Что такое генерализованная эпилепсия что это такое
Генерализованная эпилепсия у детей, острый период
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Длительность лечения: 14 дней
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Согласно Международной классификации 1989 г. (Международная лига борьбы с эпилепсией) в основу генерализованной эпилепсии положена генерализованность эпилептической активности.
Внутри ГЭ выделяют формы : идиопатические, симптоматические и криптогенные.
Генерализованные виды эпилепсии и синдромы:
3.1 Неспецифической этиологии:
— ранняя миоклоническая энцефалопатия;
— ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия с комплексами «вспышка-угнетение» на ЭЭГ;
— другие виды симптоматической генерализованной эпилепсии.
3.2 Специфические синдромы.
Факторы и группы риска
Диагностика
Лечение
Первый врач, заставший эпилептический припадок, должен подробно его описать, включая признаки, которые предшествовали припадку и возникали после его окончания.
Больных необходимо направлять на полное неврологическое обследование для подтверждения диагноза и выяснения этиологии.
Лечение эпилепсии начинают только после установления точного диагноза. По мнению большинства специалистов, лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа.
Лечение эпилепсии должно осуществляться в зависимости от формы эпилепсии, а затем от характера приступов – с базового препарата для данной формы эпилепсии. Стартовая доза составляет примерно 1/4 от средней терапевтической. При хорошей переносимости препарата дозировка увеличивается примерно до 3/4 от средней терапевтической дозы в течение 2-3 недель.
При отсутствии или недостаточном эффекте доза повышается до средней терапевтической.
При отсутствии эффекта от терапевтической дозы в течение 1 месяца необходимо дальнейшее постепенное увеличение дозы до получения выраженного положительного эффекта или появления побочных эффектов.
При отсутствии терапевтического эффекта и появлении признаков интоксикации, препарат постепенно заменяется на другой.
При получении выраженного терапевтического эффекта и наличии побочных эффектов, необходимо оценить характер и степень выраженности последних, затем решить вопрос о продолжении лечения или замене препарата.
Замена барбитуратов и бензодиазепинов должна производиться постепенно в течение 2-4-х недель и более ввиду наличия выраженного синдрома отмены. Замена других антиэпилептических препаратов (АЭП) может быть осуществлена более быстро – за 1-2 недели. Оценка эффективности препарата может быть произведена лишь не ранее 1 месяца с момента начала его приема.
Противоэпилептические препараты
Генерализованная эпилепсия
Генерализованная эпилепсия — клиническое понятие, объединяющее все формы эпилепсии, основу которых составляют первично-генерализованные эпиприступы: абсансы, генерализованные миоклонические и тонико-клонические пароксизмы. В большинстве случаев носит идиопатический характер. Основу диагностики составляет анализ клинических данных и результатов ЭЭГ. Дополнительно проводится МРТ или КТ головного мозга. Лечение генерализованной эпилепсии заключается в монотерапии антиконвульсантами (вольпроатами, топираматом, ламотриджином и др.), в редких случаях требуется проведение комбинированной терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Генерализованная эпилепсия (ГЭ) — вид эпилепсии, при которой эпилептические пароксизмы сопровождаются клиническими и электроэнцефалографическими признаками первично-диффузного вовлечения церебральных тканей в процесс эпилептиформного возбуждения. Основу клинической картины этой формы эпилепсии составляют генерализованные эпиприступы: абсансы, миоклонические и тонико-клонические пароксизмы. Вторично-генерализованные эпиприступы не относятся к генерализованной эпилепсии. Однако, с начала 21 века отдельные авторы стали ставить под сомнение точность деления на генерализованную и фокальную эпилепсию. Так, в 2005г. были опубликованы проведенные российскими эпилептологами исследования, которые свидетельствуют об очаговом начале атипичных абсансов, а в 2006г. появилось подробное описание так называемых «псевдогенерализованных пароксизмов».
Тем не менее, пока понятие «генерализованная эпилепсия» широко используется в практической неврологии. В зависимости от этиологии выделяют идиопатическую и симптоматическую ГЭ. Первая носит наследственный характер и занимает около трети всех случаев эпилепсии, вторая — вторичная, возникает на фоне органического поражения мозга, и встречается реже идиопатических форм.
Причины генерализованной эпилепсии
Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) не имеет других причин, кроме генетической детерминированности. Ее основным патогенетическим фактором обычно является каналопатия, обуславливающая мембранную нестабильность нейронов, приводящую к диффузной эпилептиформной активности. Вероятность рождения ребенка с эпилепсией при наличии заболевания у одного из родителей не превышает 10%. Около 3% составляют моногенные формы ИГЭ (наследуемая по аутосомно-доминантному принципу лобная эпилепсия, доброкачественные семейные судороги новорожденных и пр.), при которых болезнь детерминирована дефектом в одном гене, и полигенные формы (например, юношеская миоклоническая эпилепсия, детская абсансная эпилепсия), обусловленные мутациями нескольких генов.
Этиофакторами возникновения симптоматической ГЭ могут выступать черепно-мозговые травмы, нейроинтоксикации, инфекционные заболевания (энцефалит, менингит), опухоли (глиомы головного мозга, лимфомы, множественные метастатические опухоли мозга), дисметаболические состояния (гипоксия, гипогликемия, липидоз, фенилкетонурия), лихорадка, наследственная патология (например, туберозный склероз). Симптоматическая генерализованная эпилепсия у детей может возникать вследствие перенесенной гипоксии плода, внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденного, аномалии развития головного мозга. Среди симптоматической эпилепсии большинство случаем приходится на фокальную форму, генерализованный вариант встречается достаточно редко.
Клиника генерализованной эпилепсии
Идиопатическая генерализованная эпилепсия манифестирует в детском и юношеском возрасте (в основном до 21 года). Она не сопровождается другими клиническими симптомами, кроме эпилептических пароксизмов первично-генерализованного характера. В неврологическом статусе в некоторых случаях наблюдается рассеянная симптоматика, крайне редко — очаговая. Когнитивные функции не нарушены; в отдельных случаях расстройства интеллектуальной сферы могут иметь преходящий характер, что иногда отражается на успеваемости школьников. Последние исследования показали присутствие легкого интеллектуального снижения у 3-10% пациентов с ИГЭ, возможность некоторых аффективно-личностных изменений.
Симптоматическая генерализованная эпилепсия возникает в любом возрастном промежутке на фоне основного заболевания, при наследственной патологии и врожденных пороках — чаще в раннем детском возрасте. Генерализованные эпиприступы составляют лишь часть ее клинической картины. В зависимости от основного заболевания присутствуют общемозговые и очаговые проявления. Зачастую развивается интеллектуальное снижение, у детей — олигофрения.
Виды генерализованных пароксизмов
Типичные абсансы — пароксизмы краткосрочной утраты сознания длительностью до 30 секунд. Клинически приступ выглядит как замирание пациента с отсутствующим взглядом. Возможен вегетативный компонент в виде гиперемии или бледности лица, гиперсаливации. Абсанс может сопровождаться бессознательными движениями: подергиванием отдельных мимических мышц, облизыванием губ, закатыванием глаз и т. п. При наличии такого двигательного компонента абсанс относится к категории сложных, при его отсутствии — к категории простых. Иктальная (в период эпиприступа) ЭЭГ регистрирует генерализованные пик-волновые комплексы, имеющие частоту 3 Гц. Типично падение частоты пиков с начала приступа (3-4 Гц) к его концу (2-2,5 Гц). Атипичные абсансы имеют несколько другой ЭЭГ-паттерн: нерегулярные пик волны, частота которых не превышает 2,5 Гц. Несмотря на диффузные ЭЭГ изменения, первично-генерализованный характер атипичных абсансов в настоящее время подвергается сомнению.
Генерализованные тонико-клонические приступы характеризуются сменой тонического напряжения всех мышечных групп (тоническая фаза) и прерывистых мышечных сокращений (клоническая фаза) на фоне полной утраты сознания. Во время пароксизма пациент падает, в начале в течение 30-40 с. идет тоническая фаза, затем — клоническая длительностью до 5 мин. В конце приступа происходит непроизвольное мочеиспускание, затем полное мышечное расслабление и пациент обычно засыпает. В ряде случаев отмечаются изолированные клонические либо тонические пароксизмы.
Генерализованные миоклонические приступы представляют собой диффузные быстрые асинхронные мышечные подергивания, обусловленные непроизвольным сокращением отдельных мышечных пучков. Могут затрагивать не все мышцы тела, но всегда носят симметричный характер. Зачастую подобные сокращения обуславливают непроизвольные движения в конечностях, вовлечение мышц ног приводит к падению. Сознание в период пароксизма бывает сохранным, иногда наблюдается оглушенность. Иктальная ЭЭГ регистрирует симметричные полипик-волновые комплексы частотой от 3 до 6 Гц.
Диагностика генерализованной эпилепсии
Диагностическую основу составляет оценка клинических и электроэнцефалографических данных. Для ИГЭ типичен нормальный основной ритм ЭЭГ, хотя возможно его некоторое замедление. При симптоматических формах основной ритм может быть изменен в зависимости от заболевания. В обоих случаях в межприступном промежутке на ЭЭГ регистрируются диффузная пикволновая активность, отличительными чертами которой являются первично-генерализованный характер, симметричность и билатеральная синхронность.
С целью исключения/выявления симптоматического характера эпилепсии в диагностике используется КТ или МРТ головного мозга. С их помощью удается визуализировать органическое поражение мозга. При подозрении на наличие первичного генетического заболевания показана консультация генетика, проводится генеалогическое исследование, возможна ДНК-диагностика. В случаях исключения органической патологии и наличия других заболеваний, при которых эпилепсия имеет вторичный характер, неврологом устанавливается диагноз идиопатической эпилепсии.
Дифференцировать ГЭ необходимо от фокальных и вторично-генерализованных форм, дроп-атак, соматогенных обмороков (при тяжелой аритмии, хронической патологии легких), гипогликемических состояний, психогенных пароксизмов (при истерическом неврозе, шизофрении), эпизодов транзиторной глобальной амнезии, сомнамбулизма.
Лечение и прогноз генерализованной эпилепсии
Выбор антиконвульсантной терапии зависит от вида эпилепсии. В большинстве случаев препаратами первой очереди выступают вальпроаты, топирамат, ламотриджин, этосуксимид, леветирацетам. Как правило, идиопатические варианты генерализованной эпилепсии хорошо поддаются терапии. Примерно у 75% пациентов монотерапия является достаточной. В случае резистентности используют комбинацию вальпроата и ламотриджина. Отдельные формы ИГЭ (например, детская абсанс эпилепсия, ИГЭ с изолированными генерализованными судорожными припадками) являются противопоказанием для назначения карбамазепина, фенобарбитала, окскарбазепина, вигабатрина.
В начале лечения проводится индивидуальный подбор антиконвульсанта и его дозы. После достижения полной ремиссии (отсутствия эпиприступов) на фоне приема препарата постепенное снижение дозировки осуществляется лишь спустя 3 года его постоянного приема при условии, что за этот период не было ни одного пароксизма. При симптоматической ГЭ параллельно с противоэпилептическими фармпрепаратами осуществляется, если это возможно, лечение основного заболевания.
Прогноз ГЭ во многом зависит от ее формы. Идиопатическая генерализованная эпилепсия не сопровождается задержкой психического развития и когнитивным снижением, имеет относительно благоприятный прогноз. Однако она часто рецидивирует на фоне уменьшения дозы или полной отмены антиконвульсанта. Исход симптоматической ГЭ тесно связан с течением основного заболевания. При аномалиях развития и невозможности эффективного лечения основного заболевания эпиприступы оказываются резистентными к проводимой терапии. В других случаях (при ЧМТ, энцефалите) генерализованная эпилепсия может выступать в качестве резидуального следствия перенесенного церебрального поражения.
Генерализованная эпилепсия
Содержание
Об эпилепсии мы обычно слышим не так часто, как, скажем, об инфарктах и инсультах. Однако практически каждый из нас, так или иначе, знаком с этим заболеванием если не лично, то по рассказам окружающих, у которых данным недугом страдают родственники или знакомые. И это неслучайно, ведь эпилепсию наблюдают почти у 5% населения нашей планеты, причем у детей это заболевание регистрируется втрое чаще по сравнению с взрослыми. А общий термин «эпилепсия», по заключению современных практикующих неврологов, объединяет в себе более полусотни отличных по клиническим проявлениям и лечению заболеваний, включая и наиболее распространенную генерализованную эпилепсию.
Что такое генерализованная эпилепсия
Генерализованная эпилепсия – это хроническая патология головного мозга, которая характеризуется формированием (в обоих полушариях) нейронных импульсов чрезмерной интенсивности. Во время возникающих вследствие этого приступов (которые становятся повторяющимися) временно нарушаются многие органические функции больного:
Под генерализованной эпилепсией сегодня подразумевают все эпилептические формы, основанные на стереотипности возникновения эпиприступов. Последние состоят из абсансов (кратковременного, буквально на несколько секунд, выключения сознания), генерализованных миоклонических (связанных с непроизвольным мышечным напряжением) и тонико-клонических (связанных со сменой мышечного напряжения и прерывистых мышечных сокращений) пароксизмов.
Какие виды генерализованной эпилепсии известны
В зависимости от характера происхождения, генерализованную эпилепсию обычно разделяют на:
В зависимости от присутствия в приступах судорог, генерализованная эпилепсия разделяется на:
Каковы симптомы генерализованной эпилепсии
Симптоматика генерализованной эпилепсии обычно зависит от ее формы.
Возраст первого проявления Детский и юношеский период (преимущественно до 21 года).Любой возрастной период, но для врожденных и наследственных патологий характерны проявления в раннем детстве.
Неврологический статус Симптоматика рассеянная, изредка – очаговая.Зависит от основного заболевания, которое определяет общемозговую и очаговую симптоматику.
Характер приступов Эпилептические пароксизмы первично-генерализованного характера: с миоклоническими судорогами (кратковременными подергиваниями конечностей), абсансами (с отсутствием внимания), генерализованными тонико-клоническими судорогами (мышечным напряжением, сменяющимся на фоне отсутствия сознания прерывистыми мышечными сокращениями, что нередко заканчивается непроизвольным мочеиспусканием и мышечным расслаблением).Генерализованные эпиприступы (на фоне клинических проявлений основного заболевания). Характеризуются общим мышечным напряжением с кратковременной остановкой дыхания, сменяющимся судорогами, которые могут продолжаться от 10 сек до 20 мин.
Когнитивные проявления Умственные способности в норме, хотя иногда могут временно немного снижаться (примерно у 5-8% пациентов).Наблюдается снижение интеллектуальных способностей, у детей может развиться олигофрения, церебральный паралич.
В чем заключается диагностика генерализованной эпилепсии
Генерализованная эпилепсия диагностируется доктором на основании:
Также дополнительно для уточнения диагноза могут понадобиться:
Каково лечение генерализованной эпилепсии
Эффективное лечение данного вида эпилепсии напрямую зависит от формы недуга, а также характера приступов. И если оно не всегда позволяет забыть пациенту о его недуге, в идеале оно должно быть направлено на максимальное снижение частоты и силы приступов.
Антиконвульсантную терапию генерализованной эпилепсии обычно рекомендовано начинать не ранее прохождения второго приступа и только при условии установления точного диагноза. Начинают ее обычно назначением базового препарата именно для этой эпиформы (например, вальпроатов и др.), стартуя с дозы, составляющей примерно четверть от стандартной терапевтической. В течение последующих двух-трех недель (при непременном условии хорошей переносимости и отсутствии лечебного эффекта) стартовую дозу увеличивают еще наполовину, доводя далее до средней терапевтической. Такая монотерапия обычно достаточно эффективна в случае идиопатической генерализованной эпилепсии.
Если в результате лечения положительная динамика не наблюдается, либо состояние ухудшают различные побочные эффекты, препарат может быть заменен доктором на другой. Успешной терапия может считаться при наступлении полной ремиссии (без приступов) в течение трех лет с начала лечения, после чего возможно снижение дозировки.
Генерализованная эпилепсия сегодня – это не приговор пациенту, ведь вовремя поставленный правильный диагноз и эффективная терапия позволяет больному значительно улучшить качество своей жизни уже на первых этапах лечения. Вас или Ваших близких беспокоит этот недуг? Опытные специалисты медицинского центра «Шифа» всегда готовы оказать Вам необходимую помощь и дать возможность с уверенностью смотреть в завтрашний день!
Идиопатическая эпилепсия у детей
Благодаря прогрессу медицинской науки, эпилептология поднялась на новый, более качественный уровень. Полученные знания о генетических и нейрохимических основах эпилептических припадков помогли разработать новую классификацию эпилепсии.
Определение идиопатической эпилепсии
Идиопатическая генерализованная эпилепсия – это форма эпилепсии, при которой судорожная активность фиксируется со всех участках головного мозга. Формы, при которых возникает вторичная генерализация припадков, включать в эту группу нельзя. Если все-таки наблюдается локальный компонент, то вероятность принадлежности заболевания к группе идиопатической генерализованной эпилепсии низкая.
К группе ИГЭ относятся:
Признаки и симптомы идиопатической эпилепсии
Идиопатическая генерализованная эпилепсия проявляется по разному, но есть общие признаки:
Наименование нозологической группы рассматриваемого заболевания указывает на характер эпиприступов — генерализованные. Сами же приступы могут принимать различные клинические формы: абсансы, тонико-клонические или смешанные в виде сочетания первых двух типов.
Абсансы
Абсанс – это бессудорожный вид приступа. Во время такого приступа активность ребенка отключается, и он замирает. Это состоянии длится в среднем 30 сек. Затем ребенок возвращается к привычным действиям. Абсансы могут повторяться несколько раз в сутки.
Генерализованный тонико-клонический припадок
Генерализованный тонико-клонический припадок сопровождается потерей сознания. Ребенок начинает ощущать начало приступа. Судороги длятся 1,5-2 минуты, заканчиваются самопроизвольным мочеиспусканием. После приступа ребенок засыпает.
Причины идиопатической эпилепсии
Весьма затруднительно выявить объективный этиологический фактор, способствующий возникновению и развитию данного заболевания. В ряде экспериментальных исследований было обнаружено, что одной из причин является генетический фактор, что обуславливает наследственный характер патологии. Однако, вместе с этим было выявлено и то, что различным формам заболевания соответствуют мутации в различных участках генома человека.
Факторы, которые могут спровоцировать эпиприступ:
Диагностика идиопатической эпилепсии
Диагностика включает в себя анализ данных электроэнцефалографии и методик, которые позволяют увидеть структурные изменения вещества мозга. При проведении ЭЭГ-обследования фиксируют судорожную активность в симметричных отделах мозга. Характерной особенностью ИГЭ является отсутствие томографических критериев изменений головного мозга. Тем не менее, в случае проведения исследований на аппаратах экспертного класса с высоким разрешением, специалист может выявить участки дегенеративных изменений: микрокисты и очаги патологической архитектоники мозгового вещества. Однако в данном случае следует говорить об иных формах эпилепсии.
Особенность развития детей с ИГЭ
Идиопатическая генерализованная эпилепсия не влияет на темп развития психических процессов и адаптацию к окружающему. У детей с данным заболевание умственная отсталость не наблюдается. Наоборот ребенок спокойно справляется с школьной программой, не хуже остальных. Но, при обследовании, медицинский психолог может выявить снижение когнитивной деятельности и скорости нервных процессов.
Лечение идиопатической эпилепсии
Терапия идиопатической эпилепсии назначается в виде приема противоэпилептических препаратов. К ним относятся депакин (производное вальпроевой кислоты), левитирацетам (кеппру), ламотриджин и топирамат. Запрещены следующие препараты: карбамазепин, дифенин, габапентин. Они могут ухудшить состояние болезни и трансформировать припадки.
Идиопатические генерализованные эпилепсии, официально признанные Международной противоэпилептической лигой
DOUGLAS R. NORDLI, JR., Children’s Memorial Hospital, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA
Впервые синдромы генерализованной эпилепсии были отделены от синдромов локальной эпилепсии в классификации Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) 1989 г. [1]. Однако работа над классификацией продолжалась, и в настоящее время вместо дихотомического подхода вниманию специалистов предлагается многоосевой, в котором для категоризации эпилепсии используются семиология припадков, классификация припадков, вид эпилептического синдрома, этиология и степень имеющихся нарушений [2]. Некоторые из хорошо распознаваемых синдромов были сохранены в обновленной классификации МПЭЛ 2001 г., но их не подразделяют на фокальные и генерализованные эпилепсии (этот шаг следует расценивать как освобождающий от жесткой классификации маневр, особенно в отношении эпилепсий раннего детского возраста, где точно установить фокальную или генерализованную природу эпилепсии было не всегда возможно). Если рассмотреть эпилептические синдромы, которые в настоящее время выделяет МПЭЛ и которые соответствуют определению идиопатической генерализованной эпилепсии, введенному еще в 1989 г., то можно выделить следующие их виды: доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста, генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс (находится в стадии изучения), эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, детская абсанс-эпилепсия, юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами. Последние три рассматривают в качестве разновидностей идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом. Ниже будет представлен краткий обзор клинических признаков, данных электроэнцефалографии (ЭЭГ), генетических аспектов и прогноза для вышеперечисленных синдромов.
Эта довольно редкая форма эпилепсии впервые была описана в 1981 г. Частота ее встречаемости даже в специализированных центрах не превышает 1 % [3, 4]. В частности, при анализе наших данных о 2874 пациентах такой диагноз был обнаружен только у 2 детей. Согласно данным литературы, этот синдром наблюдается в 2 раза чаще у мальчиков [5]. Кроме того, в 40 % случаев семейный анамнез отягощен случаями эпилепсии или фебрильных судорог [6].
До появления припадков развитие ребенка происходит нормально. Заболевание обычно манифестирует в возрастном интервале между 5 месяцами и 5 годами жизни. Вначале судороги выражены слабо, по мере прогрессирования заболевания они нарастают, однако редко имеет место падение больного во время приступа. У младенцев и детей наблюдаются запрокидывание головы, отклонение глаз вверх либо непродолжительные судороги в руках. Приступы наблюдаются ежедневно, иногда их может быть несколько подряд. Среди больных встречаются дети с миоклонусом, провоцируемым сенсорными стимулами, такими как укол или внезапный шум [7].
При доброкачественной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста (ДМЭРДВ) в межприступном периоде на ЭЭГ обычно патологии не выявляется. Лишь изредка удается обнаружить фокальные нарушения или генерализованные спайк-волны [8]. Во время миоклонических подергиваний наблюдаются быстрые генерализованные спайк- или полиспайк-волны, хорошо распознающиеся при полиграфических записях или при использовании видео-ЭЭГ [5].
Хотя и предполагают, что наследственность вносит вклад в развитие ДМЭРДВ, убедительно это показано не было. В одном из исследований, посвященных семейной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста, которая в некоторой степени схожа с ДМЭРДВ, была обнаружена связь с аутосомно-рецессивными генами в 16р13. Однако следует иметь в виду, что у 5 из 8 пациентов в данном исследовании наблюдали генерализованные тонико-клонические припадки, что не характерно для ДМЭРДВ.
Прогноз в отношении контроля приступов обычно благоприятный, хотя избежать остальных клинических проявлений удается не всегда. Тем не менее при достаточно долгом наблюдении пациентов лишь у незначительной части отмечаются слабо или умеренно выраженные когнитивные нарушения. У тех больных, у которых терапия сразу же дает положительную динамику, результаты лечения лучше [5].
ДМЭРДВ является важным, но редким эпилептическим синдромом. На практике у многих больных с ДМЭРДВ развиваются другие виды приступов, что заставляет врача менять синдромальный диагноз. Диагноз ДМЭРДВ мы оставляем лишь в том случае, если на протяжении нескольких месяцев наблюдения другие приступы не развиваются.
Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс
Эксперты Международной противоэпилептической лиги продолжают изучение этого синдрома [9], который в действительности-то и не является полноценным эпилептическим синдромом. Скорее, это совокупность нескольких синдромов, имеющих одну и ту же генетическую подоплеку. По этой причине невозможно выделить строгие клинические и ЭЭГ-критерии генерализованной эпилепсии с фебрильными приступами плюс (ГЭФП+). Тем не менее выделение этого синдрома является важным, поскольку тщательный сбор и анализ данных показал связь приступов с одними и теми же генетическими дефектами.
Как правило, у кого-то из членов семьи больного ГЭФП+ наблюдаются фебрильные припадки с относительно нечастыми судорогами. В некоторых случаях у них наблюдаются более тяжелые формы эпилепсии, такие как эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами и тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве). Развитие последнего связывают с мутациями в SCN1A, SCN1B, и GABA RG2 13. Причем когда генетические нарушения обусловливают значительное нарушение структуры белков, развивается более тяжелая клиническая картина.
ГЭФП+ считается источником для множества интересных генетических открытий, хотя и не является полноценным клиническим синдромом эпилепсии. Большая вариабельность клинических проявлений указывает на то, что перечисленные выше генетические мутации могут быть модифицированы другими генетическими процессами, факторами окружающей среды или же их совокупностью. Сегодня в США коммерчески доступна лабораторная идентификация мутаций, характерных для синдрома Драве (Athena labs тест на наличие синдрома Драве). Интересно, что может возникнуть желание направлять всех пациентов с положительным результатом теста на консультацию к генетику, хотя сам по себе положительный результат еще не свидетельствует о том, что заболевание будет развиваться. Поэтому все должно быть как раз наоборот: сначала врачу нужно получить информацию о наличии эпилептического синдрома, а только после этого необходимо выполнять генетическое тестирование и консультирование.
Миоклонические абсансы, характерные для данной эпилепсии, включают в себя нарушение сознания с ритмическими миоклоническими судорогами и тоническими сокращениями конечностей. Судороги могут быть асимметричными, а тонические сокращения могут затрагивать преимущественно проксимальные отделы верхних конечностей, обусловливая некоторое поднятие рук. Приступы эпилепсии обычно наблюдаются несколько раз в день и длятся 8-60 с. У некоторых больных изредка наблюдаются генерализованные тонико-клонические или атонические приступы [15].
В межприступном периоде ЭЭГ характеризуется генерализованными, фокальными или мультифокальными спайк-волновыми разрядами. На записях, выполненных во время приступов, обнаруживаются генерализованные спайк-волновые корреляты частотой 3 Гц [16].
У детей с трисомиями, синдромом Ангельмана и мальформациями головного мозга может наблюдаться клиническая картина, сходная с эпилепсией с миоклоническими абсансами. В этом случае диагноз идиопатической формы генерализованной эпилепсии выставляться, конечно же, не должен.
В течение 5 лет после развития заболевания миоклонические абсансы будут постепенно исчезать, однако другие типы припадков могут сохраниться. У половины из тех больных, у которых не было неврологических проблем до развития эпилепсии, в последующем могут развиться когнитивные нарушения как проявление эпилептической энцефалопатии.
Термин «миоклоническая астатическая малая эпилепсия» впервые был предложен Дузе и соавт. в 1970 г. и позже был изменен на «миоклоническая астатическая эпилепсия» [17]. Дузе дал клиническую характеристику этой формы эпилепсии и обосновал ее взаимосвязь с множеством генетических факторов [18].
Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами составляет 1-2 % от всех случаев эпилепсии. Среди наших пациентов такой диагноз встречался в 1,5 % случаев.
У наших пациентов мы регистрировали короткие паттерны межприступных эпилептиформных разрядов. Согласно данным литературы, их частота варьирует от 2 до 4 Гц, хотя в нашем исследовании разряды были столь короткими, что невозможно было точно определить их частоту. У некоторых больных спайки носят фокальный характер и при последующих записях они могут сместиться в новую локализацию либо стать генерализованными.
У большинства детей с синдромом Дузе вначале развиваются фебрильные судороги. Неотъемлемой частью данной формы эпилепсии являются миоклонически-астатические приступы. Они характеризуются симметричными миоклоническими судорогами длительностью менее 100 мс, за которыми следует эквивалентный по продолжительности период отсутствия мышечного тонуса. В результате во время приступов дети падают, и последствия этого могут быть самыми неблагоприятными. Иногда вместо падения регистрируют только лишь кивок головы. Тем не менее в большинстве случаев доминирует атония, а на ЭЭГ видны паттерны коротких генерализованных спайк- или полиспайк-волновых разрядов с частотой 2-4 Гц [19]. Миоклонически-астатический статус длится часами или днями, наблюдается, по крайней мере, у 1/3 пациентов и может неоднократно повторяться.
Абсансы наблюдаются примерно у половины пациентов, иногда в сочетании с миоклонусом, и обычно длятся не долго.
Некоторые авторы включают тонические приступы в синдром Дузе, некоторые, наоборот, используют их в качестве критерия исключения [20]. У наших пациентов мы наблюдали короткие тонические приступы, даже у тех, у которых исход был благоприятным.
Мы обратили внимание, что судороги начинаются с повторяющихся миоклонических судорог или клонуса, и следовательно, имеют вид клонико-тонико-клонических приступов. Исходные миоклонические приступы сопровождаются генерализованными спайк- или полиспайк-волновыми разрядами. Во время тонической фазы наблюдается диффузная ритмическая быстрая активность, которая становится источником остро-, спайк- или полиспайк-волновых разрядов во время следующей, клонической, фазы.
Генетическая предрасположенность является, вероятно, полигенной. Примерно у 1/3 пациентов семейный анамнез отягощен приступами. У некоторых пациентов с генерализованной эпилепсией с фебрильными приступами плюс в семье наблюдались случаи миоклонически-астатических приступов. В этом случае, как уже упоминалось, предполагают наличие одного и тот же гена, провоцирующего разные виды приступов, поскольку у других членов семьи может манифестировать синдром Драве или другие формы эпилепсии.
Прогноз вариабелен, однако примерно у половины пациентов заболевание переходит в ремиссию. У большинства пациентов интеллект сохранен или имеются незначительные когнитивные нарушения. У отдельных больных могут наблюдаться серьезные когнитивные дефекты (даже при условии, что в начале заболевания когнитивные показатели были в норме).
Лечение эпилептических синдромов не приводится в этой статье, поскольку достаточно подробно освещено в ряде других работ. В целом наш опыт согласуется с данными Oguni и соавт., что кетогенная диета может быть весьма эффективна при этих расстройствах [21]. В ряде случаев кетогенная диета эффективна в отношении миоклонически-астатических приступов и абсансов, но не в отношении конвульсий. В этом случае может быть полезным дополнительно назначить антиэпилептические препараты.
Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия) характеризуется приступами абсансов со стереотипными генерализованными спайк-волновыми разрядами частотой 3 Гц. Заболевание начинается между 4 и 8 годами жизни, чаще всего в 6-7 лет. Оно легко распознается, поддается лечению и имеет благоприятный прогноз. Частота развития типичных абсансов составляет 1,3 (на 100 000) по Hauser и соавт. [22] и 6 (на 100 000) у детей младше 16 лет, согласно Loiseau и соавт. [23]. Последняя группа исследователей сообщает также, что детская абсанс-эпилепсия составляет 2-10 % от всех случаев детской эпилепсии [23].
В семьях индивидуумов, страдающих данной формой эпилепсии, была обнаружена взаимосвязь абсансов с рядом локусов, включая 6p, 8q24 и 15q14. Однако гены, ответственные за предрасположенность к детской абсанс-эпилепсии, не были идентифицированы. В одной из семей со случаями генерализованной эпилепсии с фебрильными приступами плюс были замечены абсансы и припадки некоторых других типов. Было обнаружено, что у членов этой семьи имеется мутация в рецепторах к гамма-аминомасляной кислоте [24]. Исследование близнецов выявило 84% конкордантность по типичным приступам абсансов и ЭЭГ-нарушениям у монозиготных близнецов [25]. В свое время D. Metrakos и J.D. Metrakos пришли к выводу, что в основе генерализованных спайк-волновых разрядов лежит доминантная наследственность, хотя в настоящее время более вероятной следует признать полигенную трансмиссию [26].
На ЭЭГ, записанных в межприступном периоде в бодрствующем состоянии, видны генерализованные спайк-волновые разряды с частотой 3 Гц. Важно знать, что подобные спайки не всегда являются клиническими симптомами, и с точки зрения ЭЭГ невозможно однозначно решить, являются ли наблюдаемые паттерны симптоматическими или нет. По этой причине очень полезно при выполнении ЭЭГ использовать провокационные пробы. В частности, фотостимуляция может выявить фотопароксизмальный ответ у ряда пациентов с абсансами.
В состоянии сна нарушается стереотипная природа подобных спайков. Они становятся фрагментированными и приобретают фокальные черты какой-либо гемисферы с латеральным сдвигом. Дополнительно, во время сна регистрируются полифазные спайки. При исследовании ЭЭГ нужно быть осторожными, чтобы не допустить ложной интерпретации этих разрядов как указывающих на наличие некоторых из других форм эпилепсии. Регистрация ЭЭГ в бодрствующем состоянии крайне необходима, если у больного подозревают наличие абсансов.
Обычно заболевание манифестирует в возрасте 9-13 лет, хотя известны случаи развития заболевания и в более старшем возрасте [27]. Интересно, что абсансы, наблюдаемые при юношеской абсанс-эпилепсии и детской абсанс-эпилепсии, в значительной степени схожи. Кроме того, в обоих случаях абсансы часто предшествуют развитию других типов приступов. Поэтому на практике не всегда возможно сразу отдифференцировать юношескую абсанс-эпилепсию от детской абсанс-эпилепсии.
У пациентов с юношеской абсанс-эпилепсией наблюдаются менее частые и более мягкие абсансы по сравнению с больными с детской абсанс-эпилепсией. С другой стороны, абсансы при юношеской форме имеют тенденцию к большей продолжительности. Они также сочетаются с генерализованными спайк- или полиспайк-волновыми разрядами, но с немного более высокой частотой (3-4 Гц).
Генерализованные тонико-клонические припадки наблюдаются у большинства пациентов, чаще в утренние часы. Частота их развития относительно невелика. Миоклонические судороги наблюдаются примерно у 1/5 больных, однако они слабо выражены.
Фон ЭЭГ нормален, но могут регистрироваться паттерны генерализованных спайково- и полиспайково-волновых разрядов.
Юношеская абсанс-эпилепсия в основе имеет выраженный генетический компонент подобно детской абсанс-эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии. Но является ли этот компонент уникальным или он общий для всех перечисленных эпилепсий, не установлено. Показано лишь наличие связей с хромосомами 5, 8, 18 и 21 [28, 29].
Обычно у большинства пациентов удается установить контроль над припадками, но для фиксации этого состояния может потребоваться достаточно долгое лечение. С течением времени тяжесть абсансов, как правило, снижается.
Юношеская миоклоническая эпилепсия достаточно хорошо поддается лечению. В том случае, если заболевание имеет персистирующее течение, необходима пожизненная терапия. Впервые данный тип эпилепсии охарактеризовал Janz.
Юношеская миоклоническая эпилепсия является типичным эпилептическим сидромом, на долю которого приходится 5-10 % всех случаев эпилепсии 31. Среди всех идиопатических эпилепсий ее доля составляет 20-27 % [33]. У некоторых из больных с детской абсанс-эпилепсией в будущем может развиться юношеская миоклоническая эпилепсия. Wirrell и соавт. установили, что у 65 % пациентов с детской абсанс-эпилепсией, верифицированной по данным ЭЭГ, в конечном счете наступала ремиссия. У тех больных, у которых после терапии противоэпилептическими препаратами развивались генерализованные судороги или миоклонус, заболевание, как правило, трансформировалось в юношескую миоклоническую эпилепсию. В целом у 44 % больных с безремиссионным течением детской абсанс-эпилепсии развивается юношеская миоклоническая эпилепсия [34]. Какие-либо гендерные различия обнаружены не были.
Миоклонические приступы являются существенной составляющей данного синдрома. Они склонны проявляться рано утром. Как правило, резкие падения не отмечаются. Судороги могут возникать в области шеи, плеч, рук и ног. Руки вовлекаются гораздо чаще, чем ноги, особенно экстензорная группа мышц. Сознание остается не нарушенным.
Миоклонические приступы связаны с генерализованным паттерном средней и высокой амплитуды полиспайков с частотой 10-16 Гц, за которыми следуют нерегулярные медленные волны частотой 1-3 Гц. Эти диффузные спайки максимально выражены в фронтоцентральной области и значительно менее регулярны по сравнению со спайками, наблюдаемыми при детской абсанс-эпилепсии.
Тонико-клоническим припадкам могут предшествовать слабо выраженные или умеренные судороги, которые со временем перерастают в тонико-клонические приступы. Такое течение приступов именуют клонико-тонико-клоническим. В начальной фазе таких сложных приступов на ЭЭГ видны спайки с частотой 10-16 Гц, аналогичные тем, которые наблюдались при миоклонусе. За ними следует быстрая ритмическая активность, характерная для тонических припадков. При развитии клонической фазы на ЭГГ видны диффузные спайк-волновые разряды. Затем может наблюдаться резко ослабленный паттерн терминации.
Абсансы могут наблюдаться у 1/3 пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией. Они нечасты, коротки и не сопровождаются автоматизмами [36]. Panayiotopoulos сообщает о том, что обнаруживал абсансы у 32 % больных. Приступы имели вид одного из нескольких возможных клинических вариантов и в целом были слабо выражены. На ЭЭГ обнаруживали паттерны нерегулярных спайк-волновых и полиспайк-волновых комплексов с частотой 3-4 Гц, а также небольшое количество «примешивающихся» компонентов с частотой от 2 до 7 Гц.
Конвульсивные припадки клонико-тонико-клонического типа вначале характеризуются генерализованными повторяющимися спайками. Затем, во время тонической фазы, развивается быстрая диффузная ритмическая активность. Во время финальной клонической фазы снова появляются повторяющиеся спайки. По окончании приступа может наблюдаться либо исчезновение паттерна, либо внезапное его ослабленние.
Юношеская миоклоническая эпилепсия (OMIM 606904) является объектом интенсивных генетических исследований. Установлена связь развития заболевания с мутациями нескольких генов в различных хромосомах, что указывает на генетическую гетерогенность данного расстройства. Вот некоторые из этих генов: GABRA1 ген (OMIM 137160) на хромосоме 5q34-q35, CACNB4 ген (OMIM 601949) на хромосоме 2q22-q23, CLCN2 ген (OMIM 600570) на хромосоме 3q26. EJM1 (эпилепсия юношеская миоклоническая 1) (OMIM 254770) связана с мутацией в EFHC1 гене (OMIM 608815) на 6p12-p11 и фенотипически проявляется как юношеская миоклоническая эпилепсия. Кроме того, были идентифицированы два других локуса юношеской миоклонической эпилепсии: EJM2 (OMIM 604827) на 15q14 и EJM3 (OMIM 608816) на 6p21.
Прогноз в отношении контроля над приступами более чем благоприятный, хотя многим больным для этого придется пожизненно употреблять противоэпилептические препараты. Прогноз в отношении неврологического статуса и интеллекта благоприятный.
Следующим синдромом идиопатической генерализованной эпилепсии является эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами (ЭИТКП). Это довольно новый синдром, включающий тех пациентов, у которых тонико-клонические приступы возникают в любое время дня, а не только при пробуждении.
Заболевание может манифестировать, начиная с 6-летнего возраста. Пик заболеваемости приходится на 16-17 лет, причем у мужчин синдром встречается несколько чаще, чем у женщин. Достаточно сложно описать наиболее типичную клиническую картину данной эпилепсии, поскольку в литературе описаны существенно различающиеся варианты ее течения. Это, несомненно, связано с тем набором клинических критериев, которые были использованы для постановки диагноза, и с теми средствами, с помощью которых была собрана информация.
Генерализованные тонико-клонические судороги при ЭИТКП могут развиваться в любое время. Как и при большинстве вышеперечисленных синдромов, депривация сна и алкоголь увеличивают частоту приступов.
В межприступном периоде на ЭЭГ видны быстрые (3-4 Гц) спайк- и полиспайк-волновые разряды, как и при двух других тесно связанных синдромах.
Многие исследователи пришли к выводу, что юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами являются разновидностями идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом. Эта точка зрения нашла свое отражение в новой классификации Международной противоэпилептической лиги. Однако такой точки зрения придерживаются не все. Ряд исследователей считают, что мы должны прикладывать значительные усилия, чтобы диагностировать конкретный тип эпилептического синдрома у больных.
Идиопатические генерализованные эпилепсии являются интересной и важной группой синдромов. В одних случаях, особенно когда развиваются характерные судорожные приступы, выставить диагноз достаточно просто. В других ситуациях определить тип синдрома может быть достаточно сложно, поскольку некоторые из клинических признаков одинаково проявляются при разных видах эпилепсии. Кроме того, не весь спектр припадков развивается сразу же после манифестации заболевания. ЭЭГ является полезным лабораторным методом и часто довольно хорошо помогает в диагностике идиопатических генерализованных эпилепсий. Но нужно помнить, что сам по себе метод не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику между различными видами эпилепсий. То же самое касается и генетических тестов. Следовательно, клиническая картина остается краеугольным камнем для правильной диагностики заболевания. Наличие того или иного синдрома уже само по себе определяет возможные исходы эпилепсии. Правильная диагностика того или иного эпилептического синдрома является ключевым фактором для выбора надлежащей тактики лечения, поскольку назначение препаратов в неподходящих случаях может иметь самые негативные последствия.