Что такое генерализованная форма туберкулеза
Что такое генерализованная форма туберкулеза
Гематогенное рассеивание микобактерий в организме сравнительно часто наблюдается при первичном туберкулезе. Источником бациллемии служат главным образом казеозно измененные лимфатические узлы и очаги в других органах, особенно в тех случаях, когда образуются специфические изменения в стенках кровеносных сосудов, а их проницаемость повышается на почве гиперсенсибилизации, нарушения обмена веществ, авитаминоза. Возникающий при этом гематогенно-диссеминированный процесс крайне редко имеет характер острейшего или тяжелейшего туберкулезного сепсиса. Его клиническая картина напоминает некоторые формы тифобациллеза Ландузи. На этом основании многие идентифицируют эти виды заболевания. На самом деле они отличаются между собой как по своему патологоанатомическому субстрату, так и по клиническому течению и исходу.
Тифобациллез как проявление первичного туберкулеза встречается преимущественно у детей, подростков и людей молодого возраста. В начальной его фазе наблюдаются симптомы гиперсенсибилизации: высокая туберкулиновая чувствительность, узловатая эритема, кератоконъюнктивит. После острой вспышки процесс иногда приобретает затяжное и волнообразное течение. Тогда образуется диссеминированный туберкулез легких, костей, почек, полисерозит. В части случаев возможно самопроизвольное излечение тифобациллеза. Скорее и чаще достигается теперь благоприятный исход в результате своевременно начатой и систематически проводимой химиотерапии. В тех случаях, когда наступает летальный исход, в легких, печени, селезенке, а при менингите и в мягких мозговых оболочках часто находят милиарные бугорки. Таким образом, эту форму болезни следует рассматривать скорее как разновидность острого милиарного туберкулеза.
Между тем острейший туберкулезный сепсис встречается не только в молодом, но и в среднем и пожилом возрасте. По сводным данным Beitzke (1953), из 81 описанного в литературе случая этого заболевания оно наблюдалось у 7 больных в возрасте до 10 лет, у 3 — от 11 до 20 лет, у 11 — от 20 до 30 лет, у 10 — от 30 до 40 лет, а у остальных 50 человек — старше 40 лет. Следует, таким образом, предположить, что туберкулезный сепсис только в части случаев возникает при ранней генерализации первичной туберкулезной инфекции, а чаще образуется в результате обострения старых латентных туберкулезных очагов в лимфатических узлах или в других органах.
Туберкулезный сепсис начинается остро — с высокой температурой, диспепсическими расстройствами при быстро наступающей отрицательной (пассивной) анергии. Заболевание прогрессирует, как правило, бурно, порой молниеносно и в течение 10—20 дней кончается летально. В таких случаях при патоморфологическом исследовании в органах обнаруживают множественные мельчайшие очажки апластического некроза.
Развитию болезни способствует снижение иммунобиологической устойчивости организма под влиянием, например, острого лейкоза. Правда, отдельные авторы полагают, что в подобных случаях на почве туберкулезного поражения костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов отмечается лейкемоидная реакция, напоминающая картину острого лейкоза. Однако подобная точка зрения не разделяется многими патологами и клиницистами. Beitzke (1953) при анализе собственных и литературных данных об умерших от туберкулезного сепсиса больных, у части которых при жизни находили лимфо- или миелолейкоз и панмиелофтиз, приходит к заключению, что заболевание кроветворной системы является не следствием, а фактором, способствующим развитию острейшего сепсиса. Результаты наших наблюдений приводят к такому же выводу.
Другая, в настоящее время также редко встречающаяся форма генерализованного туберкулеза периода первичной инфекции, — острый милиарный процесс — клинически проявляется коротким продромальным периодом в виде общей слабости, диспепсии, субфебрильной температуры. Состояние больного быстро ухудшается, в короткий срок нарастает тяжелая интоксикация и адинамия, температура достигает 39—40° С. Заболевание напоминает брюшной тиф (тифоидная форма милиарного туберкулеза). У части больных при таком же состоянии появляются одышка и цианоз, а в легких выслушиваются сухие и мелкие влажные хрипы; рентгенологически определяются множественные милиарные очаги, которые по мере прогрессирования процесса быстро укрупняются и сливаются между собой (преимущественно легочная форма милиарного туберкулеза). Иногда заболевание уже в начальной фазе развития или при прогрессировании сопровождается резкими головными болями, рвотой, потерей сознания, т. е. симптомами туберкулезного менингита (менингеальная форма острого милиарного туберкулеза).
Несколько чаще наблюдаются подострые и хронические диссеминированные формы первичного туберкулеза, которые характеризуются одновременным или последовательным поражением легких, костей, печени, почек, селезенки, кожи, надпочечников.
При дифференциальной диагностике генерализованных форм первичного туберкулеза следует иметь в виду, что в острой фазе они напоминают различные острые инфекционные болезни, септические состояния, системные заболевания.
От сепсиса (стрептококкового, стафилококкового) даже крайне тяжело протекающие формы туберкулеза отличаются отсутствием резких потрясающих ознобов, высокого лейкоцитоза и кожных сыпей, небольшим увеличением или нормальной величиной селезенки и печени. Одышка, цианоз, тахикардия, чистый, влажный язык, иногда лимфоцитоз — все эти признаки отмечаются в начальной фазе острого милиарного туберкулеза и не характерны для брюшного тифа.
Типичная для острого лейкоза клеточная метаплазия в лимфатических узлах, печени, селезенке и костном мозге позволяет дифференцировать это заболевание от генерализованного туберкулеза, протекающего с выраженными лейкемоидными реакциями. Решающее значение в дифференциальной диагностике в этих случаях приобретает правильная оценка всей клинико-рентгенологической картины болезни и динамика гематологических сдвигов.
Хронические формы гематогенного туберкулеза периода первичной инфекции отличаются от гематогенного вторичного туберкулеза рядом признаков: непрерывностью своего течения, часто высокой сенсибилизацией организма, параспецифическими реакциями, поражением лимфатического аппарата, серозных оболочек и других органов и т. д.
Симптомы и лечение туберкулеза
Туберкулез – инфекционное заболевание, которое возникает из-за попадания в организм человека палочек Коха. Заболевание опасно тем, что поражает органы дыхательной системы. Реже подвержены туберкулезу кости, кожа, лимфатическая, мочеполовая, нервная, лимфатическая система, а также другие органы и системы.
Способы передачи инфекции
Воздушно-капельным – через чиханье, кашель больного с открытой формой болезни, причем даже высыхая, палочка сохраняет свою патогенность.
Алиментарным – через пищеварительный тракт. Инфекция попадает в организм из-за плохой гигиены рук или плохо вымытых и необработанных продуктов питания.
Контактным – инфекция попадает внутрь человека через конъюнктиву глаз, при поцелуях, половом контакте, через контакт загрязненных предметов с кровью человека, использование чужих предметов гигиены.
Виды туберкулеза
Открытая форма – болезнь явно выражена, бактерии легко обнаруживаются в мокроте, каловых массах. Сам больной представляет опасность для окружающих, так как инфекция передается воздушно-капельным путем. Микробактерии можно обнаружить в мокроте, моче, каловых массах.
Закрытая форма – не является опасной для окружающих. Характеризуется сложностью выявления инфекции в мокроте. Чаще всего встречается туберкулез легких, но эта инфекция может также поражать кости, суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, мозговые оболочки, ЦНС, периферические лимфоузлы, кожу
Первые симптомы туберкулёза
На ранних стадиях заболевание протекает практически бессимптомно. По мере его развития состояние больного ухудшается, однако специфическая симптоматика не наблюдается. Появляется повышенная усталость, слабость, резкое снижение веса без видимых на то причин, температура 37-38 °С, не спадающая продолжительное время, ночная потливость. У детей заболевание прогрессирует быстрее, чем у взрослых.
Легочную форму туберкулеза сопровождает кашель. Сначала лёгкий, со временем начинает прогрессировать. Если кашель продолжается более трех недель, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Кашель вначале сухой, приступообразный, особенно ночью и утром. Позже начинает выделяться желто-зеленая мокрота, а на стадии каверн наблюдается кровохаркание.
При форме туберкулёза, которая поражает головной мозг и его оболочки помимо симптомов общей интоксикации наблюдаются расстройства сна, головные боли, интенсивность которых постепенно усиливается.
Кто входит в группу риска по возможности развития туберкулёза?
Люди с такими заболеваниями, как ВИЧ.
Люди с ослабленным иммунитетом, наличие сахарного диабета.
Детский или пожилой возраст – имеют более слабую иммунную систему.
Люди, проживающие в неблагоприятных условиях.
Люди, живущие в регионах, где уровень заболеваемости туберкулёзом выше среднего.
Как диагностируется туберкулёз?
Для диагностики заболевания нужно обратиться для начала на консультацию к лечащему терапевту, который при подозрении на туберкулёз направил на прием к фтизиатру (специалисту по туберкулёзу) для дальнейшей диагностики и лечения. Диагностика будет зависеть от типа заболевания.
Диагностика лёгочной формы туберкулёза
Требуется сделать рентгеновский снимок грудной клетки, который позволяет получить изображение лёгких. При лёгочной форме туберкулеза на снимке должны быть видны изменения во внешнем виде легких, например, образование рубцов.
Для подтверждения диагноза берут образцы слизи и мокроты для анализа под микроскопом на наличие бактерий туберкулеза.
Обследование при внелегочном туберкулёзе
биопсия — из пораженного участка берется образец ткани для исследования на наличие туберкулеза
Обследование при латентном туберкулёзе
Для профилактики заболевания каждый человек обязан минимум 1 раз в два года проходить флюорографию и делать рентген лёгких.
Как лечить туберкулёз?
Лечение патологии зависит от её вида, но чаще всего назначается курс антибиотиков. Туберкулёз – опасное заболевание, которое требует немедленного лечения. Это позволяет человеку вернуться к своему привычному образу жизни.
Антибактериальная терапия направлена на подавление размножения возбудителя туберкулеза.
Лечение проходит в 2 фазы: на первой применяют сразу несколько препаратов, чтобы уменьшить популяцию микробактерий, вторая фаза – поддерживающая терапия. Антибиотики останавливают размножение бактерий и выделение их в окружающую среду, воспалительный процесс.
После приема таких сильнодействующих лекарств человеку нужна дополнительная поддерживающая терапия, которая укрепит организм и снизит токсический эффект. Для этого назначается прием иммуностимуляторов (восстанавливают работу печени), сорбентов (выводят токсичные продукты распада химиопрепаратов) и витаминных комплексов.
После приема препаратов в течение двух недель большинство людей уже не заразны и чувствуют себя гораздо лучше. Однако очень важно продолжать принимать лекарства согласно указаниям врача и полностью пройти курс лечения антибиотиками.
Другие способы лечения туберкулеза
Хирургическое лечение
Цель терапии – ликвидация туберкулезных очагов в легких при неэффективном лечении, устранение последствий легочного туберкулеза, ликвидация поражений органов. Все это необходимо для профилактики повторного появления заболевания и для исключения появления осложнений.
Показаниями к оперативному вмешательству могут быть любые формы туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития осложнений, которые угрожают жизни человека.
Химиотерапия
применяется при оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, направленных на ликвидацию микобактерий и на подавление их размножения. Длительность такого лечения может доходить до года – всё зависит от формы и стадии развития патологии.
Если рано прекратить химиотерапию, то может возникнуть обострение или осложнения туберкулеза. Поэтому важно следовать всем рекомендациям врача. А врач со своей стороны должен составить подробный план лечения и корректировать на протяжении всей терапии.
Пациент, которому показана химиотерапия, как способ лечения туберкулёза, должен быть готов к негативным последствиям такого агрессивного способа. Часто возникают побочные эффекты на действие лекарственных препаратов. Наблюдается 2 вида побочных реакций: токсическая и аллергическая. Также может возникнуть дисбактериоз.
Врач может назначить амбулаторное лечения в том случае, если заболевание выявлено на ранней стадии и полностью отсутствует заражения для окружающих. При этом нужно регулярно посещать лечащего врача и проходить диагностику. Чаще всего, пациента переводят на амбулаторное лечение после наблюдения в стационаре и прохождения обширного курса терапии в тубдиспансере. В это время пациент уже не заразен.
Где пройти диагностику и лечение туберкулёза?
Как лечить туберкулёз любого типа знают в медицинском центре «Медюнион». Мы занимаемся лечением заболевания в Красноярске. Мы не рекомендует заниматься самолечением. За помощью опытного врача обращайтесь в нашу медицинскую поликлинику.
Запишитесь сегодня на удобное для вас время, и уже завтра пройдите обследование. Мощное оборудование для проведения КТ, МРТ и УЗИ, опытные врачи, которые при необходимости проведут первичный осмотр на дому, ждут вас в «Медюнион».
В медицинской клинике «Медюнион» вы сможете:
получить консультацию опытного узкого специалиста без очереди и ожидания
пройти диагностику на современном оборудовании международного класса
вызвать на дом узкопрофильного специалиста при необходимости
воспользоваться услугой забора биоматериалов на дому
Записаться вы можете одним из удобных для вас способов:
Онлайн на нашем сайте medyunion.ru. Заполните электронную форму, указав ваши контактные данные, специализацию врача, удобные дату и время для приема.
Закажите обратный звонок, указав ваше имя и номер телефона. Наши менеджеры перезвонят вам в течение 15 минут и ответят на интересующие вас вопросы.
Позвоните в регистратуру медицинской клиники по номеру телефона +7 391 201-03-03.
ТУБЕРКУЛЕЗ И ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Современный интерес к проблеме туберкулеза обусловлен ростом распространенности этого заболевания. Туберкулез остается ведущей причиной смерти среди инфекций. По прогностическим оценкам ВОЗ, в ближайшие 10 лет туберкулезом заболеют 90 млн и умрут 30 млн человек. Ухудшению эпидемиологических показателей по туберкулезу способствует ряд факторов биологического и социального характера, а последние годы среди них особое значение приобретает катастрофический рост ВИЧ-инфекции. В исследованиях последних лет показано, что в развивающихся странах до 25% летальных исходов обусловлены туберкулезом. В решении вопросов борьбы с туберкулезом немаловажная роль отводится своевременной диагностике заболевания.
ТУБЕРКУЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
При заживлении первичного аффекта и прогрессирующем волнообразном течении туберкулезного воспаления в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса возникает хронически текущий первичный туберкулез.
Врожденный туберкулез определяют как внутриутробное инфицирование при туберкулезном децидуите и плацентите, милиарном туберкулезе матери, развитие первичного заболевания при аспирации инфицированных околоплодных вод или вследствие дыхания рот в рот лицом, осуществляющим родовспоможение.
Вакцинация БЦЖ: играет важную роль в профилактике тубеокулеза, протективный эффект составляет 80%. Осложнения вакцинации составляют 0,02%. При неосложненном течении вакцинального процесса в течение нескольких лет после вакцинации у привитых выявляются единичные эпителиоидноклеточные гранулемы.
ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ является послепервичным, развивается на базе очагов отсева периода первичной инфекции выделяют три его формы:
генерализованный, с преимущественным поражением легких, с преимущественно внелегочными поражениями.
Генерализованный гематогенный туберкулез протекает в форме острейшего туберкулезного сепсиса, острого общего милиарного и острого общего крупноочагового туберкулеза.
Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких встречается в остром и хроническом вариантах. Прогрессирующее течение хронического диссеминированного туберкулеза через фазу инфильтративной вспышки может привести к развитию казеозной пневмонии и кавернозному туберкулезу.
Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями протекает в следующих основных формах:
— туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
— туберкулез костей и суставов;
— туберкулез мочеполовых органов (включает туберкулез органов мочевой системы, половых органов у мужчин и половых органов у женщин);
— туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
— абдоминальный туберкулез (Т кишечника, туберкулезный мезаденит, туберкулезный перитонит);
ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (реинфекционный, послепервичный) развивается в легких взрослого человека, ранее перенесшего первичную инфекцию. В патогенезе легочных очагов вторичного туберкулеза предпочтение отдается эндогенной теории их происхождения. Развитие его связывают с очагами отсева периода первичной инфекции при реверсии аттенуированных персистирующих МБТ в патогенные формы.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием в кортикальных отделах легких одиночных или множественных очагов диаметром до 1 см и общей протяженностью легочных изменений до 2 сегментов.
Цирротический туберкулез легких развивается на основе фиброзно-кавернозного, хронического гематогенного, реже инфильтративного и туберкулеза плевры, характеризуется мощным развитием соединительной ткани, наличием щелевидных каверн, очагов казеоза, бронхоэктазов, энфиземы, плевральных сращений и сохранением активности туберкулезного процесса.
Туберкулезный плеврит чаще всего сочетается с первичным туберкулезным комплексом, бронхоаденитом, гематогенным, инфильтративным, кавернозными формами туберкулеза. При гнойно-казеозном характере плеврального экссудата процесс обозначается как эмпиема и нередко наблюдается в числе послеоперационных осложнений.
Туберкулез и сочетанная патология. Клинические проявления широкого спектра сопутствующей туберкулезу патологии существенно затрудняют диагностику туберкулеза, что в итоге негативно сказывается и на течение туберкулезного процесса.
У больных сахарным диабетом чаще всего встречается инфильтративный туберкулез с быстрым развитием казеозного некроза и последующей обширной кавернезацией. Эффективность лечения таких больных ниже, чем при отсутствии диабета.
Лица с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза входят в группу риска по отношению к развитию рака легкого.
У больных туберкулезом и алкоголизмом проведение химиопрофилактики и химиотерапии существенно осложняет наличие алкогольного гепатита и подавление мукоцилиарного клиренса. У таких больных выше лекарственная устойчивость и полирезистентность МБТ, чаще развивается лекарственная непереносимость.
Ятрогении при туберкулезе: прогрессирование туберкулеза при поздней или ошибочной диагностике и неадекватной терапии (например, развитие «стероидного» туберкулеза), развитие поствакцинального туберкулеза при нарушении показаний к проведению вакцинации, заражение в госпитальных условиях при переливании крови и трансплантации, инцизионным путем.
НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МИКОБАКТЕРИОЗЫ
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Гранулематозы неинфекционного генеза связаны с вдыханием неорганических и органических пылей, а также с использованием некоторых лекарственных средств.
Органические пневмокониозы в большинстве своем связаны с родом профессиональной деятельности, вызываются более чем 30 антигенами внешней среды. В названиях болезней отражена связь с этиологическим фактором: легкое фермера, легкое занимающихся птицеводством, болезнь сыроваров и т.д.
Лекарственные гранулематозы. Внутривенное введение препаратов, содержащих в качестве «наполнителей» тальк, крахмал и не являющихся лекарственной формой для внутрисосудистого введения (встречается у наркоманов), может вызвать гранулематозную реакцию стенки кровеносных сосудов и интерстиция легочной ткани.
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ДИАГНОСТИКА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ
Микозы выявляют с помощью ШИК-реакции, окрасок муцикармином, по Грокотту и получением культурального роста. Прочие методы дают негативные результаты.
Сифилис: возбудитель обнаруживается методом импрегнации, иммуногистохимически и серологически.
Бронхоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза документируют наличием в ткани фрагментов грибов, выявляемых методами импрегнации. В срезах наряду с эпителиоидноклеточными гранулемами присутствуют эозинофильный или нейтрофильный некротизирующий бронхиолит и гистицитарные гранулемы.
Ревматоидный артрит с поражением легких требует применения иммунологических методик. Комплекс методов, направленных на выявление возбудителя, дает негативные результаты.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НЕНЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ
Микозы: ШИК-реакция, окраски муцикармином, по Грокотту и культуральный рост положительные.
доцент, кандидат медицинских наук.
кандидат медицинских наук
ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН,
главный врач туберкулезной клинической больницы № 7 Москвы, кандидат медицинских наук.
Что такое генерализованная форма туберкулеза
От этого слова происходит и современное название науки, изучающей туберкулез – фтизиатрия; а специалисты, изучающие туберкулез, называются фтизиатрами.
Возбудитель туберкулеза
Возбудителями туберкулеза являются микобактерии туберкулеза. Отличительной особенностью туберкулезной палочки является ее особая оболочка, которая помогает бактерии выжить в весьма суровых условиях окружающей среды, и в том числе противостоять основным противомикробным препаратам.
Кроме того, микобактерии туберкулеза чрезвычайно медленно размножаются, что несколько затрудняет диагностику.
Риск заразиться туберкулезом
Чаще всего микобактерии туберкулезапередаются воздушно-капельным путем. Больные туберкулезом при кашле, чихании, разговоре выделяют в окружающий воздух возбудителя в составе мельчайших капель. При высыхании капель образуются еще меньшие частицы, состоящие из 1-2 микробных клеток, эти частицы не оседают под действием силы тяжести и подолгу находятся в воздухе во взвешенном состоянии, откуда попадают в легкие здорового человека.
Для другого вида микобактерий – Mycobacterium bovis – которые также могут вызывать туберкулез у человека, характерен также пищевой путь заражения – через сырое молоко. В настоящее время этот путь передачи инфекции утратил свою актуальность.
Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции, степени заразности больного. Вероятность заражения многократно увеличивается при наличии у больного активного туберкулеза легких, т.е. при наличии в легком туберкулезной полости, а также при поражении верхних дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани).
Кроме того, заражение обычно происходит при тесном и длительном контакте с больным – чаще всего в том случае, если больной человек является членом семьи.
Один из наиболее существенных факторов риска заражения – скопление людей в плохо проветриваемых помещениях.
Риск заболеть туберкулезом
Попадая в легкие здорового человека, микобактерии туберкулеза далеко не всегда приводят к заболеванию. Риск заболевания зависит в основном от индивидуальной чувствительности к микобактериям туберкулеза, а также от состояния иммунного ответа.
Риск заболеть существенно зависит от возраста инфицированного. Среди инфицированных заболеваемость туберкулезом наиболее высока в юношеском и молодом возрасте. У женщин большинство случаев заболевания приходится на возраст от 25 до 34 лет, в этом возрасте женщины болеют чаще мужчин.
Развитию активного туберкулеза у инфицированных лиц способствует целый ряд заболеваний. Лидирующее место среди них занимает ВИЧ-инфекция, в результате которой подавляется иммунный ответ. Риск развития туберкулеза зависит от степени подавления иммунитета. Больным ВИЧ-инфекцией показано ежегодное проведение пробы Манту и профилактика противотуберкулезными средствами при необходимости.
Кроме того, риск развития туберкулеза повышается при хронических заболеваниях легких, опухолях крови, других злокачественных новообразованиях, при почечной недостаточности с постоянным проведением гемодиализа, инсулинпотребном сахарном диабете и общем истощении.
Реальный риск заболеть туберкулезом чаще всего имеют только люди со сниженным иммунитетом:
Туберкулез легких
Самой частой формой туберкулеза является туберкулез легких. До появления ВИЧ-инфекции туберкулез легких составлял 80% всех случаев заболевания туберкулезом. Выраженное снижение иммунитета при СПИДе способствует образованию внелегочных очагов инфекции (одновременно с легочными или без них).
Легкие являются первичными воротами инфекции. Бактерии, проходя по дыхательным путям, попадают в конечные части бронхов – альвеолы – маленькие мешочки на конце самых тонких бронхиол. Оттуда бактерии способны попадать в кровь и распространяться по всему организму, однако для этого бактериям необходимо преодолеть многие защитные барьеры, что возможно или при снижении иммунитета, или при массивном инфицировании.
При первичном туберкулезе обычно формируется первичный очаг – участок легкого, пораженный туберкулезом (туберкулезная гранулема). Первичный очаг может самостоятельно зажить и превратиться в небольшой участок рубцовой ткани, который иногда находят при рентгенографии у здоровых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее туберкулезе. Однако в некоторых случаях первичный очаг прогрессирует, увеличивается в размерах, центральная часть его распадается и образуется полость – первичная легочная каверна. Из первичного легочного очага микобактерии туберкулеза могут попадать в кровоток и оседать в различных органах, образуя в них туберкулезные гранулемы (бугорки), откуда и происходит само название туберкулез (tuberculum с лат. – «бугорок»).
Вторичный туберкулез – результат повторного заражения или повторной активации уже имеющейся в организме инфекции. Болеют этой формой заболевания преимущественно взрослые. Происходит формирование новых очагов и каверн, которые способны сливаться между собой, приводя к обширным поражениям и выраженной интоксикации. Без лечения около трети больных погибают в ближайшие месяцы; у остальных инфекция может приобрести затяжной характер, а может наступить спонтанное стихание болезни.
В самом начале болезни симптомы часто бывают незначительными и неспецифичными, однако затем симптомы усиливаются, приводя к значительным страданиям:
Однако бывает и так, что болезнь протекает бессимптомно, и первичный очаг обнаруживают лишь спустя годы при рентгенографии по другому поводу.
Туберкулезный плеврит
Внелегочный туберкулез встречается в последнее время все чаще в связи с широким распространением ВИЧ-инфекции. Микобактерии туберкулеза помимо легких могут поражать практически любые органы и ткани.
Плеврит может быть сухим – когда листки плевры воспаляются, но жидкость между листками не накапливается.
А может возникать экссудативный плеврит – когда между листками плевры накапливается воспалительная жидкость – экссудат, который может сдавливать ткань легкого и вызывать одышку.
Симптомы при туберкулезном плеврите те же, что и при туберкулезе легких; боль в груди может быть более интенсивной, в связи с трением воспаленных листков плевры друг об друга; а при наличии жидкости в плевральной полости на первый план выходит дыхательная недостаточность.
Туберкулез верхних дыхательных путей
Туберкулез верхних дыхательных путей всегда является осложнением туберкулеза легких.
В инфекционный процесс вовлекается глотка, гортань. При этом к вышеупомянутым жалобам присоединяется осиплость голоса, затруднение при глотании.
Туберкулезный лимфаденит
Туберкулезный лимфаденит – это туберкулезное поражение лимфоузлов. Встречается как осложнение туберкулеза легких или независимо от него.
Чаще всего страдают шейные и надключичные лимфоузлы. Лимфоузлы при этом увеличены, но безболезненны.
Туберкулез мочеполовых органов
Инфекция может поражать любые отделы мочевых путей и половых органов. Симптомы зависят от локализации поражения:
Однако в некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно.
Туберкулез мочеполовых путей хорошо поддается лечению противотуберкулезными препаратами.
Туберкулез костей и суставов
В настоящее время туберкулезное поражение костей и суставов встречается редко, в основном среди ВИЧ-инфицированных. Чаще всего при туберкулезе костей и суставов страдают межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы.
При поражении межпозвоночного сустава патологический процесс распространяется на соседний позвонок, разрушая межпозвонковый диск, что может приводить к сплющиванию позвонков и формированию искривления позвоночника (горб).
Поражение тазобедренных и коленных суставов вызывает выраженную болезненность при ходьбе, сопровождается хромотой. При отсутствии лечения функция сустава может быть утрачена.
Туберкулез центральной нервной системы
Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) встречается нечасто, в основном у детей младшего возраста и у ВИЧ-инфицированных. Он включает в себя поражение оболочки мозга – туберкулезный менингит или же формирование туберкулемы в веществе головного мозга.
При туберкулезном менингите симптомы разнообразны:
Без лечения туберкулезный менингит всегда заканчивается летально. Даже после эффективного лечения могут оставаться неврологические расстройства.
Туберкулезная гранулема головного мозга может проявляться эпилептическими припадками, локальными нарушениями чувствительности и/или движения.
Милиарный туберкулез
Основные проявления соответствуют симптомам туберкулеза легких, однако помимо этого имеются признаки поражения других органов: печени, селезенки, глаз, оболочек головного мозга.
Анализы на туберкулез
Проба Манту
Проба Манту (туберкулиновая проба, тест PPD ) – это метод определения напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза.
Проба заключается в введении в область внутренней поверхности предплечий специального препарата – туберкулина, который представляет собой очищенный продукт, полученный из микобактерий туберкулеза после специальной обработки.
Для чего проводят пробу Манту?
Кроме того, проба Манту позволяет выявить инфицированных лиц и начать своевременное лечение.
Как ставится проба Манту?
Проба Манту проводится ежегодно, независимо от результатов предыдущей пробы. В среднюю треть внутренней поверхности предплечья вводят 0,1 мл препарата, который содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). После введения туберкулина образуется небольшой бугорок, который принято называть «пуговкой».
Можно ли мочить пробу Манту водой?
Купаться, принимать душ с пробой Манту можно. Нельзя купаться в открытых водоемах, чтобы не инфицировать ранку. Нельзя также тереть это место мочалкой, а так же использовать любые жидкости и растворы: зеленку, йод, перекись, нельзя заклеивать ранку пластырем. Также нужно следить, чтобы ребенок не расчесывал ранку. Все это может повлиять на результат пробы и привести к ложноположительному результату.
Оценка результатов
После введения туберкулина при наличии в организме антител против туберкулеза, в месте введения формируется воспалительная реакция – защитные антитела реагируют с фрагментами возбудителя. При этом примерно на 2-3 день после введения в месте укола образуется небольшой бугорок красного цвета, возвышающийся над уровнем кожи, плотный на ощупь, бледнеющий при надавливании.
Результаты оцениваются на 3 день. Для этого производят измерение диаметра папулы (бугорка) прозрачной линейкой при хорошем освещении. Измеряется не размер покраснения, а размер уплотнения.
Реакция отрицательная – если реакции нет совсем или реакция уколочная – 0-1мм
Реакция сомнительная – если имеется только покраснение без папулы или размер папулы не превышает 2-4мм
Реакция положительная – если размер папулы 5мм и более. При размере инфильтрата 5-9мм – реакция считается слабовыраженной, при размере 10-14мм – средней интенсивности, 15-16мм – реакция выраженная
Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии в организме антител против туберкулезной палочки. Это говорит об отсутствии инфицирования, а также об отсутствии реакции на предыдущую вакцинацию БЦЖ.
Сомнительная проба фактически приравнивается к отрицательной.
Положительная проба может свидетельствовать об инфицированности микобактерией туберкулеза или о напряженности противотуберкулезного иммунитета после вакцинации. Отличить одно состояние от другого не всегда просто.
В пользу инфицированности при положительной пробе Манту свидетельствуют:
Наличие факторов риска инфицирования:
Что делать при положительной пробе?
В случае если проба была оценена как положительная или гиперергическая, и ибыли исключено возможное влияние иммунитета после вакцины, рекомендуется консультация фтизиатра, который проводит ряд дополнительных исследований для диагностики первичного туберкулеза: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты на определение микобактерий туберкулеза, обследование членов семей и др. В том случае если после полного обследования никаких признаков инфицирования не найдено, возможна оценка положительной или гиперергической пробы, как аллергическая реакция на туберкулин. Такое заключение имеет право сделать только врач-фтизиатр (специалист по туберкулезу).
Противопоказания к постановке пробы Манту:
Влияние других прививок на пробу Манту:
Нельзя ставить пробу Манту в один день с какими-либо прививками, поскольку это может повлиять на ее результат. Однако сразу после оценки результатов пробы можно проводить любую вакцинацию.
Проба Манту должна ставиться как минимум через 4 недели после вакцинации инактивированными (убитыми) вакцинами: против гриппа, столбняка, дифтерии и др. И через 6 недель после вакцинации живыми вакцинами: против кори, краснухи, паротита и др.
Микробиологическое исследование:
Микробиологическое исследование – это выявление микобактерий туберкулеза в мокроте или в биоптатах пораженных лимфоузлов.
Мокроту собирают утром; для исследования необходимо 3 образца мокроты.
Рентгенологическое исследование:
Флюорография остается надежным скрининговым исследованием для выявления туберкулеза легких. Благодаря этому исследованию возможно выявить очаги активного или перенесенного ранее туберкулеза.
При подозрении на впервые выявленный туберкулезный очаг больного направляют на рентгенологический снимок легких, где очаг можно рассмотреть подробнее.
Лечение туберкулеза
Лечение активного туберкулеза и туберкулеза у детей проводится в стационаре. Используют антибиотики. К препаратам первого ряда относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Побочные эффекты изониазида:
Гепатит. Риск развития гепатита повышается с возрастом, а также при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, совместном приеме изониазида и рифампицина. Во время приема изониазида рекомендуется следить за уровнем печеночных ферментов, при появлении первых признаков заболевания (стойкое повышение АЛТ, АСТ в 3-5 раз выше нормы) – следует прекратить прием препарата.
Нейропатия. Развивается в 2-20% случаев в зависимости от дозы препарата.
Рифампицин занимат второе место по эффективности в отношении микобактерий туберкулеза после изониазида. Рифампицин назначается 2 раза в неделю или ежедневно взрослым 600мг (10мг/кг), детям – 10-20мг/кг.
Побочные эффекты рифампицина:
Гепатит: в основном у больных хроническим гепатитом или циррозом печени (особенно на фоне алкоголизма)..
Гемолитическая анемия – 1%.
Снижение числа тромбоцитов.
Пиразинамид. Используется в основном для коротких курсов лечения туберкулеза. Из побочных эффектов следует отметить токсическое влияние на печень, а также повышение в крови уровня мочевой кислоты. Однако подагра – заболевание, которое обусловлено повышением содержания мочевой кислоты в крови – при приеме пиразинамида развивается редко.
Этамбутол. Этот препарат несколько слабее других препаратов первого ряда. Поэтому чаще всего его применяют в комбинации с другими лекарственными средствами. Этамбутол обычно переносится хорошо. Наиболее тяжелый побочный эффект – неврит зрительного нерва, который проявляется снижением остроты зрения, неспособностью различать красный и зеленый цвета. Эти изменения обычно обратимы, однако восстановление зрения может занимать 6 месяцев и более.
Стрептомицин. Этот препарат вводится внутривенно или внутримышечно.
Побочные эффекты при применении стрептомицина встречаются чаще всего – 10-20% случаев. Наиболее тяжелые из них – токсическое влияние на слух и почки. Влияние на слуховой и весибулярный аппарат проявляется нарушениями равновесия, головокружением, шумом в ушах, тугоухостью.
Курс лечения туберкулеза обычно составляет 6 месяцев. Оценка эффективности лечения проводится ежемесячно по результатам обнаружения возбудителя в мокроте больного. При тяжелых формах заболевания, а также при наличии микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, курс лечения может быть продлен до 12-18 месяцев.
Осложнения туберкулеза
Осложнения туберкулезного процесса разнообразны:
Легочное кровотечение. Может развиться при разрушении сосуда в легких в результате туберкулезного воспаления. Это острое осложнение, часто заканчивающееся летально.
Пневмоторакс – накопление воздуха в плевральной полости – пространстве, окружающем легкое. Происходит при разрыве альвеолы (конечной части бронихиального дерева) или бронхиолы. Воздух, накапливающийся в плевральной полости, сдавливает легкое, что приводит к одышке, затруднению дыхания.
Дыхательная недостаточность. При массивном туберкулезном поражении легких объем эффективно работающих легких снижается, что приводит к уменьшению насыщения крови кислородом. Это приводит к тяжелой одышке, иногда приступам удушья.
Сердечная недостаточность. Обычно сопровождает дыхательную недостаточность. Обусловлена повышением давления в сосудах легких, и усиленной работой сердца в этих условиях.
Снижение или утрата функции пораженных суставов.
Вакцинация от туберкулеза
В настоящее время вакцинация против туберкулеза включена в обязательную программу прививок и проводится вакциной БЦЖ, что расшифровывается как «bacillus Calmette-Guerin» (BCG), названную так по фамилиям создателей. БЦЖ была создана в 1909 году из ослабленного штамма Mycobacterium bovis ; и впервые введена человеку в 1921 году. Эффективность вакцины БЦЖ является предметов многочисленных споров. По данным разных исследований она колеблется от нуля до 80%. Однако точно известно, что вакцина обладает значительной эффективностью у детей, и хорошо предохраняет от развития тяжелых форм заболевания. Обязательная повсеместная вакцинация против туберкулеза принята не во всех странах; это решение зависит от уровня заболеваемости туберкулезом в стране. В России этот уровень настолько высок, что повсеместная вакцинация считается необходимой и обязательной.
БЦЖ вводится в среднюю треть плеча, через 2-3 месяца в месте введения появляется кожная реакция в виде небольшого (до 1см) уплотнения. Инфильтрат нельзя обрабатывать какими-либо средствами, тереть мочалкой, а также удалять корочку, которой покрыта ранка. К 6 месяцам формируется рубчик.
Вакцинация БЦЖ противопоказана:
Детям, страдающим какой-либо формой иммунодефицита: врожденной или приобретенной (СПИД); а также, если в семье новорожденного есть лица, страдающие этими заболеваниями.
В том случае, если у родных братьев и сестер новорожденного отмечались осложнения после прививки БЦЖ.
Детям, страдающим тяжелыми врожденными заболеваниями центральной нервной системы, ферментопатиями.
При любых инфекционных заболеваниях.
В случае возникновения резус-конфликта между матерью и ребенком (при положительном резус-факторе у ребенка и отрицательном – у матери): если развивается гемолитическая болезнь новорожденных.
Осложнения после вакцинации:
Генерализация инфекции. Поскольку вакцина БЦЖ содержит живые, хоть и ослабленные, бактерии, возможно развитие туберкулезного процесса. Однако это осложнение встречается крайне редко, почти исключительно у детей с недиагностированным иммунодефицитом.
Образование язвы на месте инфильтрата. Инфильтрат начинает расти и изъязвляется, т.е. появляется открытая мокнущая раневая поверхность. Чаще всего это связано с неправильным уходом за местом прививки
Образование подкожного инфильтрата. При неправильном введении вакцины (слишком глубоком введении) под кожей образуется «шарик». Подкожный инфильтрат способен прорываться в кровеносное русло и вызывать распространение инфекции. Поэтому при подозрении на это осложнение следует немедленно обратиться к врачу
Поражение регионарных лимфоузлов. Отмечается увеличение близлежащих лимоузлов – чаще всего подмышечных, которые безболезненны и имеют размер от грецкого ореха до куриного яйца. При увеличении лимфоузлов также требуется немедленная консультация фтизиатора.
Образование келоидного рубца. Образуется при наследственной предрасположенности к образованию чрезмерной рубцовой ткани в месте повреждения кожи. У новорожденных встречается крайне редко.
Нужно ли вакцинировать ребенка?
Этот вопрос вызывает постоянные споры между родителями и врачами. Известно, что туберкулезом чаще всего болеют люди низкого социального статуса или страдающие иммунодефицитом. Поэтому во многих развитых странах обязательной вакцинации подлежат только люди групп риска: живущие в условиях низкого санитарного уровня, плохо питающиеся, а также имеющие в семье больных туберкулезом. Однако, в России дело обстоит принципиально иначе – уровень общей заболеваемости туберкулезом в нашей стране чрезвычайно высок. Поэтому у любого ребенка из самой благополучной семьи риск встретиться с больным активной формой туберкулеза значительно выше, чем, скажем, в США или странах Европы.
Риск невакцинированного ребенка заразиться туберкулезом в России значительно превышает риск любого из возможных осложнений вакцинации!
Профилактика от туберкулеза
Профилактика и есть вакцинация.
У уже инфицированных лиц изониазид признан эффективным средством для предотвращения развития активного туберкулеза. Ежедневный прием изониазида в течение 6-12 месяцев снижает риск активного туберкулеза у инфицированных на 90% и более. Кроме того, прием изониазида снижает риск заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных.
Показания для медикаментозной профилактики туберкулеза:
Лица, находящиеся в тесном контакте с больными туберкулезом.
Лица с положительной пробой Манту и признаками перенесенного туберкулеза, выявляемыми при рентгенографии или флюорографии.
Смена отрицательной в предыдущем году пробы Манту на положительную – «вираж» пробы.
ВИЧ-инфицированность при положительной пробе Манту.
Положительная проба Манту и сопутствующие заболевания, снижающие иммунный ответ: прием кортикостероидных препаратов, больные сахарным диабетом.
Лица, прибывшие из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом: мест лишения свободы, психиатрических клиник, домов длительного ухода, а также бездомные, с положительной пробой Манту