изменений
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о КТ без контрастирования, КТ с контрастированием, МРТ
• Протокол, рекомендации:
о В полное КТ исследование следует включать КТ без контрастирования и КТ с внутривенным контрастным усилением с отсроченной фазой 10 минут:
— Необходимо оценить плотность образования надпочечника перед введением контраста (нативную плотность). Это поможет избежать проведения дополнительных исследований
— Использовать тонкие срезы (3 мм) для лучшей оценки небольших опухолей
о МР химический сдвиг помогает в исследовании образований с плотностью 10-30 HU
о Если плотность неопределенных узлов надпочечников более 30 HU необходимо выполнить КТ с внутривенным усилением с отсроченной фазой 10 минут и оценить скорость вымывания контраста
• Рекомендации по оценке случайно выявленных образований надпочечников:
о При узлах размером менее 1 см дообследование не проводится
о Если размер образования 1-4 см, необходимо дообследование и динамическое наблюдение с оценкой скорости роста
о Если размер образования превышает 4 см, необходима биопсия или ПЭТ
(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется округлое гипоэхогеное образование с ровными контурами. Размеры очага и отсутствие типичных признаков потребовали проведения дальнейшей диагностики.
(Правый) КТ без контрастирования у этого же пациента, аксиальный срез; визуализируется однородный гиподенсивный объект с четкими контура ми в проекции правого надпочечника, плотность
в) Дифференциальная диагностика аденомы надпочечника:
1. Метастазы в надпочечниках:
• Односторонние или двусторонние; чаще гипоэхогенные
• Могут сопровождаться некротическими изменениями или геморрагиями
• Обычно обнаруживаются в случаях известных злокачественных новообразований других органов
• КТ без контрастирования: метастазы могут быть похожи на аденому с малым содержанием жира
• КТ с контрастированием: задержка контраста, вымывание 3 см
• Небольшие опухоли могут быть однородными, изоэхогенными или гипоэхогенными
• Гиперинтенсивные на Т2-ВИ
• Склонны к кровотечениям и некрозам
• Характерные клинические симптомы и эндокринные нарушения
6. Карцинома коры надпочечников:
• Встречается редко; в основном больших размеров с неоднородной структурой
• Опухоль небольших размеров может быть однородной, гипоэхогенной
(Левый) МРТ у этого же пациента, Т1-фаза, аксиальный срез; визуализируется однородный Т1-сигнал который по интенсивности приближается к сигналу от мышц.
(Правый) Соответствующая отсроченная фаза демонстрирует типичную потерю интенсивности сигнала по сравнению с мышцами, в составе аденомы надпочечника определяется жировая ткань. Обратите внимание на нормальный левый надпочечник.
1. Общая характеристика:
• Выделяют функционально активные и неактивные:
о В большинстве случаев гормонально неактивные (нормальный уровень гормонов)
о 15% активные и продуцируют гормоны:
— Глюкокортикоиды при синдроме Иценко-Кушинга
— Минералокортикоиды при синдроме Конна
— Половые стероидные гормоны при верилизации у женщин или феминизации у мужчин
о Синдром Иценко-Кушинга:
— В 15-25% случаев заболевание связано с аденомой коры надпочечников, обычно образование > 2 см
— В большинстве случаев заболевание обусловлено гиперплазией коры надпочечников
о Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм):
— В 80% случаев заболевание обусловлено аденомой коркового вещества надпочечников, чаще опухоль не превышает 2 см
— 20% случаев приходится на гиперплазию коры надпочечников
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко сформированные, хорошо инкапсулированные узлы, на разрезе желтовато коричневого цвета
• Некрозы и геморрагии встречаются редко
3. Микроскопия:
• В 70% случаев выявляется высокое содержание интрацитоплазматического жира
• В 30% случаев выявляется низкое содержание интрацитоплазматического жира
д) Клинические особенности:
2. Демография:
• Возраст:
о Вероятность образования аденомы увеличивается с возрастом
о Пик приходится на 60-69 лет, впоследствии уменьшаясь
• Пол:
о М = Ж
3. Эпидемиология:
о Самая распространенная из опухолей надпочечников
о В последние годы выявление увеличилось благодаря широкому использованию КТ, МРТ
о В популяции встречается в 9% случаев (по данным аутопсии)
о Чаще встречается у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом
4. Течение и прогноз:
• Благоприятный прогноз при случайно выявленных, функционально неактивных аденомах
5. Лечение аденомы надпочечника:
• При бессимптомных, случайно выявленных образованиях лечения не требуется
• Лапароскопическая адреналэктомия при гиперфункции опухоли:
о При повышенной секреции альдостерона, подтвержденной анализом крови непосредственно из вены надпочечника, выполняется хирургическое вмешательство
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Небольшое бессимптомное образование коры надпочечника, вероятнее всего, представляет собой аденому коры надпочечника
• Наблюдение в динамике позволяет установить стабильное состояние опухоли в течение более 12 месяцев и избежать лишних диагностических процедур
2. Советы по интерпретации изображений:
• Специфических ультразвуковых признаков, отличающих аденомы от других опухолей надпочечников нет:
о Можно предположить наличие аденомы надпочечников при обнаружении небольшого, хорошо ограниченного однородного образования при УЗ исследовании
• КТ и МРТ подтверждают диагноз:
о Аденома с высоким содержанием липидов:
— КТ без контрастирования: плотность менее 10 HU
— МР химический сдвиг: снижение интенсивности сигнала на Т1 взвешенном изображении
о Аденома с высоким содержанием липидов, аденома с низким содержанием липидов:
— КТ с контрастированием: быстрое и полноценное вымывание > 60% контраста из опухоли на отсроченном снимке через 10 минут
е) Список использованной литературы:
1. Lattin GE Jr et al: From the radiologic pathology archives: Adrenal tumors and tu-mor-like conditions in the adult: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(3 ):805-29, 2014
2. Berland LL et al: Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll Radiol. 7(10):754-73, 2010
3. Johnson PT et al: Adrenal mass imaging with multidetector CT: pathologic conditions, pearls, and pitfalls. Radiographics. 29(5): 1333-51, 2009
4. Caoili EM, et al. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002; 222:629-33.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.11.2019
Что такое опухоль надпочечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Опухоль надпочечников — это патологический рост ткани надпочечников (коркового или мозгового слоя), в составе которой возникли изменившиеся клетки, ставшие атипичными в плане дифференцировки, характера роста и продукции гормонов. [1]
Распространенность патологии различна, т. к. зависит от вида опухоли. Адренокортикальный рак встречается в 1-2 случаях на один миллион человек. Достоверной статистической информации по распространённости доброкачественных опухолей в настоящее время нет.
Заболеванию подвержены все возрастно-половые группы населения, но пик заболеваемости приходится на 30-40 лет. Имеются лишь небольшие различия в частоте встречаемости андростером: у женщин они возникают в 2-3 раза чаще.
Этиология опухолевого роста изучена не до конца, поэтому единого мнения о причинах его возникновения нет. Однако выделяют несколько теорий возникновения и развития опухоли:
Зная причину появления опухолевых клеток в конкретном случае, можно определиться с тактикой лечения и основами профилактики заболевания.
Симптомы опухоли надпочечника
Доброкачественные новообразования зачастую клинически не вызывают никакой симптоматики, так как они не продуцируют гормонов и имеют малый размер.
Злокачественные опухоли проявляются симптоматикой, характерной для злокачественной опухоли любой другой локализации:
Наибольший интерес представляют гормонально-активные опухоли, так как в клиническом течении, диагностике и тактике лечения они значительно отличаются от злокачественных опухолей, которые в любом случае подлежат хирургическому лечению.
Альдостерома — опухоль, развивающаяся в клубочковом слое коры надпочечников. Её причиной является повышение гормона альдостерона.
В клиническом течении данной опухоли можно выделить три основных синдрома:
Кортикостерома — новообразование, возникающее в мозговом слое надпочечников. При её развитии в крови повышается концентрация стероидных гормонов.
Один из главных признаков человека с такой опухолью — ожирение по центральному типу, округление лица и багровые полосы на животе.
Также заболевание проявляется:
У всех пациентов с кортикостеромой может возникнуть остеопороз.
Андростерома — новообразование надпочечников, которое сопровождается увеличением количества мужского полового гормона андрогена.
При возникновении опухоли в раннем возрасте у мальчиков происходит раннее формирование вторичных половых признаков, увеличение полового члена, мускулатуры, огрубение голоса, но при этом наблюдается атрофия яичек.
Девочки развиваются по мужскому типу: гипертрофия клитора, гирсутизм (избыточный волосяной покров кожи), повышенная мышечная масса.
Независимо от пола возникает угревая сыпь.
При возникновении опухоли у взрослых женщин симптоматика сходна с вышеописанным проявлением заболевания у девочек, а у взрослых мужчин симптомы могут быть неявно выражены.
Феохромоцитома — опухоль, развивающаяся из клеток центральной части надпочечников, которая продуцирует гормоны, приводящие к повышению давления в крови. Она проявляется:
Часто АД нормализуется довольно резко и сопровождается обильным мочеиспусканием.
Инциденталома — гормонально-неактивная опухоль, как правило, небольших размеров. Клинически не проявляется и является случайной находкой при проведении визуализирующих методов исследования по причинам, несвязанным с поражением надпочечников. [4]
Патогенез опухоли надпочечника
Патогенез заболевания довольно сложен. Он зависит от многих причин: морфологической структуры, темпа роста, гистологического строения, и других факторов. Но вне зависимости от природы этиологического фактора в ткани надпочечников появляется атипичная клетка. Она может образоваться там в процессе эмбрионального развития либо трансформироваться из нормальной в опухолевую под воздействием онкогенов (вирусов, радиоактивного излучения, химических канцерогенов и других), тем самым нарушая процессы деления, дифференцировки и роста клетки. Эта атипичная клетка начинает делиться и не подвергается аппоптозу — запрограммированной гибели клеток. Со временем количество атипичных клеток становится настолько большим, что возникает симптоматика того или иного вида опухоли.
При гормонально-активной опухоли происходит гиперпродукция того или иного гормона и, как следствие, увеличивается эффект от воздействия этих гормонов. Такое влияние гормонов на организм вызывает соответствующую клиническую симптоматику. В случае, если опухоль не продуцирует никакого гормона, то патогенез будет связан с избыточным ростом ткани и сдавлением соседних структур надпочечника или других органов. [5]
Понимать патогенез опухолей очень важно, так как зная его можно проводить патогенетическую терапию, которая не так эффективна, как этиологическая, но, в свою очередь, лучше симптоматической и является в настоящее время единственным оптимальным методом консервативного лечения.
Классификация и стадии развития опухоли надпочечника
По локализации новообразования надпочечников делятся на:
Опухоли коры надпочечников встречаются достаточно редко по отношению к опухолям мозгового слоя.
Новообразования надпочечников делятся на:
Также можно разделить опухоли на:
Первичные опухоли делятся на гормонально-неактивные (инциденталомы) и гормонально-активные, т. е. те, которые производят какой-либо гормон. Инциденталомы чаще доброкачественны (липома, фиброма, миома) и одинаково встречаются в любых возрастно-половых группах. Довольно редко они могут быть злокачественными (меланома, тератома, пирогенный рак).
Не стоит забывать и о том, что гормонально-активные опухоли также могут быть злокачественными. Например, феохромоцитома в 10% носит злокачественный характер, андростерома — в половине случаев, альдостерома — до 5% случаев. [7]
Осложнения опухоли надпочечника
Самыми грозными осложнениями доброкачественных гормон-неактивных опухолей является их трансформация в злокачественные. Зачастую это происходит при достаточно позднем обращении и запоздалой диагностике.
В случае поздней диагностики злокачественных опухолей могут возникнуть метастазы, которые усложняют процесс лечения, так как обнаружить все метастазы довольно сложно, а удалить ещё сложнее. Самые частые органы-мишени, куда происходит метастазирование злокачественного новообразования надпочечника — это лёгкие, печень и кости.
Феохромоцитома может осложниться нарушением мозгового кровообращения (инсультом), сердечного кровообращения (инфарктом), аритмией и острой почечной недостаточностью. Поэтому не стоит забывать, что длительное и частое повышение артериального давления влечёт за собой ремоделирование (перестройку) сердца и возникновение кардиологической патологии (например, сердечной недостаточности).
Самым грозным осложнением является катехоламиновый криз, который проявляется внезапным подъёмом артериального давления до 300 мм рт.ст. продолжительностью до 30 минут, головокружением, тремором, потливостью и внезапно оканчивается, после чего происходит обильное мочеиспускание. Его могут вызвать механические факторы (даже пальпация врача при исследовании), стресс, и другие. Купируется криз в/в введением альфа-адреноблокаторов (фентоламина) или нитратами.
гипергликемическая кома. Также из-за постоянного повышения сахара у больных происходят изменения в сосудах и чувствительных нервных волокнах.
Постоянное воздействие повышенного количества гормонов на клетки приводит к их необратимым изменениям. [7] [8] [9]
Диагностика опухоли надпочечника
В настоящее время существует множество методов диагностики заболеваний надпочечников, благодаря которым можно определить наличие опухоли. В этом нам помогают магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультразвуковое исследование и радионуклеидная сцинтиграфия. [9] Такие визуализирующие методы позволяют понять, где расположена опухоль, определить её размеры и отношение к другим органам. Также МРТ, КТ и УЗИ являются основополагающими методами для определения хирургической тактики лечения, так как врач ещё до начала операции с их помощью уточняется объём вмешательства, операбельность, возможные осложнения и подобирается необходимое оборудование.
При феохромоцитоме определяют содержание продуктов обмена катехоламинов:
Существует множество иных способов диагностики опухоли, таких как катетеризация вен надпочечников, определение уровня гормонов в крови, оттекающей от надпочечника и другие. Но они являются более сложными методами обследования, которые необходимо проводить по строгим показаниям в сложных клинических ситуациях. [10]
К сожалению, несмотря на большое многообразие способов инструментальных и лабораторных методов диагностики, всё же опухоли надпочечника остаются случайной находкой в ходе обследования. Поэтому первостепенную роль в диагностике играют такие рутинные методы, как исследование общего анализа и биохимии крови, общего анализа мочи, а также физикальное обследование. Это связано с тем, что все они позволяют врачу заподозрить какую-либо патологию, а все вышеописанные методы подтверждают наличие заболевания.
Лечение опухоли надпочечника
Подход к лечению опухоли надпочечников является комплексным:
Это позволяет влиять на все звенья патогенеза заболевания.
Стоит отметить, что лучевая и химиотерапия имеют много осложнений, так как действуют не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Однако существует такой современный метод, как адъювантная химиотеапия, которая накапливает химиопрепарат именно в зоне патологического разрастания ткани.
Медикаментозную терапию проводят тогда, когда есть противопоказания к операции. Также этот метод лечения применяется в качестве временной предоперационной терапии для коррекции нарушений гемодинамики и электролитного дисбаланса.
Радикальным является только хирургическое лечение. Оно имеет меньшее число осложнений по сравнению с таргетной и лучевой терапией.
Оперативное лечение при доброкачественных опухолях выполняется в объёме адреналэктомии (удаления надпочечника). [12] При злокачественных опухолях производят адреналэктомию и удаление местных лимфоузлов.
Перед операцией возможно проведение химиотерапии для уменьшения количества атипичных клеток, а значит и размера опухоли.
После удаления новообразования пациент находится под наблюдением у онколога и врача-эндокринолога, так как возможно ему потребуется заместительная терапия. В случае, если удалены оба надпочечника, то заместительная терапия назначается в 100% случаев.
Восстановление пациента после удаления надпочечника по поводу доброкачественных операций происходит в течение 1-2 месяцев. При удалении обоих надпочечников реабилитация длится немного дольше и сопровождается пожизненной заместительной гормонотерапией.
Сроки восстановления после удаления злокачественной опухоли зависят от размеров опухоли, поражения соседних органов, наличия метастазов и сопровождается послеоперационной лучевой и химиотерапией на протяжении не более двух лет.
Отдельные сложности имеются в оперативном лечении феохромоцитомы: манипуляции с надпочечником могут вызвать криз и нарушение гемодинамики во время операции, поэтому такие пациентам проводится тщательная предоперационная подготовка и мониторинг гемодинамики во время операции. В случае возникновения криза его купируют назначением фентоламина и нитратов. [13]
Все обозначенные главные принципы и аспекты лечения опухоли надпочечников не являются универсальными, так как каждый отдельный вид опухоли лечится по своим точным стандартам и клиническим рекомендациям, принятыми ведущими врачами-исследователями и Научно Исследовательскими Институтами. Поэтому следует понимать, что при появлении каких-либо жалоб важно обратиться за медицинской помощью к специалисту, а не заниматься самолечением.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при опухолевых поражениях надпочечников зависит от вида опухоли, её стадии и гистологического строения. Он может быть как благоприятным, так и неблагоприятным.
Так, при феохромоцитоме прогноз благоприятный, в 10-15% случаев сохраняется повышенное артериальное давление, учащённое сердцебиение, но всё это довольно легко поддаётся медикаментозной корректировке. Даже при феохромобластоме прогноз относительно благоприятный, если не выявлено отдалённых метастазов.
При удалении альдостеромы в 75-80% случаев так же, как и при феохромоцитоме, симптоматика, связанная с повышением артериального давления, регрессирует, а в тех случаях, если она не проходит, то её коррегируют антигипертензивной терапией.
При удалении кортикостеромы уменьшается и исчезает избыточное оволосенение (гирсутизм), но если опухоль удалена в раннем возрасте, то может возникнуть задержка в развитии.
Прогноз при злокачественных опухолях зависит от величины распространения опухолевой ткани в надпочечнике и метастазирования раковых клеток в организме, так как адреналэктомия технически выполняется, но обнаружить и удалить отдалённые метастазы довольно проблематично. [14]
Нельзя с абсолютной точностью и уверенностью прогнозировать результаты лечения и вероятность осложнений. Это зависит от множества факторов, в том числе и от реакции организма на оперативное лечение, лучевую и химиотерапию.
Так как этиология опухолевого поражения надпочечников неоднозначна, профилактика патологии состоит из соблюдения принципов здорового образа жизни. Главным образом необходимо избегать избыточного воздействия на организм факторов, провоцирующих возникновение опухоли — ионизирующего излучения и химических канцерогенов.
Не стоит забывать, что питание тоже является неотъемлемой частью профилактики, так как именно в еде содержится большое число канцерогенов (например, копчености или большинство консервантов, усилителей вкуса и многое другое, обнаруживаемое на полках в современных магазинах).
Также важно профилактировать вероятное рецидивирование и осложнения после оперативного лечения. Пациентам, перенёсшим удаление надпочечника, необходимо находиться под наблюдением врача-эндокринолога, который в зависимости от того, осталась ли симптоматика или нет, назначает медикаментозную терапию. Осмотры производятся каждые полгода.
Пациентам после удаления надпочечника необходимо:
После адреналэктомии пациентам необходимо более тщательно коррегировать терапию гипертонической болезни в том случае, если она первичная. Также это необходимо выполнять и пациентам с ишемической болезнью сердца. [15]