Что такое геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение.
МКБ-10
Этиология и патогенез
Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.
Классификация геморрагического инсульта
Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:
Клиническая картина
Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.
Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.
Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.
Постановка диагноза
Основные методы диагностики геморрагического инсульта:
Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта, который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт». При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов. При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции, имеет нормальный состав, при геморрагическом — в нем возможно содержание крови.
Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг ишемии и опухоли. При этом большое значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной доли типична для аневризм мозговой/передней соединительной артерии. При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах лобной и височной долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические сосуды артериовенозной мальформации. В случае подозрения на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического обследования.
Лечение геморрагического инсульта
Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.
Медикаментозная терапия проводится неврологом. Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее. Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар — проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга. Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.
Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД — 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.
Хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Многочисленные исследования не смогли дать однозначного ответа о целесообразности хирургического лечения геморрагического инсульта. Согласно некоторым исследованиям в определенных группах больных и при определенных исследованиях положительный эффект операции возможен. При этом основной целью оперативного вмешательства является возможность спасти жизнь пациента, поэтому в большинстве случаев операции проводят в самые ближайшие сроки после кровоизлияния. Отсрочить операцию можно только в том случае, если ее цель — удаление гематомы для более эффективного удаления очаговых неврологических нарушений.
При выборе метода операции следует основываться на локализации и размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим — в случае смешанного или медиального инсульта. Однако после стереотаксического удаления гематомы рецидивы кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен. В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).
Прогноз при геморрагическом инсульте
Профилактика
Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение).
Что такое геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт (ГИ) – острое состояние, при котором нарушено мозговое кровообращение. Как правило, этим термином называют внутримозговые кровоизлияния, которые вызваны сосудистыми заболеваниями: атеросклерозом, гипертонией, амилоидной ангиопатией. Причиной инсульта становится разрыв артерии и попадание крови непосредственно в мозг.
На геморрагический инсульт приходится наибольшее число сильных повреждений организма и летальных исходов. Гематома, образующаяся вследствие разрыва сосуда, давит на окружающие ткани и провоцирует развитие некроза. Заболевание опасно осложнениями и тяжело поддается лечению. Для устранения гематомы требуется хирургическое вмешательство и дальнейшая реабилитация пациента с изменением образа жизни. Геморрагический инсульт может привести к инвалидности или смерти.
Классификация кровоизлияний головного мозга
В зависимости от характера кровоизлияния выделяют несколько форм заболевания:
Локализация очага поражения определяет классификацию инсульта: левосторонний или правосторонний. В первом случае у пациента наблюдается заторможенность, проблемы с логическим построением мыслей, эмоциональностью, также иногда наблюдаются нарушенная моторика конечностей. При правостороннем инсульте “страдает” левая часть тела, двигательные функции которой ослабевают или парализуются.
Причины геморрагического инсульта
В большинстве (до 85%) случаев первичное кровоизлияние является первичной причиной геморрагического инсульта.
У заболевания две основные причины:
Вторичное внутримозговое кровоизлияние встречается в 15-20% случаев. Причинами становятся:
Редко встречающиеся причины заболевания:
Дети также подвержены геморрагическим инсультам, но у них заболевание возникает из-за вторичных факторов: АВМ или разрыв аневризм в мозге, реже – наследственные патологии свертываемости крови.
Симптомы и провоцирующие факторы
Заболевание могут спровоцировать:
Доврачебная помощь
При первых симптомах геморрагического инсульта необходимо вызвать врача и оказать пациенту первую помощь.
Эти меры помогут пациенту дождаться врача с меньшими нагрузками на организм.
Диагностика заболевания
При первичном осмотре врач собирает анамнез и проводит неврологическое обследование. В ряде случаев этого достаточно для постановки диагноза и классификации заболевания. Если установить локализацию не удается, назначаются дополнительные обследования.
Какие методы диагностики используются:
Снимки позволяют определить локализацию поврежденного участка, его размер и повреждения в головном мозге.
Если необходимо выявить источник кровоизлияния, назначают КТ-ангиографию.
Лечение геморрагического инсульта
Методы терапии врач назначает, исходя из причины инсульта. При разрыве аневризмы обязательно хирургическое вмешательство: клипирование или окклюзия в зависимости от размеров повреждения.
Пациентам прописывают прием вазоактивных препаратов и ангиопротекторов, чтобы уменьшить проницаемость сосудистой стенки.
Реабилитация пациентов после геморрагического инсульта
Главная задача – восстановить функции организма, которые были повреждены в результате кровоизлияния.
Реабилитацию необходимо начинать сразу после проведения операции. Врачи используют комплексный подход для лечения больных, который включает прием медикаментов, изменение режима питания и образа жизни, выбор правильных двигательных нагрузок.
После перенесенного инсульта пациенту требуется длительное восстановление. Обязательна помощь близких и медицинских работников, соблюдение всех предписаний врача.
Первое время больной находится в стационаре, затем программа реабилитации продолжается в домашних и амбулаторных условиях.
Помимо приема медикаментозных препаратов потребуется дополнительная терапия и вспомогательные методы, которые облегчат состояние и позволят постепенно вернуться к нормальной жизнедеятельности:
Прогнозы и статистика заболевания
Прогнозы по восстановлению и дальнейшей продолжительности жизни составляются, исходя из физиологических показателей пациента (возраста, хронических заболеваний), а также масштаба повреждений и времени, которое прошло с момента приступа до оказания врачебной помощи.
Статистика по лечению геморрагического инсульта:
Пациенту с данным диагнозом необходимо приложить максимум усилий для выздоровления. Своевременное хирургическое лечение и терапия значительно повышают шансы на восстановление организма.
Профилактика
В группе риска находятся люди с повышенным АД и больные гипертонией. Им необходимо исключить провоцирующие факторы, а именно: отказаться от жареной и жирной пищи, вредных привычек, принимать гипотензивные медикаменты и контролировать уровень давления.
Все о геморрагическом инсульте
Острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся ишемический и геморрагический инсульт – одна из основных причин смертности и инвалидизации. Согласно статистическим данным, в первые дни после инсульта умирает четверть пациентов, а около 40% больных умирают в течение первого месяца. Большинство людей после инсульта остаются инвалидами.
Этиология и патогенез
Обычно геморрагический инсульт развивается днем, внезапно. Чаще всего геморрагический инсульт возникает у людей в возрасте от 35 до 60 лет. Но иногда такого рода инсульт развивается и у молодых людей, употребляющих наркотики (амфетамин и кокаин). Обычно же инсульт возникает из-за гипертонической болезни и атеросклероза, а также из-за аневризмы сосудов головного мозга. Намного реже причинами развития геморрагического инсульта становятся нарушения свертываемости крови, которые наблюдаются, например, при гемофилии.
На фоне высокого артериального давления сосуд разрывается, так как его стенка истончена неравномерно. Под воздействием высокого давления кровь раздвигает мозговые ткани и заполняет образовавшееся пространство, в результате чего образовывается внутримозговая гематома. Таковы причины возникновения геморрагического инсульта, который нередко заканчивается летальным исходом.
Классификация
Кровоизлияния, которые наблюдаются при такой патологии как геморрагический инсульт, в зависимости от их локализации, подразделяют на несколько видов:
Симптоматика геморрагического инсульта может меняться в зависимости от того, где именно локализуется кровоизлияние.
Признаки заболевания
Симптомы геморрагического инсульта подразделяются на две группы: общемозговые и очаговые. Очаговая симптоматика зависит от того, где находился сосуд, разрыв которого привел к развитию геморрагического инсульта, и какая часть мозга была в результате повреждена. Общемозговые признаки инсульта связаны с тем, что в мозге происходит нарушение гемодинамики. К общемозговым симптомам относят:
Обычно геморрагический инсульт возникает внезапно при физических нагрузках, стрессе или же переутомлении.
Иногда заболеванию предшествуют такие симптомы как сильная головная боль, «приливы» к лицу крови, а также видение красном цвете окружающих предметов. При геморрагическом инсульте пациент теряет сознание, у него развивается кома. Кожные покровы на ощупь холодные, имеют багрово-синюшный оттенок. Дыхание учащенное, шумное и хриплое. Артериальное давление вначале заболевания бывает высоким, а пульс – напряженным и замедленным. Вначале может возникнуть рвота.
Если взглянуть на глаза пациента, то можно заметить, что зрачок с пораженной стороны расширен. Иногда при геморрагическом инсульте также наблюдается расхождение и «плавающие» движения глаз. На стороне, которая является противоположной очагу поражения мозга, появляется опущение уголка рта, атония верхнего века, а щека начинает «парусить» во время дыхания. Очень часто геморрагический инсульт вызывает такое состояние как гемиплегия (паралич половины тела), которая проявляется снижением кожных и сухожильных рефлексов, гипотонией мышц (если поднять руку пациента, то она упадет словно плеть), ротированной кнаружи стопой. Также у пациента может быть недержание кала и мочи. Иногда признаки развития геморрагического инсульта включают в себя эпилептиморфные судороги.
Кома является основным показателем тяжести состояния больного. По наблюдениям врачей, кома может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Считается, что чем дольше длится кома, тем более неблагоприятным будет прогноз.
Если у больного ограниченная латеральная полушарная гематома, то состояние его стабилизируется и улучшается. Вначале сознание становится ясным, потом вегетативные расстройства уменьшаются, очаговые симптомы начинают постепенно исчезать, а признаки вторичного стволового синдрома и вовсе исчезают. Спустя три недели после геморрагического инсульта начинает сформировываться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа, причем с характерной позой Вернике-Манна.
Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается из-за разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Внезапно у пациента появляется сильнейшая головная боль, которая вначале может локализоваться в области затылка или лба, но затем распространяется на всю голову. Иногда боль появляется между лопатками и в шее. Вслед за головной болью появляются и другие симптомы геморрагического инсульта:
В первые три недели после того, как произошел геморрагический инсульт состояние больного наиболее тяжелое, так как у него прогрессирует отек мозга, из-за чего нарастает общемозговая и дислокационная симптоматика. Если у больного есть сопутствующие хронические патологии, которые могут обостриться на фоне инсульта, то он может умереть. Спустя четыре недели после инсульта у больного начинается регресс общемозговых симптомов.
Неотложная помощь
При геморрагическом инсульте жизнь человека очень часто зависит от того, насколько быстро ему будет оказана помощь. Если у больного возникло нарушение кровообращения головного мозга, то в первую очередь необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь. Пострадавшего надо уложить, немного приподняв головной конец. Голову надо повернуть набок, чтобы пациент не захлебнулся собственными рвотными массами. Если во рту у него имеются зубные протезы, их следует вынуть. Если у пострадавшего лицо приобрело багрово-синюшный оттенок, то к его голове нужно приложить холод. В том случае, если у больного развилась кома, и остановилось дыхание, надо делать ему искусственное дыхание до приезда скорой.
При повышенном давлении на фоне инсульта, врачи должны понизить его до цифр, которые немного выше нормы для данного пациента. С этой целью внутримышечно либо внутривенно вводится клофелин. Если же после инсульта больной находится в сознании, ему могут дать под язык 1-2 таблетки каптоприла.
Для того чтобы предотвратить судороги или же вывести пациента из состояния психомоторного возбуждения используются успокоительные препараты, такие как сибазон, реланиум или же флунитразепам. Если геморрагический инсульт сопровождается повторной рвотой, то используют церукал или реглан. В том случае, если больного беспокоит головная боль, которая часто сопровождает инсульт, то ему делают инъекцию обезболивающих препаратов, например, анальгина, кетонала, баралгина, кеторолака или же трамала.
При геморрогическом инсульте пациента транспортируют в неврологическое отделение либо в отделение интенсивной терапии, в зависимости от того, насколько тяжелым является его состояние. Переносят до койки заболевшего на каталке. Если у больного кома, то он нуждается в постоянном наблюдении медиков, ведь его состояние в любой момент может ухудшиться.
Диагностика
В больнице с целью уточнения диагноза и определения тяжести поражения головного мозга проводится компьютерная томография и МРТ, которые позволяют определить размеры и точную локализацию гематомы. При ангиографии, сделанной после того, как произошел инсульт, может быть обнаружено смещение интрацеребральных сосудов либо наличие бессосудистой зоны, аневризмы сосудов головного мозга.
Также при подозрении на инсульт проводят забор ликвора. В результате в спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови. Во время офтальмоскопии может быть выявлено кровоизлияние в сетчатку глаз, а также могут быть обнаружены симптомы гипертонической ретинопатии. При поступлении в стационар пациента с диагнозом инсульт ему в обязательном порядке исследуют мочу, кровь, делают ему кардиограмму.
Хирургическое лечение
Иногда лечение геморрагического инсульта проводят с помощью хирургического вмешательства. Решение о необходимости операции принимают после осмотра пациента врачи-нейрохирурги, которые при вынесении того или иного решения учитывают и состояние больного, и локализацию, и объем гематомы. Пока что нет объективных данных, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение больного, у которого инсульт, всегда целесообразно. Целью операции является спасение жизни человека, который перенес инсульт, поэтому ее проводят как можно скорее. Хирургическое вмешательство проводят несколько позднее только в том случае, если нужно убрать гематому, которая образовалась в результате острого нарушения кровообращения в области мозга.
Сейчас разработано уже несколько различных методов по удалению гематомы. Это может быть как открытая операция, так и пункционная. Иногда пациентам, перенесшим инсульт, проводится локальный фибринолиз либо эндоскопическая аспирация кровоизлияния. Какую именно из методик применить, может решить лишь врач, в зависимости от того, насколько обширно повреждение головного мозга.
Консервативное лечение
Лечение геморрагического инсульта может быть и консервативным, оно назначается врачом-неврологом и проводится в условиях стационара. Если у пациента кома, и он не может дышать самостоятельно, то его подключают к ИВЛ. При помощи гипотензивных препаратов постоянно поддерживается давление, которое примерно на 10% выше нормы для данного больного. Если есть нарушения сердечного ритма, то применяются антиаритмические лекарства. Если же пациент, перенесший инсульт, страдает от ИБС, то ему дают нитраты. При необходимости используют и средства, которые улучшают насосную функцию сердечной мышцы (антиоксиданты, сердечные гликозиды).
Проводят нейропротекцию, а также мероприятия, которые помогают уменьшить отек головного мозга. При необходимости проводится и симптоматическая терапия. Например, если больной, перенесший инсульт, страдает от головных болей, ему дают анальгетики. Если же после инсульта наблюдается психомотроное возбуждение, то назначают успокоительное (например, сибазон). Обязательно проводится лечение и сопутствующих заболеваний, ведь они могут обостриться после того, как у человека случился инсульт.
Уход за больным
Если у человека произошел инсульт, то он нуждается в тщательном уходе, ведь последствия болезни могут быть очень серьезными. После поражения головного мозга у пациента может развиться такое опасное осложнение как пневмония. Поэтому кровать его должна быть с приподнятым головным концом, по рекомендации врача можно делать вибрационный массаж. Иногда человеку, перенесшему инсульт, с профилактической целью могут быть назначены антибиотики.
Чтобы предупредить мочевую инфекцию, которая может развиться после того, как произошел инсульт, очень часто проводят катетеризацию мочевого пузыря. Мочевой пузырь при этом регулярно промывают антисептиками, а больному дают обильное питье.
Важную роль играет и предупреждение образования пролежней после того, как произошло поражение мозга. Кожные покровы ежедневно обрабатывают камфорным спиртом, а складки кожи – тальком. Заболевшего, даже если у него кома, надо поворачивать каждые три часа, следить за чистотой его постельного белья, использовать ватно-марлевые круги либо противопролежневый матрас. Если все-таки присутствует мацерация кожи, то такие участки обрабатывают маслом облепихи либо раствором марганцовки. Если после столь тщательного ухода пролежни все-таки появились, то их нужно обрабатывать зеленкой, мазью левомеколь.
Требуется и профилактика контрактур, которые могут возникнуть после болезни. Для этого, даже если у пациента кома, его руку отводят в плечевом суставе, разгибают в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах, и фиксируют в таком виде при помощи лангеты или же шины. Ногу же сгибают в колене, подкладывая под нее валик, а стопе придают нейтральное положение. На вторые сутки после поражения мозга начинают делать пассивные движения теми конечностями, которые были парализованы. Чтобы восстановление шло быстрее, уже через неделю назначают массаж, а потом и ЛФК. Если больному уделять достаточное количество времени, то последствия поражения мозга будут не столь печальны.
Очень важно контролировать температуру тела, ведь если она поднимется выше 38 градусов, повреждения мозга будут усугубляться. Поэтому при ее подъеме надо положить пузырь со льдом в паховую и подмышечную область. При необходимости врач может назначить жаропонижающие, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Если ничего не предпринять, то последствия могут оказаться очень печальными.
Если у больного кома, то питание его начинают вводить парентерально на 2 сутки. Если у пациента и на третий день все еще кома, то его питание начинают проводить через зонд. Если же человек находится в сознании, то перед тем, как начать его питание, следует убедиться в том, что у него нет дисфагии. Питание должно быть легкоусвояемым, с достаточным количеством клетчатки.