Что такое гипертрофическая женственность

Что такое гипертрофическая женственность

Зачем женщинам женственность? Что вообще скрывается под этим понятием? Красота? Нежность и заботливое отношение к любимому? Умение быть хорошей матерью или, быть может, хозяйкой? Или всё это вместе взятое? Разобраться в таком вопросе с наскоку может и не получиться.

Женственное поведение. Любите командовать? Так одёрните себя в следующий раз, как вам вздумается в очередной раз «навести шороху» в доме или на работе. Привыкли принимать решения самостоятельно и давить на мужа? Прекратите это делать. Вы увидите, что ваша мужественная энергия, которую вы в собственном доме постоянно высвобождали, запирала таковую в вашем мужчине. Рядом с женщиной, а не мужиком в юбке, он и сам станет более мужественным, почувствует себя мужчиной, и будет вести себя как таковой.

«Женственное» мышление. Прекратите думать, как мужик. Долой цинизм и скепсис, он отлично выходит у мужчин, а женщине ни к чему. Позвольте себе быть романтичной, даже немного наивной. Это не означает, конечно, что нужно превратиться в пустоголовую дурынду, но в нашей жизни так много вопросов, на которые никто не знает ответов. Позвольте себе в этих случаях всегда оставаться на стороне тех, кто верит в лучшее, это приятно и очень женственно.

— Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики «Психология отношений»

Источник

Немного эндокринной гинекологии. Гормональный тип (фенотип) женщины

Всего ранее выделяли 3 женских фенотипа, но я бы сказала всё же, что их 5.

Этрогеновый фентип (тип 1), сбалансированный фенотип (тип 2), прогестероновый фенотип (тип 3) ранее считалось прогестероновый/андрогенный, но я бы по –клиническим наблюдениям выделила андрогеновый фенотип в отдельную форму (тип 4). Кроме того гипоэстрогеновый тип выделяют в отдельную группу (с недостатком этрогена).

Это женщины с типом фигуры «груша», с выраженным развитием бёдер, молочных желез, что делает их склонным к явлениям мастопатии и фиброаденоматоза груди. Склонны к ожирению, с образованием желчно-каменной болезни. Для них характерна хорошая кожа, без акне, но немного сухая, тонкая, иногда вьющиеся волосы на голове.

По характеру это больше «женщины-любовницы», активны (больше холерики), нуждающиеся в постоянном мужском внимании.

Склонны к миомам матки, образованию фолликулярных кист и варикозному расширению вен. Беременеют быстро, но беременность может осложняться недостатком прогестерона и угрозами прерывания. Им хорошо подойдут КОК с гестоденом, дезогестрелом, левоногестрелом (Микрогинон, Линдинет-20 и др.) Могут долго иметь приливы после наступления менопаузы, иногда всю жизнь.

Сбалансированный фенотип, своего рода «Идеальная женщина» ;). Эстрадиол/прогестерон сбалансированы по фазам цикла.

Строение тела пропорциональное, кожа чистая, нормальной влажности и жирности. Волосы густые, плотные. Меструации имеют регулярные, ПМС не характерен или выражен незначительно. Голос сопрано. Гирсутизм нехарактерен, может быть небольшой гипертрихоз – больше конституциональный. Беременеют и вынашивают без проблем.

Из КОК подойдут – трёхфазные КОК с дезогестрелом и гестоденом. (Три-мерси, Марвелон, Линдинет-20 и др.)

Прогестероновый фенотип. Научно ещё называют костный, эктоморфный. Преобладает прогестерон.

Это женщины со следующим типом фигуры: развиты как плечи, так и бёдра равномерно, «спортивный тип фигуры», распределение подкожной клетчатки равномерно, иногда по андроидному (мужскому) типу (это при ожирении, то есть отложение жировых масс в верхней части живота и спине). Кожа склонная к жирности (жирной себорее) как лица, так и волосистой части головы. Акне бывают, единичные.

Голос чаще низкотембровый, типа меццо-сопрано, склонность к контральто (если женщина высокорослая). Есть небольшой гипертрихоз, особенно у высокорослых женщин и гирсутизм (зависит от национальности).

Сексуальную активность проявляет чаще только при наличии объекта любви, при его отсутствии может быть сексуально неактивна, что отличает её от женщин эстрогенового типа. Поэтому и менструальный цикл часто у женщин прогестеронового типа нерегулярен, иногда складывается тенденция, что если есть регулярные половые отношения – менструальный цикл регулярен (стимулируется выработка эстрогенов), нет – цикл нерегулярный. Поэтому беременеет не сразу – после определённого времени регулярных сексуальных отношений, вынашивает без угроз (это, естественно, теоретически, исходя из активности гормона прогестерона), но склонна к большим прибавкам веса!

Склонна к инсулинорезистентности и набору веса, также и после родов. Хорошо подойдут КОК с диеногестом и дроспиреноном. (Ярина, Джес, Бонадэ и др.)

Андрогеновый фенотип. Мышечный или мезоморфный.

Женщина выглядит в зависимости от преобладания андрогенов (мужских гормонов) из яичников или надпочечников.

Сексуально умеренно активна, беременеет не сразу, вынашивает с угрозами прерывания. Менструальный цикл чаще нерегулярный. Голос низкий.

Если страдают ожирением, часто с явлением гиперинсуленизма и нарушением обмена углеводов, то хорошо худеют при правильно подобранной физической нагрузке, но есть риск «перекачать» мышцы. Поведение женщин по типу «свой парень».

Гипоэстрогеновый фенотип – это женщины или высокие или низкие (зависит генетически), инфантильного строения – маленькая грудь, непропорционально длинные руки и ноги, кожа тонкая, «пергаментная», быстро-устающие. ПМС не характерно. Менструальный цикл нарушен вплоть до аменореи – задержек до 6-12 мес. Менструации болезненны. Поведение «девочки–подростка». Голос высокий, бедный обертонами. Либидо резко снижено или отсутствует, если одновременно присутствует нехватка андрогенов. Наступление беременности проблемно. Пример – девушки с анорексией.

Показаны – гормонозаместительная терапия, КОК трёхфазные, КОК с левоногестрелом.

Возможно сочетание нескольких фенотипов.

Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:

Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.

В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.

Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.

С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»

Источник

Переосмысляя красоту: как изменились наши представления о маскулинности и феминности

О переменах в мужском и женском

Архитектор Адольф Лоос, автор знаменитого «Орнамента и преступления», был большой любитель порассуждать о костюме. Его эссе об одежде — это рассуждения, по тональности располагающиеся где-то между социальной критикой и легкомысленными глянцевыми статейками. Вот их названия: «Обувь», «Белье», «Мужские шляпы».

А вот цитата из его статьи «Женская мода»:

Они действительно исчезли, и о них мы помним почти благодаря одним лишь вечерним платьям. Женский костюм сегодня, хоть и испытывает отчаянное тяготение к девичьей нежности, все же в массе своей весьма прост и неказист. И под стать ему костюм мужской — скорее, городская униформа, чем собственно костюм.

Современная одежда обоих полов удивительно десексуализирована и похожа на удобные детские вещи, в которых хоть сейчас можно отправиться в песочницу:

Индустрия вокруг мужского тела

Размышления об идеалах красоты — только на первый взгляд эстетская безделка в духе видеороликов «Женский макияж за 1000 лет». Но все, конечно, куда глубже, ведь сама рефлексия понятия красоты — явление элитистское. Красота, какой мы ее знаем по истории искусств, — это по большей части красота глазами богатых. В огромной степени она есть отражение социального запроса на отдельность и инаковость, красота-стигма.

В «Истории красоты» — масштабной монографии, вышедшей под редакцией Умберто Эко, — подробно выписаны мельчайшие изменения идеала в его связи с эпохой. Интересно не только то, как меняется «модное тело» в зависимости от обстоятельств, но и то, как оно живет и двигается: так, женщин XVII века как будто бы расколдовывают — они «начинают» не только добродетельно сиять красотой, но и проявлять индивидуальный характер. Причины? Как минимум одна: укрепление женской монархии. Женщины начинают масштабно действовать — и это действие немедленно приковывает к себе внимание.

Причины наших игр в переодевание в огромной степени социальные, и было бы наивно полагать, что распределение гендерных ролей в современном мире никак не влияет на наш внешний вид. Конечно, влияет. Правда, сегодня человек любого пола — это прежде всего работающий человек; консервативность в распределении гендерных ролей очень хорошо заметна в костюме элит — пожалуй, это та область, в которой перемены происходят медленнее всего: вспомним хотя бы наряды Мелании Трамп или Кейт Миддлтон, которые традиционно принято обсуждать больше, чем поведение их носительниц, известных в первую очередь как жены своих мужей.

От того, как выглядит эйдос мужчины сегодня, зависит, что будут шить для отделов мужской одежды и ставить на «мужские» полки в магазинах косметики. А ведь мужская репрезентация тела всегда неразрывно была связана с его социальной значимостью, считает социолог Брайан С. Тернер. (Один из авторов понятия «социология тела» и пионер исследований телесности. — Прим. Forbes Life). Вот только в наше странное время само понятие социальной значимости трансформировалось так, что, кажется, едва ли не вывернулось наизнанку.

Традиционный «успех» в виде увесистых благ как-то подрастерял свою привлекательность, стоило им стать доступными и для женских отрядов тоже. Что мы знаем о социально успешном мужчине сегодня? Довольно мало, и то от противного: что он не злоупотреблял своими полномочиями и не ущемлял кого-нибудь потенциально уязвимого. Что может быть сегодня более отталкивающим эстетически, чем пресловутый «сильный лидер»? Нет, мужская «красота» сегодняшнего дня явно куда как более феминна в том смысле, что позволяет себе чуткость и мягкость. Более того: обязана позволять, поскольку решения о ее успешности или неуспешности принимаются не одним лишь мужским кругом.

Что это значит для ее нового внешнего облика — быть может, мужское тело ждут (наконец-то) платья, а лица — арт-макияж? Появятся ли «мужские» шопперы, в которые можно будет уместить памперсы, бутерброды и ребенка? Быть может, нас ожидает нечто прямо противоположное «великому мужскому отказу»? (Радикальная революция в мужском костюме рубежа XVIII-XIX веков, обусловившая отказ от декоративной избыточности, дорогих тканей, драгоценных камней в пользу минималистичного мужского стиля, — прим. Forbes Life).

О мужской телесности и чувствительности

Разговор о мужском теле и одежде (шире: мужской красоте), как и о женском теле и одежде (также и о макияже и украшениях, шире — женской красоте), следует вести отталкиваясь от социального. Во-первых, потому что о внешней красоте вообще можно говорить лишь в контексте социального (превосходящего единичное). А во-вторых, потому что иначе не получается: самая громкая современная дискуссия о теле — это разговор о его взаимодействии с другим телом и о последствиях такого взаимодействия.

Социальное выясняют в социуме, чтобы узнать о стандартах современной мужской красоты, мы провели опрос в сети. Разнообразные женские предпочтения удивили в меньшей степени — главным откровением стали комментарии мужчин. Кто-то мудро подписался на комментарии и ничего не сказал. Кто-то сразу сильно обиделся (кто-то всегда сильно обижается, притом сразу). Кто-то высказался в том духе, что, мол, «мужиков портит пиво». (И это была не женщина)

Но главным сокровищем, преподнесенным в тот вечер мужчинами, была растерянность. Автор растерянного комментария робко признался: он понял, что чувствуют девушки, которые постоянно с такими обсуждениями сталкиваются, — и подвел лаконичный итог: «Довольно ужасные ощущения».

Мужчинам сегодня действительно не всегда просто воспринимать себя и как тело тоже. Краса ногтей, а вместе с ними и прочих заметных частей, — это «традиционно» удел женский, украшательный. Мужская же красота — это красота соответствия. Соответствия — по эпохам: божественному идеалу, идеалу универсального человека, человека просвещенного — или, наконец, человека, лишенного привычной телесности, переставшего замечать свое тело — как, скажем, академик Сахаров в любом из своих скульптурных воплощений. Или роденовский Бальзак. Это соответствие идеальному образу мужественности — относительно, понятно, идеального же образа женственности.

О женской сексуальности

Еще недавно идеальный образ женственности пережил большое потрясение. На некоторое время его стали определять исключительно через тождественность мужественности, тождественность во всем: даже порностудии обильно пополнили свой ассортимент видео со страпонами.

И костюм заблудился, формы поплыли. Когда-то похожим образом они уже плыли — в 1920-е годы. Но если тогда 1920-е они поплыли, превращая взрослую женщину в мальчика-подростка (наиболее подходящий парадигматический аналог образа мужчины на женском материале) — долой талия, долой волосы, долой подол! — сейчас эта внешняя оплавка происходит уже где-то на совсем других планах. Потому что равноправие, в сущности, было завоевано с брюками; женщины, надев штаны, получили формальную свободу движения в той же степени, в какой она была доступна мужчинам. Но одно дело юридическая свобода, совсем другое — свобода тела.

Переживания недавнего прошлого — это еще и попытка переосознания женской сексуальности. Она дошла до своего карикатурного расцвета в образе условной Ким Кардашьян — женщины-тела, которое полностью и даже в движении видели все (включая тех, кто не собирался этого делать).

Популярность этого образа лишена сложных причин (человечество по-прежнему ценит идеалы каменного века, и кто мы, чтобы себя за это осудить), но в нем, как и в любом хорошем образе, интересен не он сам, а то, что за ним скрывается. Неприкрытая и живая сексуальность все той же условной Ким Кардашьян (Саши Грей, Джессики Стоядинович) стала достоянием миллионов — и тут-то и вышла странность. Женщинам на экране как будто вообще не было стыдно. Хуже того — кажется, им нравилось происходящее. (Важно: речь идет именно об образе, а не о реальных условиях жизни женщин, работающих в порноиндустрии).

В недалеком прошлом женская сексуальность — конструкт, существующий в тесных рамках семьи. Не «патриархата», потому что, честно говоря, важен не доминант, а само устройство системы. Системы из мужчины, женщины и их потомства — неизбежного и неотвратимого, как антитела к SARS-CoV-2. И потому женский идеал всегда вращался вокруг ее возраста: идеальным, «красивым» возрастом женщины всегда была юность, изобилие.

В этом смысле история к женщинам беспощадна: быть красивой и желанной якобы можно было лишь в юности или в почтенном замужестве (в приемлемых рамках). Образ женщины зрелой — это всегда образ старухи, образ Деметры, тоскующей по утраченной дочери-юности. Образ грустной осени. Радикальное отличие современной женственности от любой другой — это ее необязательная детность. А это кое-что меняет.

О новой женственности и мужественности

Что делает вещи, образы или детали кроя «актуальными»? То, что мы решили на них смотреть больше, чем на другие, а почему мы это решили, надо спросить у нас самих. Причины всегда разные.

Почему сегодня так современно выглядят женщины в длинных платьях? Почему так хороша и свежа эта «девственная» женственность эдакой Gibson girl— одетой очень по-взрослому, но все-таки остающейся «девушкой»? Это ведь еще и образ прекрасной дамы, заправляющей сотней рыцарей и носящей при этом все то же длинное платье. Это, вероятно, невинность, неуловимый и древний белый кит.

Это и, как ни пародоксально, образ матери. Если это так, то и вывести идеал современной мужской красоты тоже несложно. Как и у феминности, распадающейся вполне ожидаемо на «вульгарную» и «возвышенную», у маскулинности тоже есть свои проявления. «Низким», земным здесь будет очевидно образ ребенка — те самые джинсы-футболка, шорты, кепка, классная заметная цацка на шее и Очень Большая Машинка.

Что же до возвышенного сияющего идеала, то это, безусловно, тело йогическое. По аналогии с женским зрелым телом, вышедшим из замкнутого круга самовоспроизведения, мужское идеальное тело — тело аскета, устремившегося прочь от ипотеки и престижной частной школы в интеллигентном районе. Тело, стремящееся к опыту, который превосходит предначертанный, «природный», условно-нормальный, — опыт встречи с собой.

Рассуждения о такой материи, как тело, невероятно сложны. И дело не в мужчинах и женщинах, а в самой попытке разговора на эту тему в публичном пространстве: где тело, там всегда кто-то обижен, ущемлен, оговорен или подвергся харассменту. Но тело — не только сексуальность и скандал. Это еще и полотно для творчества, и предмет для удовольствия, и духовный инструмент, и единственное, благодаря чему мы в принципе способны валяться на траве и смотреть в небо. Тело — хорошее. Не замечать его нельзя. Говорить о нем — можно.

Источник

Узловой зоб. Диагностика. Основные принципы лечения

Узловой эутиреоидный зоб

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Существуют клиническое и морфологическое определения понятия «зоб». С позиции морфолога зоб это любое диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, обусловленное избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб), или гиперплазией (увеличением количества клеток) фолликулярного эпителия. С точки зрения клинициста зоб это собирательное понятие, так как этим термином называют различные по происхождению заболевания щитовидной железы гиперпластического, неопластического и воспалительного характера, сопровождающиеся увеличением этого органа. Одной из основных причин увеличения щитовидной железы является дефицит йода в воде и продуктах питания. Клиническое и социальное значений йододефицитных состояний заключается не только в увеличении щитовидной железы и формировании зоба, но и нарушением ее функциональной активности, оказывающем негативное влияние на физическое и умственное развитие людей.

Узловой эутиреоидный зоб – клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различную морфологическую картину. Узлом щитовидной железы обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы доброкачественные. Злокачественные образования щитовидной железы составляют 5-8%.

Этиология и патогенез

Общепринята теория, согласно которой дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушение всасывания в ЖКТ, либо окисления при генетических дефектах в энзимной системе и др. ) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи приводит к увеличению образования тиреотропного гормона гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостатка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающем воздействии первичных этиологических факторов такое равновесие быстро нарушается, наступает новая волна тиреотропной стимуляции. В итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, и образуется зоб.

Большую роль в патологии щитовидной железы играют и аутоиммунные процессы. Развитие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов, стимулирующих рост железы, но не влияющих на ее функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител.

Узловой эутиреоидный зоб включает в себя следующие морфологические формы:

Узловой коллоидный зоб.

Наиболее частый вариант узлового зоба патогенетически обусловлен дефицитом йода в организме. Коллоидный зоб формируется за счет избыточного накопления коллоида в полости фолликулов и бывает диффузным, а чаще узловым.

Фолликулярная аденома.

В отличие от коллоидного зоба фолликулярная аденома (до 25% случаев узлового зоба) является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия (А-клеток). Среди фолликулярных аденом выделяют несколько мофологических вариантов: трабекулярная, микрофолликулярная и макрофолликулярная. Аденома развивающаяся приемущественно из В-клеток щитовидной железы, называется В-клеточной аденомой или опухоль из клеток Гюртле-Ашкенази.

Киста щитовидной железы.

Киста представляет собой полостное, заполненное жидкостью образование в ткани щитовидной железы. На долю кист приходится около 5% всех узловых образований щитовидной железы. Истинную кисту от ложной отличает наличие клеток фолликулярного эпителия, выстилающих полость кисты. Выявление кисты при УЗИ не представляет трудностей, тем не менее не позволяет дифференцировать от цистаденомы или цистаденокардиномы.

Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием может протекать как самостоятельно, так и сочетаться с фолликулярной аденомой или раком.

Рак щитовидной железы.

Раки щитовидной железы по морфологическим признакам принято делить на две группы. Это дифференцированный и недифференцированный рак. Они резко отличаются как по своей структуре, так и по клиническому течению. Дифференцированный рак (фолликулярный и папиллярный) встречаются значительно чаще, характеризуются сохранением гистотипических свойств тиреоидной ткани и отличается сравнительно длительным развитием и относительно благоприятным течением. Недифференцированный рак (анапластический) характеризуется выраженными морфологическими признаками тиреоидной атипии и быстропрогрессирующим течением. Промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными раками щитовидной железы по клиническому течению занимает медуллярный рак, происходящий из С-клеток. Все карциномы щитовидной железы идентифицируют согласно классификации TNM Международного противоракового союза (UICC). Т1- размер опухоли не более 1 см; Т2- размер карциномы 1-4 см; Т3- опухоль более 4 см; Т4- каринома с инвазией капсулы железы независимо от размеров. Для дифференцированных форм рака щитовидной железы введен возрастной критерий. При этом, у больных моложе 45 лет независимо от размера опухоли и поражения регионарных лимфоузлов, при отсутствии отдаленных метастазов устанавливают I стадию. При наличии у данной категории больных отдаленных метастазов – относят ко II стадии.

Диагностика узлового зоба

Разделение узловых образований на доброкачественные и злокачественные является кардинальным вопросом диагностики. При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявить факторы высокого онкологического риска. К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия карциномы, относятся:

При наличии двух или более факторов риска показано оперативное лечение независимо от результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.

УЗИ щитовидной железы

Коллоидные узлы в большинстве случаев определяются как изо- или гипоэхогенные образования обычно овальной формы или реже округлой формы, имеющие четкие, ровные контуры и окруженные гипоэхогенным ободком. При этом в них часто определяются дегенеративные изменения в виде участков сниженной, повышенной эхогенности и кист. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) коллоидные узлы, как правило, аваскулярны. На основании нескольких ультразвуковых признаков можно сделать лишь предположение о характере узлового образования.

Аденома в большинстве случаев имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования с гомогенной структурой, окруженной ободком с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов. Возможно наличие микрокальцинатов по периферии узла. При ЦДК определяется периферический, перинодулярный кровоток.

Рак щитовидной железы выявляется в виде гипоэхогенного образования, с нечеткими и неровными контурами, с наличием гиперэхогенных включений и микрокальцинатов внутри узла. В ЦДК режиме картируется интранодулярный кровоток.

Радиоизотопное сканирование

Возможности сцинтиграфии в плане дифференциальной диагностики узлового зоба ограничены. Тем не менее, следует отметить, что: до 10% автономно функционирующих («горячих») узлов являются злокачественными. Для «холодных» узлов этот показатель гораздо выше. Поэтому выявление «холодных узлов» при сцинтиграфии определяет лишь «мишень» для последующего ТАБ под контролем УЗИ.

ТАБ под контролем УЗИ

На сегодняшний день имеет решающее значение в плане морфологической верификации любых узловых тиреоидных образований и является обязательным компонентом в протоколе обследования больных с узловым зобом. ТАБ определяет дальнейшую программу ведения пациента и показания для оперативного лечения. Основные ограничения метода связаны с тем, что с его помощью идентифицируются морфологические изменения, происходящие только на уровне клетки. В связи с этим нет возможности оценить наличие инвазии опухолевых клеток в капсулу узла или в сосуды. В таком случае больные направляются на оперативное лечение. Тактика ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы представлена на рис. 18. 1.

Функциональная автономия щитовидной железы (ФА)

Автономия определяется как функционирование фолликулярных клеток щитовидной железы независимое от влияния ТТГ гипофиза. Самым частым клиническим вариантом функциональной автономии щитовидной железы является многоузловой токсический зоб. Для функциональной автономии щитовидной железы характерны два основных критерия:

Патогенез функциональной автономии щитовидной железы

В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы, формируется диффузный эутиреоидный зоб. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Отдельные активно делящиеся тиреоциты приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом является развитие узлового и/или многоузлового токсического зоба.

Основным следствием автономии является неконтролируемая секреция тиреоидных гормонов. Уровень этой секреции определяется количеством автономных тиреоидных клеток, их активностью и обеспеченностью йодидом. При достаточно крупных узлах повышенное поступление йодида приводит к увеличению секреции и в конце концов к тиреотоксикозу. Это свидетельствует об отсутствии эффективного ауторегуляторного механизма в таких клетках и объясняет возникновение случаев тиреотоксикоза после увеличения содержания йода в диете.

Узловой токсический зоб является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в щитовидной железе автономно функционирующих тиреоцитов. Клиническая картина такого зоба в первую очередь определяется проявлениями тиреотоксикоза со стороны отдельных органов и систем.

Клинические проявления

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

Тахикардия, мерцательная аритмия, развитие дисгормональной миокардиодистрофии («тиреотоксическое сердце»), высокое пульсовое давление. Кардиальные нарушения связаны как с токсическим действием переизбытка гормонов на миокард, так и усиленной работой сердца в связи с возросшими потребностями периферических тканей в кислороде в условиях интенсивного обмена. В результате увеличения УО, МОС и ускорения кровотока повышается систолическое АД, на верхушке сердца и над сонными артериями выслушивается систолический шум. Механизм снижения диастолического АД связан с развитием недостаточности коры надпочечников и недостаточного синтеза глюкокортикоидов – основных регуляторов тонуса сосудистой стенки.

Синдром поражения желез внутренней секреции

Кроме надпочечников часто поражается поджелудочная железа с развитием тиреогенного сахарного диабета. Усиленный распад гликогена с поступлением большого количества глюкозы в кровь заставляет работать железу в напряжении, что в итоге приводит к истощению компенсаторных механизмов и развитию инсулиновой недостаточности. У женщин отмечается дисфункция яичников с нарушением менструального цикла, фиброзно-кистозная мастопатия (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова). У мужчин может развиться гинекомастия.

Синдром поражения центральной и

периферической нервной системы

Синдром метаболических нарушений

Повышение основного обмена приводит к похуданию при повышенном аппетите, сопровождается субфебрильной температурой тела и мышечной слабостью.

Синдром поражения органов пищеварительной системы

Проявляется неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами болей в животе, иногда желтухой, связанной с дисфункцией печени.

Глазные симптомы

Симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и верхним веком.

Симптом Греффе – отставние верхнего века от радужки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете, при этом между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Кохера – при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вверх предмете, между нижним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Штельвага – редкое мигание век. Симптом Мебиуса – потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, вследствие слабости приводящих мышц. Фиксированные на предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение. Симптом Репнева-Мелехова – «гневный взгляд».

В основе их развития лежит гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови.

Тиреогенный экзофтальм следует отличать от эндокринной офтальмопатии – аутоиммунного заболевания. При этом поражаются периорбитальные ткани: инфильтрация лимфоцитами, отложение кислых гликозаминов, выделяемых фибробластами, развивается отек и увеличение ретробульбарной клетчатки, миозит и разрастание соединительной ткани в периокулярных мышцах. При этом больные жалуются на боли, двоение, ощущение «песка» в глазах, слезотечение. Различают три стадии эндокринной офтальмопатии:

При тиреотоксикозе также развивается и претибиальная микседема, которая проявляется поражением кожи передней поверхности голени, ее отеком и утолщением, что сопровождается зудом и эритемой.

Отметим, что клиническая картина тиреотоксикоза имеет закономерную возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, единственным его проявлением может служить необъяснимый субфебрилитет или суправентрикулярная аритмия, которую обычно связывают с ИБС.

На следующем этапе диагностического поиска у пациентов с клиническими симптомами тиреотоксикоза должен быть подтвержден или отвергнут при гормональном исследовании. Функциональная автономия примерно в 20% случаев развивается при отсутствии отчетливых узловых образований в щитовидной железе (диссеминированная автономия). В то же время болезнь Грейвса может развиваться на фоне предшествующего ей банального эутиреоидного коллоидного зоба. Более специфичным диагностическим методом является сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы, либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.

Ценным исследованием, которое позволяет дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию, является определение уровня антител к щитовидной железе. Высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) встречаются примерно в 80% случаев болезни Грейвса. При функциональной автономии щитовидной железы они в большинстве случаев отсутствуют.

Консервативное лечение

Лечение токсического зоба является весьма трудоемкой и кропотливой задачей для врача. Как уже указывалось, методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода131. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможно проведение длительной консервативной терапии, которая при правильном отборе больных в 30-40% случаев приведет к стойкой ремиссии заболевания. Для тиреостатической терапии могут использоваться различные препараты. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола (Метизол). Кроме того, могут использоваться препараты пропилтиоурацила, которые наиболее популярны в США. Пропилтиоурацил назначают внутрь по 100-150 мг каждые 6 часов, или тиамазол, по 10-30 мг каждые 8 часов. Через 12 месяцев примерно у 30% больных функция щитовидной железы нормализуется и после отмены препарата сохраняется эутиреоз. По мере восстановления функции щитовидной железы, дозы антитиреоидных средств постепенно уменьшают. Антитиреоидные препараты могут вызывать агранулоцитоз. При уменьшении числа лейкоцитов ниже 4500, а гранулоцитов ниже 45%, следует отменить данные препараты.

При неэффективности тиреостатической терапии в течение года, а так же в случае декомпенсации тиреотоксикоза показано оперативное лечение, после предоперационной подготовки в условиях стационара. Субтотальная резекция щитовидной железы считается операцией выбора более 50 лет и является эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия пациента. Поэтому в предоперационном периоде необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов с помощью антитиреоидных препаратов. За 7-10 дней до операции назначают йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы и увеличить ее плотность. При подготовке больных с тяжелым тиреотоксикозом применяют Бета-адреноблокаторы, механизм действия которых связан не только с уменьшением потребностей миокарда в кислороде, но и с замедлением периферической конверсии Т4 в активный Т3. Назначают пропранолол по 5-40 мг в сутки. Прием препарата продолжают и в течение нескольких суток после операции, так как время полужизни Т4 составляет 7 дней. Применение Бета-адреноблокаторов особенно оправдано в тех случаях, когда больные не переносят антитиреоидные средства.

Источник: Основы клинической хирурги. Практическое руководство, Издание 2-е, переработанное и дополненное Под редакцией профессора Н.А.Кузнецова, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2009

Источник