Что такое гипоактивное расстройство
Что такое гипоактивное расстройство
Общая психопатология
Патология сексуального влечения
Усиление — гиперсексуальность: нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) — проявляется постоянной сексуальной неудовлетворенностью, эротическим фантазированием, непрекращающимися поисками новых партнеров, случайными половыми связями и в целом качественным изменением сексуального поведения, при котором сексуальность становится основной жизненной целью индивида. Может наблюдаться при маниакальных состояниях, умственной отсталости, органических поражениях головного мозга, эндокринной патологии, но также может быть и самостоятельным расстройством. В МКБ-10: повышенное сексуальное влечение (F52.7) и «неумеренная мастурбация» (F98.8). В МКБ-11: Компульсивное расстройство сексуального поведения. Близкое — «сексуальная зависимость»
Ослабление — гипосексуальность (гиполибидемия, у женщин — фригидность, «половая холодность») — снижение или утрата полового влечения, которое не является вторичным по отношению к другим сексуальным затруднениям (таким как отсутствие эрекции или боль во время полового акта). Может быть связано с депрессией и тревогой, органическими поражениями головного мозга, эндокринной патологией, хроническими интоксикациями (в том числе алкогольной и др.), может быть самостоятельным расстройством. В МКБ-11 выделяют: гипоактивная дисфункция сексуального влечения, дисфункция сексуального возбуждения (у жен., у муж. — эректильная дисфункция), оргазмическая дисфункция (аноргазмия)
Извращение — парафилии (от греч. para — около, мимо, philia — любовь, склонность). Термины «половые извращения», «перверсии» (от лат. perversiō — «переворачивание») — считаются устаревшими, так как в большей степени констатируют противоречие девиантных форм сексуального поведения господствующим стереотипам культуры. Сексуальная жизнь человека разнообразна и включает в себя множество вариаций по объектам, на которые направленно влечение, по особенностям реализации влечения и пр. Парафилиями будут считаться только те варианты, которые можно признать патологическими (см. разграничение норма и патология в психопатологии), т.е. устойчивые изменения сексуального влечения, которое ведет либо к субъективным страданиям самого индивида, либо к сексуальной дисфункции, либо к социальной опасности (за счет принуждения других). Наиболее частые варианты парафилий, выделены в МКБ-11:
Констатация наличия нарушения сексуального влечения основана на выявлении отклонения от «нормального» сексуального влечения. Однако само понятие нормы в отношении сексуального поведения достаточно размыто и за прошедшие 100 лет претерпело значительные изменения. Так, если прежде одной из основных форм парафилий считался гомосексуализм, то в настоящее время гомосексуальное влечение воспринимается как вариант нормального сексуального влечения (если оно само по себе не вызывает значимый дистресс у индивида), который не мешает удовлетворительной социальной адаптации индивида и не нарушает состояния психического здоровья. При этом еще несколько десятилетий назад в нашей стране и во многих европейских странах гомосексуальность не только признавалась болезненным влечением, но и любые действия, связанные с реализацией этого влечения, считались преступлением и наказывались тюремным заключением.
На протяжении долгого времени классическим описанием сексуального извращения считалось определение, данное в конце XIX в. Крафтом-Эбингом: «Извращением — при существующей возможности естественного полового удовлетворения — необходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не соответствующее целям природы, т.е. размножению». В настоящее время принято более широкое понимание нормы, например, сформулированное так: «Нормальное сексуальное поведение — поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера» [Ткаченко А.А. Сексуальные извращения — парафилии].
Парафилии могут быть как вторичными по отношению к тем или иным психическим заболеваниям (органическим заболеваниям головного мозга, шизофрении и пр.), так и самостоятельными расстройствами.
Кроме того, нельзя забывать про многообразие проявлений сексуальности и сексуальной жизни человека, включающих ряд уровней:
Гипоактивное расстройство сексуального влечения
Есть разные подтипы. HSDD может быть общим (общее отсутствие сексуального желания) или ситуативным (сексуальное желание все еще есть, но отсутствует сексуальное желание для текущего партнера), и оно может быть приобретенным (HSDD началось после периода нормального сексуального функционирования) или пожизненным (у человека есть всегда не было / низкое сексуальное влечение.)
Само по себе низкое сексуальное желание не эквивалентно HSDD из-за требования в HSDD, что низкое сексуальное желание вызывает заметный дистресс и межличностные трудности, а также из-за требования, чтобы низкое желание не лучше объяснялось другим расстройством в DSM или общим расстройством. медицинская проблема. Поэтому трудно точно сказать, что вызывает HSDD. Вместо этого легче описать некоторые причины низкого сексуального влечения. [ необходима цитата ]
У мужчин, хотя теоретически существует больше типов HSDD / низкого сексуального влечения, обычно мужчинам ставится диагноз только одного из трех подтипов. [ необходима цитата ]
Некоторые факторы считаются возможными причинами HSDD у женщин. Как и у мужчин, различные проблемы со здоровьем, психические проблемы (например, расстройства настроения) или повышенное количество пролактина могут вызывать HSDD. Считается, что в этом участвуют и другие гормоны. [ необходима цитата ] Кроме того, такие факторы, как проблемы в отношениях или стресс, считаются возможными причинами снижения сексуального влечения у женщин. Согласно одному недавнему исследованию, посвященному изучению аффективных реакций и привлечения внимания к сексуальным стимулам у женщин с HSDD и без них, женщины с HSDD, по-видимому, не имеют отрицательной ассоциации с сексуальными стимулами, а скорее имеют более слабую положительную ассоциацию, чем женщины без HSDD. [11]
Для обоих диагнозов симптомы должны сохраняться не менее шести месяцев, вызывать клинически значимое расстройство и не лучше объясняться другим заболеванием. Просто иметь меньшее желание, чем у партнера, недостаточно для постановки диагноза. Самоидентификация отсутствия сексуального влечения на протяжении всей жизни как асексуальности не позволяет поставить диагноз. [3] [4]
Консультации
HSDD, как и многие другие сексуальные дисфункции, лечится в контексте отношений. Теоретически можно было бы диагностировать и лечить HSDD, не будучи в отношениях. Тем не менее, статус отношений является наиболее прогностическим фактором, объясняющим дистресс у женщин с низким желанием, и дистресс необходим для диагноза HSDD. [12] Таким образом, оба партнера обычно принимают участие в терапии.
Обычно терапевт пытается найти психологическую или биологическую причину HSDD. Если HSDD вызван органическими причинами, врач может попытаться вылечить его. Если врач считает, что это связано с психологической проблемой, он может порекомендовать терапию. В противном случае лечение, как правило, больше фокусируется на вопросах взаимоотношений и общения, улучшение общения (вербального и невербального), работа над несексуальной близостью или просвещение по вопросам сексуальности могут быть возможными частями лечения. Иногда проблемы возникают из-за того, что люди имеют нереалистичное представление о том, что такое нормальная сексуальность, и обеспокоены тем, что они не могут сравниться с ней, и это одна из причин, почему образование может быть важным. Если врач считает, что часть проблемы является результатом стресса, могут быть рекомендованы методы для более эффективного решения этой проблемы. Кроме того, может быть важно понять, почему низкий уровень сексуального желания является проблемой для отношений, потому что два партнера могут ассоциировать разные значения с сексом, но не осознают этого. [13]
В случае мужчин терапия может зависеть от подтипа HSDD. Повышение уровня сексуального влечения у мужчины с пожизненной / генерализованной ДЗС маловероятно. Вместо этого можно сосредоточиться на том, чтобы помочь паре адаптироваться. В случае приобретенного / генерализованного, вероятно, есть какая-то биологическая причина, которую врач может решить. В случае приобретенного / ситуативного можно использовать какую-либо форму психотерапии, возможно, с одним мужчиной и, возможно, вместе с его партнером. [9]
Медикамент
Одобренный
Не по назначению
Добавки тестостерона эффективны в краткосрочной перспективе. [17] Однако его долгосрочная безопасность неясна. [17]
Общий
HSDD, как в настоящее время определяется DSM, подвергается критике из-за социальной функции диагноза.
Другие критические замечания больше касаются научных и клинических вопросов.
Критерии DSM-IV
До публикации DSM-5 критерии DSM-IV подвергались критике по нескольким причинам. Было предложено добавить критерий продолжительности, поскольку отсутствие интереса к сексу в течение последнего месяца встречается значительно чаще, чем отсутствие интереса в течение шести месяцев. [41] Точно так же был предложен критерий частоты (то есть, симптомы низкого желания присутствовали в 75% или более сексуальных контактов). [42] [43]
Текущая структура HSDD основана на линейной модели сексуальной реакции человека, разработанной Мастерсом и Джонсоном и модифицированной Капланом, состоящей из желания, возбуждения и оргазма. Сексуальные дисфункции в DSM основаны на проблемах на любой из этих стадий. [13] Многие критики DSM-IV в отношении сексуальной дисфункции в целом и HSDD в частности утверждали, что эта модель игнорирует различия между мужской и женской сексуальностью. Несколько критических замечаний были основаны на неадекватности структуры DSM-IV для решения сексуальных проблем женщин. [ необходима цитата ]
Почему я не хочу заниматься сексом?
Симптомы
Отсутствие сексуального желания является чрезвычайно распространенным расстройством, но редко диагностируется. Некоторые из его симптомов включают:
Причины
Существует множество физических и психических препятствий, которые могут повлиять на половое влечение, со временем приводя к его снижению. Исследование, опубликованное в журнале Американской Медицинской ассоциации, показало, что сексуальная дисфункция, приводящая в последствии к отсутствию желания заниматься сексом, встречается как у женщин, так и у мужчин с плохим физическим и психическим здоровьем.
Гормональные изменения
Существует также ряд гормональных сдвигов, которые могут вызвать снижение сексульной мотивации у женщин в будущем. Одно исследование показало, что низкое сексуальное желание характерно для женщин в пременопаузе и в естественной менопаузе. Другие гормональные изменения, такие как беременность и грудное вскармливание, также могут вызвать снижение сексуального желания.
Состояние здоровья
Ряд заболеваний в качестве побочного эффекта могут вызвать пропадание интереса к интимной близости, в том числе:
Восстановление после операции, особенно любой процедуры, связанной с вашей грудью или половой областью, может повлиять на вашу сексуальную функцию и желание секса.
Стиль жизни
Ваш образ жизни также может быть фактором влияния, особенно если вы чувствуете сильную усталость по ночам после напряженного рабочего дня или заботы о других людях. И хотя приятно выпить бокал вина в конце дня, слишком много алкоголя ночью может повлиять на ваше сексуальное влечение, а также курение, которое может уменьшить приток крови к гениталиям и заставить вас не чувствовать себя таким возбужденным.
Даже некоторые рецептурные лекарства могут снизить ваше сексуальное влечение и стремления к занятиям сексом, которое в конечном итоге может привести к его полной потери либидо.
Диагностика
Самая важная часть диагностики заключается в том, что вы должны упомянуть о своем отсутствии сексуального желания своему врачу. Нет никаких внешних признаков этого состояния, и ваш врач может и не спросить о вашем желании заниматься сексом на ежегодном профосмотре.
Как только вы упомянули об этом, ваш врач гинеколог может провести ряд тестов, которые помогут точно определить проблему. Это включает в себя гинекологический осмотр, проведение анализов крови для проверки уровня гормонов, УЗИ малого таза и щитовидной железы, диабет, уровень холестерина, наличие ЗППП. Следует проверить сухость влагалища, истончение тканей шейки матки на кольпоскопии или что-либо, что может вызвать вагинальную боль, приводящую к низкому сексуальному желанию.
Для исключения или подтверждения психических или эмоциональных причин, требующих коррекции, ваш врач может направить вас к сексопатологу, который сможет помочь лечить отношения или личные триггеры, которые вызывают сексуальное расстройство.
Что такое гипоактивное расстройство
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва
Проблема женской сексуальности
Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(3): 40-50
Андреева Е. Н., Шереметьева Е. В. Проблема женской сексуальности. Проблемы репродукции. 2019;25(3):40-50.
Andreeva E N, Sheremet’eva E V. The problem of female sexuality. Russian Journal of Human Reproduction. 2019;25(3):40-50.
https://doi.org/10.17116/repro20192503140
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
В статье представлены данные эпидемиологии, статистки, патогенезе, факторах риска нарушения сексуальной функции у женщин в России. Сексуальность человека — совокупность биологических, психофизиологических, душевных и эмоциональных реакций, переживаний и поступков человека, связанных с проявлением и удовлетворением полового влечения. Сексуальность является одним из важных движущих факторов в познании человеком окружающей действительности и фактором, побуждающим людей к совместному проживанию и деятельности, является движущей силой сближения и объединения людей, одной из основных составляющих семейной жизни. В связи с отсутствием клинических рекомендаций с четкими алгоритмами в каждой стране, отсутствием специалистов, которые бы полноценно занимались вопросами сексуальных нарушений у женщин, решать проблему сложно. Расстройства в сексуальной сфере могут оказать существенное влияние на качество жизни, так как они ведут к нарушению взаимоотношений в семье, затрагивают вопросы нравственности, способствуют появлению определенных предрассудков. Сексуальные расстройства, резко нарушающие душевное равновесие женщин и вносящие разлад в межличностные семейные отношения, могут возникать при многих заболеваниях. Междисциплинарный подход в решении этой проблемы состоит в выборе оптимального соотношения между методами лечения имеющегося органического нарушения или болезни (соматической или психической) и специфических сексологических методик. Профилактика и лечение сексуальных расстройств у женщин имеют не только медицинское, но и важное социальное значение.
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ, Москва
Сексуальность человека — совокупность биологических, психофизиологических, душевных и эмоциональных реакций, переживаний и поступков, связанных с проявлением и удовлетворением полового влечения [1]. Сексуальность является врожденной потребностью и функцией человеческого организма, подобно процессам дыхания, пищеварения и прочим. Человек рождается с определенным физиологическим сексуальным потенциалом, далее сексуальность формируется уже в рамках индивидуального жизненного опыта [2, 3].
Следует помнить, что сексуальное поведение человека может не соответствовать его сексуальной ориентации. Человеческое сексуальное поведение выполняет 3 функции: репродуктивную, гедоническую (направленную на получение наслаждения), коммуникативную [5, 7].
И.С. Кон (российский философ, социолог и психолог) является автором первой отечественной немедицинской книги по сексологии («Введение в сексологию», 2 изд., 1989), нескольких учебных пособий («Вкус запретного плода», 2 изд., 1997; «Введение в сексологию. Курс лекций», 1999), первого в мировой науке очерка истории русской сексуальной культуры («Сексуальная культура в России: клубничка на березке», 1997; изд. на англ. яз.:«Sexual Revolution in Russia», N.Y., 1995), первой в России междисциплинарной монографии о гомосексуальности («Лунный свет на заре: лики и маски однополой любви», 1998), монографии «Подростковая сексуальность на пороге XXI века» (2001) и т. д. [5]. Б.К. Малиновский впервые исследовал проблемы сексуальности (в том числе связь сексуальности с мифологией и культурой), проблемы психологии, родства, обычаев, права, магии, религии, этики, экономики и т. д. В. Флисс (немецкий врач и психоаналитик) активно изучал проблемы женской сексуальности, в особенности связи между менструацией и органом обоняния, гениталиями и слизистой оболочкой носа [5].
Ввиду социального характера сексуальности можно выделить несколько ее культурных типов:
— аполлоновский тип, характерный для античного общества, а в современный период — для Японии и для коренных жителей некоторых островов Тихого океана. Сексуальность в рамках данного типа рассматривается наравне с другими потребностями человека (в еде, сне и т. д.), нет табу и ограничений;
— либеральный тип, характеризующийся терпимостью в отношении разнообразия проявлений сексуальности, отсутствием принуждения к определенным формам сексуального поведения. Одна из важных составляющих этого типа — социальные взаимоотношения;
— «Культуры бедности», формирующиеся в пролетарской и крестьянской среде, как в развитых, так и в развивающих странах с заметным влиянием патриархальных традиций. Малый уровень осведомленности в вопросах сексуальности, отсутствие организованной системы сексуального воспитания, в том числе в семье, представления о главенствующей роли мужчины и подчиненной роли женщины, допустимости насилия в половой и семейной жизни — основные позиции данного типа;
— культуры любовников — «двойные» моральные стандарты, осуждающие открытые проявления сексуальности, но допускающие «за закрытыми дверями» отдельные проявления сексуальной свободы, в том числе супружескую измену;
— оргиастические культуры. Основа — достижение удовольствия как результат сексуальных отношений, для этого допускаются все формы сексуальной активности, в том числе гомосексуальные отношения, групповые формы сексуальной активности, сексуальные девиации и пр.;
— мистические культуры, в которых сексуальное поведение — форма реализации религиозных и философских предписаний;
— репрессивные культуры — отличаются стремлением к практически полному подавлению сексуальности, крайне строгими запретами на внебрачные и добрачные связи, отсутствием системы сексуального воспитания, ограничением роли сексуальных отношений в браке и продолжении рода;
— пуританская культура, являющаяся крайним выражением религиозной (в первую очередь протестантской) установки христианства на отказ от земных удовольствий, в том числе сексуальных. Пуританская культура есть и в медицинских кругах — распространение ложных представлений о вреде сексуальных проявлений (например, «мастурбация вызывает импотенцию, слепоту, оволосение ладоней») [8].
В России нет определенного типа сексуальной культуры, вероятно, можно говорить о некотором варианте комбинации: либеральный тип + «культуры бедности» + репрессивный тип. Женская сексуальность по-разному позиционировалась в советских и постсоветских гендерных порядках и разных национальных сообществах. В одном случае исследователи говорят о сексуальной революции (в том числе об отрыве сексуальности от брака) в повседневности (Россия, 70-е годы прошлого века) и дискурсах (Россия, 90-е годы прошлого века). В другом случае в повседневности дискутируется допустимость или недопустимость для женщины добрачных сексуальных отношений (Армения, начало XXI века), в третьем случае изменения в сфере сексуальности обсуждаются только в рамках супружеских взаимоотношений (Северный Таджикистан, начало XXI века). Во всех случаях брак и cемья являются важнейшими институтами, по отношению к которым происходит осмысление женственности и женской сексуальности в повседневных и профессиональных дискурсах. В России в поздний советский период происходила «невидимая сексуальная революция», сексуальность отделялась от брака и деторождения. Гендерные роли женщин связывали с материнством, однако женская судьба не определялась исключительно рамками брака. Публичная сфера предоставляла женщинам значительные ресурсы; внебрачное материнство и внебрачная сексуальная жизнь стали в повседневности легитимными практиками. При этом государство, официальные институты и идеология либо не замечали сексуальности (соответственно не было достаточного обеспечения репродуктивного и сексуального здоровья, не хватало средств контрацепции, экспертной информации, образования и пр.), либо рассматривали половые отношения в браке как единственную норму советской жизни. Такой способ организации сексуальной сферы в России впоследствии получил название «лицемерного» [8].
Главные сдвиги в сексуальной культуре начала XXI века следующие: рационализация; контроль и планирование женщинами своей сексуальной жизни; ответственное отношение женщин к репродуктивному здоровью; повышение активности и компетентности в сфере сексуальных отношений; позиционирование себя в качестве субъекта сексуального желания и удовольствия; распространение ответственного отношения мужчин и женщин к сексуальным практикам; ориентация на партнерство в сексуальных отношениях.
Именно эти изменения составляют основу «сексуальной революции», которая «заставила» говорить о сексуальности в России, сподвигла исследователей и в России, и в мире начать работы по изучению нарушений сексуальности, в том числе по оценке влияния тех или иных препаратов и схем лечения различных гинекологических и соматических заболеваний у женщин (рис. 1). 
Рис. 1. Рост публикаций по сексуальной функции и дисфункции у женщин с 1965 по 2019 г., согласно данным Pubmed на январь 2019 г.
Первое наиболее крупное исследование (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking — PRESIDE) проведено в 2008 г. в США с включением более 50 000 женщин различного возраста. Показано, что 37,7% опрошенных имели проблемы с сексуальной жизнью, у 10% женщин выявлено гипоактивное расстройство сексуального желания (HSDD) (встречалось чаще, чем аноргазмия) [9].
За исключением нарушения полового самосознания, сексуальной ориентации и сексуальных предпочтений, сексуальные расстройства у женщин рассматриваются в рамках поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами, а также в рамках болевых и других состояний, связанных с женскими половыми органами и менструальным циклом (табл. 1) 
Таблица 1. Структура по МКБ-10 «Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями» (F52) [10] [10].
Напомним несколько дефиниций. Сексуальное влечение — либидо, стремление субъекта к удовлетворению своих сексуальных потребностей.
В структуре женских сексуальных дисфункций выделены расстройства сексуального влечения, сексуального возбуждения, оргазма, а также болевые сексуальные расстройства — вагинизм и диспареуния.
В международных научных исследованиях и клинической практике широко используется классификация сексуальных расстройств, представленная в руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств V издания Американской психиатрической ассоциации: расстройство сексуального интереса/возбуждения; оргастическое расстройство; генитотазовая боль/расстройство пенетрации [11].
По данным опроса, особенностью россиян является то, что они более счастливы в семейной жизни и во взаимоотношениях с близкими, чем в сексуальной жизни (рис. 3) 
Рис. 3. Результаты опроса, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения относительно радости в жизни россиян. [14, 15].
В настоящее время не существует единой теории возникновения сексуальных расстройств. Преобладают телесные и психологические аспекты. С возрастом все большее значение приобретают соматические причины (например, сахарный диабет, ожирение, алкогольная зависимость); побочное действие медикаментов (психофармакологические средства — антидепрессанты серотонинового типа, антигистаминные препараты). Важную роль играют психологические факторы: конфликты с партнером, психологические травмы, профессиональный стресс; концепция «сговор» (основывается на различных типах невротических партнерских отношений); психоаналитическое объяснение: отклонения сексуального поведения нередко являются симптомами неосознанных, имевших место в детском возрасте конфликтов [16].
На роль лекарственных средств, которые принимает женщина в связи с соматическими или гинекологическими заболеваниями, обращено внимание в рекомендациях Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения (The International Society for the Study of Women’s Sexual Health), изданных в 2018 г. [19].
В настоящий момент, несмотря на то что нарушениям психологического статуса отводится одна из ведущих ролей при обсуждении темы сексуальной дисфункции у женщины, половым стероидам отдается ключевая роль в координации и анатомо-функциональных взаимосвязей, ответственных за сексуальную функцию женщины: эстрадиол способствует повышению способности к оргастическому реагированию, сексуальному удовлетворению и половому влечению; усиливает приток крови к головному мозгу, воздействует на рост нейронов, передачу нервных импульсов, усиливает чувствительность экстрагенитальных эрогенных зон. Кроме того, эстрадиол интенсифицирует вагинальный кровоток, стимулируя высвобождение вазоактивных веществ эндотелиальными клетками, усиливая сексуальное удовольствие и выраженность оргазма; тестостерон непосредственно влияет на мотивационные аспекты либидо и эротические фантазии. Он воздействует на андрогенные рецепторы головного мозга. Прогестерон подавляет настроение, либидо, а со временем может вызывать трудности в достижении оргазма. Эффект экзогенно вводимых гестагенов обусловлен их влиянием на головной мозг, а также на периферические андрогенные рецепторы, с которыми они способны конкурентно взаимодействовать. При этом принципиальное значение имеет тип гестагена [20].
Следует отметить, что и в исследованиях, и в эксперименте показано, что либидо у женщин — более «тонкий механизм», чем просто связь с тестостероном в сыворотке крови. Отсутствуют качественные доказательства, что лечение тестостероном в небольших дозах является эффективным и безопасным при низком либидо у женщин в пременопаузе. Более высокие дозы могут быть более эффективными, но это может привести к гирсутизму, барифонии, алопеции, клиторомегалии [21—23].
Велика роль влияния сопутствующих заболеваний (в том числе эндокринной системы) в развитии симптомов сексуальной дисфункции у женщины (табл. 2) 
Таблица 2. Соматическая патология женщины, которая может оказывать влияние на развитие сексуальной дисфункции [18]. Компенсация основного заболевания, которое может провоцировать развитие сексуальной дисфункции, безусловно, приводит к улучшению сексуального здоровья женщины. Например, в исследованиях показано, что распространенность сексуальной дисфункции при заболеваниях щитовидной железы составляет 22—46% при гипотиреозе, 44—60% при тиреотоксикозе. Сексуальная дисфункция, как правило, проявляется в виде снижения либидо, аноргазмии, атрофического вагинита, диспареунии. С одной стороны, A. Gabrielson и соавт. [24] сделали вывод, что компенсация гипотиреоза и тиреотоксикоза, как правило, приводит к улучшению качества сексуальной жизни. Но с другой стороны, при нормализации функции щитовидной железы может и не наступить улучшений, что показано в работе N. Sawicka-Gutaj и соавт. [25]. Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ) ассоциирован с сексуальной дисфункцией в молодом возрасте. Компенсация синдрома тиретоксикоза при болезни Грейвса не решает вопроса устранения сексуальной дисфункции у женщины.
Диагностика женской сексуальной дисфункции представляет достаточно большие сложности вследствие многофакторности ее этиологии. Необходимо учитывать не только органические заболевания половых органов, но и различные другие соматические заболевания. Важно дифференцировать органическую и психическую природу заболевания.
Согласно клиническим рекомендациям Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения [19], следует заподозрить сексуальную дисфункцию, если ниже перечисленные симптомы беспокоят пациентку в течение 6 мес и более:
— нет мотивации к сексуальной активности:
— снижение или отсутствие спонтанного желания (сексуальных мыслей или фантазии);
— снижение или отсутствие желания к эротическим сигналам и стимуляции или неспособность поддерживать желание и интерес к сексуальной активности;
— потеря желания инициировать или участвовать в сексуальной жизни, включая поведенческие реакции;
— сочетание с клинически значимыми расстройствами личности, которые включают в себя разочарование, горе, чувство вины, некомпетентность, синдром потери, печаль, беспокойство.
Оптимальная стратегия выявления проблем сексуального характера — «просто спросить»: «Вы сексуально активны?» Ответит ли пациент «да» или «нет», задайте прямой вопрос: «Есть ли сексуальные проблемы, которые вы хотите обсудить?» или «расположите» пациента к себе словами «Многие женщины в наше время обеспокоены вопросами сексуальности и качества сексуальной жизни, как насчет вас?» [19].
Огромное значение имеет умение врача создать комфортные условия для беседы с пациенткой и установить доверительные отношения. Несмотря на частоту этих расстройств, женщины испытывают стеснение при обсуждении данной темы и с неохотой начинают разговор о своих проблемах. Первым этапом в диагностике женской сексуальной дисфункции является использование тематических опросников. Один из наиболее эффективных опросников по оценке женской сексуальной дисфункции разработан Р. Розен в 2000 г.
Оценка сексуальной дисфункции у женщин в отсутствие органической причины подразумевает тщательное физическое исследование, включая исследование органов малого таза, психологическую и психосоциальную оценку, лабораторные и гормональные исследования (при необходимости), мониторинг сексуального возбуждения. Осмотр пациентки на кресле в связи жалобами на сексуальную дисфункцию обязателен! Согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения [19], следует обратить внимание на визуальный осмотр наружных половых органов, провести оценку чувствительности при давлении ватным тампоном вокруг преддверия влагалища в позициях от 1 до 11 ч, мануальный осмотр, пальпацию тазобедренного сочленения, оценить наличие лабиальной, вагинальной атрофии, состоятельности мышц тазового дна, состояния пояснично-крестцового сочленения.
Важные замечания сделаны по поводу алгоритма лабораторных исследований. Нет биомаркеров, которые подтверждают или исключают сексуальную дисфункцию, ни один лабораторный критерий не может быть «золотым стандартом». Обследования могут быть проведены только для исключения сопутствующей патологии, провоцирующей сексуальную дисфункцию: пролактин — при подозрении на гиперпролактинемию (уровень доказательности 2); тиреотропный гормон — при подозрении на гипотиреоз/тиреотоксикоз (уровень доказательности 2—3); эстрадиол, прогестерон, ЛГ, тестостерон, глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС) при олиго- или аменорее (уровень доказательности 2—3) [19].
При анализе анамнеза пациентки должны быть идентифицированы лекарственные средства, которые могут негативно влиять на сексуальную функцию. Принято считать, что КОК (или препараты, содержащие гормоны) — основные провокаторы этих нарушений у женщин репродуктивного возраста. Существуют различные причины нарушения сексуального влечения при приеме КОК: высказывается предположение о снижении концентрации тестостерона в крови за счет повышения ГСПС под влиянием оральных контрацептивов. Оно реализуется за счет действия двух компонентов препарата: эстрогенного и прогестагенного.
В качестве эстрогенного компонента в состав контрацептивов могут входить этинилэстрадиол (ЭЭ) или эстроген, идентичный натуральному, такой как эстрадиола валерат (Э2В). ЭЭ более значимо повышает синтез ГСПС, что приводит к большему понижению уровня тестостерона в крови — это непосредственно отражается на сексуальной функции женщины. Как правило, для терапии КОК-ассоциированной сексуальной дисфункции назначаются контрацептивы с андрогенной активностью, такие как ЭЭ + левоноргестрел (ЛНГ) [28]. Однако сейчас в клинической практике мы стремимся применять КОК с гестагенами последнего поколения, такие как Э2 В + диеногест (ДНГ). По сравнению с КОК, содержащими ЭЭ, такая комбинация меньше влияет на повышение ГСПС, снижение свободного и общего тестостерона и дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭАС), даже несмотря на то, что ДНГ является прогестином с антиандрогенными свойствами. Это связано с тем, что Э2 В не вызывает клинически значимого повышения ГСПС, а ДНГ метаболически нейтрален по отношению к этому белку и связывается преимущественно с альбуминами. В рандомизированном исследовании STABLE сравнивали влияние комбинации Э2 В + ДНГ (препарат Клайра) с динамическим режимом дозирования и комбинации ЭЭ 30 мкг + ЛНГ 150 мкг в монофазном режиме у женщин с нарушением сексуальной функции на фоне приема других КОК. Оценивалось изменение суммы значений доменов индекса женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index — FSFI): либидо, возбуждение, любрикация, достижение оргазма, удовлетворенность, отсутствие или появление боли во время и после коитуса, от исходных показателей до 6-го цикла приема. Контрацептив, сочетающий Э2 В и ДНГ, не уступал «андрогенной» комбинации ЭЭ + ЛНГ, и оба препарата вызвали статистически значимое улучшение по всем показателям FSFI у женщин с КОК-ассоциированной сексуальной дисфункцией. По сравнению с ЭЭ + ЛНГ комбинация Э2 В + ДНГ вызвала положительный эффект при таких вагинальных симптомах, как сухость, жжение, диспареуния, выделения из влагалища и повышенная чувствительность (согласно опроснику симптомов вагинальной атрофии).
В других исследованиях показано, что короткий безгормональный период на фоне приема Э2 В + ДНГ способствует купированию симптомов безгормонального интервала, возникающих при приеме КОК в режиме 21/7: головная и/или тазовая боль уменьшаются, улучшается настроение [29]. ДНГ не обладает антиэстрогенной активностью и не противодействует влиянию эстрадиола на слизистую оболочку влагалища, что приводит к лучшей вагинальной любрикации [30—32].
Влияние КОК на сексуальную функцию является многофакторным и не всегда определяется только андрогенной природой прогестина или обусловлено приемом самого контрацептива, что, к сожалению, закрепилось в сознании многих медицинских работников.
Согласно указанным рекомендациям [19], если пациентка принимает контрацептив и есть вероятность связи приема и развития сексуальной дисфункции, замена гормонального контрацептива при появлении жалоб на сексуальную дисфункцию — один из первых шагов со стороны врача.
Многие причины женской сексуальной дисфункции по-прежнему не поддаются диагностике. Это обусловлено недостаточными знаниями и несовершенством современных методов диагностики в этой области. Тем не менее женская сексуальная дисфункция как проблема все больше обращает на себя внимание, так как зачастую является важным фактором качества жизни пациенток.
Существенную часть всех сексуальных расстройств составляют психогенные расстройства. В связи с этим необходимо не только улучшать методы лечения этой патологии, но также повышать уровень полового воспитания в обществе, общую осведомленность о сексуальных расстройствах, причинах их возникновения и методах борьбы с ними. Если женщины не будут стесняться говорить о своих проблемах врачу, в большинстве случаев с ними можно будет справиться на ранних стадиях и не допустить их усугубления. Длительные половые расстройства ведут к невротизации, возникновению депрессивных состояний, распаду семейных отношений и брака [33—39]. Большинство сексуальных расстройств не препятствуют сексуальной близости женщины. Это еще одно доказательство того, что в структуре женской сексуальности ведущую роль играют психологические факторы [40].
Нарушение любрикации наблюдается у 34,5% женщин и еще не свидетельствует о нарушении процесса возбуждения, однако может вызывать дискомфорт, меняя субъективное ощущение возбуждения, способствуя ухудшению взаимоотношений в паре [18].
Важным моментом при обсуждении проблемы коррекции сексуальной дисфункции является влияние плацебо-лечения. По данным анализа 605 статей, из которых было 24 рандомизированных клинических исследования (РКИ) с применением плацебо, лечение женской сексуальной дисфункции с использованием плацебо оказалось успешным в 67,7% случаев [41]. Поэтому еще раз следует подчеркнуть важность создания между женщиной и лечащим врачом доверительных отношений. Необходимо разрабатывать более детально диагностику, схемы лечения, реабилитацию пациенток с сексуальной дисфункцией.
Терапия 1-й и 2-й линии, согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения [19], представляет собой следующее:
1) обучение пациентов (!):
— предоставление информации о «нормальной» сексуальной жизни;
— предоставление информации о факторах, влияющих на сексуальную жизнь;
— оценка лечащим врачом наличия мотивации и желания «выздоровления»;
2) компенсация сопутствующей патологии (!) (например, при наличии у женщины избыточной массы тела, сахарного диабета 2-го типа, синдрома гиперпролактинемии, синдрома поликистозных яичников и пр.).
Терапия 3-й линии может включать следующее:
1) психологическая коррекция («сексуальная терапия»):
2) флибансерин (негормональный препарат центрального действия, полный агонист серотониновых рецепторов подтипа 1А, антагонист серотониновых рецепторов подтипа 2А, а также очень слабый частичный агонист Д4-дофаминовых рецепторов) — единственное лекарственное средство, одобренное FDA для лечения HSDD в пременопаузе (в РФ не зарегистрирован как лекарственное средство);
3) гормональная терапия.
Женские половые гормоны играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение наиболее важных из них, эстрогенов, в сексуальном поведении женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и вульварного кровообращения, а также в поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на центральную нервную систему. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменениям сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие менопаузальной гормональной терапии [42—45].
Под гормональной терапией сексуальной дисфункции понимают применение следующих препаратов:
1. Тестостерон — терапия off-label в мире, кроме Австралии, для лечения сексуальной дисфункции (HSDD):
— per os не рекомендован в принципе (увеличение атерогенных фракций липидов, гепатотоксичность);
— трансдермальный путь (300 мкг/сут и более) эффективен при естественной и хирургической менопаузе в монорежиме или совместно с МГТ.
Однако следует отметить некоторые моменты:
— отдаленная безопасность использования тестостерона у женщин в постменопаузе ограничена наблюдательными исследованиями;
— нет исследований в группе женщин репродуктивного возраста;
— нет чувствительного метода определения низких уровней тестостерона у женщин;
— нет препаратов для женщин, предполагается только использование «мужских препаратов» с адаптацией для женского организма.
Тиболон и препараты ДГА, по данным метаанализов, не показали значимого клинического эффекта в общей популяции [19, 46—48].
Заключение
Таким образом, этиология женской сексуальной дисфункции многофакторна. В связи с отсутствием клинических рекомендаций с четкими алгоритмами в каждой стране (с учетом индивидуальных особенностей женщин), отсутствием специалистов, которые бы полноценно занимались вопросами сексуальных нарушений у женщин, решать проблему довольно сложно. В настоящий момент существуют сложности не только в выявлении сексуальной дисфункции, но и в ее коррекции. Междисциплинарный подход к решению этой проблемы состоит в выборе оптимального соотношения между методами лечения имеющегося органического нарушения или болезни (соматической или психической) и специфических сексологических методик.
Финансирование. Работа выполнена в рамках анализа литературы по указанной теме сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
Статья подготовлена при поддержке компании «Байер».
Концепция и дизайн исследования — Андреева Е.Н..
Сбор и обработка материала — Шереметьева Е.В..
Написание текста — Шереметьева Е.В..
Редактирование — Андреева Е.Н..
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.